教学训练中武术动作的节奏
作者：曾蜀琳 李永明
单位：
关键词：
加强中医院校病历书写的教学工作
病历书写是诊断学中的重要教学内容之一。编写系统而完整的病历是每个医师必须掌握的一项基本技能。中医院校的病历编写又有其特殊性，就是既要求有完备的现代医学方面的内容，又须具有鲜明的中医特色。现代医学要求病历的编写，先要对问诊、体格检查、实验室等辅助检查结果进行综合分析，归纳整理后再以书面语言记录下来。而病历的中医特色则要求以详细和准确的四诊、辨证、立法、方药为重点内容，这就更加增添了病历书写的难度。只有具备系统扎实的西医诊断学及中医诊断学等多方面的知识，才能胜任这种现代中医病历的编写。为此，也给中医院校病历书写的教学工作提出了一道难题。
1 中医院校病历书写中存在的主要问题及分析
, 百拇医药
从多年来我们带教的中医院校学生实习的情况来看，在诊断学的教学中，病历书写的问题最为突出。实习初期，编写病历时往往感到无从下手，甚至多次起草打稿也未能如愿。随着实习时间的延长，又觉得病历都是老话套话，没有什么新鲜词，因此不认真编写。这样下去，往往实习快结束了，还不能完成一份令人满意的大病历。我们认为与下述因素有关。
1.1 对病历编写的重要意义认识不足
不少医学院校的学生认为临床病历不重要，枯燥乏味，写好写坏无所谓。当医生只要会诊断用药，辨证施治就行。个别学生甚至觉得病历写得再好也是虚的，只有看病处方才是实的，才是真本事。殊不知编写病历是临床各科医生的最重要的基本功，也是临床工作最重要的组成部分。只有规范、真实、可靠的病历才有助于医师做出正确的诊断和及时的治疗。每一个合格的临床医师，都是曾在病历书写方面下过苦功的。
教师没有多次反复强调病历书写的重要性常是学生对之认识不足的主要原因。在诊断学教学过程中，病历书写所占的学时很少，因此，教师容易将教学重点放在症状、体征、体格检查等方面，而忽略了病历书写。其实，上述那些内容无不与病历书写密切相关，这是显而易见的。其次是没有抓好学生见习时病历书写的严格训练。如果临床带教老师没有对学生书写的病历进行认真的修改和评讲，则学生更会对病历书写的重要性认识不足，以完成任务的态度去对待，自然写不出高质量的病历。
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1.2 采集病史不认真、不全面、不系统
病史采集不全是医学实习生的通病。中医院校的学生既要视触叩听，又要望闻问切，则更容易有所遗漏。临床上有些学生书写病历不能做到一气呵成，而总是反复去向患者询问，以致于书写时难免前后矛盾，丢三忘四的。造成这种毛病的原因主要是学生对病历书写的内容和项目不够熟悉，问诊和查体时未能按系统依次进行。体格检查时必须从上到下，从外到内，从前到后地进行，每一器官应按视触叩听的顺序检查。中医的望闻问切，舌苔脉证缺一不可。因此，学生在问诊及体检前应做好充分准备，将重要的、自己容易遗漏的事项记在卡片上，以避免多次重复问询和检查身体。
1.3 不善于分析归纳、整理总结所得的病史资料
重点表现在主诉不简炼，现病史写成流水帐，患者的主要症状和体征不突出，这主要是由于学生对患者的疾病缺乏全面而深入了解的缘故。应当认识到，一份高质量的病历，不仅要真实系统全面，更重要的是应突出病人的主要症状和阳性体征，从而为诊断和治疗提供可靠的依据。除非患者本人就是一名不错的医生，病人一般不会说出明确的主诉。主诉应当是医生在病人述说的基础上经加工提炼而得到的，它要表达的是病人的主要病痛及持续时间，字数不宜太多。现病史则反映了患者发病至就诊这段时间的整个诊治过程，即疾病的由来始末，要做到重点突出，语言精炼，好的现病史可以为初步诊断奠定坚实的基础。病历摘要则是一份病历的浓缩。病历的精华主要体现在主诉、现病史及病历摘要中。
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2 如何改进中医院校学生的病历书写
2.1 充分认识病历书写的重要性
临床病历的书写有着悠久的历史，我国早在两千多年前，名医淳于意就首先注意病历的记录。中医一般将病历称作医案或诊籍。《史记.扁鹊仓公列传》中记载了20多个病案，生动地记录了病情的特点、诊断的依据、治疗的经过等。宋代钱乙《小儿药证直诀》中专门记叙了其一生中较为突出的医案。明代开始有名医医案出版，尤以江的《名医类案》为著名。清代医案专书的编写出版尤盛，影响最大的是叶天士的《临证指南医案》。历代医案，组成了我国伟大的中医药学宝库的一部分，而现代社会对病历的要求，较之先前则不可同日而语。书写临床病历，不仅是为了把学术经验记录保存下来，而且也是临床医疗工作十分重要的一环。病历书写的水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。病历的重要价值主要在于：
