儿童重症恶性疟258例临床分析
作者：夏礼勤 金仲和 向承发
单位：夏礼勤(华西医科大学附属第二医院， 四川 成都 610041)；金仲和(华西医科大学附属第二医院， 四川 成都 610041)；向承发(华西医科大学附属第二医院， 四川 成都 610041)
关键词：儿童；重症恶性疟；临床研究
实用寄生虫病杂志000221 摘要：为了解儿童恶性疟临床特征和降低病死率，对1996～1997年圣多美国家中心医院住院258例儿童恶性疟和有并发症的患儿进行分析。结果表明，患儿以1～5岁发生率最高(占61%)，痊愈238例，留有后遣症者4例，死亡16例，病死率为6.2%。常见临床特征有发热、贫血、咳嗽及吐泻，各重症类型的表现分别有惊厥、意识障碍，重度贫血，循环衰竭、黄疸、显著浮肿、心律失常及广泛出血等。诊断依据是以血涂片查见疟原虫为准，阴性则反复多次检查。尽早抗疟治疗，对抗药性及并发症的恰当处理是降低病死率的关键。
, 百拇医药
中图分类号：R531.3 文献标识码：A
文章编号：1005-2534(2000)02-0066-04
CLINICAL STUDY ON 258 CASES OF SEVERE AND COMPLICATED
FALCIPARUM MALARIA IN CHILDREN
Xia Liqin，Jin Zhonghe，Xiang Chengfa
(Department of Paediatric, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041)
ABSTRACT To understand the clinical feature and to reduce the mortality of falciparum malaria in children, 258 children with falciparum malaria aged 5 months to 14 years hospitalized in Sao Tome National Medical Center from August 1996 to August 1997 were analysed clinically by the authors who were working in the hospital. Most of them aged 1～5 years old(61%). 238 out of 258 children cases were cured, 4 cases exhibited sequelae, and 16 cases (6.2%) were dead. The common clinical manifestations were fever, anaemia, cough, vomiting, diarrhea, but severe clinical manifestations were convulsions, disturbance of consciousness, severe anaemia, circulatory failure, jaundice, severe oedema, arrhythmia and extensive bleeding. The presence of Plasmodium falciparum in blood film made out the confirmed diagnosis. Repitition of blood examination for detecting the parasites is necessary. As soon as possible to use antimalaria drugs and to treat cases with chloroquine-resistance and complications were critical factors to decrease the mortality.
, 百拇医药
Key words: child; severe and complicated falciparum malaria; clinical study
恶性疟是热带和亚热带地区最常见的一种疟疾。在我国主要流行于长江流域及其以南的地区，以及淮河流域的部分地区。随着近年国际交往频繁，输入性恶性疟在我国已逐渐增多，一旦传播流行，将造成不可估量的影响和损失。
