无效治疗的概念与道德的争论
作者：孙力鸥
单位：江苏省卫生法学会，江苏 南京 210009
关键词：无效治疗；家长主义；知情同意
医学与哲学000604摘要：现代医学治疗的有效、无效的争论越来越引起社会的关注。随之而引发对医患关系、资源分配、医患对话、自主、知情同意、家长主义等问题的大讨论。现重点对无效治疗判断的四个基本方面进行探讨：(1)建立在医学科学的基础上；(2)价值的判断和有效性的预测；(3)无用与有益的边界区域问题；(4)生理、心理和经济的负担。并就谁来决定与判断无效治疗进行讨论。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0012-02
Conceptual and Moral Disputes about Futile Treatment
, 百拇医药
SUN Li-ou
(Association of Health Law Jiangsu Province,Nanjing Jiangsu,210009,China)
Abstract：A series of cases have crystallized disputes about when medical treatment are useful or futile.And consequently about the doctor-patient relationship,resource allocation,communication,autonomy,inform consent and paternalism.It's helpful to understand the four common features:(1)Grounded in medical science;(2)Value laden;(3)At or near the threshold of utility;(4)Burdensome.
, 百拇医药
Key Words：futility;paternalism;inform consent
本文意在对“什么是无效治疗?什么样的病人应放弃治疗?无效治疗的标准是什么?”等一系列长期困扰医生与医学伦理学家的问题进行佐证。这些问题突如其来地出现时，我们不得不重新考虑医学的最原初目的：救死扶伤、挽救生命；不得不面对新的问题：知情同意、资源分配、过度治疗和家长主义等[1]。
1 判断是否“无效”治疗的四个条件
1.1建立在医学科学的基础上。我们所有这些有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的。某些可能出现的结果、治疗中所采用的方法也都是在医学信息的大背景下。实际上，从满意的治疗到完全无效是一连续的过程：
理想治疗 标准治疗—革新后治疗—实验性治疗—未被证实的治疗—有争论的无效治疗 完全无效治疗
, 百拇医药
另外，随着医学科学的发展、科技的进步，人们处理疾病的能力的提高，某些问题的判断标准也会随之而改变。
1.2 价值的判断和有效性的预测。这里所指的价值包括尊重个人的选择及审慎利用有限卫生资源的责任。有利、不伤害原则是我们作出判断的基本依据。医生的职责是提供救治，而救治的目的就在有利于病人[2]。但什么才是真正的有利于病人?如何去实现呢?通常，我们并不十分清楚如何去理解那些重要的医学伦理价值：维持生命、减少痛苦、施与救治和充满爱心。另外，如何公正地分配有限资源，合理地区分有效、无效治疗都不得缺少价值的判断。
1.3 无用与有益的边界区域问题。医生也好，病人的代理人也好，他们都不得武断地认为某项治疗措施是完全无用的。治疗都有其目的，尽管其整体的效果可能并不令人满意。如是否有必要采用重症监护手段来支持一个处于持续性植物状态的病人的生命?判断有效、无效治疗，标准就必须统一。而事实上，大多数情况是处于有效与无效边界区域，这个区域内，就充满经济的、道德的、伦理的、法律的、人类学的和宗教等文化判断。这就需要我们能综合利弊，多方面地权衡，审慎地作出选择。
, 百拇医药
1.4 生理、心理和经济的负担。在我们考虑是否放弃治疗时，重要影响的因素包括生理、心理及经济上的负担与承受力。通常有两种方式左右我们的决定，无比较的判断(noncomparative judgement)的出发点是病人个体的最大获益。而比较的判断(comparative judgement)则是综合考虑病人个人的最大利益与资源分配、社会效益、劳动服务及他人需求之间的关系。无比较的判断只考虑病人个体的生命价值。但实际上问题往往出于我们该如何解决现代医学的悖论：我们一方面千方百计地维持某一个体的生命，而另一方面又对维持生命的现代高技术所造成的病人的痛苦束手无策。当病人无法直接表达他们的意愿，而医生与代理人就具体的处理措施发生分歧时，矛盾格外突出。可见，个人最大利益的标准并不总能行之有效。
2 谁来决定
