乙型肝炎防治中值得医患共同注意的几个问题
作者：孙新民
单位：西安医科大学第二临床医学院附属肝脏病医院，陕西 西安 710004
关键词：乙型肝炎；诊断治疗；自我保健
医学与哲学000404摘要：乙型肝炎在我国人群中广泛存在，到目前为止，还没有特效的治疗方法和药物，由于乙型肝炎易慢性化，直接威胁患者的健康，对社会及个人造成的影响已引起各界关注。今就乙型肝炎的诊断、治疗以及自我保健，如何正确对待等方面问题从医学伦理的角度进行分析以供医患参考。
中图分类号：R512.6+2 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)04-0010-04
The Explore about Diagnosis and Treatment of Hepatitis B
, http://www.100md.com
SUN Xin-min
(The Second Hospital Affiliated Xi'an Medical University,Xi'an 710004,China)
Abstract：Hepatitis B is a common disease in our country.There are no much effective treatment and drugs for this disease to present.The disease easily tends to chronic and is harm to human's health.So the media pay attention to the effect on social and individes.The article addresses the diagnosis treatment and self-care etc.in medical ethical.
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Key Words：hepatitis B;diagnosis and treatment;self-care
1 正确诊断与合理治疗
乙肝误治是造成精神创伤、经济受损的直接因素。但别忘记误诊则是误治的直接根源，由于种种人为与社会的诸多因素所致，目前对乙肝的诊断范围已经扩大化，求医者可大体分为三类情况：一类为乙肝病毒携带者，可存在三种形式，即乙肝病毒携带不复制、低复制、复制；乙肝病毒感染后已经产生不同程度的抗体，病毒已基本不复制。但在产生抗体前，对肝脏造成的病理损伤没有恢复或者还在继续；病毒复制与肝细胞损伤同时存在，如果把俗称的“乙肝两对半”化验阳性结果统统按乙肝来对待，极有可能把相对一部分感染者归入了乙肝患者行列，如果用乙肝系列检验两对半结果来判定乙肝，可以肯定造成不少病人肝功能已经受损严重，而两对半阳性提示不明显，而被认为没有乙肝，这样就适得其反。因此我们认为对乙肝的诊断，必须具备以下条件：(1)有病毒感染过程，乙肝病毒标志物(乙肝两对半)提示乙型肝炎病毒在复制或部分复制。(2)肝功能检查有异常变化，如转氨酶升高，黄疸指数高于正常值一倍以上，重者还会出现蛋白倒置、消化道出血等。(3)肝脏、脾脏同时不同程度肿大、或仅肝脏肿大，大部分人伴有乏力、腹胀、纳差等自觉症状，肝硬化当然还会有腹水、昏迷以及其它器官的损害。有了以上依据，才具备了各型乙肝诊断的条件。至于哪一型，以及病情轻重则主要靠医生结合临床表现以及生化与物理检查最后作出明确判断。事实上诊断乙肝并不是那么简单，只有认真分析后才能作出正确判断。由于病人的感觉各异，化验及物理结果是否有误差，以及其它系统疾病的直接或间接影响，同样是造成误诊的主要因素，另外有意把就诊者统按乙肝来诊断则属于思想道德问题。从目前对乙肝诊断的现实状况出发，误诊率上升的因素有三点：其一，医生本身业务水平有限；其二，就诊者自我保护能力不够；其三，医疗行业商品化。很显然，医务工作者不注意本身的专业知识的提高和更新，势必造成乙肝患者误诊，此时病人只听医生回答自己不思考，那只能自认罢了。我们认为只要努力提高业务知识与注意建立自我判断能力，即可以把误诊的可能性减少到最低限度，如果属于医疗行业的商品化所致那就涉及到医德范畴，此时患者一不小心，后果就难以想象。
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人们对乙型肝炎的恐惧不亚于癌症，这是因为乙肝发病率高，无特效药物，易慢性化，而且长期迁延不愈给本人及家庭带来不快及痛苦，上述客观原因在专业医务人员心目中早已明确，问题是广大患者在治疗上由于医病心切，往往受不良广告影响走入误区。到现在为止，无论哪一种肝炎都是采取自我保健、中西医结合的手法来对症下药。如急性肝炎，不管是甲肝、乙肝、丙肝，都是以卧床休息，清淡饮食为主，治疗以输液补充维生素从而达到保证体内代谢所需为目的，整个病程一般大约需要1个月左右，绝大多数患者可以痊愈。此时如大量吃含脂肪、糖及蛋白食物，盲目去服几个月甚至更长时间的药，极有可能加重肝脏负担或造成肝炎长期不愈。一旦成为慢性肝炎，应分清早、中、晚3个阶段。据笔者观察，慢性肝炎转为早期肝硬化在用药及自我保养不当的情况下，进入肝硬化行列前大约在1年到10年不等，在这漫长的时间里大约50%左右的患者能重新恢复健康，剩下的将成为肝硬化或者肝癌，客观地讲，除延缓生命外，治愈的希望很小。