指屈肌腱鞘滑车系统的巨微解剖学研究*
作者：王洛夫 张正治 刘正津
单位：第三军医大学解剖学教研室，重庆 400038
关键词：指屈肌腱；腱鞘；滑车
解剖学报/980402 摘 要 为揭示手指屈肌腱鞘滑车系统的形态特点，探讨滑车的形态、分布与功能之间的相互关系，对30只固定手的120个手指进行了巨微解剖观测，观测内容包括：滑车系统的构成、各滑车的形态特点、附着部位、宽度及各滑车的体表定位。结果显示：滑车系统由5个环行滑车(A1～A5)、4个交叉滑车(C0～C3)和1个掌腱膜滑车(PA滑车)构成；环行滑车几乎都恒定存在，形态变异很小，而交叉滑车不很恒定，形态变异也比较大；A2、A4滑车主要附着于近节、中节指骨体，A1、A3、A5滑车分别主要附着于掌指关节(MP)、近侧指间关节(PIP)和远侧指间关节(DIP)掌板，交叉滑车通常一端附着于掌板，一端附着于指骨；A2滑车是最宽的滑车，平均宽度16.8mm，其次是PA滑车、A1滑车、A4滑车，A3、A5滑车及交叉滑车均较窄，在2～4mm范围内；A2远端和A4中部是腱鞘最厚的部位。分析滑车的形态特点，得出以下结论：环形滑车对指屈肌腱的约束作用大于交叉滑车；环形滑车中，A2和A4滑车对肌腱的约束作用大于A1、A3、A5滑车。
, 百拇医药
指屈肌腱鞘滑车系统(pulley system)是腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束，具有约束指屈肌腱、充分发挥其屈指功能的作用。对滑车系统的深入研究始于70年代中期，在此之前，只简单地认为滑车系统由近侧滑车、中间滑车和远侧滑车3个滑车构成[1]。1974年和1975年Doyle和Blythe[2]根据滑车的形态和纤维方向将其分为环形滑车(annular pulley,A)和交叉滑车(cruciform pulley,C)，认为滑车系统包括4个环形滑车(A1～A4)和3个交叉滑车(C1～C3)[2]。此后，围绕滑车的分类、命名、形态以及数目出现了不同的观点和意见[3～8]。鉴于对滑车系统形态认识上的较大分歧，以及国内尚缺乏这方面的研究资料，本研究拟通过较全面的观察和测量，并与国外的同类研究比较，确认国人指屈肌腱鞘滑车系统的形态特征。
材料和方法
, 百拇医药
选用30只固定成人手标本，左、右各半。每只手选用示指、中指、环指和小指，共计120指。
翻起手掌远侧部皮肤，手指正中切口，将皮肤翻向两侧，去除皮下组织，暴露指屈肌腱鞘，从鞘的一侧切开，翻向另一侧，先用肉眼观察滑车的形态及数量，再于6倍手术显微镜下从鞘的内面观察各滑车的纤维走行和附着部位，确定各滑车的边界。用游标卡尺测量各环形滑车在手指正中线上的宽度(测量值精确到0.1mm)。为便于记录，滑车的命名采用Doyle[2]命名法及Hunter[3，6]的补充命名法确定所观察到的滑车的名称。最后将切开的腱鞘和翻开的皮肤复位，观察各滑车的体表定位。
结 果
图2 滑车的形态和附着
TML.掌深横韧带 PP.掌板
, 百拇医药
Fig.2 Diagram of the pulleys' configuration
and attachment of the pulleys.
