消除新生儿破伤风的免疫策略
作者：董胜利 张荣珍
单位：中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所，北京 100050
关键词：
中国计划免疫000123
分类号：R722.13+3 文献标识码：E
文章编号：1006-916X(2000)01-0043-04▲
1 新生儿破伤风的发病机理及诊断
新生儿破伤风(NNT)是由破伤风芽孢杆菌引起的死亡率高的疾病。破伤风芽孢杆菌是土壤中常见的菌群之一，从土壤标本中20%～47%可分离到破伤风芽孢杆菌，人与动物粪便中也含该菌，马粪中破伤风芽孢杆菌检出率为8%～30%。在黑土地带，潮湿的气候使破伤风芽孢杆菌易于繁殖生存，所以这些地区NNT发病率高。而在高寒地带，如我国的西藏和东北地区，NNT的发病率较低。
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NNT的感染途径是通过不洁接生及护理，使新生儿脐带感染了破伤风芽孢杆菌。破伤风芽孢杆菌在无氧情况下，生长繁殖后产生外毒素而导致新生儿发病。毒素有两种，一种是痉挛毒素(Tetanospasmin)，毒力很强，对神经组织有强大的亲合力，一旦结合稳固后抗毒素不能中和，是引起肌肉紧张痉挛的直接原因，也是致病的主要原因；另一种溶血毒素(Tetanolysin)，可引起组织局部坏死和心肌损害。
1996年国家技术监督局和卫生部发布了《新生儿破伤风诊断标准及处理原则》(GB16393-1996)。诊断主要依靠典型独特的临床表现和接生过程消毒不严史，或分娩过程新生儿局部外伤未经消毒史。出生后4～6天，少数早至2天迟至14天以上发病。早期牙关紧闭，吸乳困难，继之面肌痉挛呈苦笑面容。四肢肌肉阵发性强直性痉挛，腹直肌痉挛强直如板状，颈项强直呈角弓反张。呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息，呼吸衰竭，心力衰竭〔1〕。
2 全球消除NNT现况
, 百拇医药
NNT是严重危害儿童生命和健康的疾病，是导致新生儿死亡的主要原因之一，成为发展中国家重要的公共卫生问题。1988年世界卫生组织(WHO)将158个发展中国家定为消除NNT的目标国家，估计每年有78.7万新生儿死于破伤风，NNT死亡率平均约为6.5/1 000活产儿(‰，下同)。其中印度、孟加拉、中国等10个国家为重点目标国家，NNT死亡数占全球的73%，估计NNT死亡率为7.7‰(4.00‰～33.13‰)。1990年全球有131个国家向WHO报告NNT发病数，其中90个国家NNT死亡率>1‰。据1995年WHO估算，全球63个发展中国家每年仍有43.8万NNT病例，其中87%的病例发生在25个发展中国家，其中的12个国家发病例数占全球病例的78%(表1)，其中4个国家(中国、尼日利亚、印度和巴基斯坦)占全部发展中国家病例总数的52%。13个较小国家(其中11个在非洲)虽仅占全球病例的9%，但NNT的发病率确很高(表2)〔2〕。
表1 全球NNT病例最多的12个国家估计发病率 国家
, 百拇医药
估计年病例数
估计年发病率(‰)
中国
77 800
4
尼日利亚
55 000
11
巴基斯坦
52 000
9
印度
42 700
, 百拇医药
2
印度尼西亚
27 700
6
孟加拉
26 000
6
埃塞俄比亚
20 500
8
扎伊尔
15 000
7
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索马里
9 200
20
尼泊尔
6 100
7
加纳
5 600
8
苏丹
3 800
3
合计
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341 400
-
表2 全球13个国家NNT估计发病率 国家
估计年病例数
估计年发病率(‰)
象牙海岸
5 500
8
尼日尔
5 000
11
安哥拉
4 800
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9
莫桑比克
4 700
7
马里
4 400
8
喀麦隆
3 700
7
塞内加尔
3 300
9
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布基纳法索
3 000
6
柬埔寨
2 700
7
乍德
2 000
7
利比里亚
1 000
7
毛里塔尼亚