到目前为止有多少自称治疗肝病的神药，已经多的数不清，那么这中间，不外乎千篇一律表白有抗病毒、提高免疫功能、改善肝脏微循环，以及消肝脾、利腹水等功效，这里边有冲剂、丸剂、滴丸、胶囊以及各种针剂。但多数并非所言，但作为求病心切的病人，哪里有识别的能力。绝大多数患者在盲目中用药、焦急中等待、失望中无奈。人们对乙肝的研究已经走过了相当长的一段路程，但到目前为止，在乙肝的治疗上，仍有许多急待解决的问题，比如西药的药理作用部位问题，中药服后吸收的作用原理机制，都需要作认真的基础实验研究，对服用者应该采取随机、双盲等方法去证实，但是这个愿望已被一切向钱看的商品意识淡化了，不论哪一种药从研究到产品的投入临床没有十几年的功夫是无法得出可靠的疗效分析结果，可以说在人们对乙肝病毒造成的肝脏损伤机理没有彻底搞清楚之前，任何一种治疗方法及药品都有一定的局限性，如果人为地从经济利益出发，不以病人利益与康复为宗旨，患者被引入岐途无疑。同时不断了解慢性肝炎的防治新进展，然后再找专科医生仔细咨询后选择慎重用药为妥，千万当心因服药不当走弯路耽误病情，如真的如此你会在慢性肝炎痊愈或成为肝硬化的二者中，光顾你的可能是后者。
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2 “三高一低”与脂肪肝
对于乙肝的治疗，人们似乎认为只有服药，事实上并非如此，原则上讲应包括以下几个方面：即饮食、休息、药物三者相互配合及时调整方可收到良效。医学上称“三高一低”即高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪，已顺延了几十年，这个饮食原则从根本上讲是针对欧美人饮食习惯提出来的，对我国绝大部分患者并不适用。
中国人糖的摄入本来就较多，这是因为饮食主要是谷物、薯类，多含淀粉。一般情况下，人体每天需要糖300 g左右，这包括各种形式的糖，并非单指白糖、红糖、水果糖等，各型肝炎在发生及复发时由于消化道症状明显，适宜补充葡萄糖盐水或喝些糖水、果汁是必要的，食欲好转后，就不必再吃糖。国内外学者研究表明，高糖、高热量饮食超过人体需要的限度，就会造成危害。这是因为剩余的糖可导致血中甘油三脂等脂类物质增多，容易发生高脂血症和脂肪肝，甚至诱发糖尿病。乙肝患者大量吃糖，引起以上并发症很难在短期内恢复，其危害不亚于盲目服未经证实疗效的药。为促使肝细胞再生和恢复，肝病患者所需蛋白质稍多一些，但也不是越多越好。我们认为，饮食多样化才能保证氨基酸的种类齐全，才能有助于蛋白质的合成。“低脂肪”饮食同样是针对欧美人，如美国人每日摄入蛋白质160 g，高出正常人体需要量一倍，中国人每日摄入脂肪量50 g左右，而且主要是植物油，所以不必强调限制脂肪，从理论上讲饮食应避免“三高一低”，从实践上则揭示每一个患者科学的食谱同样是治病的一部分。
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在正常人体中，肝脏只含有少量脂肪，如果脂肪含量超过肝脏重量的10%即为轻度脂肪肝，超过10%～25%为中度，超过25%～50%为重度。脂肪肝可由肝脏本身原因所致，是肝脏脂质代谢异常的病理变化。还有一些则是因其它疾病影响脂肪代谢而形成脂肪肝。乙肝、丙肝合并脂肪肝临床上已不少见，应该说脂肪肝不是一种独立的疾病，纯属于一种病理诊断，但随着近年来诊断手段的改善，把脂肪肝作为一种病来诊治已被医患共同认可。
脂肪肝的治疗科学地讲没有特效药物，因此纠正日常生活中的不良习惯，做到提早树立预防意识，比一旦患上再治要容易的多。在人们对脂肪肝引起各种不良后果未意识到时，早期脂肪肝就难以发现。到了中、重型才开始诊断用药，其疗效肯定不佳。在脂肪肝病人中，大多数因肥胖、血脂、血糖、肾功、肝功异常而被最后确诊。治疗上应立即禁烟，忌酒，加大运动量，多参加体育锻炼，勿进油腻的食物，不吃牛奶、鸡蛋，少吃面食，多吃米食和蔬菜，特别是晚饭应尽可能少一点，清淡一点，如果放任不管，脂肪在肝内堆积不断加重，势必影响肝脏功能的正常运转。
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3 HBsAg阳性与各期乙型肝炎
“岐视比病毒更可怕”这是乙肝表面抗原(HBsAg)携带者的心声，对众多乙肝表面抗原携带者来说，不科学的误导，一味隔离和盲目拒绝已经引起了新的社会问题。比如上学、入托、工作、婚育、恋爱都会遇到困难与麻烦。而且以上这种情况愈演愈烈，特别是城市这种现象更为严重。我国“病毒性肝炎防治方案”中早就明文规定“乙肝表面抗原携带者系指血液阳性，但无肝炎症状、体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。这类携带者不按现症肝炎病人处理。除不能献血外，可照常工作和学习”。由此可见，对乙肝表面抗原阳性者无需作治疗和隔离处理。对于一些单位和学校不能按此行事，把阳性者拒之门外。我们认为这样做缺乏科学依据，事实上乙肝主要是经血液、母婴传播，一般日常接触是不会传染的。但是，携带者一般不宜当餐饮服务员、保育员、保姆，而在入托、入学和正常就业方面都不应受到岐视和拒绝。