重症和有并发症恶性疟常威胁患者生命，据WHO估计，仅非洲每年因疟疾死亡人数超过100万，多为6月～3岁小儿[1，2]。随着恶性疟原虫对氯喹的抗药性蔓延，控制儿童恶性疟，减少死亡率已成为目前较为棘手和急待解决的问题[2]。本文作者就近年在援助圣多美和普林西比医疗队工作期间，收治儿童恶性疟的有关诊治情况，报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料
1996年8月～1997年8月在圣多美国家中心医院住院的重症和有并发症的恶性疟患儿258例，年龄5月～14岁，其中1～5岁157例(61%)，男145例，女性113例。全部病例均按WHO1998年3月颁发的重症和有并发症恶性疟的诊断标准进行诊断[1]。本文包括主要类型为脑型疟(128例)及重度贫血(110例)，其它尚有肾炎肾病、心肌炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝炎、厥冷、黑尿热等。
1.2 临床资料
1.2.1 症状和体征 大多数病例都具有常见症状，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻、头痛及呼吸困难，主要体征为贫血、肝脾肿大、肺部口 罗音、颈强直、意识障碍及黄疸等。重症患儿有全身惊厥78例，意识障碍128例，重度贫血(Hb<50g/L)145例，循环衰竭、休克(血压<6.7kPa)4例，自发出血2例，血红蛋白尿4例，黄疸7例，超高热16例，高原虫血症3例，心律失常2例，显著浮肿3例，低血糖18例，继发感染21例。
, 百拇医药
1.2.2 实验室检查 外周血像：白细胞6×109/L～10×109/L 233例，10×109/L～15×109/L 13例，>15×109/L12例，多数以淋巴细胞为主，以中性粒细胞为主25例。血红蛋白60g/L～99g/L 46例，30g/L～59g/L 134例，<29g/L 18例。尿常规检查明显异常7例，尿蛋白++～++++及红细胞10～32个/HP3例，尿血红蛋白强阳性4例。肝功能检查15例，其中6例异常，总胆红素50μmol/L～720μmol/L，以间接胆红素增高为主，谷丙转氨酶明显增高3例(178 IU/L～598 IU/L)，白蛋白明显降低3例，均低于24g/L。心电图检查23例，其中4例异常，I度房室传导阻滞2例(系应用奎宁后发生)，频发室性早博呈短阵室速和房性心动过速并房室传导阻滞各1例。血糖检查28例，18例降低(1.65mmol/L～2.6mmol/L)。脑脊液检查28例，外观清亮，细胞数3×106/L～16×106/L；糖正常23例，低于2.2mmol/L 5例，蛋白314mg/L～460mg/L，轻微增加2例。血涂片检查疟原虫：全部病例均检查出恶性疟原虫，其中环状体237例，滋养体21例，配子体20例，首次血片检出阳性者207例，2次及2次以上检出者51例(约20%)。
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2 治疗及结果
2.1 一般抗疟治疗
氯喹10mg/kg.d，共3日，首次剂量加倍口服。昏迷呕吐严重者给奎宁每日20mg/kg～30mg/kg，分2～3次加入5%～10%葡萄糖液中，静脉滴2日，第3日起改为10mg/kg，每天1次，共3天，总疗程5天。
2.2 对抗氯喹患者37例治疗
12例氯喹用至7～10天，剂量同前。7例改用奎宁或延长奎宁治疗时间为10天。6例在口服氯喹基础上加用复方磺胺甲基异恶唑，25mg/kg.d～50mg/kg.d，分2次口服。12例应用蒿甲醚1.6mg/kg.d，肌注5日，首日剂量加倍。
2.3 对症处理
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有贫血者加用铁剂及叶酸，对51例重度和极重度贫血者输血(按我们制定输血标准)，1次输血10ml/kg～20ml/kg，其中5例2次输血。合并低血糖18例，立即补给50%葡萄液1ml/kg，继以10%葡萄糖液输入。21例继发感染者应用青霉素等抗生素治疗。对反复全身性惊厥28例，除住院当时1次性肌注鲁米那钠10mg/kg～15mg/kg，以后根据惊厥频率及持续时间肌注或静注安定，每次0.3mg/kg～0.5mg/kg，每日2～6次，直至惊厥停止1天以上。体温>38.5℃者用安乃近或朴热息痛10mg/kg肌注或应用物理降温。2例肝炎型每天vitC5g及肌苷0.4g～0.6g静脉滴注，10天为1疗程，共2～3个疗程。2例有显著浮肿的肾病者应用低分子右旋糖酐10ml/kg.d，共3～5日。心律失常2例除保心外，还应用心律平每次5mg/kg，每日3次，共2～3日。休克者积极补液扩容及使用硷性液等综合措施。严重溶血者静脉滴注5%NaHCO3每次5ml/kg及氢化考的松10mg/kg.d，共3～5日。
