放弃治疗的伦理选择
作者：孙福川 张英涛 高歌今
单位：哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086
关键词：放弃治疗；伦理选择；伦理冲突；伦理准则
医学与哲学000602摘要：放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现象，只有将其放在“医学——文化”框架中进行全方位考察，才能从整体上加以正确把握。就伦理选择而言，放弃治疗必然面对诸多伦理冲突，临床医师若要化解伦理冲突，实现优化选择，就必须熟知和遵循基本的伦理准则。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0005-03
Ethical Selection When Abandoning Cure
SUN Fu-chuan,ZHANG Ying-tao,GAO Ge-jin
, http://www.100md.com
(Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang,150086,China)
Abstract：Abandoning cure is a very complex clinical phenomenon.Only by observing it all-sidedly in the “Medicine-Culture” framework can we correctly understand it.When a clinical doctor abandons cure,he will necessarily face many ethical conflicts.If he solved the ethical conflicts and made the best selection,he would know and obey the basic ethical criterions.
Key Words：abandoning cure;ethical selection;ethical conflict;ethical criterion
, 百拇医药
“医生”这个词造得真是很奇妙，仅从字面上来解释，就是医病人使之生，直截了当地把医者救死扶伤的天职给点明了。但在现实生活当中，医者有时不得不带着一种复杂乃至困惑心态去面对“放弃治疗”的问题。请看一个事例：一对年轻夫妇抱着病儿匆匆赶到某大医院求诊。接诊的五官科主任经问诊、体检及辅助检查，很快确诊为“喉梗阻”。因病情危急，需立即行气管切开术。科主任把情况向病儿父母说明后，请他们先签一个手术协议书，以便马上进行手术。但家属不理解，不认可，抱起病儿就走……类似的事情给我们临床医师及所有医务工作者提出一个十分尖锐和棘手的课题：该怎样去认识和处理放弃治疗这种特殊的医学关系呢，也就是说，医者对此做出何种选择(在本案例中，认可家长的选择，还是追回病儿强行抢救，或是再想别的方法留住病儿给以抢救)才是合理的呢?
1 放弃治疗现象总观
1.1放弃治疗现象举要
从“谁主张放弃治疗”这个层面看，其主体一般是患者本人、患者家属；有时，临床医师也以某种婉转的方式提出“放弃治疗”的忠告和暗示；值得注意的是，现在某些医疗保险的承保者也会提出类似要求。事实表明：要使“放弃治疗”由主张变成现实，其他主体都依赖于或者希望取得医师的认可和共识。这提示我们：医师的意见和选择具有某种权威性，需要给予医师某种“特权”，并明确规定他应承担的相应道德责任和法律责任。
, 百拇医药
从“放弃什么样的治疗”这个层面看，这种现象涉及两个密切相关的问题：一是放弃哪一类患者的治疗，即是有治疗的价值，还是无治疗价值的病人；二是对某一特定患者来说，放弃的是何种性质的治疗决策和手段，即是全部治疗，还是积极治疗、抢救治疗，或者是实验治疗、姑息治疗等等。
从“怎样放弃治疗”这个层面看，就临床医师而言，主要有被动认同“放弃治疗”、主动倡导“放弃治疗”、积极默认“放弃治疗”、积极干涉“放弃治疗”等。事实表明：临床医师做出对“放弃治疗”的种种选择，有的是无可奈何的，有的是深思熟虑的，有的是甘冒风险的等等，在态度和方式上有着种种微妙差别，但在程序上却都过于简单化，往往只是一些口头协议、心照不宣。这使得“放弃治疗”形同儿戏，难以确保是否该“放弃”这种认定的可靠性，极易引发医疗纠纷。
1.2 放弃治疗的特点
通过上述简要考察，我们看到：从表面上说，放弃治疗就是“病不治了”，似乎十分简单，但从实质上说，它绝非一种单纯的医学技术关系，而是一种复杂的医学——文化关系，具有十分突出的特点。
, 百拇医药
首先，被考虑放弃的患者往往病情棘手，治疗复杂，时间长、伤害大、风险大、花费高，预后难以确定。
其次，医学选择处于两难困境。面对“到底该不该放弃”的医学决策性考问，医学和医师往往显得无可奈何和无能为力，对于所作出的回答连我们自己都觉得有外交辞令甚至是搪塞之嫌——例如“治愈没有绝对把握”、“绝症也不是绝对的”等等。
最后，价值选择尤其令人困惑丛生。在价值选择中，医学所具有的科学理性与人文关怀，何者应为最高选择标准?患方的家庭亲情与经济负担，哪一个该作首席发言人?不同主体的利益当如何兼顾?等等。显然，这种价值选择的过程总是十分艰难、令人痛苦的，结果又总是有缺憾、当事人易受责难的，因为即使是最恰当的放弃治疗选择，也只能在“诸多恶果中求其最小”!