另外，乙肝病毒对人体的感染无时间限制，不知不觉任何人都可能成为HBsAg阳性者，但大多数属于病毒携带者，当然我们也不排除携带者极少数由于免疫功能低下，或者其它因素最后演变成乙肝，这一点也不容忽视。所以携带者注意个人卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，自己的食具、牙刷及盥洗用具、修面用具与健康人分开。除此之外携带者保持良好的精神状态，每半年复查一次肝功及乙肝标志物系列检查对于早期发现乙肝十分必要。总之，对乙肝表面抗原携带者的认识随着时间的推移，人们会越来越清楚地察觉到，阳性出现对绝大多数人影响不大，如担心与恐惧对自身内环境的稳定有害无益，如果发现自己阳性时，应尽快查一下乙肝“两对半”及肝功能，再作一下B型超声波，必要时把几家医院检查结果互相对照，详细了解乙肝病毒在体内存在的状况，以及肝脏是否受损，各种代谢是否异常，并根据病毒在体内存在不同现状，分别对待，如肝功异常则应及时与专科医师商讨，尽早治疗。
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综上所述，就是把人体感染乙肝病毒后病毒体内存在状况与乙肝病毒已经造成肝细胞损伤不同程度，分别进行分析，不同对待，而不是统称乙肝，这十分重要。应该指出如果乙肝病毒不复制，吃药意义就不大，就是服药也应慎重，总之在病毒感染人体后未对肝脏造成病理损伤以前，应把重点放在深刻了解与怎样保持体内免疫功能稳定上，期望服几个月药就把阳性消除的服药者多半以失望告终，但是发现有病毒复制应积极采取西医的抗病毒疗法，此时用中药汤剂、丸剂、胶囊去阴转与西药的抗病毒药作用有明显差异。值得说明的是，笔者的本意不是对西医、中医的疗法有某种偏见，但总觉得对乙肝治疗与乙肝病毒携带者的控制都不是那么简单，无论用哪一类药，其量以及服药后产生的作用原理到底有多大作用，说不清的多。笔者的观点是宁愿不服疗效不可靠的药，也不盲目顺从。因此，笔者从不在不见病人的情况下，给患者开药，当然也从来不给广大患者去推荐某一种药，我只是坚持明确诊断是前题，合理诊断是核心，认真鉴别是关键。因为劣药的副反应有时会加剧病情，个别严重者会使人致命。因此，我们提醒对于乙肝病毒携带者的调控切勿认为就是要服一大堆药，事实证明乙肝病毒携带者阴转与真正乙肝病人的治疗有明显差异。
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乙肝病毒在复制状态下对肝细胞造成病理损伤多数以缓慢发展为特征，不少患者在乙肝的急性感染过程中未发现，成为慢性肝炎后又未重视，最终导致肝硬化、肝癌时才深感问题严重。此时不但令医生感到棘手，患者身心双重痛苦将伴随着他相当一段路程，可以肯定这段路将很难走。
按照一般规律来讲，绝大多数乙肝病人能在不同时期内痊愈或者好转。其主要因素取决于本人的自身免疫调节与内环境的稳定。另外药物的合理应用也在其中，乙型肝炎病毒对肝脏的病理损害在早、中期，也就是说在慢性活动性肝炎以前在治疗上应想方设法让肝脏的各种代谢在人为作用下，尽量是体内所需物质通过静脉、肌注或口服供给人体利用。让受损的肝细胞此时尽快修复，从而达到减轻生理所需要肝脏合成与分解的负担。成为肝硬化后治疗多是对症，比如消腹水、缩肝脾、退黄疸、防出血、抗昏迷等，至于抗病毒治疗暂缓一段，因为此时纠正严重的肝功能障碍已刻不容缓，此时用于病因治疗的空间已经很小，而主要目的是让患者在与疾病的斗争过程中，让其生存的质量得到提高。
, 百拇医药 4 慢性肝病的自我保健
慢性乙肝的治疗以及如何自我保健二者缺一不可，事实上作为肝病的整个过程来说，慢性肝炎是一个分水岭，前边是肝炎的急性期，或者是迁延期，而后边是早期肝硬化或晚期肝硬化，这前后之间有根本上的区别。其中最主要的应该说在病理变化上差异很大，前者的损伤以肝细胞炎症为主，坏死几乎不存在，肝脏纤维化还远远没有形成。因此它对患者的影响多以代谢功能紊乱为主，肝实质结构无多大变化，当然大多数会痊愈。在这分水岭的前边，一般对病人不会造成精神及身体上的明显打击或严重影响。如果到了慢性肝炎也就是等于上了分水岭，此时应认真地沉思一下，自己下一步该怎么走，回顾前边一段没有走好，至于为什么应不必过分去追究，问题是在这个分水岭上你怎样作文章。
笔者从临床实践的过程中有以下几点心得：其一，放下自己认为放不下的工作，不应再为人生拼搏，应把自己的肝病治疗放在日常生活中的首位。其二，不应悲观，正视现实，从免疫功能的角度出发，任何疾病靠药来解除绝不是唯一的办法，核心还要依靠自身免疫功能的调节，最终使受损的器官得到修复，应有的生理功能重新运转。对慢性肝炎的严重性认识不足多是对其了解不够透彻，或者说压根就不知道，一知半解者不是积极对待而是放任不管，或者思想压力太大，恐惧、担忧、失去自信心。假如这样，那只能是加速病情朝不愿意出现的方面去发展。种种迹象表明，慢性肝炎病人的心理因素有时大于病理因素，究其原因是慢性肝炎绝不是只损害肝脏，对肝脏以外的影响可涉及到体内多系统及器官，感觉反复无常，久而久之给人造成的精神压力正常人无法想象，所以患者本人的正确对待，积极诊治，再加上亲人的鼓励、家人的宽容，就可以达到意想不到的效果。其三，治疗上应具体化、科学化，无论肝功能损害轻重、病毒复制强弱，还是肝脾大小，均应选择其中最主要的矛盾进行治疗，原则上先纠正病理损伤，恢复肝功能，后抗病毒提高免疫功能，当然也不排除二者兼顾，具体选择哪一种方法应因人而异，因病有别，切不能死搬硬套。