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700
7
几内亚比绍
200
5
合计
41 000
-
1989年5月召开的第42届世界卫生大会，通过了到1995年全球消除NNT的决议。1990年召开的世界儿童问题首脑会议，通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行九十年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》两个文件，将全球1995年消除NNT列入规定的目标。此后，全球加速了消除NNT工作。到1996年初，160个发展中国国家和地区中97个国家(61%)已实现了这一目标(NNT发病率<1‰)，另有23个发展中国家确信已接近目标，其中只有2%～5%的县发病率>1‰，另外25%的发展中国家仍做出巨大努力以使其全部县达到消除的目标〔3〕。据资料分析，这些国家中5%的县NNT发病率>1‰。
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3 我国消除NNT进展
我国从50年代起开展了对传统接生员的培训和消毒接生的推广工作，NNT发病率、死亡率均有大幅度下降。但在边远、贫困地区，由于经济、文化等客观因素的制约，卫生保健服务的提供及接受能力等都不能达到需求，住院分娩率低，消毒接生不能保证，破伤风类毒素(TT)免疫工作不能持续开展，NNT的发病率和死亡率仍然较高。1986年在9个省开展的儿童死亡回顾性调查结果表明，城市地区NNT死亡率为1.7‰,农村地区为4.8‰,估计我国每年约有9万新生儿死于破伤风。1990年卫生部同联合国儿童基金会等国际组织开展的300个项目县调查结果，NNT死亡率为6.1‰。海南、贵州两省调查县的NNT平均死亡率为18‰，NNT死亡数占新生儿死亡总数的27%～46%。据妇幼卫生系统报告资料，1984年全国NNT发病率为0.69‰，农村为0.79‰。从调查发病率与报告发病率比较，NNT报告发病率与实际发病率有较大的差距。海南省1992年抽样调查NNT发病率为9.5‰，远高于2.17‰的报告发病率，其中陵水县高达39.83‰。云南省1992年抽样调查NNT发病率为11.27‰，也远高于报告发病率。1993年海南、云南、甘肃三省NNT报告发病率分别为2.73‰、1.20‰和1.19‰。1996年1月1日，NNT纳入乙类传染病管理，广西、广东、海南等省NNT平均发病率>1‰，说明我国在边远、贫困地区NNT仍是严重的公共卫生问题〔4〕。
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4 消除NNT的免疫策略
目前公认的消除NNT的策略为：①提高住院分娩率，普及消毒接生；②TT免疫；③NNT监测。而新法接生和TT免疫是预防新生儿免于破伤风芽胞杆菌侵袭的两个直接手段，前者以减少或切断传染途径，防止新生儿感染破伤风芽胞杆菌，达到控制和降低发病的目的，但这种被动的预防措施即便能作好接生用品、器材、接生员手等消毒，但对细菌易生长、卫生条件较差的家庭，新生儿出生后仍都存在感染的危害。而TT免疫是预防NNT最有效的措施。
4.1 TT
TT是1926年研制成功并使用的。它是用人工方法培养破伤风芽胞杆菌，将其产生的外毒素经福尔马林脱毒变成类毒素，虽失去毒性但仍保持免疫原性，经过化学方法提纯，去掉无效蛋白杂质，即获得高纯度的精制类毒素。再加入适量的氢氧化铝凝胶，进一步提高免疫效果，制成吸附精制TT。目前我国使用含有TT的制剂有：
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4.1.1 白喉、百日咳、破伤风混合制剂(DPT) 主要用于儿童。我国的免疫程序为儿童出生后3个月接种第1针，间隔1个月接种第2针，再间隔1个月接种第3针，每针0.5ml。DPT含精制TT 5个絮状单位(Lf)/ml。
4.1.2 儿童用吸附精制白喉破伤风二联类毒素(TD) 我国的免疫程序规定儿童在7岁时注射1针TD，TD内含精制TT3Lf/ml，氢氧化铝≤3mg/ml，肌内注射0.5ml。
4.1.3 成人剂型吸附精制白喉、破伤风二联类毒类(Td) 我国规定精制TT的纯度应>1 500Lf/mgPN，加氢氧化铝<3mg/ml，内含精制TT<5Lf/ml。这种成人剂型Td对于无基础免疫抗体的人仍应注射2次，每次间隔6～8周，才可产生抗破伤风保护水平。对有基础免疫抗体的人作1次加强即可。
