循证医学与中医临床继续教育
作者：吴滨 柳茜 李宁
单位：华西医科大学附属第一医院成都610041
关键词：循证医学；中医临床；继续教育
中医教育000521
为改变目前大部分临床继续教育只重在短期内增长知识，而忽视创新精神和能力培养的状况，我们必须进行教学方法的改革，培养学生从被动的"要我学习"到能发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的"我要学习"的主动学习的意识和能力。在这一点上循证医学为中医临床继续教育改革开辟了一个崭新领域。
1循证医学--21世纪的新型临床教育模式
循证医学从文字的表述可以理解为"以证据为基础的医学"。其核心思想是指"在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据。"目前，国际上较为公认的临床研究证据按其科学性和可靠程度分为6个不同等级。第1级：强有力的证据来自设计很好的随机对照试验的至少一篇系统评价；第2级：强有利的证据来自适当样本量的至少是一个合理设计的随机对照试验；第3级：证据来自非随机但设计很好的试验，如队列研究、病例--对照研究或无对照的系列病例观察；第4级：证据来自多个中心或研究小组设计很好的非实验性研究；第5级：有名望专家的意见或依据临床证据描述性研究、专家委员会的报告；第6级：别人曾经告诉的经验。如何使中医工作者学会寻找与自己问题相关的临床最佳研究依据并使他们的临床知识和技能得到及时更新呢？我们认为可采用下述的循证医学的教学策略：
, 百拇医药
1.1学会实践循证医学
目前，许多西方国家都在改进继续教育课程的教学目的和方法，强调培养以问题为中心的自我教育式循证医学课程，要求教育对象掌握学习技巧和方法，成为一名终身的自我教育者。其基本步骤如下：
①根据病人的具体情况提出需要解决的问题(可以是有关诊断、治疗、预后等多方面的问题)；②根据提出的问题查寻现有的最好的临床研究证据；③评价研究证据的真实性及临床重要性；④结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于自己主管的病人的诊断、治疗的决策中。
1.2学会查寻和采用他人制定的循证医学方法和研究成果
全世界每年有200万篇左右的有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，而要求繁忙的临床医师在这信息海洋中逐篇查寻自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的。为摆脱单纯依赖过时杂志和传统综述的现状，我们认为，可以采用目前科学可靠的、他人从事循证医学的研究结果和制定的方法。一种是系统评价，其基本过程是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，经过严格评价，筛选出符合质量合格标准者，进行定量分析和合成(MATE-analysis)得出综合、可靠的结论，为疾病的预防、治疗和康复提供高水平、高质量的证据，这种研究成果可使忙碌的临床工作者能在短时间内查寻到科学、可靠的信息。另一种是采用或接受他人对我们临床工作质量的评价和反馈、听取循证医学老师的建议等已被证明能改善临床医学实践的循证医学方法，以更新自己的临床知识和技能。
, 百拇医药
通过上述两种循证医学教育的方法可帮助临床医师迅速有效地查寻到所需的科学研究依据，使中医医疗实践从经验医学向现代中医学转化。
2在临床继续教育中实践循证医学
在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和愈后的问题，而问题的解决常是通过讲课、查房、病例讨论等被动灌输式的接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案等继续教育方式来进行的，这种获得知识的方式虽然方便，但可能不可靠或已过时，尤其是许多已发表文献结果的真实性未被科学的评价，从而能使低质量的结果被运用而误导临床医生。基于这一认识，我科从1997年开始探索在进修医师的继续教育中采用循证医学教育模式，即在整个学习过程中不是由上级医生准备病例和查寻资料，而是由主管病人的进修医师报告在临床实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的具体问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起依据科学的判定标准讨论、评价研究证据的真实性和实用性，最后结合具体病例制定诊断、治疗的决策。上级医生这时的作用在于指导进修医生采用正确检索策略，全面地查寻研究证据，依据科学标准评价文献的真实性和临床价值，以及如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。通过这种以问题为基础的自我教育方式，能充分提高进修医生的学习主动性，使他们在科学的思维方式指导下掌握主动学习以获取新知识、新技术的方法，正确解决临床实践中的问题，而不只是单纯掌握现有的信息和技术。
, http://www.100md.com
3展望
在终身教育制度下，教师不仅应传播知识，而且应注重培养学生的自学能力，发掘学生的特长，形成学生良好的个性品质。21世纪的现代中医药学是多学科相互渗透结合的科学，但是临床实践依然是其发展的基础，如何帮助中医师解决临床实际问题，提高他们的临床技能，使他们始终能不断更新知识，成为一名能自我教育的中医师将是我们高校教育工作者面临的最大挑战。作为传入中国仅有4～5年历史的循证医学，因其科学性和可广泛运用性已被中医学所接纳，相信随着循证医学的进一步有机融入到现代中医学中来，必将会把中医临床继续教育推向一个更新、更高的境界。
吴滨，男，41岁，硕士，副教授
参考文献
1，严世芸等.转变教育观念促进教育教学改革.中医教育，1999，18(3)：4～6
2，国家中医药管理局.关于加强高等中医教育临床教学工作的意见.中医教育，1999,18(3)：1～2