TML.deep transverse metacarpal ligament
PP.palmar plate
本实验观察到滑车系统由5个环形滑车(分别为A1、A2、A3、A4、A5滑车)，4个交叉滑车(分别为C0、C1、C2、C3滑车)和1个掌腱膜滑车(palmar aponeurosis pulley,PA滑车)组成，各滑车在手指由近及远排列顺序为：PA、A1、C0、A2、C1、A3、C2、A4、C3、A5(图1，2)。
1.滑车的部位、附着及出现率
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A1滑车位于掌指关节(metacarpophalangeal joint,MP关节)部位，主要附着于MP关节掌板，远端少部分纤维附着于近节指骨底及外侧髁。A2滑车位于近节指骨，附着于近节指骨的近端3/5～2/3部位，近侧部分的纤维通常斜向近节指骨底外侧汇聚并附着。A3滑车位于近侧指间关节(proximal interphalangeal joint,PIP关节)部位，附着于PIP关节掌板。A4滑车位于中节指骨，两侧附着于中节指骨上半段的远侧1/2。A5滑车附着于远侧指间关节(distal interphalangeal joint,DIP关节)掌板。
交叉滑车中，C0滑车位于A1、A2之间的狭窄区域，近端附着于MP掌板，远端附着于近节指骨底。C1滑车近端附着于近节指骨中部，斜越A2远端，并在A2的远侧交叉，交叉后的纤维主要附着于PIP关节掌板，部分纤维加入到指背腱膜外侧束。C2滑车位于A3和A4滑车之间，近侧端附着于PIP关节掌板，远侧端附着于中节指骨底。C3滑车的近端附着于中节指骨中部或底部，斜越A4滑车外侧，在A4滑车远端交叉，向远侧附着于DIP关节掌板和(或)中节指骨底。
, 百拇医药
从表1可以看出，环形滑车出现较恒定，除A5出现率为85.8%外，其他各环行滑车的出现率均为100%。PA滑车除在小指出现较低(86.7%)外，在其他3指均为100%。交叉滑车的出现率除C1、C3(分别为98.3%和89.2%)相对恒定外，C0和C2的出现率较低，分别为35%和52.5%。同名滑车在各指的出现率经χ2检验无显著性差异(P>0.05)。
2.滑车的形态特点及其分类
2.1 滑车的宽度：各滑车的宽度测量值见表2，在总体平均宽度上，A2滑车最宽，为16.8mm；其次是PA滑车、A1滑车和A4滑车，分别为8.0mm、7.1mm和6.3mm，A3、A5较窄，在3～4mm范围内。
表1 滑车的出现率(%)
Table 1 Incidence of the pullerys 指名
, 百拇医药
digits
各滑车名称(name of each pulley)
PA
A1
C0
A2
C1
A3
C2
A4
C3
A5
示指
, 百拇医药
100
100
43.3
100
100
100
53.3
100
86.7
90
index
(30)
(30)
, 百拇医药
(13)
(30)
(30)
(30)
(16)
(30)
(26)
(27)
中指
100
100
46.7
100
, http://www.100md.com
96.7
100
53.3
100
100
93.3
middle
(30)
(30)
(14)
(30)
(29)
(30)
, http://www.100md.com
(16)
(30)
(30)
(28)
环指
100
100
30
100
96.7
100
56.7
100
, 百拇医药
86.7
73.3
ring
(30)
(30)
(9)
(30)
(29)
(30)
(17)
(30)
(26)
(22)
, http://www.100md.com
小指
86.7
100
20
100
100
100
46.7
100
83.3
87.7
little
(26)
, http://www.100md.com
(30)
(6)
(30)
(30)
(30)
(14)
(30)
(25)
(27)
总体
96.7
100
35
, http://www.100md.com
100
98.3
100
52.5
100
89.2
85.8
total
(116)
(120)
(42)
(120)
(118)
, http://www.100md.com
(120)
(63)
(120)
(107)
(103)
注：每指观察的例数均为30例，“()”内的数字为各滑车出现的手指数。对于A1、C0、A2合为一体者，在统计出现率时按A1、C0、A2都出现分开计算。
30 digits were observed to each kind of digit.Digits inside brackets 0 are digital amounts of the pulleys.When calculating the pulley incidences,the pulleys that are composed of A1,C0,A2 pulleys are separated into A1,C0,A2.
, 百拇医药
图1 屈指肌腱鞘内面观
A示A5滑车分为3部分 B示C2为环形、C3为单一斜形 C示C1为单一斜形 D示C1为Y形
Fig.1 Inside view of the flexor tendon sheath
图3 滑车的形态特点
Fig.3 Characteristics of the pulleys' configuration
A.showing that A5 was composed of three parts.B.showing that C2 pulley was annular,C3 was single oblique.C.showing that C1 pulley was single oblique.D.showing that C1 pulley was Y-shaped.