2.1医生的自主。医生在判断治疗是否有效有一定的权威性。例如某个医生就某一病症有上百次的治疗成功和失败的经历，他拥有医学科学理论知识最新成就和进展的信息；他当然有资格判断这项治疗是否有效。通常就医生的自主问题有两种意见。简约论者认为医生应该有绝对的权利。医生凭其丰富的临床经验、深厚的医学知识，作出的判断当然是最明智、有效的。然而，事实却并非如此，太多问题恰恰在自信的医生这边。正如18世纪伟大的哲人大卫.休谟所言：人不能只根据先前看似相同的经验而妄下定论[3]。但这也不是就否定了医生的权威。个别医生的判断是经常会出现偏差的。但基于现有的职业道德目标、医学信息和价值，我们可成立一个由各医学和其他不同专业的专家组成专门的委员会来最后裁定特定情况下是否需要放弃治疗。
, 百拇医药
医生有权利拒绝处理那些他们认为无药可救的病人。然而这样是否就完美了呢?卡拉汉(Callahan,1991)[4]与维洽(Veatch,1992)[5]曾指出过医疗中的家长主义。医学家长主义伤害了没有医学相关知识的病人的自我决定、自我保护的权利。生命伦理学中知情同意原则的确立就是因为大多数病人要寻求公平的信息、要求了解自己的病情并参与治疗方案的选择。
2.2 病人及代理人自主。也许病人或他们的代理人是某种情况下的决定者。而在没有社会制度法规具体的规定，病人及代理者的选择往往取决于个人的价值观。这样治疗的决定就成了个人的问题。医生虽然是医学的专家，但却无法判断某个具体个人最大利益和生命预期的相关价值。
2.3 社会舆论。也许社会统一的观点是另一种可能的选择。然而，无条件地遵从社会的普遍想法，医生与病人都将无所适从，失去他们的自主。而且，大多数人的意愿甚至会伤害某些少数群体的利益。萨里文曾指出我们生活的这个社会充满了根深蒂固的各种偏见和歧视，民主的进程是十分困难的，社会的统一意见不能保证公正与有效[6]。
, 百拇医药
在放弃中谁更权威?是经济因素，是医院，是法律，是医生还是代理人，是伦理学原理还是道德观念，是文化传统还是个人信仰?法律如果长期落后，社会观念难道一直停滞!政策的制定和执行必须以舆论为基础，这种舆论包括医学界内部的和社会的，舆论达到一致只有我们的宣传和教育是不够的，它有一定的自主性。对于放弃治疗，我们不能强行推行一项政策或立法，那会使舆论更加分裂，而政策又不能落实；当然我们也不能消极被动地静待它达到一致，而延误了文明的到来。我们应用伦理学理论对舆论施以影响。罗尔斯的差别原则有一个专门的说明：即所有的社会价值——自由和机会、收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中的一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人的利益[7]。
无论是医生、病人及其代理人还是社会的普遍认识都不能主宰唯一决定放弃治疗。
正如斯基内德曼所说：“当病人要求医生治好其病，重返健康时，并不是指那种无限的，不切实际的技术治疗”。他们害怕自我的丧失、亲人的遗弃、社会的漠然。我们应努力减少病人及家庭的焦虑，给予更多的关爱。当治疗并不十分有效时，我们应该与病人进行更多的交流，交换彼此的感受、体会他们内心的需求[8]。
, 百拇医药
作者简介：孙力鸥(1976～)，男，研究生。
参考文献：
[1] ANGELL M.A new kind of right to die case[J].New England Journal of Medicine,1991,325:511～512.
[2] BRODY B A,HALEVY A.Is futility a futile concept[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1996,20:123～144.
[3] HUME D.An Enquiry concerning the principles of morals[J].Open Court Publishing Company,La Salle,IL,1953.
, 百拇医药
[4] CALLAHAN D.Medical futility,medical necessity:The problem without a name[J].Hasting Center Report,1991,21:30～35.
[5] VEATCH R M.Medically futile care:the role of physicians in the setting limits[J].American Journal Law and Medicine,1992,18:15～36.
[6] SULLIVAN L W.U.S.Secretary of the department of health and human services[N].Letter to Barbara Roberts Governor of Oregon in HHS news,1992.
[7] 约.罗尔斯，著.何怀宏，译.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988.
[8] SCHNEIDERMAN L J.Futility in practice[J].Issues in Law and Medicine,1993,9:101～102.
