神经病学临床教学中治疗矛盾的运用
作者：蒲蜀湘 高聪 朱德仪
单位：广州医学院附属第二医院神经内科，广东 广州 510260
关键词：
医学与哲学000314中图分类号：R741 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)03-0036-01
1 提出矛盾，强调正确处理治疗矛盾的重要性
癫痫为神经科常见疾病，是由多种病因引起的大脑神经元反复发作性异常放电所致的临床症候群。由于放电部位不同，临床表现也多种多样。癫痫的主要治疗原则是寻找病因、对因治疗及早期应用抗癫痫药物控制发作。但所有抗癫痫药物都有一定的副作用，特别是对认知功能的影响，已普遍引起重视。而癫痫反复发作本身又可影响智能以及生活质量，甚至导致生命危险。在治疗癫痫时，既要控制发作，又要尽可能减少抗癫痫药物的副作用，这是一对治疗矛盾。因此，在讲授该内容时，我们向学生强调，临床上要正确处理好这对矛盾，必须充分认识到目前使用的抗癫痫药多数对病人的认知或行为有不同程度的影响。但这种影响与癫痫发作本身所造成的脑损害相比还是较轻的。如不能充分认识抗癫痫治疗的重要性，片面强调抗癫痫药物的副作用，造成治疗困难，使癫痫得不到很好控制，反而因癫痫的频繁发作而造成不可逆的脑损伤，进而加重认知功能损害。如能合理使用抗癫痫药物则可以避免或尽量减少这种副作用。
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病毒性脑炎为中枢神经系统常见的感染性疾病之一。重症患者为了减轻由炎症所致脑水肿、防止脑疝发生，应用肾上腺皮质激素治疗甚为常见。但激素会引起免疫抑制又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染。通过提出矛盾以及对矛盾机理的讲解，使学生认识到，病毒侵入机体，处于血行期时，体内免疫调节反应(主要是T、B淋巴细胞)使病毒产生抗体。病毒经血脑屏障入神经细胞后繁殖并破坏细胞，且由于细胞发生抗原性变化而激发免疫反应导致中枢神经系统各部位的炎症性改变、变性和水肿。肾上腺皮质激素因具有非特异性的抗炎作用，能消除脑水肿。但激素对T和B淋巴细胞的趋化作用有抑制，故在病毒繁殖活跃期又不宜过多使用。因此在急性病毒性脑炎时激素的应用宜早期、短程、取静脉途径，以避免激素的副作用。
2 引导学生找出治疗矛盾，树立辩证论治的观点
在讲授重症肌无力的治疗时，我们首先从临床特点着手向学生提出问题，例如，在临床上常碰到重症肌无力患者同时合并有肠道、胆道或尿路梗阻，或伴有哮喘。针对这些患者该如何处理呢?是否仍可常规应用抗胆碱酯酶药进行治疗?进一步引导学生从抗胆碱酯酶药的作用机制以及重症肌无力、哮喘、胆道或肠梗阻的病理生理特点来思考这些问题，找出矛盾之所在：应用抗胆碱酯酶药时，肌无力症状减轻与梗阻或哮喘症状加重的矛盾。进而了解矛盾的机理，掌握正确处理矛盾的方法。对于伴有肠道、胆道或尿路梗阻者，应减少或停用抗胆碱酯酶药物以缓解绞痛症状，住院监护吞咽及呼吸功能，作好气管插管人工呼吸准备，即肌无力危象的一系列处理。必要时可采用血浆置换及大剂量丙种球蛋白静脉滴注以缓解肌无力症状，同时积极治疗引起梗阻的原发疾病。待梗阻症状缓解后及时恢复抗胆碱酯酶药的应用。而在重症肌无力伴发哮喘时，应该使学生认识到，哮喘发作时可使肌无力症状加重，抗胆碱酯酶药可加剧哮喘的症状，而停用抗胆碱酯酶药肌无力又会加重。针对这个矛盾，我们应同时看到，重症肌无力与哮喘均为免疫性疾病，这是两者的相同之处。用皮质激素治疗对这两种疾病均有效，但必须密切观察激素一过性的肌无力加重的副作用，应该住院监护肌无力及呼吸功能，必要时减少或停用抗胆碱酯酶药，积极治疗哮喘，防止缺氧与电解质紊乱，做好肌无力危象的抢救准备。通过教学使学生认识到对症处理也应结合不同疾病的发病机制与病理生理特点，辩证论治，选择恰当的时机，树立全局观点，方可药到病除。
作者简介：蒲蜀湘(1965～)，女，1987年毕业于湖南医科大学医学系，现在广州医学院附属二院神经内科从事临床、教学与科研工作，主治医师，讲师。