, 百拇医药
2.2 环形滑车：环形滑车主要由横行纤维构成，根据纤维附着部位的不同，又可分为骨滑车和掌板滑车。A2和A4滑车，主要附着于指骨，属骨滑车；A1、A3、A5主要附着于关节掌板，属掌板滑车。(1)A1滑车近端较厚，向远端逐渐变薄。A1滑车可能分裂为2部分或3部分，在所有观察的标本中有11指的A1滑车分裂为两部分，有3指分裂为3部分，裂隙的存在可能与屈指时较好地适应关节的弯曲有关。A1滑车也可能与相邻滑车相连，本组标本观察到有8指的A1滑车与C0、A2滑车连为一体。(2)A2滑车最宽，其组成以横行纤维为主，近侧部可见交叉纤维，近端较薄，远端最厚(约1mm)，中间随近节指骨弯曲稍凹向背侧，故A2滑车与肌腱紧密相贴。远端游离，通过这个游离缘滑膜从内面向掌侧、近侧返折形成一较大的滑膜凸出(synovial outpouching)。(3)A3滑车一般比较薄弱，附着部位较宽，中间部较窄(图3A)。(4)A4滑车恒定出现且较发达，中间部最厚(约1mm)，两侧稍薄(约0.5mm)。内面有一纵行隆起，与指深屈肌腱远端掌侧的纵沟相对应。(5)A5滑车一般比较薄弱，可能分裂为两部分或3部分(图3A)，本组标本A5滑车分两部分的有3个手指，分裂为3部分的有1个手指。
, 百拇医药
表2 滑车的平均宽度(
±s,mm)
Table 2 Mean width of the pulleys(±s,mm)
示指
index
中脂
middle
环指
ring
小指
, http://www.100md.com little
总体平均值
total
PA
6.6±2.5
10.4±2.3
9.0±2.2
6.1±1.8
8.0
A1
7.8±2.0
7.0±1.4
7.2±1.9
, 百拇医药
6.3±1.6
7.1
A2
15.4±3.5
20.1±2.4
17.8±2.1
13.7±3.0
16.8
A3
3.8±1.0
3.4±1.0
3.1±1.2
, 百拇医药 3.1±1.1
3.4
A4
5.8±0.6
6.9±0.8
6.8±0.8
5.5±1.3
6.3
A5
3.8±1.4
3.9±1.9
3.8±2.0
3.6±1.3
, 百拇医药
3.8
注：对A1、C0、A2合为一体者，不测量和统计其宽度
The width of those pulleys that were composed of A1,Co and A2 was not
measured and calculated.
图4 滑车的体表定位
1.掌近侧横纹 2.掌中间横纹 3.掌远侧横纹 4.掌指横纹 5.指近侧横纹 6.指远侧横纹
Fig.4 Surface marking of the pulleys
, 百拇医药
1.proximal palmar crease 2.middle palmar crease 3.distal palmar crease 4.metacarpophalangeal increase 5.proximal digital crease 6.distal digital crease
2.3 交叉滑车：交叉滑车通常由两束斜行纤维成一定角度交叉形成。C0、C2滑车发育差，比较薄弱，在多数手指缺如。C1、C3滑车发育较好，C3滑车的近侧部通常覆盖A4滑车远端，远端常与A5融合。
交叉滑车的形态变异较环形滑车大，除交叉形外，还有单一斜形(图3B，C)、环形(图3B)、“Y”形(图3D)等；在C0滑车，单一斜形的出现率(11.7%)高于交叉者(8.3%)；在所观察到的63个C2滑车中，形态为环形的占28.6%，仅次于交叉者(49.2%)。C3滑车中交叉形态的与单一斜形的几乎各占一半。
, 百拇医药
2.4 PA滑车(图2)：PA滑车是由掌腱膜的横行纤维构成。一般为数束连接不够紧密的横行纤维，束间有细纤维纵向交织；并发出垂直纤维向深层从屈肌腱的两侧附着于掌深横韧带。PA滑车的远端位于掌骨头近侧，覆盖滑膜鞘的近侧端。此滑车与肌腱并不紧密相贴，中间隔有较厚的滑膜层，滑膜返折部位于其深方。
3.滑车的体表定位
各滑车与手部皮纹的位置关系见图4。PA滑车的远端在示指位于掌中间横纹，在中、环、小指位于掌远侧横纹。A1滑车的近端在示指位于掌中间横纹远侧约5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约2mm。A2滑车的近端在示、中、环指位于掌指横纹近侧约10mm，在小指位于掌指横纹近侧约7mm。A3滑车的远端一般位于指近侧横纹的近侧缘。A4滑车在指近、远侧横纹之间的中1/3区域。A5滑车位于指远侧横纹部位。
讨 论
, 百拇医药
1.滑车的数目、形态及出现率
文献中对滑车系统的形态研究多从鞘外观察[2，8～10]。本实验从鞘的侧面打开腱鞘，从内面观察滑车，主要有以下优点：(1)每个滑车的近端和远端都有一个由滑膜转折形成的陷凹(cul-de-sac)[8]，且位于滑车之间的滑膜层较厚，环行滑车内面的滑膜层很薄甚至消失[11]，所以从内面观察腱鞘，易于识别滑车部位，并可直接观察滑车的纤维走行方向；(2)滑车的外层覆盖有一层疏松结缔组织，内有许多血管[12，13]，这使得从外面观察滑车的形态和纤维走行、确定滑车的边界不够明确。
本研究通过对120个手指的观察，认为滑车系统由5个环形滑车、4个交叉滑车和1个PA滑车组成。没有观察到Strauch命名的位于A5远侧的AD3滑车，同时也不支持他所说的C2滑车为环形滑车，因为在本实验所见63个C2滑车中仅有18个为环形，只占28.6%。关于A1、A2是否为1个滑车的问题，Azar[14]报道50%的A1、A2之间无裂隙，Strauch[8]认为65%的A1、A2滑车实为一个滑车，35%的A1、A2滑车之间有不完全裂隙，Lin[9]报道40%的A1、A2之间无裂隙，而研究的结果是93%的A1、A2滑车之间有明显的裂隙，平均宽度达1.6mm，可以确认是分开的两个滑车，而A1、A2合为一个滑车的只占7%(8指)，与Doyle[10]的结果(5%)相似。
, 百拇医药
2.滑车的位置
