甲型肝炎纯化灭活疫苗(VAQTAD○R)的临床效果
作者：David R Nalin
单位：David R Nalin(美国默克公司疫苗部、疫苗科技事务总监)
关键词：
中国计划免疫000235 甲型肝炎(甲肝)纯化灭活疫苗(
，默沙东)是一种经福尔马林灭活的甲肝疫苗，通过对甲肝病毒(HAV)的F′病毒株(CR326F)进行一系列高度减毒过程后获得。早先自F′变异病毒株获得的活疫苗有很长的潜伏期，有些志愿受试者在接种3.5个月后仍未有血清抗体阳转，而用福尔马林灭活病毒可能会增加病毒颗粒表面抗原决定簇的暴露，从而加快血清抗体阳转。
1 纯度是纯化程度很高的甲肝疫苗。未纯化的疫苗含有许多杂质，而去除这些杂质的可能临床意义是减少疫苗反应的可能性。用福尔马林灭活的纯化病毒，每制剂内含有残存的福尔马林<1μg，这与每制剂残存高达100μg的其它疫苗形成鲜明对照。的高纯度和与其它甲肝疫苗成分上的不同是否具有临床意义，有待于后续的对照试验确定。
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2 安全性
在全世界范围内进行的临床试验包括了9 000多位年龄为2～85岁的参与者。另外，美国疾病控制与预防中心(CDC)为美国加利福尼亚州Butte县的11 000多名儿童接种了，结果显示控制了甲肝的流行。受种者对具有良好的耐受性，在临床试验期间未观察到与疫苗有关的严重不良反应。
双盲、安慰剂对照随机试验提供了更多的反应原性的数据。Monroe效果试验包括了500多位安慰剂接受者和500位接种者〔1〕。在初次剂量接种后，出现常见接种部位反应的儿童比率为1.7%～6.4%，与安慰剂组没有明显差异。在加强剂量后，接种部位反应的比率略下降。安慰剂组没有再次注射安慰剂，而是接种了疫苗，因为此时已证实了疫苗的有效性。初次剂量接种后发生全身不良反应的儿童占0.4%～1.2%，加强剂量后为0%～1.1%，与安慰剂组的0.8%～1.4%相似。
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3 抗HAV抗体的血清学
抗HAV抗体的最低保护水平目前还不清楚，因为产生保护效果的抗HAV抗体水平低于现有方法可检测到的极限。例如免疫球蛋白(IG)的保护作用可持续4～6个月，但12周后，即使最灵敏的检测方法也无法测出大多数接种者体内的抗体。对于测定疫苗诱导产生的抗体尚无国际标准的检测规范，所以检测结果取决于检测的方法。所有测定和研究免疫力的数据都是由修正的HAVAB〔2〕方法完成的。给予儿童25U、成人50U 的推荐剂量，是根据初次剂量接种后4周内>95%的人产生血清抗体阳转制定的。正在进行中的0～23个月儿童的研究将确定2岁以下儿童的最佳接种方案。
4 保护效果是仅有的一种给予单剂量后即显示出保护效果的甲肝疫苗。在Monroe效果试验中，对1 037例2～16岁易感儿童评估了的有效性。Monroe是美国纽约州北部的一个犹太人社区，在试验前6年中有4年流行甲肝，多次发生在当布鲁克林(Brooklyn)父母宗教社区的儿童在6月到Monroe旅游的时候。1991年5月布鲁克林发生甲肝暴发，而孩子们预定6月去Monroe旅游〔1、2〕。流行开始于Monroe接种疫苗期间，因此预计50天内在接种儿童中可能会发生临床病例(儿童潜伏期为30～70天，平均为50天)〔3〕，然而Monroe试验结果显示，产生了100%的保护效果。
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Monroe效果试验的主要观测指标是疫苗接种50天后临床确诊的甲肝病例数，这样可以排除接种前已处于感染潜伏期的儿童。次要指标是接种30天后确诊的病例数。结果显示，疫苗至少早在30天时就产生了100%的保护(事实上，接种疫苗16天后无1例甲肝发生)(图1)。在接种单剂量后2～4周出现血清抗体阳转，与保护作用开始的时间一致。
图1 Monroe效果试验显示单剂量接种
50天后产生100%保护(p<0.001)〔5〕
Monroe试验结果有力地表明，疫苗接种者中那些在接种疫苗时已处于甲肝潜伏早期的人，疫苗很可能起到了和对感染前的人一样的高效保护作用。 虽然Monroe试验不是为显示感染后保护效果而设计的，但却为感染后保护效果试验提供了很好的依据。CDC通过给2～12岁的儿童接种，成功地抑制了Butte县甲肝的流行。疫苗接种组中仅有1人在接种后第3天发生症状性甲肝。这项研究也提示有某种程度的感染后保护效果。
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由于接种了疫苗，6年间除了未接种疫苗者在社区外感染的偶发病例外，在Monroe社区未再发生甲肝流行。相反，其它3个与其有相同种族人群和甲肝规律暴发经历的邻近社区，由于未接种疫苗，继续发生甲肝暴发(表1)。Monroe试验的结果是鼓舞人心的，它显示消除了频繁感染社区内的甲肝暴发，而未接种疫苗的邻近社区仍继续有甲肝暴发。
表1 Monroe效果试验后Monroe社区和邻近社区的县