4.1.4 单价吸附精制TT TT含7～10Lf/ml，≤3mg/ml氢氧化铝。WHO推荐的免疫程序见表3〔5〕。
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表3 TT免疫程序及保护时间 接种针次
最小免疫间隔
保护率(%)
保护持久性
TT1
TT2
4周
80(60～90〕
3年
TT3
6个月
95
, 百拇医药
5年
TT4
1年
99
10年
TT5
1年
99
终生
TT是最安全的疫苗之一，是美国推荐的少数可用于孕妇的疫苗之一。多年的使用和研究证明此种疫苗极少发生异常反应。该疫苗对热比较稳定，价格低廉〔2〕。
4.2 TT效果
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4.2.1 流行病学效果 许多国家对TT免疫的流行病学效果进行了评价〔6，7〕。印度尼西亚1984年研究结果认为，高接种率的TT大幅度降低了NNT的发病水平，1984～1987年发病由32.1‰下降到4.9‰，发病率下降了85%。莫桑比克1994年TT接种率达95%后，NNT发病例数由每年250例降至目前的0～2例。泰国的免疫效果评价显示，TT2+接种率由1977年的4%提高到1991年的76%，1991年NNT发病率与1988年相比下降了50%，发病例数由每年的325例下降到166例。据WHO扩大免疫规划(EPI)估计，全球每年TT免疫可预防76.7万新生儿发生NNT。有研究认为开展TT接种比培训接生人员效果更佳〔8〕。
4.2.2 血清学效果 接种TT后，通过胎传抗体使新生儿得到抗毒素从而预防NNT。许多研究认为，接种TT1针后妇女不能产生抗毒素，但也有研究认为，接种1针后可提供1年的保护。认为接种2针TT可有3年保护，接种3针有5年免疫保护〔9，10〕。
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4.3 免疫策略
4.3.1 依靠妇幼卫生保健服务系统对孕妇进行TT免疫 TT免疫最有效可行的措施是对孕妇进行TT免疫，虽然已提倡多年，但1986年发展中国家孕妇接种率也只有16%左右。利用此系统提供TT免疫，目标人群针对性强，只需增加少量的投入，见效快。较高的接种率可迅速降低发病率，减少新生儿死亡。
此措施的局限性在于要求孕产妇产前的保健服务覆盖率高，应有80%的孕产妇得到至少2次的产前服务。实际上，NNT高危地区往往也是妇幼卫生服务薄弱地区，所以从此条件上讲，此措施可行性受到制约，另一方面要求在孕妇产前1个月完成2针TT的接种，接种时间也有限。此外，卫生人员和孕妇对接种TT都犹豫，怕出现接种反应，怀孕2个月的孕妇不接种TT以避免偶合流产。
4.3.2 对育龄期妇女进行TT常规免疫策略 利用现在运行良好的计划免疫服务系统对育龄期妇女提供常规TT免疫是可行的。目前，计划免疫已经覆盖所有农村，在NNT高危地区，计划免疫也存在。根据卫生部要求各地农村地区每年应提供不少于6次的四种疫苗接种，将TT免疫纳入计划免疫常规接种，所需增加资源较少。育龄期妇女在分娩前接种2针TT即可，所以接受免疫的时间相对长，得到TT免疫机会较多。母亲可和儿童同时得到应得到免疫服务，方便妇女和卫生工作者。而且妇女免疫记录及有关后勤保障都可和计划免疫相结合。
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此免疫措施对应的应种人口多，需要较强的计划和高层的协调，需要较长的时间才能提高TT接种率使其达到较高的水平。
4.3.3 TT突击接种 TT突击接种是指集中一定的人力、物力，在一定时间针对特定的目标人群接种2针TT，并达到较高TT接种率。突击接种成效快，在未开展TT接种地区能迅速提高接种率。由于时间集中，受益人群多，影响大，同时产生较好的社会动员效果，可针对高危地区。
突击接种需要大量的资源投入，包括充足的TT，增加配备大量的消毒注射器材。为保证突击接种成功，需要做好人员培训，社会动员，周密的计划和多部门的协调。
1995年以后，我国在21个省的542个NNT高危县，对18～35岁的育龄期妇女进行2剂次TT突击接种，取得了良好效果，据报告资料TT2接种率在70%左右。
4.3.4 对在校学生进行TT接种 针对在校学生开展TT免疫，只需少量投入。在教育部门配合下易组织开展接种，另外也促进免疫及健康教育在学校的进一步开展〔11〕。