滑车在手指的分布具有以下规律性：交叉滑车位于相邻的两个环形滑车之间，其附着点往往与相邻的环形滑车有重叠，使滑车系统外形上虽呈节段性排列，但实际上是连续的整体，构成一个完整的功能单位。比较宽的滑车A2、A4位于关节之间的骨干部，而附着于关节掌板的A1、A3、A5则相对薄弱。滑车的上述分布及形态特点，适应了屈指时不会发生滑车的重叠交错，在约束肌腱的同时，又不会妨碍关节的屈曲活动。
3.滑车的形态与功能的相关性
各滑车在形态和附着部位上存在的差异，与各自的功能有密切的关系。环形滑车几乎在每个手指都恒定出现，形态变异很小，表明它们对完善的屈指功能是必要的。各环形滑车在宽度、厚度、附着上也存在差异：A2滑车最宽大，其次是A1和A4滑车，A2远端和A4中部是腱鞘的最厚的部位，A2、A4附着于指骨，决定了在屈指过程中A2、A4滑车在与肌腱垂直的方向发生变形的能力小；而A1、A3、A5较为薄弱，主要附着于关节掌板，由于掌板为非刚性结构，所以在屈指的过程中，A1、A3、A5的变形能力大，且随掌板移位而移位。因此，A2、A4对肌腱的约束作用比A1、A3、A5大。由于交叉滑车的出现较不恒定且形态变异较大，其附着通常一端在掌板，一端在指骨，说明交叉滑车在屈指过程中对指屈肌腱的约束作用远不如环形滑车，但具有增加腱鞘强度的作用。
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收稿1997-10 修回1998-3
参考文献
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, 百拇医药
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MACRO-MICROSCOPIC ANATOMY OF THE PULLEY SYSTEM
OF THE DIGITAL FLEXOR TENDON SHEATH
Wang Luofu,Zhang Zhengzhi,Liu Zhengjin△
(Department of Anatomy, The Third Military Medical University,Chongqing)
This study was designed to reveal the morphologic characteristics of the pulley system of the digital flexor tendon sheath and discuss the relationship of the pulley's configuration,distribution and function.Total 120 digits of 30 fixed hands were undergone macro-microscopic observation and measurement,including the composition of the pulley system,the morphology of the characteristics,location,attachment,incidence,width and surface marking of each pulley.The results showed:1.The pulley system was composed of 5 annular pulleys(A1-A5),4 cruciform pulleys(C0-C3)and 1 palmar aponeurosis pulley(PA pulley),2.The annular pulleys could be seen constantly and their configurations were less changeable,while the cruciform pulleys presented less regularly,and variation in the shape was common,3.The pulleys' attachment had the following regularity:The A2 and A4 pulleys mainly attached to proximal and middle phalangeal shaft,the A1,A3 and A5 pulleys mainly attached to MP,PIP,and DIP joint palmar plates respectively,and cruciform pulleys attached to palmar plates at one end and to phalanges at the other end generally,4.The A2 was the widest pulley with an average width of 16.8mm,the follwoing were the PA,A1 and A4 pulleys,while the A3,A5 and cruciform pulleys were narrower within the range of 2-4mm,5.The distal portion of the A2 pulley and the central portion of the A4 pulley were the thickest part of the flexor tendon sheath.Conclusions:the annular pulleys have more restriction to the flexor tendons than that of the cruciform pulleys;Among the annular pulleys,the A2 and A4 pulleys have more restriction to the flexor tendons than that of the A1,A3 and A5 pulleys.