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5 根治乙型肝炎的路还很长
人们渴望乙肝早日痊愈，从理论上讲理想的乙肝治疗当然是将病毒彻底从体内消除，没有了病毒肝内自然就太平了。遗憾的是，目前世界上没有任何一种药物能够有效地消除乙肝病毒，因此以为服药打针几个月见效、抱有很大希望者，往往以失望为结局。
但是笔者从不认为没有特效药就放弃治疗，事实上科学的治疗对阻止乙肝病毒的复制均有一定的作用，关键是哪些药物有效，哪些药物无效甚至有害，患者难以辨别，有时连医生也不知所措，而肝脏的病理损害也因得不到及时修复而使肝内的各种代谢障碍程度越来越严重，患者的病情也逐渐加重。笔者观察了不少患者，得出结论是，乙肝不治不应该，乙肝误治更危险，有时不治可以好，胡乱用药更糟糕。从转阴上来讲，乙肝病毒侵入人体到复制，最后在肝细胞内因免疫反应形成免疫复合物继而造成肝细胞损伤，都要经过一个复杂漫长的过程。也就是说如果一个人的免疫功能正常，乙肝病毒就难以侵入，一旦被感染，想一朝一夕清除，用时间来保证是不现实的，而且根本靠不住。目前用于治疗乙肝的药物有两大类即保肝药和抗病毒药，当然这两种药的作用，并不是截然分开的，常常是一种药物兼具两种作用，这是因为病毒与肝损害本来就密切相关，正确选用保肝药，可以使受损的肝细胞修复与再生，可使肝内的炎症减轻、转氨酶下降、黄疸消退、自觉症状改善、肝纤维化减轻等，但应提醒患者，由于多数药物要经过肝脏代谢、转化、解毒，如果用量不当，特别是定期服药，极有可能对肝脏无益，反而加重肝脏负担。因此对肝功能正常、无症状、无肝脏炎症指标的病人不主张预防性给药，抗病毒药主要用来抑制病毒复制，或直接破坏病毒，这种药又可分为两种：一种为免疫增强药或叫免疫调节药，通过提高机体的免疫功能而抑制病毒；另一种为直接抗病毒药，这类药结构简单，可直接抑制病毒的复制而对机体的免疫系统影响很小。据报道抗病毒药物的疗效多半在50%左右，远期追踪疗效有待进一步观察。
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综上所述，在无特效药的前提下慎重选择临床用药显得极为关键，而这种选择则能体现医师的水平以及用药后对患者成败与否的评估。人类要揭示自然界的奥秘绝不是一朝一夕，乙肝给人类带来的烦恼来自病痛，也来自长期不愈、反复无常造成的心理障碍，由此可涉及到家庭、工作、亲情、前途、命运等方面，为了使乙肝早日得到控制，科技工作者仍在不懈地努力，一些好苗头已逐渐出现，可以相信在经过几代人的努力，希望将会变成现实。病毒性肝炎的家族中到目前为止，有甲、乙、丙、丁、戊这五种病毒，除甲、戊肝炎可痊愈外，乙、丙、丁肝炎都易慢性化，而这三种病毒的研究刚刚起步，其病毒内部结构与代谢机理要比乙肝复杂的多，从我所发现的病人来说明，丙、丁肝炎病毒对肝脏的损害远远大于乙肝，而且比乙肝更难以发现。
总之，我们不能不面对现实，而这严酷的现实告诉人们，战胜乙肝、丙肝、丁肝最终还得靠人类去善对自然，实事求是，脚踏实地，认真研究肝炎病毒的发生机理，探讨病毒分子生物原理。基础理论与临床实践上不断总结，尽快找出防治各型肝炎的有效方法造福人类。
作者简介：孙新民(1952～)，男，副教授。西安医科大学第二临床医学院传染科主任，附属肝胆病医院院长，省肝病学会常委，主编“乙肝健康指南”、“乙肝保健与咨询”，参编“实用肝病学”。
收稿日期：2000-03-10, 百拇医药
单位：西安医科大学第二临床医学院附属肝脏病医院，陕西 西安 710004
关键词：乙型肝炎；诊断治疗；自我保健
医学与哲学000404摘要：乙型肝炎在我国人群中广泛存在，到目前为止，还没有特效的治疗方法和药物，由于乙型肝炎易慢性化，直接威胁患者的健康，对社会及个人造成的影响已引起各界关注。今就乙型肝炎的诊断、治疗以及自我保健，如何正确对待等方面问题从医学伦理的角度进行分析以供医患参考。
中图分类号：R512.6+2 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)04-0010-04
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(The Second Hospital Affiliated Xi'an Medical University,Xi'an 710004,China)
Abstract：Hepatitis B is a common disease in our country.There are no much effective treatment and drugs for this disease to present.The disease easily tends to chronic and is harm to human's health.So the media pay attention to the effect on social and individes.The article addresses the diagnosis treatment and self-care etc.in medical ethical.
