肺炎球菌疾病－全球面临的挑战
作者：Daniel Musher
单位：Daniel Musher(美国退伍军人医学中心感染疾病部，得克萨斯州休斯顿Baylor医学院)
关键词：
中国计划免疫000236 1 肺炎球菌感染的模式
肺炎球菌感染发病与年龄的相关呈“U”型曲线，即两头发病率较高。这一特点在严重肺炎球菌感染如肺炎及菌血症中尤其引人注目。尽管肺炎球菌疾病的整体发病率比起前抗菌素时代有所降低，但“U”型的发病率曲线却未改变。这说明婴幼儿及老年人仍是肺炎球菌疾病最易感的人群。其它危险人群包括有慢性疾患及免疫功能低下的病人。
尽管有抗生素，严重肺炎球菌感染的病死率仍很高。对于肺炎球菌败血症，儿童和年轻人的病死率是10%，50～70岁人的病死率超过30%，而70岁以上则是50%。高病死率是预防肺炎球菌感染的一个原因，但是分离的肺炎球菌中耐青霉素及耐其它抗生素的肺炎球菌的百分比上升则是预防的首要原因。
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2 耐抗生素的肺炎球菌
当细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白发生改变时便会产生青霉素耐药。赋予青霉素耐药的DNA“磁带”也携带对其它抗生素的耐药性。直到本世纪60年代，几乎所有的肺炎球菌对青霉素都敏感，但这已成为了历史。现今(1998年最新统计资料)，在得克萨斯州的休斯顿，分离的肺炎球菌中约20%对青霉素中度耐药(MIC＝0.1～1.0μg/ml)，15%高度耐药(MIC≥μg/ml)。在中度耐药的分离菌株中，只有60%对四环素敏感，90%对红霉素敏感，而对克林霉素及新的大环内酯类的敏感性均下降。在15%高度耐药的分离菌株中，仅50%对四环素敏感，50%对红霉素及新的大环内酯类敏感。50%耐二代头孢菌素，25%耐三代头孢菌素。
肺炎球菌对抗生素耐药的增加在全世界都有报道。目前已知耐药率最高的是韩国，在那些分离到的肺炎球菌中，70%显示对青霉素有一定程度的耐药。过度应用抗生素导致了耐药微生物的选择性增殖，这是个持续存在的问题。在美国儿童日托中心的研究显示，在任一时间，中心中总有约40%的儿童正在服用抗生素。对抗生素的耐药使人们对适当应用疫苗预防肺炎球菌疾病重新发生了兴趣。
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3 肺炎球菌疫苗的重要性
在本世纪前叶将一种灭活肺炎球菌疫苗用于保护南非矿工免于感染获得一些成功。本世纪20年代人们发现是肺炎球菌的荚膜刺激了免疫反应。1936年在一个精神病院用肺炎球菌荚膜物质进行免疫接种，防止了肺炎球菌肺炎的流行。这种形式的疫苗也成功地用于二战中拥挤的军事训练营地，在那里狭窄的空间导致了肺炎球菌感染的流行。
之后不久发现疫苗只保护有荚膜的类型。二战后，一个含6种血清型的疫苗上市，但并未得到广泛应用。青霉素的问世从整体上减少了肺炎球菌感染的发生率，并且在许多情况下能很快得到抗生素的治疗。那时人们普遍缺乏对预防医学的兴趣，而且一些早期的研究对疫苗的效果持怀疑态度。
现今，随着耐药肺炎球菌发生的增多，人们对疾病预防重新发生兴趣并认识到疫苗的重要性。目前已有的23价疫苗能使90%的肺炎球菌疾病免于发生。55岁以下的成人在疫苗接种后的头3年中疫苗95%有效，5年后约80%有效。随着年龄的增长，头3年的效果多少有所减低(55～60岁90%，65～75岁80%)。但是，在老年人中广泛应用疫苗至少能在5年内提供相当程度的保护。在幼儿，尤其2岁以下对多糖疫苗的抗体应答差，目前正在开发的蛋白偶联疫苗可能成为有效的选择。
, http://www.100md.com
总体上讲肺炎球菌疫苗的耐受性良好。最常报道的不良反应是注射局部不适且可能持续数日，有些病人可能会有低热，偶见注射局部严重红、肿、热伴全身发热。虽然病人多可接受这些反应，但强调向病人解释可能发生这些反应的重要性。老年人局部反应的发生率低，其原因不清。