收稿日期：2000-04-20, 百拇医药
单位：江苏省卫生法学会，江苏 南京 210009
关键词：无效治疗；家长主义；知情同意
医学与哲学000604摘要：现代医学治疗的有效、无效的争论越来越引起社会的关注。随之而引发对医患关系、资源分配、医患对话、自主、知情同意、家长主义等问题的大讨论。现重点对无效治疗判断的四个基本方面进行探讨：(1)建立在医学科学的基础上；(2)价值的判断和有效性的预测；(3)无用与有益的边界区域问题；(4)生理、心理和经济的负担。并就谁来决定与判断无效治疗进行讨论。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0012-02
Conceptual and Moral Disputes about Futile Treatment
, 百拇医药
SUN Li-ou
(Association of Health Law Jiangsu Province,Nanjing Jiangsu,210009,China)
Abstract：A series of cases have crystallized disputes about when medical treatment are useful or futile.And consequently about the doctor-patient relationship,resource allocation,communication,autonomy,inform consent and paternalism.It's helpful to understand the four common features:(1)Grounded in medical science;(2)Value laden;(3)At or near the threshold of utility;(4)Burdensome.
, 百拇医药
Key Words：futility;paternalism;inform consent
本文意在对“什么是无效治疗?什么样的病人应放弃治疗?无效治疗的标准是什么?”等一系列长期困扰医生与医学伦理学家的问题进行佐证。这些问题突如其来地出现时，我们不得不重新考虑医学的最原初目的：救死扶伤、挽救生命；不得不面对新的问题：知情同意、资源分配、过度治疗和家长主义等[1]。
1 判断是否“无效”治疗的四个条件
1.1建立在医学科学的基础上。我们所有这些有关无效治疗的争论都是以医学科学为基础的。某些可能出现的结果、治疗中所采用的方法也都是在医学信息的大背景下。实际上，从满意的治疗到完全无效是一连续的过程：
理想治疗 标准治疗—革新后治疗—实验性治疗—未被证实的治疗—有争论的无效治疗 完全无效治疗
, 百拇医药
另外，随着医学科学的发展、科技的进步，人们处理疾病的能力的提高，某些问题的判断标准也会随之而改变。
1.2 价值的判断和有效性的预测。这里所指的价值包括尊重个人的选择及审慎利用有限卫生资源的责任。有利、不伤害原则是我们作出判断的基本依据。医生的职责是提供救治，而救治的目的就在有利于病人[2]。但什么才是真正的有利于病人?如何去实现呢?通常，我们并不十分清楚如何去理解那些重要的医学伦理价值：维持生命、减少痛苦、施与救治和充满爱心。另外，如何公正地分配有限资源，合理地区分有效、无效治疗都不得缺少价值的判断。
1.3 无用与有益的边界区域问题。医生也好，病人的代理人也好，他们都不得武断地认为某项治疗措施是完全无用的。治疗都有其目的，尽管其整体的效果可能并不令人满意。如是否有必要采用重症监护手段来支持一个处于持续性植物状态的病人的生命?判断有效、无效治疗，标准就必须统一。而事实上，大多数情况是处于有效与无效边界区域，这个区域内，就充满经济的、道德的、伦理的、法律的、人类学的和宗教等文化判断。这就需要我们能综合利弊，多方面地权衡，审慎地作出选择。
, 百拇医药
1.4 生理、心理和经济的负担。在我们考虑是否放弃治疗时，重要影响的因素包括生理、心理及经济上的负担与承受力。通常有两种方式左右我们的决定，无比较的判断(noncomparative judgement)的出发点是病人个体的最大获益。而比较的判断(comparative judgement)则是综合考虑病人个人的最大利益与资源分配、社会效益、劳动服务及他人需求之间的关系。无比较的判断只考虑病人个体的生命价值。但实际上问题往往出于我们该如何解决现代医学的悖论：我们一方面千方百计地维持某一个体的生命，而另一方面又对维持生命的现代高技术所造成的病人的痛苦束手无策。当病人无法直接表达他们的意愿，而医生与代理人就具体的处理措施发生分歧时，矛盾格外突出。可见，个人最大利益的标准并不总能行之有效。
2 谁来决定