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对学校学生开展TT接种，需要与教育等部门加强协调。但由于学生年龄小，需增加接种剂次。另外对消除NNT的预防效果滞后(10～20年)。另外，在边远贫困的少数民族地区，女童入学率低，缀学多，如单纯采取这一措施会使高危人群失去免疫机会。
无论采取上述那种免疫策略。都应基于对本国和本地NNT状况正确分析的前提下制定。制定免疫策略应依据：①确定高危地区，包括消毒接生和住院分娩率低的地区，TT2接种率<80%的地区，发病率>1‰的地区；②确定高危地区重点人群：基于消除NNT的要求，对于资源有限的我国，应结合我国的计划生育基本国策及少数民族风俗，将≤30岁育龄期妇女做为TT接种的重点。
目前我国消除NNT任务非常艰巨，无论在高危地区采取加强消毒接生策略，还是上述某一TT免疫策略都远不能达到消除NNT的要求。现在距我国实现以县为单位消除NNT(发病率<1‰)的时间很短，所以只有采取加速消除NNT的工作策略。采取综合的免疫策略，在高危地区，TT2接种率<80%的地区，开展≤30岁育龄期妇女TT突击接种，迅速使高危地区TT2接种率达到80%，在此基础上开展以≤30岁育龄期妇女为主的TT常规接种工作，以维持较高接种率。■
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作者简介：董胜利(1964-)，男，河北省河间市人，中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所助理研究员，医学硕士。现为联合国儿童基金会驻华办事处卫生与营养项目官员。
参考文献：
[1]国家技术监督局和卫生部.新生儿破伤风诊断标准及处理原则(GB16393-1996).
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[3]林杨译.1989～1993年全球消除新生儿破伤风进展[J].中国计划免疫通讯，1995，(7)：104～107.
[4]楚金贵，董胜利，于竞进，等.破伤风类毒素免疫-消除新生儿破伤风.中国计划免疫通讯，1995.7(3)102～103.
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[5]Artur M Galazkz, Tetanuss[R].WHO/EPI/GEN/93.13.
[6]Impact of tetanus toxoid immunization, Weekly Epidemiological Record, 1988, 63：301～308.
[7]R.E.Black. Reduction of neonatl tetanus by ma immunization of non-pregnant women： duration of protection provided by one or two doses of aluminium-adsorbed tetanus toxoid[J]. Bulletin of WHO, 58(6)：927～930, 1980.
[8]Rahnan, S. The effect of traditional birth attendants and tetanus toxoid in reduction of neonatal mortality. Journal of tropical podiatrics, 1982, 28：163～165.
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[9]Maclennan, R. Immunization against neonatal tetanus in New Guinea[J]. Bulletin of the World Health Organization, 1965, 32：683～697.
[10]Matveev, K I G. Baablington, Bennate etl. Single-dose immunization of human subjects against tetanus[J]. Journal of hygiene, epidemiology, microbiology and immunization, 1976, 20：112～120.
[11]Kessel. E. Strategies for the control of neonatal tetanus[J]. J.Trop, Pediatr. 1984, 30：145～49.