卫生部门接到的甲肝病例报告*〔4〕
1992
(自7月1日)
1993
1944
, 百拇医药
1995
Monroe～8万人
(1990年人口估计)
接种的人口
0
0
0
0
未接种的人口
0
0
5
3
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邻近社区(包括Monsey，Spring Valley和NewSquare)
3.8万人(1990年人口估计)
19
31
38
106
*1996年1月10日统计。
5 免疫记忆
如果不给予免疫接种加强剂量，抗HAV抗体会逐渐下降至检测不到的水平。然而，对于长期保护作用，疫苗接种后诱导的免疫记忆功能比特异性抗体水平更重要，因为免疫记忆功能使人体再次接触病毒后，能迅速增加抗HAV的抗体。
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在给予推荐剂量疫苗接种后的0和24周，对诱导的免疫记忆反应进行了评估。在第24周(给予加强剂量前)GMT达100mIU/ml，与注射IG 1个月后GMT约为10mIU/ml相比，截然不同。另外，在给予加强剂量后4周内，GMT大幅度升高，表明初次接种不仅产生了抗体而且诱导了免疫记忆功能(图2)。初步研究结果提示，再次接触HAV如同给予疫苗加强剂量，也会在疾病的潜伏期内引发抗体的大量增加(儿童潜伏期35～70天、成人15～42天)〔4〕。
图2 健康儿童、少年和成人在0和24周时接种
VAQTAD○R推荐剂量疫苗后诱导的免疫记忆应答
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全部血清采用修正的HAVAB法分析。
由于修正的HAVAB法分析中的稀释结果，对成倍上升数
值进行了校正(成倍上升/2)。
疫苗测定是在第24和第28周。
在Monroe效果试验中，对在6、12或18个月时给予加强剂量25U接种的儿童和少年，也做了免疫记忆应答评估(表2)。在接受初次剂量1个月后，所有受试对象都产生了血清抗体阳转，GMTs水平为38～67mIU/ml。在6、12或18个月时接种加强剂量，其后GMT分别上升至7 511、11 709和9 303mIU/ml(无显著差异)。一经给予加强剂量，血清抗体阴转者又全部转为阳性。
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表2 在6、12和18个月时给予加强剂量25U VAQTAD○R
接种的儿童和少年的修正的HAVAB应答 方案(月数)
例数
月 数
1
6
7
12
13
18
19
0，6
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6
100%*
100%
100%
41**
66
7 511
0，12
25
100%
92%
100%
38
, 百拇医药
47
11 709
0，18
28
100%
86%
100%
67
59
9 303
*血清抗体阳性率； **几何平均滴度(mIU/ml)。
Monroe效果试验中，一些儿童在接种初次剂量后便接触到甲肝患者，7名儿童中有3名进行了采血检查，结果显示接触甲肝患者相当于接种天然加强剂量，使体内抗体迅速记忆性增加〔4〕。
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6 保护持续时间接种后抗体持续时间的数据可用于建立抗体衰减模型〔3〕。这些数据表明，该疫苗提供持续多年的保护作用不仅依赖抗体的存在，而且依赖持续的免疫记忆应答。假设疫苗接种者按建议接种了加强剂量，那么在其初次接种20年后，仍有40%～50%的接种者呈血清抗体阳性。如果接种者在这20年中或之后的任何时候接触HAV，可以推测诱导的免疫记忆应答可使抗体水平升高。
7 结论的临床效果显示了它的安全性、耐受性、免疫原性和有保护功效，Monroe效果试验中观察到的100%的保护作用，是单剂量接种甲肝疫苗后显示出高效保护作用的唯一范例。
参 考 文 献
〔1〕 Miller W et al. Sensitive assays for hepatitis A antibodies[J]. J Med Virol, 1993, 41: 201～204.
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〔2〕 Werzberger A et al. Six year's follow-up after hepatitis A vaccination[J]. N Engl J Med, 1998, 338: 1 160.
〔3〕 Wiens BL et al. Duration of protection from clinical hepatitis A disease after vaccination with VAQTA[J]. J Med Virol, 1996, 49: 235～241.