2.1.1 病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据
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病历记录了患者疾病发展的全过程，真实而系统的病历是临床医师诊断疾病的钥匙，同时也是保障病人得到正确治疗的先决条件之一。相反，不可靠的病历，常会延误治疗时机，甚至会导致错误的诊断，给患者带来难以挽回的损失。
2.1.2 病历是教学、科研和学术交流的重要资料
病历可以为教学提供大量生动的临床实例，从而使教学更加生动具体，更具有科学性和说服力，因此使理论更加密切地联系实践。课堂上介绍典型病例，不但能丰富充实教学内容，而且能增强教学效果，提高教学水平。病历是临床科研的第一手材料，通过分析和整理病历，往往能够总结疾病的发生、发展和演变规律，筛选有效的治疗手段，观察辨证施治、理法方药的得失。医学史上，许多新发现开始都是从一个或几个特殊病历中得到启发，再经深入细致的研究而获得成果的。
2.1.3 病历是医院管理的可靠资料
现代化的医院管理要有科学的医疗数据，而这些数据有相当一部分源于病历中的忠实记载。通过抽样分析一个医院的病历，可以了解其医疗质量、学术水平和整体管理水准。
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2.1.4 病历是医疗法律上的重要文件
随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。病历是维护患者利益，保护医护人员合法权益必不可少的法律文件，有着其他资料不可替代的作用。
2.2 突出病历的中医特色
概括地说，就是要求详尽而准确地记录下四诊、辨证、立法、方药等内容。应当让同学们了解，中医病历的特色集中体现在它是以几千年来逐步形成的中医理论为指导思想的，而中医理论的两个重要特点是整体观念和辨证论治。具体地说，四诊部分，应当把望闻问切所得的材料，如实记录下来。四诊是中医获得疾病信息的基本手段，是辨证的依据，因此宜分清主次，有系统有重点地描述。辨证部分，则根据主症兼症、先病后病及四诊合参，加以综合分析，找出病因、病机、脏腑、经络和阴阳虚实等。做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全貌和关键辨别清楚，力求避免罗列症状、主次不分的现象。辨证分析要客观和真实，不可凭空臆想妄断，也要防止玄虚而空泛的理论叙述，与实际病情相脱节。立法部分，根据辨证而来，立法和辨证应当丝丝相扣，辨证力求准确，立法也务须精当，还要做到标本先后缓急，因人、因时、因地制宜等方面。处方用药，根据立法而定方，不论是成方加减，还是自己化裁，都应在辨证立法的指导下，精确得当，兼顾药物的君臣佐使，剂量大小，先煎后下，服用宜忌等情况。总之，中医病历中的“四诊”、“辨证”、“立法”、“处方”四个环节，都应以中医理论为核心，协调一致，承前启后，切忌前后脱节或自相矛盾。
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2.3 抓好病历示范教学
不但在诊断学的教学过程中，而且在学生见习、实习的整个期间，都要有计划地抓好病历的示范教学工作。最好是结合具体病人，从病历的项目格式到详细内容，都要详尽讲授，然后让同学们反复操练，必要时可进行讨论，以加深印象，牢记于心。切忌光看不练，只动口不动手的现象。
2.4 带教老师要亲自修改病历
这是学生能否写好病历的重要一环。带教老师和上级医师必须关注学生的病历书写，详细修改，并进行评讲。带教老师对学生的影响很大，其言行作派往往被学生奉为榜样，只有老师孜孜不倦、一丝不苟地改写学生的病历，学生才会日积月累地不断提高。
总之，现代医学模式给中医院校的病历书写教学工作提出了新的更高的要求，只要各方面都加以重视，尤其是带教老师与学生共同努力，我们深信中医院校病历书写的质量一定会明显提高。
作者简介:陈俊杰，男，51岁，硕士，副教授
参考文献
1 任真年，郭治和.谈医学实习生的病历书写.医学教育，1989，(11):28
2 邱宝珊.临床医案在课堂教学中运用之我见.中医教育，1998，(4):42
3 王俊宏，解英，王允荣.提高临床带教质量，深化课堂教学.中医教育，1998，(6):47