1.3 放弃治疗的科学界定
放弃治疗与进行治疗(包括坚持治疗)是一对矛盾。无疑，要想把握好放弃治疗这种现象和价值选择，必须把它放到这对矛盾中加以考察。但这样做很不够，还必须对其进行深入和具体的分析，从而抓住其实质，揭示出主要矛盾及其规律性，最终给以明确的科学界定。
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循此思路，并且按照以上简析，笔者认为放弃治疗是以患者生命健康利益为主的多方利益矛盾相互作用的产物，是众多客观现实与主观选择交织在一起所形成的临床医学关系；就临床医师主观行为选择而言，其实质就是他如何面对放弃治疗这种特殊的医学关系和问题，以抉择他认为最佳的决策——在不可为时则有所不为。由此，我们应从主客观全景描述和专注于医者主观选择，即从广义和狭义两个层面，对放弃治疗作出明确界定。
广义的放弃治疗，是指特定的临床医学关系现象，即在患者被确诊后未按常规选择和实施治疗决策。这是一种被动态表述法，“放弃”者这一行为主体不明确，是泛指的。
狭义的放弃治疗，是指临床医师自主的行为选择现象，即在患者被确诊后，临床医师自主采取“有所不为”的决策：或者自己决定不给特定患者以某种治疗，或者被动认同其他人所提出的“不治疗”的主张。在这里，“放弃”者这一行为主体十分明确，是特指的。
医学伦理学关注的焦点在后者。因此，本文所作的伦理讨论，将在广义界定的框架内，以狭义界定为重点来展开。
, 百拇医药
2 放弃治疗的伦理冲突
2.1医学及其作为的认知冲突
对放弃治疗的伦理关注首先聚焦于被放弃的对象该不该放弃，而该不该放弃的唯一科学前提是医学对此对象的严格认定。由于医患双方及其他参与方在医学知识、利益考虑、价值观念等方面存在差异，因此他们对同一对象的认知、态度和决策选择，必然会出现不一致。临床实践中常发生这样的冲突：患方，尤其是家属往往把疾病诊治的期望值置于情感之上，渴望每一位医生都能妙手回春，而医方的判断总是植根于医学科学，所作出的结论不免有些冷峻；患方往往坚决认定：医生就是救死扶伤的，你任何时候都必须有作为，而医方则强调此时被对方忘掉的一个常识：治病治不了命，譬如患者已经脑死亡，所以医生应有所不为；患方有时对疾病的危、急、险情估计不足，存有侥幸心理，不甘心冒风险，不甘心接受损伤大的诊治手段，而医方则认定：风险和损伤是必然的、必要的，否则性命难保……这些不一致，只能靠医方去主动积极进行沟通，在正确认知的基础上达成共识，才能消除。否则冲突是难免的。
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2.2 不同主体的权利冲突
现实表明，这类伦理冲突是围绕着患者自主权与医者决策权二者之间的矛盾而展开的。患者自主权主要包括疾病认知权、知情同意权、治疗决策选择权、保护隐私权等；医者决策权主要包括疾病认定权、自主确定医疗决策权、医疗干涉权等。一旦双方在相应权利运用上出现不合拍，且其矛盾不能得到化解，那么，形成的冲突便会把医师的伦理选择推向困境。
目前，家属在患者是否放弃治疗的选择中发言权越来越大，某些时刻其实就是由患者家属说了算，而医院也一贯看重这一点；再加上新出现的医疗保险承保者对放弃治疗的选择也有不可忽视的发言权，使得临床医师的最终选择必须面对多元主体，并且要经得起法律、伦理、经济等相应权利的多方位追问和推敲。有这样一个事例：某临产产妇在一家医院住院待产。因其身材矮小、骨盆狭窄，几次自然试产均告失败，于是负责医师决定采用剖宫产手术。当医师把手术协议书递给产妇丈夫时，这位丈夫因怕生一个女孩而拒不签字。后来竟一躲了之。该医师遂以此为由一再拖延，在产妇本人再三申明自己可以签字、要求立即手术的情况下，该医师仍坚持己见，未及时手术。直拖到产妇子宫破裂，才急送抢救室，但因为时太晚，导致母子双亡。我们在这个案例中最明显不过地看到了：因患者与家属在“知情同意”这一自主权上出现严重冲突，而应诊医师又不能正确化解此类冲突，他就以为有了放弃或拖延治疗的正当理由，其结局恰恰导演出了悲剧。
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2.3 同一主体不同权利的冲突