〔4〕 Werzberger A et al. Anatomy of a trial: a historical view of the Monroe inactivated hepatitis A protective efficacy trial[J]. J Hepatol 1993, 18 (suppl 2): S46～S50., 百拇医药
单位：David R Nalin(美国默克公司疫苗部、疫苗科技事务总监)
关键词：
中国计划免疫000235 甲型肝炎(甲肝)纯化灭活疫苗(
，默沙东)是一种经福尔马林灭活的甲肝疫苗，通过对甲肝病毒(HAV)的F′病毒株(CR326F)进行一系列高度减毒过程后获得。早先自F′变异病毒株获得的活疫苗有很长的潜伏期，有些志愿受试者在接种3.5个月后仍未有血清抗体阳转，而用福尔马林灭活病毒可能会增加病毒颗粒表面抗原决定簇的暴露，从而加快血清抗体阳转。1 纯度
是纯化程度很高的甲肝疫苗。未纯化的疫苗含有许多杂质，而去除这些杂质的可能临床意义是减少疫苗反应的可能性。用福尔马林灭活的纯化病毒，每制剂内含有残存的福尔马林<1μg，这与每制剂残存高达100μg的其它疫苗形成鲜明对照。的高纯度和与其它甲肝疫苗成分上的不同是否具有临床意义，有待于后续的对照试验确定。, http://www.100md.com
2 安全性
在全世界范围内进行的临床试验包括了9 000多位年龄为2～85岁的参与者。另外，美国疾病控制与预防中心(CDC)为美国加利福尼亚州Butte县的11 000多名儿童接种了
，结果显示控制了甲肝的流行。受种者对具有良好的耐受性，在临床试验期间未观察到与疫苗有关的严重不良反应。双盲、安慰剂对照随机试验提供了更多的反应原性的数据。Monroe效果试验包括了500多位安慰剂接受者和500位
接种者〔1〕。在初次剂量接种后，出现常见接种部位反应的儿童比率为1.7%～6.4%，与安慰剂组没有明显差异。在加强剂量后，接种部位反应的比率略下降。安慰剂组没有再次注射安慰剂，而是接种了疫苗，因为此时已证实了疫苗的有效性。初次剂量接种后发生全身不良反应的儿童占0.4%～1.2%，加强剂量后为0%～1.1%，与安慰剂组的0.8%～1.4%相似。, 百拇医药
3 抗HAV抗体的血清学
抗HAV抗体的最低保护水平目前还不清楚，因为产生保护效果的抗HAV抗体水平低于现有方法可检测到的极限。例如免疫球蛋白(IG)的保护作用可持续4～6个月，但12周后，即使最灵敏的检测方法也无法测出大多数接种者体内的抗体。对于测定疫苗诱导产生的抗体尚无国际标准的检测规范，所以检测结果取决于检测的方法。所有测定和研究
免疫力的数据都是由修正的HAVAB〔2〕方法完成的。给予儿童25U、成人50U 的推荐剂量，是根据初次剂量接种后4周内>95%的人产生血清抗体阳转制定的。正在进行中的0～23个月儿童的研究将确定2岁以下儿童的最佳接种方案。4 保护效果
是仅有的一种给予单剂量后即显示出保护效果的甲肝疫苗。在Monroe效果试验中，对1 037例2～16岁易感儿童评估了的有效性。Monroe是美国纽约州北部的一个犹太人社区，在试验前6年中有4年流行甲肝，多次发生在当布鲁克林(Brooklyn)父母宗教社区的儿童在6月到Monroe旅游的时候。1991年5月布鲁克林发生甲肝暴发，而孩子们预定6月去Monroe旅游〔1、2〕。流行开始于Monroe接种疫苗期间，因此预计50天内在接种儿童中可能会发生临床病例(儿童潜伏期为30～70天，平均为50天)〔3〕，然而Monroe试验结果显示，产生了100%的保护效果。, http://www.100md.com
Monroe效果试验的主要观测指标是疫苗接种50天后临床确诊的甲肝病例数，这样可以排除接种前已处于感染潜伏期的儿童。次要指标是接种30天后确诊的病例数。结果显示，疫苗至少早在30天时就产生了100%的保护(事实上，接种疫苗16天后无1例甲肝发生)(图1)。在接种单剂量后2～4周出现血清抗体阳转，与保护作用开始的时间一致。
图1 Monroe效果试验显示单剂量接种
50天后产生100%保护(p<0.001)〔5〕
Monroe试验结果有力地表明，疫苗接种者中那些在接种疫苗时已处于甲肝潜伏早期的人，疫苗很可能起到了和对感染前的人一样的高效保护作用。 虽然Monroe试验不是为显示感染后保护效果而设计的，但却为感染后保护效果试验提供了很好的依据。CDC通过给2～12岁的儿童接种
，成功地抑制了Butte县甲肝的流行。疫苗接种组中仅有1人在接种后第3天发生症状性甲肝。这项研究也提示有某种程度的感染后保护效果。, 百拇医药
由于接种了疫苗，6年间除了未接种疫苗者在社区外感染的偶发病例外，在Monroe社区未再发生甲肝流行。相反，其它3个与其有相同种族人群和甲肝规律暴发经历的邻近社区，由于未接种疫苗，继续发生甲肝暴发(表1)。Monroe试验的结果是鼓舞人心的，它显示
消除了频繁感染社区内的甲肝暴发，而未接种疫苗的邻近社区仍继续有甲肝暴发。表1 Monroe效果试验后Monroe社区和邻近社区的县
卫生部门接到的甲肝病例报告*〔4〕
1992
(自7月1日)
1993
1944
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1995