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2.4 结果
多数病例的呼吸、消化道症状在抗疟治疗半日～2日内消退。退热时间：除抗氯喹病例外，多数于抗疟治疗后3小时～3天，平均2天左右。脑型疟者意识障碍恢复时间为6小时～5日，平均45小时。治愈238例，死亡16例，住院1日内死亡8例，2～4日内死亡3例，4日以上5例。后遗症：偏瘫2例，失明、失语及耳聋2例，均经针炙及理疗后3月逐渐痊愈。
3 讨论
3.1 258例儿童恶性疟的临床特点
本文绝大多数病例早期除发热、贫血外，还以咳嗽、吐泻为主要症状，经抗疟治疗后半日～2日内迅速好转；儿童重症和有并发症的恶性疟主要为脑型疟和严重贫血的恶性疟[1，3]，本文脑型疟占49.7%，重度贫血疟占42.6%，而各种少见类型重症疟共占7.7%，未见合并肺水肿及肾功能衰竭病例。脑型疟昏迷发生早，多在起病1～2日内，且恢复快(平均45小时)，部分病例合并低血糖(本文见7例)。以上的特点，均为儿童恶性疟与成人恶性疟差别之处，与文献报告相符[1]。
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3.2 诊断及误诊原因分析
尽早诊断，病史中应注意来自或曾在高疟区及其周边区域停留过(本文为高疟区病例)。家长自认为小儿患了感冒、支气管炎、胃肠炎或其它疾病。表现有发热、乏力、咳嗽、头痛、呕吐、腹泻、贫血、肝脾肿大，或有惊厥及昏迷等，就应及时进行血片检查疟原虫，首次血检阴性(尤其脑型疟和黑尿热病例)，应同时采作厚、薄血片多次检查，以确定诊断[1]，本文中51例(约20%)为2次及2次以上检查方能检出疟原虫。脑型疟容易与化脓性脑膜炎，破伤风及由高热电解质紊乱致惊厥和意识障碍相混淆。我们见4例因发热、反复惊厥的婴儿曾误诊为脑型疟，经检查发现囟门隆凸，张力增高，外周血呈感染像，及时行脑脊液检查，诊断为化脓性脑膜炎。另2例入院时根据Blantyae[5]检查无意识障碍，观察发现惊厥在受刺激时发生或加剧，追问有外伤史，经按破伤风处理后痊愈。疟疾患儿常有发热，且易发生热性惊厥，而非脑型疟表现。根据Warrell对脑型疟定义，即全身性惊厥后昏迷持续半小时以上者，易与热性惊厥相区别[4]。对少数类型的重症疟的诊断也应警惕，本文对7例黄疸者进行肝功能和尿血红蛋白检查，并排除病毒性肝炎，及时作出诊断和相应处理。仔细体检，注意心脏大小，心率、心律改变，有疑问时及时作心-X线、心电图检查，本文中有2例病人及时作出临床少见的疟疾性心肌炎的诊断。2例患疟疾时并有鼻衄，皮肤瘀点及呕血表现，注意检查血小板，凝血时间及凝血酶原时间等，及时作出恶性疟并发DIC诊断。避免误诊贻治。
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3.3 治疗经验
及时治疗，特别要把握脑型疟和伴有重度贫血的治疗是降低重症恶性疟病死率的关键因素。当一旦作出诊断，应及时进行抗疟治疗，临床怀疑为恶性疟，即使血检疟原虫阴性也应立即抗疟治疗[1，3]。
3.3.1 抗氯喹恶性疟的治疗方案和效果 随着国际交往增多，输入恶性疟机会增加，目前恶性疟抗药性使防治疟疾复杂化，治疗抗氯喹恶性疟已成为较棘手的问题。我们对37例抗氯喹病例，其中12例采用延长氯喹治疗，为7～10日法，有效9例，有效率75%。改用奎宁治疗3～5日或延长奎宁至10日疗法共7例，除1例外，均痊愈，6例合并轻型肺炎者采用氯喹加用复方磺胺甲基异恶唑治疗均获满意效果。我们体会，对I级和Ⅱ级抗疟病例，应用延长氯喹7～10天方法多数有效。对重症病例，呕吐严重不能进食者可静注奎宁，奎宁对有抗性的恶性疟目前仍为敏感。SMZ有协同氯喹抗疟作用，还有杀灭病菌作用，应用此法较为简便，疗效肯定，适合缺医少药地区。蒿甲醚为我国首先发现应用，对恶性疟及其抗药虫株均有效。我们应用于抗氯喹疟12例，全部有效。总之，我们对抗氯喹恶性疟治疗经验是单剂药物加量并延长用药时间或换用更为敏感药物，或者几种抗疟药物同时应用。