2.1医生的自主。医生在判断治疗是否有效有一定的权威性。例如某个医生就某一病症有上百次的治疗成功和失败的经历，他拥有医学科学理论知识最新成就和进展的信息；他当然有资格判断这项治疗是否有效。通常就医生的自主问题有两种意见。简约论者认为医生应该有绝对的权利。医生凭其丰富的临床经验、深厚的医学知识，作出的判断当然是最明智、有效的。然而，事实却并非如此，太多问题恰恰在自信的医生这边。正如18世纪伟大的哲人大卫.休谟所言：人不能只根据先前看似相同的经验而妄下定论[3]。但这也不是就否定了医生的权威。个别医生的判断是经常会出现偏差的。但基于现有的职业道德目标、医学信息和价值，我们可成立一个由各医学和其他不同专业的专家组成专门的委员会来最后裁定特定情况下是否需要放弃治疗。
, 百拇医药
医生有权利拒绝处理那些他们认为无药可救的病人。然而这样是否就完美了呢?卡拉汉(Callahan,1991)[4]与维洽(Veatch,1992)[5]曾指出过医疗中的家长主义。医学家长主义伤害了没有医学相关知识的病人的自我决定、自我保护的权利。生命伦理学中知情同意原则的确立就是因为大多数病人要寻求公平的信息、要求了解自己的病情并参与治疗方案的选择。
2.2 病人及代理人自主。也许病人或他们的代理人是某种情况下的决定者。而在没有社会制度法规具体的规定，病人及代理者的选择往往取决于个人的价值观。这样治疗的决定就成了个人的问题。医生虽然是医学的专家，但却无法判断某个具体个人最大利益和生命预期的相关价值。
2.3 社会舆论。也许社会统一的观点是另一种可能的选择。然而，无条件地遵从社会的普遍想法，医生与病人都将无所适从，失去他们的自主。而且，大多数人的意愿甚至会伤害某些少数群体的利益。萨里文曾指出我们生活的这个社会充满了根深蒂固的各种偏见和歧视，民主的进程是十分困难的，社会的统一意见不能保证公正与有效[6]。
, 百拇医药
在放弃中谁更权威?是经济因素，是医院，是法律，是医生还是代理人，是伦理学原理还是道德观念，是文化传统还是个人信仰?法律如果长期落后，社会观念难道一直停滞!政策的制定和执行必须以舆论为基础，这种舆论包括医学界内部的和社会的，舆论达到一致只有我们的宣传和教育是不够的，它有一定的自主性。对于放弃治疗，我们不能强行推行一项政策或立法，那会使舆论更加分裂，而政策又不能落实；当然我们也不能消极被动地静待它达到一致，而延误了文明的到来。我们应用伦理学理论对舆论施以影响。罗尔斯的差别原则有一个专门的说明：即所有的社会价值——自由和机会、收入和财富、自尊的基础——都要平等地分配，除非对其中的一种价值或所有价值的不平等分配合乎每一个人的利益[7]。
无论是医生、病人及其代理人还是社会的普遍认识都不能主宰唯一决定放弃治疗。
正如斯基内德曼所说：“当病人要求医生治好其病，重返健康时，并不是指那种无限的，不切实际的技术治疗”。他们害怕自我的丧失、亲人的遗弃、社会的漠然。我们应努力减少病人及家庭的焦虑，给予更多的关爱。当治疗并不十分有效时，我们应该与病人进行更多的交流，交换彼此的感受、体会他们内心的需求[8]。
, 百拇医药
作者简介：孙力鸥(1976～)，男，研究生。
参考文献：
[1] ANGELL M.A new kind of right to die case[J].New England Journal of Medicine,1991,325:511～512.
[2] BRODY B A,HALEVY A.Is futility a futile concept[J].The Journal of Medicine and Philosophy,1996,20:123～144.
[3] HUME D.An Enquiry concerning the principles of morals[J].Open Court Publishing Company,La Salle,IL,1953.
, 百拇医药
[4] CALLAHAN D.Medical futility,medical necessity:The problem without a name[J].Hasting Center Report,1991,21:30～35.
[5] VEATCH R M.Medically futile care:the role of physicians in the setting limits[J].American Journal Law and Medicine,1992,18:15～36.
[6] SULLIVAN L W.U.S.Secretary of the department of health and human services[N].Letter to Barbara Roberts Governor of Oregon in HHS news,1992.
[7] 约.罗尔斯，著.何怀宏，译.正义论[M].北京：中国社会科学出版社，1988.
[8] SCHNEIDERMAN L J.Futility in practice[J].Issues in Law and Medicine,1993,9:101～102.
收稿日期：2000-04-20, 百拇医药