医学关系中的某一主体，总是拥有多种权利，例如患者享有生存权与自主权等。就患者自主权而言，其所包含的知情权与保密权、医疗决策选择权与保密权等，都是有矛盾的。在某种特定情况下，它们便形成冲突，使是否“放弃治疗”处于“两难境地”。
在现实中，许多患者有价值的必要的而且是十分关键的治疗，因家庭支付能力告罄而无奈放弃；在医院里，对无支付能力的患者，院方也不得不终止其住院治疗；医务人员面对此类服务对象所奉献的有限支援，只能解一饥却管不了百饱；而社会对此所倡导的爱心救助，也仅仅能使为数极其有限的幸运者走出困境。
此类“放弃治疗”是一个十分复杂的社会问题，只盯着医者和医院是找不到根本出路的，唯有通过医疗卫生体制改革和医疗保险体系的构建，尤其是建立起社会对贫困人口的医疗救助机制，才有根治的可能。
, http://www.100md.com 综合上述简要分析，可以得出如下几个结论：(1)放弃治疗现象包含着十分复杂的利益矛盾和伦理冲突，依其性质可区分为善的、可容许的、恶的三类，不可能以或善或恶一种评价概而言之；(2)作为行为选择的放弃治疗，其根本性的伦理症结在于“该放弃的放弃不了”，“不该放弃的无可奈何”；(3)就实践和管理而言，放弃治疗往往在混沌中进行，缺少“游戏法则”的意识和规约。
3 放弃治疗的伦理准则
3.1恪守科学认定准则
对某个患者该不该放弃治疗，对某种治疗手段该不该放弃，都必须首先进行医学判断和评价，只有具备充分翔实的科学依据，才可作出放弃治疗的医学决策。这些必备的科学依据是：由二名以上的胜任医师(最好经多学科会诊)作出明确诊断，证明确属符合放弃治疗指征；按现有医学发展水平，实施和坚持治疗已无临床治疗意义，而只是卫生资源的无谓浪费，且给病人带来巨大的痛苦和严重的并发症。总之，在临床医师这里，只有经医学严格认定“不可为”，才可“有所不为”。
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3.2 尊重患方自主准则
患方主要是指患者本人及其家属。从实质上说，自主权是属于患者的。这是解决自主权问题的根本点。患者家属所行使的诸如签写手术协议书之类的自主权，其实就是患者享有的，家属只是“代言人”、“代行者”。必须首先听患者本人的——注意这一点，在患者与其家属、患者与医者对医疗决策出现认知、选择分歧时特别重要。前述剖宫产案例中，当事医师的严重失误就在于他囿于临床习惯做法，而没有在理性层次上把握住患方自主权、知情同意权的实际享有者及其行使此项权利的先后次序。医师本应允许产妇自己签手术协议书的请求，甚至主动请产妇签，以及时实施治病救人的剖宫产手术；如果觉得有违“常规”、有不妥之处，也可以立即请上级医生到场作主或作证，但绝不能置患者生命和自主权于不顾，心安理得地消极等待。
3.3 坚持恰当干涉准则
医师有干涉权，即医师对患方所作出的不利于其正常诊治、护理的错误决策，有权抵制和纠正，以实施和坚持正确的医疗决策；对患者出现有害于他人和社会健康权益的行为，医师有权按相关规定加以限制和纠正。这也是医师必须尽到的医德义务。因此，在面对患方作出明显是错误的“放弃治疗”选择，或者是迫于某种利益和条件而作出的无奈选择时，医师必须行使干涉权，恪守劝导、解释、挽留、纠正等职责。干涉必须“到位”，但又不可“越位”，也就是说，实施干涉时不能无视和排斥其它必要的准则，要注意化解干涉过程中必然出现的伦理冲突。例如引言中所述“喉梗阻”病儿被强行抱回给予手术抢救的例子中，干涉权是否运用适度就很值得研究。
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3.4 遵循必要程序准则
放弃治疗关系到病人健康权益，乃至生命，容不得半点失误。为了克服其实施过程中的随意性，严防出现疏漏，除了强调医师个人医德修养以外，从管理上建立和运用程序机制则是当务之急。这套程序机制应该覆盖放弃治疗选择的全过程，尤其是在几个关键环节上必须起到严把关口的作用。例如，在面对认同或干涉患者及其家属所作出的放弃治疗选择时，必须设有医院与科室两级认定机构(由3～8人组成，分别设立)，以审定当事医师认同放弃或干涉放弃等行为选择的合理性。除此之外，还应配有应急的程序机制，当患者需要立即进行有意义却有巨大风险的抢救，而在患者无法表达自己意愿，家属却意在放弃、医师劝导又无效时，应授予当事医师推定同意权或身边同事临时应急认定权。