Monroe～8万人
(1990年人口估计)
接种的人口
0
0
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未接种的人口
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邻近社区(包括Monsey，Spring Valley和NewSquare)
3.8万人(1990年人口估计)
19
31
38
106
*1996年1月10日统计。
5 免疫记忆
如果不给予免疫接种加强剂量，抗HAV抗体会逐渐下降至检测不到的水平。然而，对于长期保护作用，疫苗接种后诱导的免疫记忆功能比特异性抗体水平更重要，因为免疫记忆功能使人体再次接触病毒后，能迅速增加抗HAV的抗体。
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在给予推荐剂量疫苗接种后的0和24周，对
诱导的免疫记忆反应进行了评估。在第24周(给予加强剂量前)GMT达100mIU/ml，与注射IG 1个月后GMT约为10mIU/ml相比，截然不同。另外，在给予加强剂量后4周内，GMT大幅度升高，表明初次接种不仅产生了抗体而且诱导了免疫记忆功能(图2)。初步研究结果提示，再次接触HAV如同给予疫苗加强剂量，也会在疾病的潜伏期内引发抗体的大量增加(儿童潜伏期35～70天、成人15～42天)〔4〕。图2 健康儿童、少年和成人在0和24周时接种
VAQTAD○R推荐剂量疫苗后诱导的免疫记忆应答
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全部血清采用修正的HAVAB法分析。
由于修正的HAVAB法分析中的稀释结果，对成倍上升数
值进行了校正(成倍上升/2)。
疫苗测定是在第24和第28周。
在Monroe效果试验中，对在6、12或18个月时给予加强剂量25U
接种的儿童和少年，也做了免疫记忆应答评估(表2)。在接受初次剂量1个月后，所有受试对象都产生了血清抗体阳转，GMTs水平为38～67mIU/ml。在6、12或18个月时接种加强剂量，其后GMT分别上升至7 511、11 709和9 303mIU/ml(无显著差异)。一经给予加强剂量，血清抗体阴转者又全部转为阳性。, http://www.100md.com
表2 在6、12和18个月时给予加强剂量25U VAQTAD○R
接种的儿童和少年的修正的HAVAB应答 方案(月数)
例数
月 数
1
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100%
86%
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*血清抗体阳性率； **几何平均滴度(mIU/ml)。
Monroe效果试验中，一些儿童在接种初次剂量后便接触到甲肝患者，7名儿童中有3名进行了采血检查，结果显示接触甲肝患者相当于接种天然加强剂量，使体内抗体迅速记忆性增加〔4〕。
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6 保护持续时间
接种后抗体持续时间的数据可用于建立抗体衰减模型〔3〕。这些数据表明，该疫苗提供持续多年的保护作用不仅依赖抗体的存在，而且依赖持续的免疫记忆应答。假设疫苗接种者按建议接种了加强剂量，那么在其初次接种20年后，仍有40%～50%的接种者呈血清抗体阳性。如果接种者在这20年中或之后的任何时候接触HAV，可以推测诱导的免疫记忆应答可使抗体水平升高。7 结论
的临床效果显示了它的安全性、耐受性、免疫原性和有保护功效，Monroe效果试验中观察到的100%的保护作用，是单剂量接种甲肝疫苗后显示出高效保护作用的唯一范例。参 考 文 献
〔1〕 Miller W et al. Sensitive assays for hepatitis A antibodies[J]. J Med Virol, 1993, 41: 201～204.
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〔2〕 Werzberger A et al. Six year's follow-up after hepatitis A vaccination[J]. N Engl J Med, 1998, 338: 1 160.
〔3〕 Wiens BL et al. Duration of protection from clinical hepatitis A disease after vaccination with VAQTA[J]. J Med Virol, 1996, 49: 235～241.
〔4〕 Werzberger A et al. Anatomy of a trial: a historical view of the Monroe inactivated hepatitis A protective efficacy trial[J]. J Hepatol 1993, 18 (suppl 2): S46～S50., 百拇医药