收稿日期：1999-03-30
修稿日期：1999-06-10, 百拇医药
单位：中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所，北京 100050
关键词：
中国计划免疫000123
分类号：R722.13+3 文献标识码：E
文章编号：1006-916X(2000)01-0043-04▲
1 新生儿破伤风的发病机理及诊断
新生儿破伤风(NNT)是由破伤风芽孢杆菌引起的死亡率高的疾病。破伤风芽孢杆菌是土壤中常见的菌群之一，从土壤标本中20%～47%可分离到破伤风芽孢杆菌，人与动物粪便中也含该菌，马粪中破伤风芽孢杆菌检出率为8%～30%。在黑土地带，潮湿的气候使破伤风芽孢杆菌易于繁殖生存，所以这些地区NNT发病率高。而在高寒地带，如我国的西藏和东北地区，NNT的发病率较低。
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NNT的感染途径是通过不洁接生及护理，使新生儿脐带感染了破伤风芽孢杆菌。破伤风芽孢杆菌在无氧情况下，生长繁殖后产生外毒素而导致新生儿发病。毒素有两种，一种是痉挛毒素(Tetanospasmin)，毒力很强，对神经组织有强大的亲合力，一旦结合稳固后抗毒素不能中和，是引起肌肉紧张痉挛的直接原因，也是致病的主要原因；另一种溶血毒素(Tetanolysin)，可引起组织局部坏死和心肌损害。
1996年国家技术监督局和卫生部发布了《新生儿破伤风诊断标准及处理原则》(GB16393-1996)。诊断主要依靠典型独特的临床表现和接生过程消毒不严史，或分娩过程新生儿局部外伤未经消毒史。出生后4～6天，少数早至2天迟至14天以上发病。早期牙关紧闭，吸乳困难，继之面肌痉挛呈苦笑面容。四肢肌肉阵发性强直性痉挛，腹直肌痉挛强直如板状，颈项强直呈角弓反张。呼吸肌、喉肌痉挛可致窒息，呼吸衰竭，心力衰竭〔1〕。
2 全球消除NNT现况
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NNT是严重危害儿童生命和健康的疾病，是导致新生儿死亡的主要原因之一，成为发展中国家重要的公共卫生问题。1988年世界卫生组织(WHO)将158个发展中国家定为消除NNT的目标国家，估计每年有78.7万新生儿死于破伤风，NNT死亡率平均约为6.5/1 000活产儿(‰，下同)。其中印度、孟加拉、中国等10个国家为重点目标国家，NNT死亡数占全球的73%，估计NNT死亡率为7.7‰(4.00‰～33.13‰)。1990年全球有131个国家向WHO报告NNT发病数，其中90个国家NNT死亡率>1‰。据1995年WHO估算，全球63个发展中国家每年仍有43.8万NNT病例，其中87%的病例发生在25个发展中国家，其中的12个国家发病例数占全球病例的78%(表1)，其中4个国家(中国、尼日利亚、印度和巴基斯坦)占全部发展中国家病例总数的52%。13个较小国家(其中11个在非洲)虽仅占全球病例的9%，但NNT的发病率确很高(表2)〔2〕。
表1 全球NNT病例最多的12个国家估计发病率 国家
, 百拇医药
估计年病例数
估计年发病率(‰)
中国
77 800
4
尼日利亚
55 000
11
巴基斯坦
52 000
9
印度
42 700
, 百拇医药
2
印度尼西亚
27 700
6
孟加拉
26 000
6
埃塞俄比亚
20 500
8
扎伊尔
15 000
7
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索马里
9 200
20
尼泊尔
6 100
7
加纳
5 600
8
苏丹
3 800
3
合计
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341 400
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表2 全球13个国家NNT估计发病率 国家
估计年病例数
估计年发病率(‰)
象牙海岸
5 500
8
尼日尔
5 000
11
安哥拉
4 800
, 百拇医药
9
莫桑比克
4 700
7
马里
4 400
8
喀麦隆
3 700
7
塞内加尔
3 300
9
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布基纳法索
3 000
6
柬埔寨
2 700
7
乍德
2 000
7
利比里亚
1 000
7
毛里塔尼亚