, http://www.100md.com
3.3.2 重度贫血是小儿恶性疟的又一主要类型，纠正贫血是挽救其生命的另一关键因素。但应严格把握输血指针，我们在工作中反复实践制定了输血标准，即Hb<3.5g/L，HCT<15%，R>70次/分，应立即输血；Hb3.5g/L～5.5g/L，HCT15%～20%，R50次～70次/分，应密切观察病情变化，如Hb每日继续下降0.5g/L～1.0g/L以上应输血，否则可不输血。
3.3.3 各种并发症的处理经验和教训 积极处理出现的并发症，对降低重症疟病死率也很重要。加强对昏迷病儿的专人护理，观察其生命体征，昏迷程度，记出入量，每2小时翻身一次，防止窒息。惊厥是脑型疟最常见表现，反复惊厥可导致并发症或死亡，须及时控制和预防发作。住院后立即1次肌肉注射鲁米那钠，能有效减少或控制惊厥发生[1]。本文应用于56例，再次惊厥仅7例，发生率为12.5%。黑尿热是恶性疟的凶险型之一，能在数小时发生溶血，红细胞和血红蛋白骤然降低，且出现黄疸，解葡萄酒色尿及尿闭，应及时抢救避免死亡。本文4例除迅速抗疟外，还输注5%碳酸氢钠每次5ml/kg，氢化考的松5mg/kg.d～10mg/kg.d，共2～4日，溶血停止，全部治愈。3例厥冷型以软弱无力，面色土灰，皮肤花斑，血压低于6.7kPa为主要表现，立即经扩充血容量，输血和5%碳酸氢钠纠酸等方法进行抢救。此外，还寻找感染灶，其中1例血培养阳性，证实为败血症伴化脓性腹膜炎，虽加用抗生素治疗，但仍因病情危重，全身衰竭死亡。此外，伴有肝炎者应用保肝药，有肾病者应用低分子右旋糖酐，提高血容量，减轻浮肿，病情逐渐痊愈。对2例心律失常者应用心律平抗心律失常，随着疟原虫消除而痊愈。继发感染是重症疟疾的常见并发症，因疟疾患儿免疫力下降，组织器官受到不同程度损伤，易继发细菌感染。我们根据患儿经抗疟治疗3日后，疟原虫转阴，仍持续发热，呈感染外周血像及发现有局部感染病灶，就可能存在继发感染。本文共发生21例，发生率为8%，其中伤寒2例，皮下脓肿5例，肝脓肿1例，腹膜炎、败血症2例，肺炎或并有脓胸共11例(占52%)。此外，维持水盐电解质平衡不可忽视，对有脱水酸中毒者应及时纠正，严重者应在血气分析指导下进行。对过去曾广泛应用皮质类固醇、渗透性脱水剂、肝素、肾上腺素、低分子右旋糖酐等目前已不宜使用[2～4]。本文除显著浮肿的肾病型使用低右和4例黑尿热中应用氢化考的松外，抢救9例濒死病例中使用地塞米松及脱水剂，均无一例抢救成功，与文献报告相符[1，4]。
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死亡16例中，极严重病例10例，继发细菌感染3例，严重贫血3例。儿童重症恶性疟死亡与病情严重程度关系密切，本文占63%，多因反复惊厥不止，呼吸衰竭致死，故对这类极重病例尽早诊断，进行有效抗疟治疗，加强对症处理和护理至关重要。继发感染死亡3例，均同患者本身营养状况差，当地药品缺乏，抗生素选择受限，支持疗法跟不上等因素有关。严重贫血3例，均因血源缺乏未能及时输血而死亡。高原虫血症且抗氯喹1例与未及时调整抗疟药，继发感染有关。此外，对昏迷病人应注意及时检查血糖，低血糖可致昏迷时间延长而致死。
综上，对降低儿童重症和有关并发症恶性疟的病死率的关键在于早期诊断及时应用有效抗疟药，同时对症处理出现各种并发症，重点处理脑型和重度贫血的恶性疟患者。对少见类型的恶性疟诊断也不能忽视，抗疟及对症处理应同时进行。这样才能挽救更多病儿生命，把病死率降低到最低限度。
参考文献：
[1] World Health Organization.Division of Tropical Disease.Severe and complicated malaria.2nd Ed[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,1990，84(Suppl)：1.
, 百拇医药
[2] Bjorkman A,and Phillips-Howard PA.Drug-resistant malaria:mechanisms of development and inferences for malaria control[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,1990，84∶323.