肺炎球菌仍是导致严重感染的一个原因。越来越多分离到的肺炎球菌对青霉素及其它抗生素耐药。然而，疫苗接种有助于防止感染，保护易感人群是我们医生的责任。
Daniel Musher教授对有关肺炎球菌疾病的解答。
问：肺炎球菌肺炎是传染性疾病还是感染性疾病？
答：从肺炎球菌可从一个个体传播到另一个个体的意义上说，肺炎球菌肺炎是“传染性疾病”，但实际上，感染从一个个体传播到另一个个体很少见。接触肺炎球菌后，鼻咽腔便有此细菌的寄居，正常情况下会刺激健康人体产生抗体应答以防发生肺炎球菌疾病。但是有些人并不发生此应答，他们对肺炎球菌感染易感，这些人包括那些肺功能不良者如吸烟者、免疫缺陷者如HIV病人、多发性骨髓瘤病人及其他高危人群。
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因此总的说来，尽管肺炎球菌能从一个人传播给另一个人，但它并不引起疾病的流行。但是肺炎球菌肺炎可能在某些特殊环境条件下暴发甚至在年轻的健康人群，这些通常发生于拥挤的环境，例如军队训练营地(二战期间)、监狱、养老院及精神病院。
问：为什么病毒性呼吸道感染会增加肺炎球菌肺炎的易感性？
答：肺炎球菌肺炎可能会随病毒性呼吸道感染出现。肺炎球菌可能更容易粘着于病毒感染的上皮细胞，使寄生的可能性增加。同时，呼吸道病毒感染的病人其粘液分泌增加及纤毛活动降低，从而使肺的清除下降。可能还有其它未明的机制。
问：测定抗体水平是不是评估疫苗有效性的有效方法？
答：通常疫苗的有效性是根据在一个人群中对肺炎球菌疾病的预防情况来评价的。但这常常需要一个大的人群及一个长的研究周期来显示它的效应。尽管测定抗体水平不是结论性的，但可以作为评价疫苗效果的“替代标志”。一般而言，有抗体的个体将会抵御感染。
(由“默沙东”赞助，由MediMedia Communications编辑，本文所载资料仅供参考。在使用本文提到的产品时，请参阅核准的产品使用说明书), 百拇医药
单位：Daniel Musher(美国退伍军人医学中心感染疾病部，得克萨斯州休斯顿Baylor医学院)
关键词：
中国计划免疫000236 1 肺炎球菌感染的模式
肺炎球菌感染发病与年龄的相关呈“U”型曲线，即两头发病率较高。这一特点在严重肺炎球菌感染如肺炎及菌血症中尤其引人注目。尽管肺炎球菌疾病的整体发病率比起前抗菌素时代有所降低，但“U”型的发病率曲线却未改变。这说明婴幼儿及老年人仍是肺炎球菌疾病最易感的人群。其它危险人群包括有慢性疾患及免疫功能低下的病人。
尽管有抗生素，严重肺炎球菌感染的病死率仍很高。对于肺炎球菌败血症，儿童和年轻人的病死率是10%，50～70岁人的病死率超过30%，而70岁以上则是50%。高病死率是预防肺炎球菌感染的一个原因，但是分离的肺炎球菌中耐青霉素及耐其它抗生素的肺炎球菌的百分比上升则是预防的首要原因。
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2 耐抗生素的肺炎球菌
当细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白发生改变时便会产生青霉素耐药。赋予青霉素耐药的DNA“磁带”也携带对其它抗生素的耐药性。直到本世纪60年代，几乎所有的肺炎球菌对青霉素都敏感，但这已成为了历史。现今(1998年最新统计资料)，在得克萨斯州的休斯顿，分离的肺炎球菌中约20%对青霉素中度耐药(MIC＝0.1～1.0μg/ml)，15%高度耐药(MIC≥μg/ml)。在中度耐药的分离菌株中，只有60%对四环素敏感，90%对红霉素敏感，而对克林霉素及新的大环内酯类的敏感性均下降。在15%高度耐药的分离菌株中，仅50%对四环素敏感，50%对红霉素及新的大环内酯类敏感。50%耐二代头孢菌素，25%耐三代头孢菌素。