, http://www.100md.com
700
7
几内亚比绍
200
5
合计
41 000
-
1989年5月召开的第42届世界卫生大会，通过了到1995年全球消除NNT的决议。1990年召开的世界儿童问题首脑会议，通过了《儿童生存、保护和发展世界宣言》和《执行九十年代儿童生存、保护和发展世界宣言行动计划》两个文件，将全球1995年消除NNT列入规定的目标。此后，全球加速了消除NNT工作。到1996年初，160个发展中国国家和地区中97个国家(61%)已实现了这一目标(NNT发病率<1‰)，另有23个发展中国家确信已接近目标，其中只有2%～5%的县发病率>1‰，另外25%的发展中国家仍做出巨大努力以使其全部县达到消除的目标〔3〕。据资料分析，这些国家中5%的县NNT发病率>1‰。
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3 我国消除NNT进展
我国从50年代起开展了对传统接生员的培训和消毒接生的推广工作，NNT发病率、死亡率均有大幅度下降。但在边远、贫困地区，由于经济、文化等客观因素的制约，卫生保健服务的提供及接受能力等都不能达到需求，住院分娩率低，消毒接生不能保证，破伤风类毒素(TT)免疫工作不能持续开展，NNT的发病率和死亡率仍然较高。1986年在9个省开展的儿童死亡回顾性调查结果表明，城市地区NNT死亡率为1.7‰,农村地区为4.8‰,估计我国每年约有9万新生儿死于破伤风。1990年卫生部同联合国儿童基金会等国际组织开展的300个项目县调查结果，NNT死亡率为6.1‰。海南、贵州两省调查县的NNT平均死亡率为18‰，NNT死亡数占新生儿死亡总数的27%～46%。据妇幼卫生系统报告资料，1984年全国NNT发病率为0.69‰，农村为0.79‰。从调查发病率与报告发病率比较，NNT报告发病率与实际发病率有较大的差距。海南省1992年抽样调查NNT发病率为9.5‰，远高于2.17‰的报告发病率，其中陵水县高达39.83‰。云南省1992年抽样调查NNT发病率为11.27‰，也远高于报告发病率。1993年海南、云南、甘肃三省NNT报告发病率分别为2.73‰、1.20‰和1.19‰。1996年1月1日，NNT纳入乙类传染病管理，广西、广东、海南等省NNT平均发病率>1‰，说明我国在边远、贫困地区NNT仍是严重的公共卫生问题〔4〕。
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4 消除NNT的免疫策略
目前公认的消除NNT的策略为：①提高住院分娩率，普及消毒接生；②TT免疫；③NNT监测。而新法接生和TT免疫是预防新生儿免于破伤风芽胞杆菌侵袭的两个直接手段，前者以减少或切断传染途径，防止新生儿感染破伤风芽胞杆菌，达到控制和降低发病的目的，但这种被动的预防措施即便能作好接生用品、器材、接生员手等消毒，但对细菌易生长、卫生条件较差的家庭，新生儿出生后仍都存在感染的危害。而TT免疫是预防NNT最有效的措施。
4.1 TT
TT是1926年研制成功并使用的。它是用人工方法培养破伤风芽胞杆菌，将其产生的外毒素经福尔马林脱毒变成类毒素，虽失去毒性但仍保持免疫原性，经过化学方法提纯，去掉无效蛋白杂质，即获得高纯度的精制类毒素。再加入适量的氢氧化铝凝胶，进一步提高免疫效果，制成吸附精制TT。目前我国使用含有TT的制剂有：
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4.1.1 白喉、百日咳、破伤风混合制剂(DPT) 主要用于儿童。我国的免疫程序为儿童出生后3个月接种第1针，间隔1个月接种第2针，再间隔1个月接种第3针，每针0.5ml。DPT含精制TT 5个絮状单位(Lf)/ml。
4.1.2 儿童用吸附精制白喉破伤风二联类毒素(TD) 我国的免疫程序规定儿童在7岁时注射1针TD，TD内含精制TT3Lf/ml，氢氧化铝≤3mg/ml，肌内注射0.5ml。
4.1.3 成人剂型吸附精制白喉、破伤风二联类毒类(Td) 我国规定精制TT的纯度应>1 500Lf/mgPN，加氢氧化铝<3mg/ml，内含精制TT<5Lf/ml。这种成人剂型Td对于无基础免疫抗体的人仍应注射2次，每次间隔6～8周，才可产生抗破伤风保护水平。对有基础免疫抗体的人作1次加强即可。
4.1.4 单价吸附精制TT TT含7～10Lf/ml，≤3mg/ml氢氧化铝。WHO推荐的免疫程序见表3〔5〕。
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表3 TT免疫程序及保护时间 接种针次