[3] Molyneux ME,Taylor TE,Wirima JJ,et al.Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral malaria[J].Quart Med,1989，71：441.
[4] Warell DA,Looareesuwan S and White NJ.Dexametasone proves deleterious in cerebral malaria.A double-blind tail in 100 comatose patients[J].New Engl Med,1982,306:313.
[5] Newton CR,Chokwe T,Schelllenberg A,et al.Coma scales with severe falciparum malaria[J].Trans R Soc Trop Med Hyg,1997，91：161., 百拇医药
单位：夏礼勤(华西医科大学附属第二医院， 四川 成都 610041)；金仲和(华西医科大学附属第二医院， 四川 成都 610041)；向承发(华西医科大学附属第二医院， 四川 成都 610041)
关键词：儿童；重症恶性疟；临床研究
实用寄生虫病杂志000221 摘要：为了解儿童恶性疟临床特征和降低病死率，对1996～1997年圣多美国家中心医院住院258例儿童恶性疟和有并发症的患儿进行分析。结果表明，患儿以1～5岁发生率最高(占61%)，痊愈238例，留有后遣症者4例，死亡16例，病死率为6.2%。常见临床特征有发热、贫血、咳嗽及吐泻，各重症类型的表现分别有惊厥、意识障碍，重度贫血，循环衰竭、黄疸、显著浮肿、心律失常及广泛出血等。诊断依据是以血涂片查见疟原虫为准，阴性则反复多次检查。尽早抗疟治疗，对抗药性及并发症的恰当处理是降低病死率的关键。
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中图分类号：R531.3 文献标识码：A
文章编号：1005-2534(2000)02-0066-04
CLINICAL STUDY ON 258 CASES OF SEVERE AND COMPLICATED
FALCIPARUM MALARIA IN CHILDREN
Xia Liqin，Jin Zhonghe，Xiang Chengfa
(Department of Paediatric, West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041)
ABSTRACT To understand the clinical feature and to reduce the mortality of falciparum malaria in children, 258 children with falciparum malaria aged 5 months to 14 years hospitalized in Sao Tome National Medical Center from August 1996 to August 1997 were analysed clinically by the authors who were working in the hospital. Most of them aged 1～5 years old(61%). 238 out of 258 children cases were cured, 4 cases exhibited sequelae, and 16 cases (6.2%) were dead. The common clinical manifestations were fever, anaemia, cough, vomiting, diarrhea, but severe clinical manifestations were convulsions, disturbance of consciousness, severe anaemia, circulatory failure, jaundice, severe oedema, arrhythmia and extensive bleeding. The presence of Plasmodium falciparum in blood film made out the confirmed diagnosis. Repitition of blood examination for detecting the parasites is necessary. As soon as possible to use antimalaria drugs and to treat cases with chloroquine-resistance and complications were critical factors to decrease the mortality.