通过对放弃治疗现象的伦理追问与审视，我们可以得出这样的结论：放弃治疗应该是一种积极、复杂的医学——伦理价值选择，其实质是主体在医学文化这个大背景下使自己的医疗决策更趋科学化、合理化，其中虽不乏令人无奈的现象，但临床医师所认同、实施的放弃治疗抉择，必须是经得起医学伦理准则推敲的，并且，医师放弃的仅仅是某种特定的医学手段，而绝非自己的医德责任心和对病人的所有医学关怀。
作者简介：孙福川(1948～)，男，辽宁辽中人。医学伦理学教授，哈尔滨医科大学德育教研室主任，中华医学会医学伦理学分会常务理事。
收稿日期：2000-04-20, 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学，黑龙江 哈尔滨 150086
关键词：放弃治疗；伦理选择；伦理冲突；伦理准则
医学与哲学000602摘要：放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现象，只有将其放在“医学——文化”框架中进行全方位考察，才能从整体上加以正确把握。就伦理选择而言，放弃治疗必然面对诸多伦理冲突，临床医师若要化解伦理冲突，实现优化选择，就必须熟知和遵循基本的伦理准则。
分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)06-0005-03
Ethical Selection When Abandoning Cure
SUN Fu-chuan,ZHANG Ying-tao,GAO Ge-jin
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(Harbin Medical University,Harbin,Heilongjiang,150086,China)
Abstract：Abandoning cure is a very complex clinical phenomenon.Only by observing it all-sidedly in the “Medicine-Culture” framework can we correctly understand it.When a clinical doctor abandons cure,he will necessarily face many ethical conflicts.If he solved the ethical conflicts and made the best selection,he would know and obey the basic ethical criterions.
Key Words：abandoning cure;ethical selection;ethical conflict;ethical criterion
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“医生”这个词造得真是很奇妙，仅从字面上来解释，就是医病人使之生，直截了当地把医者救死扶伤的天职给点明了。但在现实生活当中，医者有时不得不带着一种复杂乃至困惑心态去面对“放弃治疗”的问题。请看一个事例：一对年轻夫妇抱着病儿匆匆赶到某大医院求诊。接诊的五官科主任经问诊、体检及辅助检查，很快确诊为“喉梗阻”。因病情危急，需立即行气管切开术。科主任把情况向病儿父母说明后，请他们先签一个手术协议书，以便马上进行手术。但家属不理解，不认可，抱起病儿就走……类似的事情给我们临床医师及所有医务工作者提出一个十分尖锐和棘手的课题：该怎样去认识和处理放弃治疗这种特殊的医学关系呢，也就是说，医者对此做出何种选择(在本案例中，认可家长的选择，还是追回病儿强行抢救，或是再想别的方法留住病儿给以抢救)才是合理的呢?