KEY WORDS Digital flexor tendon;Tendon sheath;Pulley
△Department of Anatomy, The Third Military Medical University,Chongqing 400038,China
* 国家自然科学基金资助课题(No.39670380), http://www.100md.com
单位：第三军医大学解剖学教研室，重庆 400038
关键词：指屈肌腱；腱鞘；滑车
解剖学报/980402 摘 要 为揭示手指屈肌腱鞘滑车系统的形态特点，探讨滑车的形态、分布与功能之间的相互关系，对30只固定手的120个手指进行了巨微解剖观测，观测内容包括：滑车系统的构成、各滑车的形态特点、附着部位、宽度及各滑车的体表定位。结果显示：滑车系统由5个环行滑车(A1～A5)、4个交叉滑车(C0～C3)和1个掌腱膜滑车(PA滑车)构成；环行滑车几乎都恒定存在，形态变异很小，而交叉滑车不很恒定，形态变异也比较大；A2、A4滑车主要附着于近节、中节指骨体，A1、A3、A5滑车分别主要附着于掌指关节(MP)、近侧指间关节(PIP)和远侧指间关节(DIP)掌板，交叉滑车通常一端附着于掌板，一端附着于指骨；A2滑车是最宽的滑车，平均宽度16.8mm，其次是PA滑车、A1滑车、A4滑车，A3、A5滑车及交叉滑车均较窄，在2～4mm范围内；A2远端和A4中部是腱鞘最厚的部位。分析滑车的形态特点，得出以下结论：环形滑车对指屈肌腱的约束作用大于交叉滑车；环形滑车中，A2和A4滑车对肌腱的约束作用大于A1、A3、A5滑车。
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指屈肌腱鞘滑车系统(pulley system)是腱纤维鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同宽度、厚度和形态的致密结缔组织束，具有约束指屈肌腱、充分发挥其屈指功能的作用。对滑车系统的深入研究始于70年代中期，在此之前，只简单地认为滑车系统由近侧滑车、中间滑车和远侧滑车3个滑车构成[1]。1974年和1975年Doyle和Blythe[2]根据滑车的形态和纤维方向将其分为环形滑车(annular pulley,A)和交叉滑车(cruciform pulley,C)，认为滑车系统包括4个环形滑车(A1～A4)和3个交叉滑车(C1～C3)[2]。此后，围绕滑车的分类、命名、形态以及数目出现了不同的观点和意见[3～8]。鉴于对滑车系统形态认识上的较大分歧，以及国内尚缺乏这方面的研究资料，本研究拟通过较全面的观察和测量，并与国外的同类研究比较，确认国人指屈肌腱鞘滑车系统的形态特征。
材料和方法
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选用30只固定成人手标本，左、右各半。每只手选用示指、中指、环指和小指，共计120指。
翻起手掌远侧部皮肤，手指正中切口，将皮肤翻向两侧，去除皮下组织，暴露指屈肌腱鞘，从鞘的一侧切开，翻向另一侧，先用肉眼观察滑车的形态及数量，再于6倍手术显微镜下从鞘的内面观察各滑车的纤维走行和附着部位，确定各滑车的边界。用游标卡尺测量各环形滑车在手指正中线上的宽度(测量值精确到0.1mm)。为便于记录，滑车的命名采用Doyle[2]命名法及Hunter[3，6]的补充命名法确定所观察到的滑车的名称。最后将切开的腱鞘和翻开的皮肤复位，观察各滑车的体表定位。
结 果
图2 滑车的形态和附着
TML.掌深横韧带 PP.掌板
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Fig.2 Diagram of the pulleys' configuration
and attachment of the pulleys.