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Key words: child; severe and complicated falciparum malaria; clinical study
恶性疟是热带和亚热带地区最常见的一种疟疾。在我国主要流行于长江流域及其以南的地区，以及淮河流域的部分地区。随着近年国际交往频繁，输入性恶性疟在我国已逐渐增多，一旦传播流行，将造成不可估量的影响和损失。
重症和有并发症恶性疟常威胁患者生命，据WHO估计，仅非洲每年因疟疾死亡人数超过100万，多为6月～3岁小儿[1，2]。随着恶性疟原虫对氯喹的抗药性蔓延，控制儿童恶性疟，减少死亡率已成为目前较为棘手和急待解决的问题[2]。本文作者就近年在援助圣多美和普林西比医疗队工作期间，收治儿童恶性疟的有关诊治情况，报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料
1996年8月～1997年8月在圣多美国家中心医院住院的重症和有并发症的恶性疟患儿258例，年龄5月～14岁，其中1～5岁157例(61%)，男145例，女性113例。全部病例均按WHO1998年3月颁发的重症和有并发症恶性疟的诊断标准进行诊断[1]。本文包括主要类型为脑型疟(128例)及重度贫血(110例)，其它尚有肾炎肾病、心肌炎、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝炎、厥冷、黑尿热等。
1.2 临床资料
1.2.1 症状和体征 大多数病例都具有常见症状，包括发热、咳嗽、呕吐、腹泻、头痛及呼吸困难，主要体征为贫血、肝脾肿大、肺部口 罗音、颈强直、意识障碍及黄疸等。重症患儿有全身惊厥78例，意识障碍128例，重度贫血(Hb<50g/L)145例，循环衰竭、休克(血压<6.7kPa)4例，自发出血2例，血红蛋白尿4例，黄疸7例，超高热16例，高原虫血症3例，心律失常2例，显著浮肿3例，低血糖18例，继发感染21例。
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1.2.2 实验室检查 外周血像：白细胞6×109/L～10×109/L 233例，10×109/L～15×109/L 13例，>15×109/L12例，多数以淋巴细胞为主，以中性粒细胞为主25例。血红蛋白60g/L～99g/L 46例，30g/L～59g/L 134例，<29g/L 18例。尿常规检查明显异常7例，尿蛋白++～++++及红细胞10～32个/HP3例，尿血红蛋白强阳性4例。肝功能检查15例，其中6例异常，总胆红素50μmol/L～720μmol/L，以间接胆红素增高为主，谷丙转氨酶明显增高3例(178 IU/L～598 IU/L)，白蛋白明显降低3例，均低于24g/L。心电图检查23例，其中4例异常，I度房室传导阻滞2例(系应用奎宁后发生)，频发室性早博呈短阵室速和房性心动过速并房室传导阻滞各1例。血糖检查28例，18例降低(1.65mmol/L～2.6mmol/L)。脑脊液检查28例，外观清亮，细胞数3×106/L～16×106/L；糖正常23例，低于2.2mmol/L 5例，蛋白314mg/L～460mg/L，轻微增加2例。血涂片检查疟原虫：全部病例均检查出恶性疟原虫，其中环状体237例，滋养体21例，配子体20例，首次血片检出阳性者207例，2次及2次以上检出者51例(约20%)。
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2 治疗及结果
2.1 一般抗疟治疗
氯喹10mg/kg.d，共3日，首次剂量加倍口服。昏迷呕吐严重者给奎宁每日20mg/kg～30mg/kg，分2～3次加入5%～10%葡萄糖液中，静脉滴2日，第3日起改为10mg/kg，每天1次，共3天，总疗程5天。
2.2 对抗氯喹患者37例治疗