最小免疫间隔
保护率(%)
保护持久性
TT1
TT2
4周
80(60～90〕
3年
TT3
6个月
95
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5年
TT4
1年
99
10年
TT5
1年
99
终生
TT是最安全的疫苗之一，是美国推荐的少数可用于孕妇的疫苗之一。多年的使用和研究证明此种疫苗极少发生异常反应。该疫苗对热比较稳定，价格低廉〔2〕。
4.2 TT效果
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4.2.1 流行病学效果 许多国家对TT免疫的流行病学效果进行了评价〔6，7〕。印度尼西亚1984年研究结果认为，高接种率的TT大幅度降低了NNT的发病水平，1984～1987年发病由32.1‰下降到4.9‰，发病率下降了85%。莫桑比克1994年TT接种率达95%后，NNT发病例数由每年250例降至目前的0～2例。泰国的免疫效果评价显示，TT2+接种率由1977年的4%提高到1991年的76%，1991年NNT发病率与1988年相比下降了50%，发病例数由每年的325例下降到166例。据WHO扩大免疫规划(EPI)估计，全球每年TT免疫可预防76.7万新生儿发生NNT。有研究认为开展TT接种比培训接生人员效果更佳〔8〕。
4.2.2 血清学效果 接种TT后，通过胎传抗体使新生儿得到抗毒素从而预防NNT。许多研究认为，接种TT1针后妇女不能产生抗毒素，但也有研究认为，接种1针后可提供1年的保护。认为接种2针TT可有3年保护，接种3针有5年免疫保护〔9，10〕。
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4.3 免疫策略
4.3.1 依靠妇幼卫生保健服务系统对孕妇进行TT免疫 TT免疫最有效可行的措施是对孕妇进行TT免疫，虽然已提倡多年，但1986年发展中国家孕妇接种率也只有16%左右。利用此系统提供TT免疫，目标人群针对性强，只需增加少量的投入，见效快。较高的接种率可迅速降低发病率，减少新生儿死亡。
此措施的局限性在于要求孕产妇产前的保健服务覆盖率高，应有80%的孕产妇得到至少2次的产前服务。实际上，NNT高危地区往往也是妇幼卫生服务薄弱地区，所以从此条件上讲，此措施可行性受到制约，另一方面要求在孕妇产前1个月完成2针TT的接种，接种时间也有限。此外，卫生人员和孕妇对接种TT都犹豫，怕出现接种反应，怀孕2个月的孕妇不接种TT以避免偶合流产。
4.3.2 对育龄期妇女进行TT常规免疫策略 利用现在运行良好的计划免疫服务系统对育龄期妇女提供常规TT免疫是可行的。目前，计划免疫已经覆盖所有农村，在NNT高危地区，计划免疫也存在。根据卫生部要求各地农村地区每年应提供不少于6次的四种疫苗接种，将TT免疫纳入计划免疫常规接种，所需增加资源较少。育龄期妇女在分娩前接种2针TT即可，所以接受免疫的时间相对长，得到TT免疫机会较多。母亲可和儿童同时得到应得到免疫服务，方便妇女和卫生工作者。而且妇女免疫记录及有关后勤保障都可和计划免疫相结合。
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此免疫措施对应的应种人口多，需要较强的计划和高层的协调，需要较长的时间才能提高TT接种率使其达到较高的水平。
4.3.3 TT突击接种 TT突击接种是指集中一定的人力、物力，在一定时间针对特定的目标人群接种2针TT，并达到较高TT接种率。突击接种成效快，在未开展TT接种地区能迅速提高接种率。由于时间集中，受益人群多，影响大，同时产生较好的社会动员效果，可针对高危地区。
突击接种需要大量的资源投入，包括充足的TT，增加配备大量的消毒注射器材。为保证突击接种成功，需要做好人员培训，社会动员，周密的计划和多部门的协调。
1995年以后，我国在21个省的542个NNT高危县，对18～35岁的育龄期妇女进行2剂次TT突击接种，取得了良好效果，据报告资料TT2接种率在70%左右。
4.3.4 对在校学生进行TT接种 针对在校学生开展TT免疫，只需少量投入。在教育部门配合下易组织开展接种，另外也促进免疫及健康教育在学校的进一步开展〔11〕。
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对学校学生开展TT接种，需要与教育等部门加强协调。但由于学生年龄小，需增加接种剂次。另外对消除NNT的预防效果滞后(10～20年)。另外，在边远贫困的少数民族地区，女童入学率低，缀学多，如单纯采取这一措施会使高危人群失去免疫机会。