TML.deep transverse metacarpal ligament
PP.palmar plate
本实验观察到滑车系统由5个环形滑车(分别为A1、A2、A3、A4、A5滑车)，4个交叉滑车(分别为C0、C1、C2、C3滑车)和1个掌腱膜滑车(palmar aponeurosis pulley,PA滑车)组成，各滑车在手指由近及远排列顺序为：PA、A1、C0、A2、C1、A3、C2、A4、C3、A5(图1，2)。
1.滑车的部位、附着及出现率
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A1滑车位于掌指关节(metacarpophalangeal joint,MP关节)部位，主要附着于MP关节掌板，远端少部分纤维附着于近节指骨底及外侧髁。A2滑车位于近节指骨，附着于近节指骨的近端3/5～2/3部位，近侧部分的纤维通常斜向近节指骨底外侧汇聚并附着。A3滑车位于近侧指间关节(proximal interphalangeal joint,PIP关节)部位，附着于PIP关节掌板。A4滑车位于中节指骨，两侧附着于中节指骨上半段的远侧1/2。A5滑车附着于远侧指间关节(distal interphalangeal joint,DIP关节)掌板。
交叉滑车中，C0滑车位于A1、A2之间的狭窄区域，近端附着于MP掌板，远端附着于近节指骨底。C1滑车近端附着于近节指骨中部，斜越A2远端，并在A2的远侧交叉，交叉后的纤维主要附着于PIP关节掌板，部分纤维加入到指背腱膜外侧束。C2滑车位于A3和A4滑车之间，近侧端附着于PIP关节掌板，远侧端附着于中节指骨底。C3滑车的近端附着于中节指骨中部或底部，斜越A4滑车外侧，在A4滑车远端交叉，向远侧附着于DIP关节掌板和(或)中节指骨底。
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从表1可以看出，环形滑车出现较恒定，除A5出现率为85.8%外，其他各环行滑车的出现率均为100%。PA滑车除在小指出现较低(86.7%)外，在其他3指均为100%。交叉滑车的出现率除C1、C3(分别为98.3%和89.2%)相对恒定外，C0和C2的出现率较低，分别为35%和52.5%。同名滑车在各指的出现率经χ2检验无显著性差异(P>0.05)。
2.滑车的形态特点及其分类
2.1 滑车的宽度：各滑车的宽度测量值见表2，在总体平均宽度上，A2滑车最宽，为16.8mm；其次是PA滑车、A1滑车和A4滑车，分别为8.0mm、7.1mm和6.3mm，A3、A5较窄，在3～4mm范围内。
表1 滑车的出现率(%)
Table 1 Incidence of the pullerys 指名
, 百拇医药
digits
各滑车名称(name of each pulley)
PA
A1
C0
A2
C1
A3
C2
A4
C3
A5
示指
, 百拇医药
100
100
43.3
100
100
100
53.3
100
86.7
90
index
(30)
(30)
, 百拇医药
(13)
(30)
(30)
(30)
(16)
(30)
(26)
(27)
中指
100
100
46.7
100
, http://www.100md.com
96.7
100
53.3
100
100
93.3
middle
(30)
(30)
(14)
(30)
(29)
(30)
, http://www.100md.com
(16)
(30)
(30)
(28)
环指
100
100
30
100
96.7
100
56.7
100
, 百拇医药
86.7
73.3
ring
(30)
(30)
(9)
(30)
(29)
(30)
(17)
(30)
(26)
(22)
, http://www.100md.com
小指
86.7
100
20
100
100
100
46.7
100
83.3
87.7
little
(26)
, http://www.100md.com
(30)
(6)
(30)
(30)
(30)
(14)
(30)
(25)
(27)
总体
96.7
100
35
, http://www.100md.com
100
98.3
100
52.5
100
89.2
85.8
total
(116)
(120)
(42)
(120)
(118)
, http://www.100md.com
(120)
(63)
(120)
(107)
(103)
注：每指观察的例数均为30例，“()”内的数字为各滑车出现的手指数。对于A1、C0、A2合为一体者，在统计出现率时按A1、C0、A2都出现分开计算。
30 digits were observed to each kind of digit.Digits inside brackets 0 are digital amounts of the pulleys.When calculating the pulley incidences,the pulleys that are composed of A1,C0,A2 pulleys are separated into A1,C0,A2.
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图1 屈指肌腱鞘内面观
A示A5滑车分为3部分 B示C2为环形、C3为单一斜形 C示C1为单一斜形 D示C1为Y形
Fig.1 Inside view of the flexor tendon sheath
图3 滑车的形态特点
Fig.3 Characteristics of the pulleys' configuration
A.showing that A5 was composed of three parts.B.showing that C2 pulley was annular,C3 was single oblique.C.showing that C1 pulley was single oblique.D.showing that C1 pulley was Y-shaped.