12例氯喹用至7～10天，剂量同前。7例改用奎宁或延长奎宁治疗时间为10天。6例在口服氯喹基础上加用复方磺胺甲基异恶唑，25mg/kg.d～50mg/kg.d，分2次口服。12例应用蒿甲醚1.6mg/kg.d，肌注5日，首日剂量加倍。
2.3 对症处理
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有贫血者加用铁剂及叶酸，对51例重度和极重度贫血者输血(按我们制定输血标准)，1次输血10ml/kg～20ml/kg，其中5例2次输血。合并低血糖18例，立即补给50%葡萄液1ml/kg，继以10%葡萄糖液输入。21例继发感染者应用青霉素等抗生素治疗。对反复全身性惊厥28例，除住院当时1次性肌注鲁米那钠10mg/kg～15mg/kg，以后根据惊厥频率及持续时间肌注或静注安定，每次0.3mg/kg～0.5mg/kg，每日2～6次，直至惊厥停止1天以上。体温>38.5℃者用安乃近或朴热息痛10mg/kg肌注或应用物理降温。2例肝炎型每天vitC5g及肌苷0.4g～0.6g静脉滴注，10天为1疗程，共2～3个疗程。2例有显著浮肿的肾病者应用低分子右旋糖酐10ml/kg.d，共3～5日。心律失常2例除保心外，还应用心律平每次5mg/kg，每日3次，共2～3日。休克者积极补液扩容及使用硷性液等综合措施。严重溶血者静脉滴注5%NaHCO3每次5ml/kg及氢化考的松10mg/kg.d，共3～5日。
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2.4 结果
多数病例的呼吸、消化道症状在抗疟治疗半日～2日内消退。退热时间：除抗氯喹病例外，多数于抗疟治疗后3小时～3天，平均2天左右。脑型疟者意识障碍恢复时间为6小时～5日，平均45小时。治愈238例，死亡16例，住院1日内死亡8例，2～4日内死亡3例，4日以上5例。后遗症：偏瘫2例，失明、失语及耳聋2例，均经针炙及理疗后3月逐渐痊愈。
3 讨论
3.1 258例儿童恶性疟的临床特点
本文绝大多数病例早期除发热、贫血外，还以咳嗽、吐泻为主要症状，经抗疟治疗后半日～2日内迅速好转；儿童重症和有并发症的恶性疟主要为脑型疟和严重贫血的恶性疟[1，3]，本文脑型疟占49.7%，重度贫血疟占42.6%，而各种少见类型重症疟共占7.7%，未见合并肺水肿及肾功能衰竭病例。脑型疟昏迷发生早，多在起病1～2日内，且恢复快(平均45小时)，部分病例合并低血糖(本文见7例)。以上的特点，均为儿童恶性疟与成人恶性疟差别之处，与文献报告相符[1]。
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3.2 诊断及误诊原因分析
尽早诊断，病史中应注意来自或曾在高疟区及其周边区域停留过(本文为高疟区病例)。家长自认为小儿患了感冒、支气管炎、胃肠炎或其它疾病。表现有发热、乏力、咳嗽、头痛、呕吐、腹泻、贫血、肝脾肿大，或有惊厥及昏迷等，就应及时进行血片检查疟原虫，首次血检阴性(尤其脑型疟和黑尿热病例)，应同时采作厚、薄血片多次检查，以确定诊断[1]，本文中51例(约20%)为2次及2次以上检查方能检出疟原虫。脑型疟容易与化脓性脑膜炎，破伤风及由高热电解质紊乱致惊厥和意识障碍相混淆。我们见4例因发热、反复惊厥的婴儿曾误诊为脑型疟，经检查发现囟门隆凸，张力增高，外周血呈感染像，及时行脑脊液检查，诊断为化脓性脑膜炎。另2例入院时根据Blantyae[5]检查无意识障碍，观察发现惊厥在受刺激时发生或加剧，追问有外伤史，经按破伤风处理后痊愈。疟疾患儿常有发热，且易发生热性惊厥，而非脑型疟表现。根据Warrell对脑型疟定义，即全身性惊厥后昏迷持续半小时以上者，易与热性惊厥相区别[4]。对少数类型的重症疟的诊断也应警惕，本文对7例黄疸者进行肝功能和尿血红蛋白检查，并排除病毒性肝炎，及时作出诊断和相应处理。仔细体检，注意心脏大小，心率、心律改变，有疑问时及时作心-X线、心电图检查，本文中有2例病人及时作出临床少见的疟疾性心肌炎的诊断。2例患疟疾时并有鼻衄，皮肤瘀点及呕血表现，注意检查血小板，凝血时间及凝血酶原时间等，及时作出恶性疟并发DIC诊断。避免误诊贻治。
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3.3 治疗经验
及时治疗，特别要把握脑型疟和伴有重度贫血的治疗是降低重症恶性疟病死率的关键因素。当一旦作出诊断，应及时进行抗疟治疗，临床怀疑为恶性疟，即使血检疟原虫阴性也应立即抗疟治疗[1，3]。