1 放弃治疗现象总观
1.1放弃治疗现象举要
从“谁主张放弃治疗”这个层面看，其主体一般是患者本人、患者家属；有时，临床医师也以某种婉转的方式提出“放弃治疗”的忠告和暗示；值得注意的是，现在某些医疗保险的承保者也会提出类似要求。事实表明：要使“放弃治疗”由主张变成现实，其他主体都依赖于或者希望取得医师的认可和共识。这提示我们：医师的意见和选择具有某种权威性，需要给予医师某种“特权”，并明确规定他应承担的相应道德责任和法律责任。
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从“放弃什么样的治疗”这个层面看，这种现象涉及两个密切相关的问题：一是放弃哪一类患者的治疗，即是有治疗的价值，还是无治疗价值的病人；二是对某一特定患者来说，放弃的是何种性质的治疗决策和手段，即是全部治疗，还是积极治疗、抢救治疗，或者是实验治疗、姑息治疗等等。
从“怎样放弃治疗”这个层面看，就临床医师而言，主要有被动认同“放弃治疗”、主动倡导“放弃治疗”、积极默认“放弃治疗”、积极干涉“放弃治疗”等。事实表明：临床医师做出对“放弃治疗”的种种选择，有的是无可奈何的，有的是深思熟虑的，有的是甘冒风险的等等，在态度和方式上有着种种微妙差别，但在程序上却都过于简单化，往往只是一些口头协议、心照不宣。这使得“放弃治疗”形同儿戏，难以确保是否该“放弃”这种认定的可靠性，极易引发医疗纠纷。
1.2 放弃治疗的特点
通过上述简要考察，我们看到：从表面上说，放弃治疗就是“病不治了”，似乎十分简单，但从实质上说，它绝非一种单纯的医学技术关系，而是一种复杂的医学——文化关系，具有十分突出的特点。
, 百拇医药
首先，被考虑放弃的患者往往病情棘手，治疗复杂，时间长、伤害大、风险大、花费高，预后难以确定。
其次，医学选择处于两难困境。面对“到底该不该放弃”的医学决策性考问，医学和医师往往显得无可奈何和无能为力，对于所作出的回答连我们自己都觉得有外交辞令甚至是搪塞之嫌——例如“治愈没有绝对把握”、“绝症也不是绝对的”等等。
最后，价值选择尤其令人困惑丛生。在价值选择中，医学所具有的科学理性与人文关怀，何者应为最高选择标准?患方的家庭亲情与经济负担，哪一个该作首席发言人?不同主体的利益当如何兼顾?等等。显然，这种价值选择的过程总是十分艰难、令人痛苦的，结果又总是有缺憾、当事人易受责难的，因为即使是最恰当的放弃治疗选择，也只能在“诸多恶果中求其最小”!