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Key Words：hepatitis B;diagnosis and treatment;self-care
1 正确诊断与合理治疗
乙肝误治是造成精神创伤、经济受损的直接因素。但别忘记误诊则是误治的直接根源，由于种种人为与社会的诸多因素所致，目前对乙肝的诊断范围已经扩大化，求医者可大体分为三类情况：一类为乙肝病毒携带者，可存在三种形式，即乙肝病毒携带不复制、低复制、复制；乙肝病毒感染后已经产生不同程度的抗体，病毒已基本不复制。但在产生抗体前，对肝脏造成的病理损伤没有恢复或者还在继续；病毒复制与肝细胞损伤同时存在，如果把俗称的“乙肝两对半”化验阳性结果统统按乙肝来对待，极有可能把相对一部分感染者归入了乙肝患者行列，如果用乙肝系列检验两对半结果来判定乙肝，可以肯定造成不少病人肝功能已经受损严重，而两对半阳性提示不明显，而被认为没有乙肝，这样就适得其反。因此我们认为对乙肝的诊断，必须具备以下条件：(1)有病毒感染过程，乙肝病毒标志物(乙肝两对半)提示乙型肝炎病毒在复制或部分复制。(2)肝功能检查有异常变化，如转氨酶升高，黄疸指数高于正常值一倍以上，重者还会出现蛋白倒置、消化道出血等。(3)肝脏、脾脏同时不同程度肿大、或仅肝脏肿大，大部分人伴有乏力、腹胀、纳差等自觉症状，肝硬化当然还会有腹水、昏迷以及其它器官的损害。有了以上依据，才具备了各型乙肝诊断的条件。至于哪一型，以及病情轻重则主要靠医生结合临床表现以及生化与物理检查最后作出明确判断。事实上诊断乙肝并不是那么简单，只有认真分析后才能作出正确判断。由于病人的感觉各异，化验及物理结果是否有误差，以及其它系统疾病的直接或间接影响，同样是造成误诊的主要因素，另外有意把就诊者统按乙肝来诊断则属于思想道德问题。从目前对乙肝诊断的现实状况出发，误诊率上升的因素有三点：其一，医生本身业务水平有限；其二，就诊者自我保护能力不够；其三，医疗行业商品化。很显然，医务工作者不注意本身的专业知识的提高和更新，势必造成乙肝患者误诊，此时病人只听医生回答自己不思考，那只能自认罢了。我们认为只要努力提高业务知识与注意建立自我判断能力，即可以把误诊的可能性减少到最低限度，如果属于医疗行业的商品化所致那就涉及到医德范畴，此时患者一不小心，后果就难以想象。
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人们对乙型肝炎的恐惧不亚于癌症，这是因为乙肝发病率高，无特效药物，易慢性化，而且长期迁延不愈给本人及家庭带来不快及痛苦，上述客观原因在专业医务人员心目中早已明确，问题是广大患者在治疗上由于医病心切，往往受不良广告影响走入误区。到现在为止，无论哪一种肝炎都是采取自我保健、中西医结合的手法来对症下药。如急性肝炎，不管是甲肝、乙肝、丙肝，都是以卧床休息，清淡饮食为主，治疗以输液补充维生素从而达到保证体内代谢所需为目的，整个病程一般大约需要1个月左右，绝大多数患者可以痊愈。此时如大量吃含脂肪、糖及蛋白食物，盲目去服几个月甚至更长时间的药，极有可能加重肝脏负担或造成肝炎长期不愈。一旦成为慢性肝炎，应分清早、中、晚3个阶段。据笔者观察，慢性肝炎转为早期肝硬化在用药及自我保养不当的情况下，进入肝硬化行列前大约在1年到10年不等，在这漫长的时间里大约50%左右的患者能重新恢复健康，剩下的将成为肝硬化或者肝癌，客观地讲，除延缓生命外，治愈的希望很小。到目前为止有多少自称治疗肝病的神药，已经多的数不清，那么这中间，不外乎千篇一律表白有抗病毒、提高免疫功能、改善肝脏微循环，以及消肝脾、利腹水等功效，这里边有冲剂、丸剂、滴丸、胶囊以及各种针剂。但多数并非所言，但作为求病心切的病人，哪里有识别的能力。绝大多数患者在盲目中用药、焦急中等待、失望中无奈。人们对乙肝的研究已经走过了相当长的一段路程，但到目前为止，在乙肝的治疗上，仍有许多急待解决的问题，比如西药的药理作用部位问题，中药服后吸收的作用原理机制，都需要作认真的基础实验研究，对服用者应该采取随机、双盲等方法去证实，但是这个愿望已被一切向钱看的商品意识淡化了，不论哪一种药从研究到产品的投入临床没有十几年的功夫是无法得出可靠的疗效分析结果，可以说在人们对乙肝病毒造成的肝脏损伤机理没有彻底搞清楚之前，任何一种治疗方法及药品都有一定的局限性，如果人为地从经济利益出发，不以病人利益与康复为宗旨，患者被引入岐途无疑。同时不断了解慢性肝炎的防治新进展，然后再找专科医生仔细咨询后选择慎重用药为妥，千万当心因服药不当走弯路耽误病情，如真的如此你会在慢性肝炎痊愈或成为肝硬化的二者中，光顾你的可能是后者。