3.3.1 抗氯喹恶性疟的治疗方案和效果 随着国际交往增多，输入恶性疟机会增加，目前恶性疟抗药性使防治疟疾复杂化，治疗抗氯喹恶性疟已成为较棘手的问题。我们对37例抗氯喹病例，其中12例采用延长氯喹治疗，为7～10日法，有效9例，有效率75%。改用奎宁治疗3～5日或延长奎宁至10日疗法共7例，除1例外，均痊愈，6例合并轻型肺炎者采用氯喹加用复方磺胺甲基异恶唑治疗均获满意效果。我们体会，对I级和Ⅱ级抗疟病例，应用延长氯喹7～10天方法多数有效。对重症病例，呕吐严重不能进食者可静注奎宁，奎宁对有抗性的恶性疟目前仍为敏感。SMZ有协同氯喹抗疟作用，还有杀灭病菌作用，应用此法较为简便，疗效肯定，适合缺医少药地区。蒿甲醚为我国首先发现应用，对恶性疟及其抗药虫株均有效。我们应用于抗氯喹疟12例，全部有效。总之，我们对抗氯喹恶性疟治疗经验是单剂药物加量并延长用药时间或换用更为敏感药物，或者几种抗疟药物同时应用。
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3.3.2 重度贫血是小儿恶性疟的又一主要类型，纠正贫血是挽救其生命的另一关键因素。但应严格把握输血指针，我们在工作中反复实践制定了输血标准，即Hb<3.5g/L，HCT<15%，R>70次/分，应立即输血；Hb3.5g/L～5.5g/L，HCT15%～20%，R50次～70次/分，应密切观察病情变化，如Hb每日继续下降0.5g/L～1.0g/L以上应输血，否则可不输血。
3.3.3 各种并发症的处理经验和教训 积极处理出现的并发症，对降低重症疟病死率也很重要。加强对昏迷病儿的专人护理，观察其生命体征，昏迷程度，记出入量，每2小时翻身一次，防止窒息。惊厥是脑型疟最常见表现，反复惊厥可导致并发症或死亡，须及时控制和预防发作。住院后立即1次肌肉注射鲁米那钠，能有效减少或控制惊厥发生[1]。本文应用于56例，再次惊厥仅7例，发生率为12.5%。黑尿热是恶性疟的凶险型之一，能在数小时发生溶血，红细胞和血红蛋白骤然降低，且出现黄疸，解葡萄酒色尿及尿闭，应及时抢救避免死亡。本文4例除迅速抗疟外，还输注5%碳酸氢钠每次5ml/kg，氢化考的松5mg/kg.d～10mg/kg.d，共2～4日，溶血停止，全部治愈。3例厥冷型以软弱无力，面色土灰，皮肤花斑，血压低于6.7kPa为主要表现，立即经扩充血容量，输血和5%碳酸氢钠纠酸等方法进行抢救。此外，还寻找感染灶，其中1例血培养阳性，证实为败血症伴化脓性腹膜炎，虽加用抗生素治疗，但仍因病情危重，全身衰竭死亡。此外，伴有肝炎者应用保肝药，有肾病者应用低分子右旋糖酐，提高血容量，减轻浮肿，病情逐渐痊愈。对2例心律失常者应用心律平抗心律失常，随着疟原虫消除而痊愈。继发感染是重症疟疾的常见并发症，因疟疾患儿免疫力下降，组织器官受到不同程度损伤，易继发细菌感染。我们根据患儿经抗疟治疗3日后，疟原虫转阴，仍持续发热，呈感染外周血像及发现有局部感染病灶，就可能存在继发感染。本文共发生21例，发生率为8%，其中伤寒2例，皮下脓肿5例，肝脓肿1例，腹膜炎、败血症2例，肺炎或并有脓胸共11例(占52%)。此外，维持水盐电解质平衡不可忽视，对有脱水酸中毒者应及时纠正，严重者应在血气分析指导下进行。对过去曾广泛应用皮质类固醇、渗透性脱水剂、肝素、肾上腺素、低分子右旋糖酐等目前已不宜使用[2～4]。本文除显著浮肿的肾病型使用低右和4例黑尿热中应用氢化考的松外，抢救9例濒死病例中使用地塞米松及脱水剂，均无一例抢救成功，与文献报告相符[1，4]。
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死亡16例中，极严重病例10例，继发细菌感染3例，严重贫血3例。儿童重症恶性疟死亡与病情严重程度关系密切，本文占63%，多因反复惊厥不止，呼吸衰竭致死，故对这类极重病例尽早诊断，进行有效抗疟治疗，加强对症处理和护理至关重要。继发感染死亡3例，均同患者本身营养状况差，当地药品缺乏，抗生素选择受限，支持疗法跟不上等因素有关。严重贫血3例，均因血源缺乏未能及时输血而死亡。高原虫血症且抗氯喹1例与未及时调整抗疟药，继发感染有关。此外，对昏迷病人应注意及时检查血糖，低血糖可致昏迷时间延长而致死。
综上，对降低儿童重症和有关并发症恶性疟的病死率的关键在于早期诊断及时应用有效抗疟药，同时对症处理出现各种并发症，重点处理脑型和重度贫血的恶性疟患者。对少见类型的恶性疟诊断也不能忽视，抗疟及对症处理应同时进行。这样才能挽救更多病儿生命，把病死率降低到最低限度。
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