(收稿日期：1999-03-10), http://www.100md.com
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加强中医院校病历书写的教学工作
病历书写是诊断学中的重要教学内容之一。编写系统而完整的病历是每个医师必须掌握的一项基本技能。中医院校的病历编写又有其特殊性，就是既要求有完备的现代医学方面的内容，又须具有鲜明的中医特色。现代医学要求病历的编写，先要对问诊、体格检查、实验室等辅助检查结果进行综合分析，归纳整理后再以书面语言记录下来。而病历的中医特色则要求以详细和准确的四诊、辨证、立法、方药为重点内容，这就更加增添了病历书写的难度。只有具备系统扎实的西医诊断学及中医诊断学等多方面的知识，才能胜任这种现代中医病历的编写。为此，也给中医院校病历书写的教学工作提出了一道难题。
1 中医院校病历书写中存在的主要问题及分析
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从多年来我们带教的中医院校学生实习的情况来看，在诊断学的教学中，病历书写的问题最为突出。实习初期，编写病历时往往感到无从下手，甚至多次起草打稿也未能如愿。随着实习时间的延长，又觉得病历都是老话套话，没有什么新鲜词，因此不认真编写。这样下去，往往实习快结束了，还不能完成一份令人满意的大病历。我们认为与下述因素有关。
1.1 对病历编写的重要意义认识不足
不少医学院校的学生认为临床病历不重要，枯燥乏味，写好写坏无所谓。当医生只要会诊断用药，辨证施治就行。个别学生甚至觉得病历写得再好也是虚的，只有看病处方才是实的，才是真本事。殊不知编写病历是临床各科医生的最重要的基本功，也是临床工作最重要的组成部分。只有规范、真实、可靠的病历才有助于医师做出正确的诊断和及时的治疗。每一个合格的临床医师，都是曾在病历书写方面下过苦功的。
教师没有多次反复强调病历书写的重要性常是学生对之认识不足的主要原因。在诊断学教学过程中，病历书写所占的学时很少，因此，教师容易将教学重点放在症状、体征、体格检查等方面，而忽略了病历书写。其实，上述那些内容无不与病历书写密切相关，这是显而易见的。其次是没有抓好学生见习时病历书写的严格训练。如果临床带教老师没有对学生书写的病历进行认真的修改和评讲，则学生更会对病历书写的重要性认识不足，以完成任务的态度去对待，自然写不出高质量的病历。
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1.2 采集病史不认真、不全面、不系统
病史采集不全是医学实习生的通病。中医院校的学生既要视触叩听，又要望闻问切，则更容易有所遗漏。临床上有些学生书写病历不能做到一气呵成，而总是反复去向患者询问，以致于书写时难免前后矛盾，丢三忘四的。造成这种毛病的原因主要是学生对病历书写的内容和项目不够熟悉，问诊和查体时未能按系统依次进行。体格检查时必须从上到下，从外到内，从前到后地进行，每一器官应按视触叩听的顺序检查。中医的望闻问切，舌苔脉证缺一不可。因此，学生在问诊及体检前应做好充分准备，将重要的、自己容易遗漏的事项记在卡片上，以避免多次重复问询和检查身体。
1.3 不善于分析归纳、整理总结所得的病史资料
重点表现在主诉不简炼，现病史写成流水帐，患者的主要症状和体征不突出，这主要是由于学生对患者的疾病缺乏全面而深入了解的缘故。应当认识到，一份高质量的病历，不仅要真实系统全面，更重要的是应突出病人的主要症状和阳性体征，从而为诊断和治疗提供可靠的依据。除非患者本人就是一名不错的医生，病人一般不会说出明确的主诉。主诉应当是医生在病人述说的基础上经加工提炼而得到的，它要表达的是病人的主要病痛及持续时间，字数不宜太多。现病史则反映了患者发病至就诊这段时间的整个诊治过程，即疾病的由来始末，要做到重点突出，语言精炼，好的现病史可以为初步诊断奠定坚实的基础。病历摘要则是一份病历的浓缩。病历的精华主要体现在主诉、现病史及病历摘要中。
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2 如何改进中医院校学生的病历书写
2.1 充分认识病历书写的重要性