无论采取上述那种免疫策略。都应基于对本国和本地NNT状况正确分析的前提下制定。制定免疫策略应依据：①确定高危地区，包括消毒接生和住院分娩率低的地区，TT2接种率<80%的地区，发病率>1‰的地区；②确定高危地区重点人群：基于消除NNT的要求，对于资源有限的我国，应结合我国的计划生育基本国策及少数民族风俗，将≤30岁育龄期妇女做为TT接种的重点。
目前我国消除NNT任务非常艰巨，无论在高危地区采取加强消毒接生策略，还是上述某一TT免疫策略都远不能达到消除NNT的要求。现在距我国实现以县为单位消除NNT(发病率<1‰)的时间很短，所以只有采取加速消除NNT的工作策略。采取综合的免疫策略，在高危地区，TT2接种率<80%的地区，开展≤30岁育龄期妇女TT突击接种，迅速使高危地区TT2接种率达到80%，在此基础上开展以≤30岁育龄期妇女为主的TT常规接种工作，以维持较高接种率。■
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作者简介：董胜利(1964-)，男，河北省河间市人，中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所助理研究员，医学硕士。现为联合国儿童基金会驻华办事处卫生与营养项目官员。
参考文献：
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[2]Eliminating neonatal tetanus. WHO/EPI/GEN/96.01.
[3]林杨译.1989～1993年全球消除新生儿破伤风进展[J].中国计划免疫通讯，1995，(7)：104～107.
[4]楚金贵，董胜利，于竞进，等.破伤风类毒素免疫-消除新生儿破伤风.中国计划免疫通讯，1995.7(3)102～103.
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[5]Artur M Galazkz, Tetanuss[R].WHO/EPI/GEN/93.13.
[6]Impact of tetanus toxoid immunization, Weekly Epidemiological Record, 1988, 63：301～308.
[7]R.E.Black. Reduction of neonatl tetanus by ma immunization of non-pregnant women： duration of protection provided by one or two doses of aluminium-adsorbed tetanus toxoid[J]. Bulletin of WHO, 58(6)：927～930, 1980.
[8]Rahnan, S. The effect of traditional birth attendants and tetanus toxoid in reduction of neonatal mortality. Journal of tropical podiatrics, 1982, 28：163～165.
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[9]Maclennan, R. Immunization against neonatal tetanus in New Guinea[J]. Bulletin of the World Health Organization, 1965, 32：683～697.
[10]Matveev, K I G. Baablington, Bennate etl. Single-dose immunization of human subjects against tetanus[J]. Journal of hygiene, epidemiology, microbiology and immunization, 1976, 20：112～120.
[11]Kessel. E. Strategies for the control of neonatal tetanus[J]. J.Trop, Pediatr. 1984, 30：145～49.
收稿日期：1999-03-30
修稿日期：1999-06-10, 百拇医药