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2 “三高一低”与脂肪肝
对于乙肝的治疗，人们似乎认为只有服药，事实上并非如此，原则上讲应包括以下几个方面：即饮食、休息、药物三者相互配合及时调整方可收到良效。医学上称“三高一低”即高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪，已顺延了几十年，这个饮食原则从根本上讲是针对欧美人饮食习惯提出来的，对我国绝大部分患者并不适用。
中国人糖的摄入本来就较多，这是因为饮食主要是谷物、薯类，多含淀粉。一般情况下，人体每天需要糖300 g左右，这包括各种形式的糖，并非单指白糖、红糖、水果糖等，各型肝炎在发生及复发时由于消化道症状明显，适宜补充葡萄糖盐水或喝些糖水、果汁是必要的，食欲好转后，就不必再吃糖。国内外学者研究表明，高糖、高热量饮食超过人体需要的限度，就会造成危害。这是因为剩余的糖可导致血中甘油三脂等脂类物质增多，容易发生高脂血症和脂肪肝，甚至诱发糖尿病。乙肝患者大量吃糖，引起以上并发症很难在短期内恢复，其危害不亚于盲目服未经证实疗效的药。为促使肝细胞再生和恢复，肝病患者所需蛋白质稍多一些，但也不是越多越好。我们认为，饮食多样化才能保证氨基酸的种类齐全，才能有助于蛋白质的合成。“低脂肪”饮食同样是针对欧美人，如美国人每日摄入蛋白质160 g，高出正常人体需要量一倍，中国人每日摄入脂肪量50 g左右，而且主要是植物油，所以不必强调限制脂肪，从理论上讲饮食应避免“三高一低”，从实践上则揭示每一个患者科学的食谱同样是治病的一部分。
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在正常人体中，肝脏只含有少量脂肪，如果脂肪含量超过肝脏重量的10%即为轻度脂肪肝，超过10%～25%为中度，超过25%～50%为重度。脂肪肝可由肝脏本身原因所致，是肝脏脂质代谢异常的病理变化。还有一些则是因其它疾病影响脂肪代谢而形成脂肪肝。乙肝、丙肝合并脂肪肝临床上已不少见，应该说脂肪肝不是一种独立的疾病，纯属于一种病理诊断，但随着近年来诊断手段的改善，把脂肪肝作为一种病来诊治已被医患共同认可。
脂肪肝的治疗科学地讲没有特效药物，因此纠正日常生活中的不良习惯，做到提早树立预防意识，比一旦患上再治要容易的多。在人们对脂肪肝引起各种不良后果未意识到时，早期脂肪肝就难以发现。到了中、重型才开始诊断用药，其疗效肯定不佳。在脂肪肝病人中，大多数因肥胖、血脂、血糖、肾功、肝功异常而被最后确诊。治疗上应立即禁烟，忌酒，加大运动量，多参加体育锻炼，勿进油腻的食物，不吃牛奶、鸡蛋，少吃面食，多吃米食和蔬菜，特别是晚饭应尽可能少一点，清淡一点，如果放任不管，脂肪在肝内堆积不断加重，势必影响肝脏功能的正常运转。
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3 HBsAg阳性与各期乙型肝炎
“岐视比病毒更可怕”这是乙肝表面抗原(HBsAg)携带者的心声，对众多乙肝表面抗原携带者来说，不科学的误导，一味隔离和盲目拒绝已经引起了新的社会问题。比如上学、入托、工作、婚育、恋爱都会遇到困难与麻烦。而且以上这种情况愈演愈烈，特别是城市这种现象更为严重。我国“病毒性肝炎防治方案”中早就明文规定“乙肝表面抗原携带者系指血液阳性，但无肝炎症状、体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。这类携带者不按现症肝炎病人处理。除不能献血外，可照常工作和学习”。由此可见，对乙肝表面抗原阳性者无需作治疗和隔离处理。对于一些单位和学校不能按此行事，把阳性者拒之门外。我们认为这样做缺乏科学依据，事实上乙肝主要是经血液、母婴传播，一般日常接触是不会传染的。但是，携带者一般不宜当餐饮服务员、保育员、保姆，而在入托、入学和正常就业方面都不应受到岐视和拒绝。另外，乙肝病毒对人体的感染无时间限制，不知不觉任何人都可能成为HBsAg阳性者，但大多数属于病毒携带者，当然我们也不排除携带者极少数由于免疫功能低下，或者其它因素最后演变成乙肝，这一点也不容忽视。