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2.2 环形滑车：环形滑车主要由横行纤维构成，根据纤维附着部位的不同，又可分为骨滑车和掌板滑车。A2和A4滑车，主要附着于指骨，属骨滑车；A1、A3、A5主要附着于关节掌板，属掌板滑车。(1)A1滑车近端较厚，向远端逐渐变薄。A1滑车可能分裂为2部分或3部分，在所有观察的标本中有11指的A1滑车分裂为两部分，有3指分裂为3部分，裂隙的存在可能与屈指时较好地适应关节的弯曲有关。A1滑车也可能与相邻滑车相连，本组标本观察到有8指的A1滑车与C0、A2滑车连为一体。(2)A2滑车最宽，其组成以横行纤维为主，近侧部可见交叉纤维，近端较薄，远端最厚(约1mm)，中间随近节指骨弯曲稍凹向背侧，故A2滑车与肌腱紧密相贴。远端游离，通过这个游离缘滑膜从内面向掌侧、近侧返折形成一较大的滑膜凸出(synovial outpouching)。(3)A3滑车一般比较薄弱，附着部位较宽，中间部较窄(图3A)。(4)A4滑车恒定出现且较发达，中间部最厚(约1mm)，两侧稍薄(约0.5mm)。内面有一纵行隆起，与指深屈肌腱远端掌侧的纵沟相对应。(5)A5滑车一般比较薄弱，可能分裂为两部分或3部分(图3A)，本组标本A5滑车分两部分的有3个手指，分裂为3部分的有1个手指。
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表2 滑车的平均宽度(
±s,mm)Table 2 Mean width of the pulleys(
±s,mm)示指
index
中脂
middle
环指
ring
小指
, http://www.100md.com little
总体平均值
total
PA
6.6±2.5
10.4±2.3
9.0±2.2
6.1±1.8
8.0
A1
7.8±2.0
7.0±1.4
7.2±1.9
, 百拇医药
6.3±1.6
7.1
A2
15.4±3.5
20.1±2.4
17.8±2.1
13.7±3.0
16.8
A3
3.8±1.0
3.4±1.0
3.1±1.2
, 百拇医药 3.1±1.1
3.4
A4
5.8±0.6
6.9±0.8
6.8±0.8
5.5±1.3
6.3
A5
3.8±1.4
3.9±1.9
3.8±2.0
3.6±1.3
, 百拇医药
3.8
注：对A1、C0、A2合为一体者，不测量和统计其宽度
The width of those pulleys that were composed of A1,Co and A2 was not
measured and calculated.
图4 滑车的体表定位
1.掌近侧横纹 2.掌中间横纹 3.掌远侧横纹 4.掌指横纹 5.指近侧横纹 6.指远侧横纹
Fig.4 Surface marking of the pulleys
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1.proximal palmar crease 2.middle palmar crease 3.distal palmar crease 4.metacarpophalangeal increase 5.proximal digital crease 6.distal digital crease
2.3 交叉滑车：交叉滑车通常由两束斜行纤维成一定角度交叉形成。C0、C2滑车发育差，比较薄弱，在多数手指缺如。C1、C3滑车发育较好，C3滑车的近侧部通常覆盖A4滑车远端，远端常与A5融合。
交叉滑车的形态变异较环形滑车大，除交叉形外，还有单一斜形(图3B，C)、环形(图3B)、“Y”形(图3D)等；在C0滑车，单一斜形的出现率(11.7%)高于交叉者(8.3%)；在所观察到的63个C2滑车中，形态为环形的占28.6%，仅次于交叉者(49.2%)。C3滑车中交叉形态的与单一斜形的几乎各占一半。
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2.4 PA滑车(图2)：PA滑车是由掌腱膜的横行纤维构成。一般为数束连接不够紧密的横行纤维，束间有细纤维纵向交织；并发出垂直纤维向深层从屈肌腱的两侧附着于掌深横韧带。PA滑车的远端位于掌骨头近侧，覆盖滑膜鞘的近侧端。此滑车与肌腱并不紧密相贴，中间隔有较厚的滑膜层，滑膜返折部位于其深方。
3.滑车的体表定位
各滑车与手部皮纹的位置关系见图4。PA滑车的远端在示指位于掌中间横纹，在中、环、小指位于掌远侧横纹。A1滑车的近端在示指位于掌中间横纹远侧约5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约2mm。A2滑车的近端在示、中、环指位于掌指横纹近侧约10mm，在小指位于掌指横纹近侧约7mm。A3滑车的远端一般位于指近侧横纹的近侧缘。A4滑车在指近、远侧横纹之间的中1/3区域。A5滑车位于指远侧横纹部位。
讨 论
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1.滑车的数目、形态及出现率
文献中对滑车系统的形态研究多从鞘外观察[2，8～10]。本实验从鞘的侧面打开腱鞘，从内面观察滑车，主要有以下优点：(1)每个滑车的近端和远端都有一个由滑膜转折形成的陷凹(cul-de-sac)[8]，且位于滑车之间的滑膜层较厚，环行滑车内面的滑膜层很薄甚至消失[11]，所以从内面观察腱鞘，易于识别滑车部位，并可直接观察滑车的纤维走行方向；(2)滑车的外层覆盖有一层疏松结缔组织，内有许多血管[12，13]，这使得从外面观察滑车的形态和纤维走行、确定滑车的边界不够明确。
本研究通过对120个手指的观察，认为滑车系统由5个环形滑车、4个交叉滑车和1个PA滑车组成。没有观察到Strauch命名的位于A5远侧的AD3滑车，同时也不支持他所说的C2滑车为环形滑车，因为在本实验所见63个C2滑车中仅有18个为环形，只占28.6%。关于A1、A2是否为1个滑车的问题，Azar[14]报道50%的A1、A2之间无裂隙，Strauch[8]认为65%的A1、A2滑车实为一个滑车，35%的A1、A2滑车之间有不完全裂隙，Lin[9]报道40%的A1、A2之间无裂隙，而研究的结果是93%的A1、A2滑车之间有明显的裂隙，平均宽度达1.6mm，可以确认是分开的两个滑车，而A1、A2合为一个滑车的只占7%(8指)，与Doyle[10]的结果(5%)相似。