临床病历的书写有着悠久的历史，我国早在两千多年前，名医淳于意就首先注意病历的记录。中医一般将病历称作医案或诊籍。《史记.扁鹊仓公列传》中记载了20多个病案，生动地记录了病情的特点、诊断的依据、治疗的经过等。宋代钱乙《小儿药证直诀》中专门记叙了其一生中较为突出的医案。明代开始有名医医案出版，尤以江的《名医类案》为著名。清代医案专书的编写出版尤盛，影响最大的是叶天士的《临证指南医案》。历代医案，组成了我国伟大的中医药学宝库的一部分，而现代社会对病历的要求，较之先前则不可同日而语。书写临床病历，不仅是为了把学术经验记录保存下来，而且也是临床医疗工作十分重要的一环。病历书写的水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。病历的重要价值主要在于：
2.1.1 病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据
, 百拇医药
病历记录了患者疾病发展的全过程，真实而系统的病历是临床医师诊断疾病的钥匙，同时也是保障病人得到正确治疗的先决条件之一。相反，不可靠的病历，常会延误治疗时机，甚至会导致错误的诊断，给患者带来难以挽回的损失。
2.1.2 病历是教学、科研和学术交流的重要资料
病历可以为教学提供大量生动的临床实例，从而使教学更加生动具体，更具有科学性和说服力，因此使理论更加密切地联系实践。课堂上介绍典型病例，不但能丰富充实教学内容，而且能增强教学效果，提高教学水平。病历是临床科研的第一手材料，通过分析和整理病历，往往能够总结疾病的发生、发展和演变规律，筛选有效的治疗手段，观察辨证施治、理法方药的得失。医学史上，许多新发现开始都是从一个或几个特殊病历中得到启发，再经深入细致的研究而获得成果的。
2.1.3 病历是医院管理的可靠资料
现代化的医院管理要有科学的医疗数据，而这些数据有相当一部分源于病历中的忠实记载。通过抽样分析一个医院的病历，可以了解其医疗质量、学术水平和整体管理水准。
, 百拇医药
2.1.4 病历是医疗法律上的重要文件
随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。病历是维护患者利益，保护医护人员合法权益必不可少的法律文件，有着其他资料不可替代的作用。
2.2 突出病历的中医特色
概括地说，就是要求详尽而准确地记录下四诊、辨证、立法、方药等内容。应当让同学们了解，中医病历的特色集中体现在它是以几千年来逐步形成的中医理论为指导思想的，而中医理论的两个重要特点是整体观念和辨证论治。具体地说，四诊部分，应当把望闻问切所得的材料，如实记录下来。四诊是中医获得疾病信息的基本手段，是辨证的依据，因此宜分清主次，有系统有重点地描述。辨证部分，则根据主症兼症、先病后病及四诊合参，加以综合分析，找出病因、病机、脏腑、经络和阴阳虚实等。做到既掌握病，又掌握证，把疾病的全貌和关键辨别清楚，力求避免罗列症状、主次不分的现象。辨证分析要客观和真实，不可凭空臆想妄断，也要防止玄虚而空泛的理论叙述，与实际病情相脱节。立法部分，根据辨证而来，立法和辨证应当丝丝相扣，辨证力求准确，立法也务须精当，还要做到标本先后缓急，因人、因时、因地制宜等方面。处方用药，根据立法而定方，不论是成方加减，还是自己化裁，都应在辨证立法的指导下，精确得当，兼顾药物的君臣佐使，剂量大小，先煎后下，服用宜忌等情况。总之，中医病历中的“四诊”、“辨证”、“立法”、“处方”四个环节，都应以中医理论为核心，协调一致，承前启后，切忌前后脱节或自相矛盾。
, http://www.100md.com
2.3 抓好病历示范教学
不但在诊断学的教学过程中，而且在学生见习、实习的整个期间，都要有计划地抓好病历的示范教学工作。最好是结合具体病人，从病历的项目格式到详细内容，都要详尽讲授，然后让同学们反复操练，必要时可进行讨论，以加深印象，牢记于心。切忌光看不练，只动口不动手的现象。
2.4 带教老师要亲自修改病历
这是学生能否写好病历的重要一环。带教老师和上级医师必须关注学生的病历书写，详细修改，并进行评讲。带教老师对学生的影响很大，其言行作派往往被学生奉为榜样，只有老师孜孜不倦、一丝不苟地改写学生的病历，学生才会日积月累地不断提高。
总之，现代医学模式给中医院校的病历书写教学工作提出了新的更高的要求，只要各方面都加以重视，尤其是带教老师与学生共同努力，我们深信中医院校病历书写的质量一定会明显提高。
作者简介:陈俊杰，男，51岁，硕士，副教授
参考文献
1 任真年，郭治和.谈医学实习生的病历书写.医学教育，1989，(11):28
2 邱宝珊.临床医案在课堂教学中运用之我见.中医教育，1998，(4):42
3 王俊宏，解英，王允荣.提高临床带教质量，深化课堂教学.中医教育，1998，(6):47
(收稿日期：1999-03-10), http://www.100md.com