所以携带者注意个人卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，自己的食具、牙刷及盥洗用具、修面用具与健康人分开。除此之外携带者保持良好的精神状态，每半年复查一次肝功及乙肝标志物系列检查对于早期发现乙肝十分必要。总之，对乙肝表面抗原携带者的认识随着时间的推移，人们会越来越清楚地察觉到，阳性出现对绝大多数人影响不大，如担心与恐惧对自身内环境的稳定有害无益，如果发现自己阳性时，应尽快查一下乙肝“两对半”及肝功能，再作一下B型超声波，必要时把几家医院检查结果互相对照，详细了解乙肝病毒在体内存在的状况，以及肝脏是否受损，各种代谢是否异常，并根据病毒在体内存在不同现状，分别对待，如肝功异常则应及时与专科医师商讨，尽早治疗。
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综上所述，就是把人体感染乙肝病毒后病毒体内存在状况与乙肝病毒已经造成肝细胞损伤不同程度，分别进行分析，不同对待，而不是统称乙肝，这十分重要。应该指出如果乙肝病毒不复制，吃药意义就不大，就是服药也应慎重，总之在病毒感染人体后未对肝脏造成病理损伤以前，应把重点放在深刻了解与怎样保持体内免疫功能稳定上，期望服几个月药就把阳性消除的服药者多半以失望告终，但是发现有病毒复制应积极采取西医的抗病毒疗法，此时用中药汤剂、丸剂、胶囊去阴转与西药的抗病毒药作用有明显差异。值得说明的是，笔者的本意不是对西医、中医的疗法有某种偏见，但总觉得对乙肝治疗与乙肝病毒携带者的控制都不是那么简单，无论用哪一类药，其量以及服药后产生的作用原理到底有多大作用，说不清的多。笔者的观点是宁愿不服疗效不可靠的药，也不盲目顺从。因此，笔者从不在不见病人的情况下，给患者开药，当然也从来不给广大患者去推荐某一种药，我只是坚持明确诊断是前题，合理诊断是核心，认真鉴别是关键。因为劣药的副反应有时会加剧病情，个别严重者会使人致命。因此，我们提醒对于乙肝病毒携带者的调控切勿认为就是要服一大堆药，事实证明乙肝病毒携带者阴转与真正乙肝病人的治疗有明显差异。
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乙肝病毒在复制状态下对肝细胞造成病理损伤多数以缓慢发展为特征，不少患者在乙肝的急性感染过程中未发现，成为慢性肝炎后又未重视，最终导致肝硬化、肝癌时才深感问题严重。此时不但令医生感到棘手，患者身心双重痛苦将伴随着他相当一段路程，可以肯定这段路将很难走。
按照一般规律来讲，绝大多数乙肝病人能在不同时期内痊愈或者好转。其主要因素取决于本人的自身免疫调节与内环境的稳定。另外药物的合理应用也在其中，乙型肝炎病毒对肝脏的病理损害在早、中期，也就是说在慢性活动性肝炎以前在治疗上应想方设法让肝脏的各种代谢在人为作用下，尽量是体内所需物质通过静脉、肌注或口服供给人体利用。让受损的肝细胞此时尽快修复，从而达到减轻生理所需要肝脏合成与分解的负担。成为肝硬化后治疗多是对症，比如消腹水、缩肝脾、退黄疸、防出血、抗昏迷等，至于抗病毒治疗暂缓一段，因为此时纠正严重的肝功能障碍已刻不容缓，此时用于病因治疗的空间已经很小，而主要目的是让患者在与疾病的斗争过程中，让其生存的质量得到提高。
, 百拇医药 4 慢性肝病的自我保健
慢性乙肝的治疗以及如何自我保健二者缺一不可，事实上作为肝病的整个过程来说，慢性肝炎是一个分水岭，前边是肝炎的急性期，或者是迁延期，而后边是早期肝硬化或晚期肝硬化，这前后之间有根本上的区别。其中最主要的应该说在病理变化上差异很大，前者的损伤以肝细胞炎症为主，坏死几乎不存在，肝脏纤维化还远远没有形成。因此它对患者的影响多以代谢功能紊乱为主，肝实质结构无多大变化，当然大多数会痊愈。在这分水岭的前边，一般对病人不会造成精神及身体上的明显打击或严重影响。如果到了慢性肝炎也就是等于上了分水岭，此时应认真地沉思一下，自己下一步该怎么走，回顾前边一段没有走好，至于为什么应不必过分去追究，问题是在这个分水岭上你怎样作文章。