肺炎球菌对抗生素耐药的增加在全世界都有报道。目前已知耐药率最高的是韩国，在那些分离到的肺炎球菌中，70%显示对青霉素有一定程度的耐药。过度应用抗生素导致了耐药微生物的选择性增殖，这是个持续存在的问题。在美国儿童日托中心的研究显示，在任一时间，中心中总有约40%的儿童正在服用抗生素。对抗生素的耐药使人们对适当应用疫苗预防肺炎球菌疾病重新发生了兴趣。
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3 肺炎球菌疫苗的重要性
在本世纪前叶将一种灭活肺炎球菌疫苗用于保护南非矿工免于感染获得一些成功。本世纪20年代人们发现是肺炎球菌的荚膜刺激了免疫反应。1936年在一个精神病院用肺炎球菌荚膜物质进行免疫接种，防止了肺炎球菌肺炎的流行。这种形式的疫苗也成功地用于二战中拥挤的军事训练营地，在那里狭窄的空间导致了肺炎球菌感染的流行。
之后不久发现疫苗只保护有荚膜的类型。二战后，一个含6种血清型的疫苗上市，但并未得到广泛应用。青霉素的问世从整体上减少了肺炎球菌感染的发生率，并且在许多情况下能很快得到抗生素的治疗。那时人们普遍缺乏对预防医学的兴趣，而且一些早期的研究对疫苗的效果持怀疑态度。
现今，随着耐药肺炎球菌发生的增多，人们对疾病预防重新发生兴趣并认识到疫苗的重要性。目前已有的23价疫苗能使90%的肺炎球菌疾病免于发生。55岁以下的成人在疫苗接种后的头3年中疫苗95%有效，5年后约80%有效。随着年龄的增长，头3年的效果多少有所减低(55～60岁90%，65～75岁80%)。但是，在老年人中广泛应用疫苗至少能在5年内提供相当程度的保护。在幼儿，尤其2岁以下对多糖疫苗的抗体应答差，目前正在开发的蛋白偶联疫苗可能成为有效的选择。
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总体上讲肺炎球菌疫苗的耐受性良好。最常报道的不良反应是注射局部不适且可能持续数日，有些病人可能会有低热，偶见注射局部严重红、肿、热伴全身发热。虽然病人多可接受这些反应，但强调向病人解释可能发生这些反应的重要性。老年人局部反应的发生率低，其原因不清。
肺炎球菌仍是导致严重感染的一个原因。越来越多分离到的肺炎球菌对青霉素及其它抗生素耐药。然而，疫苗接种有助于防止感染，保护易感人群是我们医生的责任。
Daniel Musher教授对有关肺炎球菌疾病的解答。
问：肺炎球菌肺炎是传染性疾病还是感染性疾病？
答：从肺炎球菌可从一个个体传播到另一个个体的意义上说，肺炎球菌肺炎是“传染性疾病”，但实际上，感染从一个个体传播到另一个个体很少见。接触肺炎球菌后，鼻咽腔便有此细菌的寄居，正常情况下会刺激健康人体产生抗体应答以防发生肺炎球菌疾病。但是有些人并不发生此应答，他们对肺炎球菌感染易感，这些人包括那些肺功能不良者如吸烟者、免疫缺陷者如HIV病人、多发性骨髓瘤病人及其他高危人群。
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因此总的说来，尽管肺炎球菌能从一个人传播给另一个人，但它并不引起疾病的流行。但是肺炎球菌肺炎可能在某些特殊环境条件下暴发甚至在年轻的健康人群，这些通常发生于拥挤的环境，例如军队训练营地(二战期间)、监狱、养老院及精神病院。
问：为什么病毒性呼吸道感染会增加肺炎球菌肺炎的易感性？
答：肺炎球菌肺炎可能会随病毒性呼吸道感染出现。肺炎球菌可能更容易粘着于病毒感染的上皮细胞，使寄生的可能性增加。同时，呼吸道病毒感染的病人其粘液分泌增加及纤毛活动降低，从而使肺的清除下降。可能还有其它未明的机制。
问：测定抗体水平是不是评估疫苗有效性的有效方法？
答：通常疫苗的有效性是根据在一个人群中对肺炎球菌疾病的预防情况来评价的。但这常常需要一个大的人群及一个长的研究周期来显示它的效应。尽管测定抗体水平不是结论性的，但可以作为评价疫苗效果的“替代标志”。一般而言，有抗体的个体将会抵御感染。
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