3，孙校.关于提高中医临床教学质量的探讨.中医教育，1992,11(3)：19～20
(收稿日期：2000-01-13), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院成都610041
关键词：循证医学；中医临床；继续教育
中医教育000521
为改变目前大部分临床继续教育只重在短期内增长知识，而忽视创新精神和能力培养的状况，我们必须进行教学方法的改革，培养学生从被动的"要我学习"到能发现问题并寻找最佳科学证据以解决问题的"我要学习"的主动学习的意识和能力。在这一点上循证医学为中医临床继续教育改革开辟了一个崭新领域。
1循证医学--21世纪的新型临床教育模式
循证医学从文字的表述可以理解为"以证据为基础的医学"。其核心思想是指"在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据。"目前，国际上较为公认的临床研究证据按其科学性和可靠程度分为6个不同等级。第1级：强有力的证据来自设计很好的随机对照试验的至少一篇系统评价；第2级：强有利的证据来自适当样本量的至少是一个合理设计的随机对照试验；第3级：证据来自非随机但设计很好的试验，如队列研究、病例--对照研究或无对照的系列病例观察；第4级：证据来自多个中心或研究小组设计很好的非实验性研究；第5级：有名望专家的意见或依据临床证据描述性研究、专家委员会的报告；第6级：别人曾经告诉的经验。如何使中医工作者学会寻找与自己问题相关的临床最佳研究依据并使他们的临床知识和技能得到及时更新呢？我们认为可采用下述的循证医学的教学策略：
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1.1学会实践循证医学
目前，许多西方国家都在改进继续教育课程的教学目的和方法，强调培养以问题为中心的自我教育式循证医学课程，要求教育对象掌握学习技巧和方法，成为一名终身的自我教育者。其基本步骤如下：
①根据病人的具体情况提出需要解决的问题(可以是有关诊断、治疗、预后等多方面的问题)；②根据提出的问题查寻现有的最好的临床研究证据；③评价研究证据的真实性及临床重要性；④结合病人的具体情况和临床专业知识，将现有的最好研究证据应用于自己主管的病人的诊断、治疗的决策中。
1.2学会查寻和采用他人制定的循证医学方法和研究成果
全世界每年有200万篇左右的有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，而要求繁忙的临床医师在这信息海洋中逐篇查寻自己所需要的可靠临床研究证据是不现实的。为摆脱单纯依赖过时杂志和传统综述的现状，我们认为，可以采用目前科学可靠的、他人从事循证医学的研究结果和制定的方法。一种是系统评价，其基本过程是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，经过严格评价，筛选出符合质量合格标准者，进行定量分析和合成(MATE-analysis)得出综合、可靠的结论，为疾病的预防、治疗和康复提供高水平、高质量的证据，这种研究成果可使忙碌的临床工作者能在短时间内查寻到科学、可靠的信息。另一种是采用或接受他人对我们临床工作质量的评价和反馈、听取循证医学老师的建议等已被证明能改善临床医学实践的循证医学方法，以更新自己的临床知识和技能。
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通过上述两种循证医学教育的方法可帮助临床医师迅速有效地查寻到所需的科学研究依据，使中医医疗实践从经验医学向现代中医学转化。
2在临床继续教育中实践循证医学
在临床实践中，每天都会面临许多有关疾病诊断、治疗和愈后的问题，而问题的解决常是通过讲课、查房、病例讨论等被动灌输式的接受同事或上级医生提供的知识和信息，或从教科书上查寻答案等继续教育方式来进行的，这种获得知识的方式虽然方便，但可能不可靠或已过时，尤其是许多已发表文献结果的真实性未被科学的评价，从而能使低质量的结果被运用而误导临床医生。基于这一认识，我科从1997年开始探索在进修医师的继续教育中采用循证医学教育模式，即在整个学习过程中不是由上级医生准备病例和查寻资料，而是由主管病人的进修医师报告在临床实践中遇到的疑难病例、提出需要解决的具体问题、提供查寻的最新研究证据，大家一起依据科学的判定标准讨论、评价研究证据的真实性和实用性，最后结合具体病例制定诊断、治疗的决策。上级医生这时的作用在于指导进修医生采用正确检索策略，全面地查寻研究证据，依据科学标准评价文献的真实性和临床价值，以及如何将文献的结果与具体病人的病情相结合以解决临床实际问题。通过这种以问题为基础的自我教育方式，能充分提高进修医生的学习主动性，使他们在科学的思维方式指导下掌握主动学习以获取新知识、新技术的方法，正确解决临床实践中的问题，而不只是单纯掌握现有的信息和技术。
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3展望
在终身教育制度下，教师不仅应传播知识，而且应注重培养学生的自学能力，发掘学生的特长，形成学生良好的个性品质。21世纪的现代中医药学是多学科相互渗透结合的科学，但是临床实践依然是其发展的基础，如何帮助中医师解决临床实际问题，提高他们的临床技能，使他们始终能不断更新知识，成为一名能自我教育的中医师将是我们高校教育工作者面临的最大挑战。作为传入中国仅有4～5年历史的循证医学，因其科学性和可广泛运用性已被中医学所接纳，相信随着循证医学的进一步有机融入到现代中医学中来，必将会把中医临床继续教育推向一个更新、更高的境界。
吴滨，男，41岁，硕士，副教授
参考文献
1，严世芸等.转变教育观念促进教育教学改革.中医教育，1999，18(3)：4～6
2，国家中医药管理局.关于加强高等中医教育临床教学工作的意见.中医教育，1999,18(3)：1～2
3，孙校.关于提高中医临床教学质量的探讨.中医教育，1992,11(3)：19～20
(收稿日期：2000-01-13), 百拇医药