笔者从临床实践的过程中有以下几点心得：其一，放下自己认为放不下的工作，不应再为人生拼搏，应把自己的肝病治疗放在日常生活中的首位。其二，不应悲观，正视现实，从免疫功能的角度出发，任何疾病靠药来解除绝不是唯一的办法，核心还要依靠自身免疫功能的调节，最终使受损的器官得到修复，应有的生理功能重新运转。对慢性肝炎的严重性认识不足多是对其了解不够透彻，或者说压根就不知道，一知半解者不是积极对待而是放任不管，或者思想压力太大，恐惧、担忧、失去自信心。假如这样，那只能是加速病情朝不愿意出现的方面去发展。种种迹象表明，慢性肝炎病人的心理因素有时大于病理因素，究其原因是慢性肝炎绝不是只损害肝脏，对肝脏以外的影响可涉及到体内多系统及器官，感觉反复无常，久而久之给人造成的精神压力正常人无法想象，所以患者本人的正确对待，积极诊治，再加上亲人的鼓励、家人的宽容，就可以达到意想不到的效果。其三，治疗上应具体化、科学化，无论肝功能损害轻重、病毒复制强弱，还是肝脾大小，均应选择其中最主要的矛盾进行治疗，原则上先纠正病理损伤，恢复肝功能，后抗病毒提高免疫功能，当然也不排除二者兼顾，具体选择哪一种方法应因人而异，因病有别，切不能死搬硬套。
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5 根治乙型肝炎的路还很长
人们渴望乙肝早日痊愈，从理论上讲理想的乙肝治疗当然是将病毒彻底从体内消除，没有了病毒肝内自然就太平了。遗憾的是，目前世界上没有任何一种药物能够有效地消除乙肝病毒，因此以为服药打针几个月见效、抱有很大希望者，往往以失望为结局。
但是笔者从不认为没有特效药就放弃治疗，事实上科学的治疗对阻止乙肝病毒的复制均有一定的作用，关键是哪些药物有效，哪些药物无效甚至有害，患者难以辨别，有时连医生也不知所措，而肝脏的病理损害也因得不到及时修复而使肝内的各种代谢障碍程度越来越严重，患者的病情也逐渐加重。笔者观察了不少患者，得出结论是，乙肝不治不应该，乙肝误治更危险，有时不治可以好，胡乱用药更糟糕。从转阴上来讲，乙肝病毒侵入人体到复制，最后在肝细胞内因免疫反应形成免疫复合物继而造成肝细胞损伤，都要经过一个复杂漫长的过程。也就是说如果一个人的免疫功能正常，乙肝病毒就难以侵入，一旦被感染，想一朝一夕清除，用时间来保证是不现实的，而且根本靠不住。目前用于治疗乙肝的药物有两大类即保肝药和抗病毒药，当然这两种药的作用，并不是截然分开的，常常是一种药物兼具两种作用，这是因为病毒与肝损害本来就密切相关，正确选用保肝药，可以使受损的肝细胞修复与再生，可使肝内的炎症减轻、转氨酶下降、黄疸消退、自觉症状改善、肝纤维化减轻等，但应提醒患者，由于多数药物要经过肝脏代谢、转化、解毒，如果用量不当，特别是定期服药，极有可能对肝脏无益，反而加重肝脏负担。因此对肝功能正常、无症状、无肝脏炎症指标的病人不主张预防性给药，抗病毒药主要用来抑制病毒复制，或直接破坏病毒，这种药又可分为两种：一种为免疫增强药或叫免疫调节药，通过提高机体的免疫功能而抑制病毒；另一种为直接抗病毒药，这类药结构简单，可直接抑制病毒的复制而对机体的免疫系统影响很小。据报道抗病毒药物的疗效多半在50%左右，远期追踪疗效有待进一步观察。
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综上所述，在无特效药的前提下慎重选择临床用药显得极为关键，而这种选择则能体现医师的水平以及用药后对患者成败与否的评估。人类要揭示自然界的奥秘绝不是一朝一夕，乙肝给人类带来的烦恼来自病痛，也来自长期不愈、反复无常造成的心理障碍，由此可涉及到家庭、工作、亲情、前途、命运等方面，为了使乙肝早日得到控制，科技工作者仍在不懈地努力，一些好苗头已逐渐出现，可以相信在经过几代人的努力，希望将会变成现实。病毒性肝炎的家族中到目前为止，有甲、乙、丙、丁、戊这五种病毒，除甲、戊肝炎可痊愈外，乙、丙、丁肝炎都易慢性化，而这三种病毒的研究刚刚起步，其病毒内部结构与代谢机理要比乙肝复杂的多，从我所发现的病人来说明，丙、丁肝炎病毒对肝脏的损害远远大于乙肝，而且比乙肝更难以发现。
总之，我们不能不面对现实，而这严酷的现实告诉人们，战胜乙肝、丙肝、丁肝最终还得靠人类去善对自然，实事求是，脚踏实地，认真研究肝炎病毒的发生机理，探讨病毒分子生物原理。基础理论与临床实践上不断总结，尽快找出防治各型肝炎的有效方法造福人类。
作者简介：孙新民(1952～)，男，副教授。西安医科大学第二临床医学院传染科主任，附属肝胆病医院院长，省肝病学会常委，主编“乙肝健康指南”、“乙肝保健与咨询”，参编“实用肝病学”。
收稿日期：2000-03-10, 百拇医药