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2.滑车的位置
滑车在手指的分布具有以下规律性：交叉滑车位于相邻的两个环形滑车之间，其附着点往往与相邻的环形滑车有重叠，使滑车系统外形上虽呈节段性排列，但实际上是连续的整体，构成一个完整的功能单位。比较宽的滑车A2、A4位于关节之间的骨干部，而附着于关节掌板的A1、A3、A5则相对薄弱。滑车的上述分布及形态特点，适应了屈指时不会发生滑车的重叠交错，在约束肌腱的同时，又不会妨碍关节的屈曲活动。
3.滑车的形态与功能的相关性
各滑车在形态和附着部位上存在的差异，与各自的功能有密切的关系。环形滑车几乎在每个手指都恒定出现，形态变异很小，表明它们对完善的屈指功能是必要的。各环形滑车在宽度、厚度、附着上也存在差异：A2滑车最宽大，其次是A1和A4滑车，A2远端和A4中部是腱鞘的最厚的部位，A2、A4附着于指骨，决定了在屈指过程中A2、A4滑车在与肌腱垂直的方向发生变形的能力小；而A1、A3、A5较为薄弱，主要附着于关节掌板，由于掌板为非刚性结构，所以在屈指的过程中，A1、A3、A5的变形能力大，且随掌板移位而移位。因此，A2、A4对肌腱的约束作用比A1、A3、A5大。由于交叉滑车的出现较不恒定且形态变异较大，其附着通常一端在掌板，一端在指骨，说明交叉滑车在屈指过程中对指屈肌腱的约束作用远不如环形滑车，但具有增加腱鞘强度的作用。
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收稿1997-10 修回1998-3
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MACRO-MICROSCOPIC ANATOMY OF THE PULLEY SYSTEM
OF THE DIGITAL FLEXOR TENDON SHEATH
Wang Luofu,Zhang Zhengzhi,Liu Zhengjin△
(Department of Anatomy, The Third Military Medical University,Chongqing)
This study was designed to reveal the morphologic characteristics of the pulley system of the digital flexor tendon sheath and discuss the relationship of the pulley's configuration,distribution and function.Total 120 digits of 30 fixed hands were undergone macro-microscopic observation and measurement,including the composition of the pulley system,the morphology of the characteristics,location,attachment,incidence,width and surface marking of each pulley.The results showed:1.The pulley system was composed of 5 annular pulleys(A1-A5),4 cruciform pulleys(C0-C3)and 1 palmar aponeurosis pulley(PA pulley),2.The annular pulleys could be seen constantly and their configurations were less changeable,while the cruciform pulleys presented less regularly,and variation in the shape was common,3.The pulleys' attachment had the following regularity:The A2 and A4 pulleys mainly attached to proximal and middle phalangeal shaft,the A1,A3 and A5 pulleys mainly attached to MP,PIP,and DIP joint palmar plates respectively,and cruciform pulleys attached to palmar plates at one end and to phalanges at the other end generally,4.The A2 was the widest pulley with an average width of 16.8mm,the follwoing were the PA,A1 and A4 pulleys,while the A3,A5 and cruciform pulleys were narrower within the range of 2-4mm,5.The distal portion of the A2 pulley and the central portion of the A4 pulley were the thickest part of the flexor tendon sheath.Conclusions:the annular pulleys have more restriction to the flexor tendons than that of the cruciform pulleys;Among the annular pulleys,the A2 and A4 pulleys have more restriction to the flexor tendons than that of the A1,A3 and A5 pulleys.
KEY WORDS Digital flexor tendon;Tendon sheath;Pulley
△Department of Anatomy, The Third Military Medical University,Chongqing 400038,China
* 国家自然科学基金资助课题(No.39670380), http://www.100md.com