收稿日期：1999-11-25, 百拇医药
单位：广州医学院附属第二医院神经内科，广东 广州 510260
关键词：
医学与哲学000314中图分类号：R741 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)03-0036-01
1 提出矛盾，强调正确处理治疗矛盾的重要性
癫痫为神经科常见疾病，是由多种病因引起的大脑神经元反复发作性异常放电所致的临床症候群。由于放电部位不同，临床表现也多种多样。癫痫的主要治疗原则是寻找病因、对因治疗及早期应用抗癫痫药物控制发作。但所有抗癫痫药物都有一定的副作用，特别是对认知功能的影响，已普遍引起重视。而癫痫反复发作本身又可影响智能以及生活质量，甚至导致生命危险。在治疗癫痫时，既要控制发作，又要尽可能减少抗癫痫药物的副作用，这是一对治疗矛盾。因此，在讲授该内容时，我们向学生强调，临床上要正确处理好这对矛盾，必须充分认识到目前使用的抗癫痫药多数对病人的认知或行为有不同程度的影响。但这种影响与癫痫发作本身所造成的脑损害相比还是较轻的。如不能充分认识抗癫痫治疗的重要性，片面强调抗癫痫药物的副作用，造成治疗困难，使癫痫得不到很好控制，反而因癫痫的频繁发作而造成不可逆的脑损伤，进而加重认知功能损害。如能合理使用抗癫痫药物则可以避免或尽量减少这种副作用。
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病毒性脑炎为中枢神经系统常见的感染性疾病之一。重症患者为了减轻由炎症所致脑水肿、防止脑疝发生，应用肾上腺皮质激素治疗甚为常见。但激素会引起免疫抑制又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染。通过提出矛盾以及对矛盾机理的讲解，使学生认识到，病毒侵入机体，处于血行期时，体内免疫调节反应(主要是T、B淋巴细胞)使病毒产生抗体。病毒经血脑屏障入神经细胞后繁殖并破坏细胞，且由于细胞发生抗原性变化而激发免疫反应导致中枢神经系统各部位的炎症性改变、变性和水肿。肾上腺皮质激素因具有非特异性的抗炎作用，能消除脑水肿。但激素对T和B淋巴细胞的趋化作用有抑制，故在病毒繁殖活跃期又不宜过多使用。因此在急性病毒性脑炎时激素的应用宜早期、短程、取静脉途径，以避免激素的副作用。
2 引导学生找出治疗矛盾，树立辩证论治的观点
在讲授重症肌无力的治疗时，我们首先从临床特点着手向学生提出问题，例如，在临床上常碰到重症肌无力患者同时合并有肠道、胆道或尿路梗阻，或伴有哮喘。针对这些患者该如何处理呢?是否仍可常规应用抗胆碱酯酶药进行治疗?进一步引导学生从抗胆碱酯酶药的作用机制以及重症肌无力、哮喘、胆道或肠梗阻的病理生理特点来思考这些问题，找出矛盾之所在：应用抗胆碱酯酶药时，肌无力症状减轻与梗阻或哮喘症状加重的矛盾。进而了解矛盾的机理，掌握正确处理矛盾的方法。对于伴有肠道、胆道或尿路梗阻者，应减少或停用抗胆碱酯酶药物以缓解绞痛症状，住院监护吞咽及呼吸功能，作好气管插管人工呼吸准备，即肌无力危象的一系列处理。必要时可采用血浆置换及大剂量丙种球蛋白静脉滴注以缓解肌无力症状，同时积极治疗引起梗阻的原发疾病。待梗阻症状缓解后及时恢复抗胆碱酯酶药的应用。而在重症肌无力伴发哮喘时，应该使学生认识到，哮喘发作时可使肌无力症状加重，抗胆碱酯酶药可加剧哮喘的症状，而停用抗胆碱酯酶药肌无力又会加重。针对这个矛盾，我们应同时看到，重症肌无力与哮喘均为免疫性疾病，这是两者的相同之处。用皮质激素治疗对这两种疾病均有效，但必须密切观察激素一过性的肌无力加重的副作用，应该住院监护肌无力及呼吸功能，必要时减少或停用抗胆碱酯酶药，积极治疗哮喘，防止缺氧与电解质紊乱，做好肌无力危象的抢救准备。通过教学使学生认识到对症处理也应结合不同疾病的发病机制与病理生理特点，辩证论治，选择恰当的时机，树立全局观点，方可药到病除。
作者简介：蒲蜀湘(1965～)，女，1987年毕业于湖南医科大学医学系，现在广州医学院附属二院神经内科从事临床、教学与科研工作，主治医师，讲师。
收稿日期：1999-11-25, 百拇医药