1.3 放弃治疗的科学界定
放弃治疗与进行治疗(包括坚持治疗)是一对矛盾。无疑，要想把握好放弃治疗这种现象和价值选择，必须把它放到这对矛盾中加以考察。但这样做很不够，还必须对其进行深入和具体的分析，从而抓住其实质，揭示出主要矛盾及其规律性，最终给以明确的科学界定。
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循此思路，并且按照以上简析，笔者认为放弃治疗是以患者生命健康利益为主的多方利益矛盾相互作用的产物，是众多客观现实与主观选择交织在一起所形成的临床医学关系；就临床医师主观行为选择而言，其实质就是他如何面对放弃治疗这种特殊的医学关系和问题，以抉择他认为最佳的决策——在不可为时则有所不为。由此，我们应从主客观全景描述和专注于医者主观选择，即从广义和狭义两个层面，对放弃治疗作出明确界定。
广义的放弃治疗，是指特定的临床医学关系现象，即在患者被确诊后未按常规选择和实施治疗决策。这是一种被动态表述法，“放弃”者这一行为主体不明确，是泛指的。
狭义的放弃治疗，是指临床医师自主的行为选择现象，即在患者被确诊后，临床医师自主采取“有所不为”的决策：或者自己决定不给特定患者以某种治疗，或者被动认同其他人所提出的“不治疗”的主张。在这里，“放弃”者这一行为主体十分明确，是特指的。
医学伦理学关注的焦点在后者。因此，本文所作的伦理讨论，将在广义界定的框架内，以狭义界定为重点来展开。
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2 放弃治疗的伦理冲突
2.1医学及其作为的认知冲突
对放弃治疗的伦理关注首先聚焦于被放弃的对象该不该放弃，而该不该放弃的唯一科学前提是医学对此对象的严格认定。由于医患双方及其他参与方在医学知识、利益考虑、价值观念等方面存在差异，因此他们对同一对象的认知、态度和决策选择，必然会出现不一致。临床实践中常发生这样的冲突：患方，尤其是家属往往把疾病诊治的期望值置于情感之上，渴望每一位医生都能妙手回春，而医方的判断总是植根于医学科学，所作出的结论不免有些冷峻；患方往往坚决认定：医生就是救死扶伤的，你任何时候都必须有作为，而医方则强调此时被对方忘掉的一个常识：治病治不了命，譬如患者已经脑死亡，所以医生应有所不为；患方有时对疾病的危、急、险情估计不足，存有侥幸心理，不甘心冒风险，不甘心接受损伤大的诊治手段，而医方则认定：风险和损伤是必然的、必要的，否则性命难保……这些不一致，只能靠医方去主动积极进行沟通，在正确认知的基础上达成共识，才能消除。否则冲突是难免的。
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2.2 不同主体的权利冲突
现实表明，这类伦理冲突是围绕着患者自主权与医者决策权二者之间的矛盾而展开的。患者自主权主要包括疾病认知权、知情同意权、治疗决策选择权、保护隐私权等；医者决策权主要包括疾病认定权、自主确定医疗决策权、医疗干涉权等。一旦双方在相应权利运用上出现不合拍，且其矛盾不能得到化解，那么，形成的冲突便会把医师的伦理选择推向困境。
目前，家属在患者是否放弃治疗的选择中发言权越来越大，某些时刻其实就是由患者家属说了算，而医院也一贯看重这一点；再加上新出现的医疗保险承保者对放弃治疗的选择也有不可忽视的发言权，使得临床医师的最终选择必须面对多元主体，并且要经得起法律、伦理、经济等相应权利的多方位追问和推敲。有这样一个事例：某临产产妇在一家医院住院待产。因其身材矮小、骨盆狭窄，几次自然试产均告失败，于是负责医师决定采用剖宫产手术。当医师把手术协议书递给产妇丈夫时，这位丈夫因怕生一个女孩而拒不签字。后来竟一躲了之。该医师遂以此为由一再拖延，在产妇本人再三申明自己可以签字、要求立即手术的情况下，该医师仍坚持己见，未及时手术。直拖到产妇子宫破裂，才急送抢救室，但因为时太晚，导致母子双亡。我们在这个案例中最明显不过地看到了：因患者与家属在“知情同意”这一自主权上出现严重冲突，而应诊医师又不能正确化解此类冲突，他就以为有了放弃或拖延治疗的正当理由，其结局恰恰导演出了悲剧。
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2.3 同一主体不同权利的冲突
医学关系中的某一主体，总是拥有多种权利，例如患者享有生存权与自主权等。就患者自主权而言，其所包含的知情权与保密权、医疗决策选择权与保密权等，都是有矛盾的。在某种特定情况下，它们便形成冲突，使是否“放弃治疗”处于“两难境地”。
在现实中，许多患者有价值的必要的而且是十分关键的治疗，因家庭支付能力告罄而无奈放弃；在医院里，对无支付能力的患者，院方也不得不终止其住院治疗；医务人员面对此类服务对象所奉献的有限支援，只能解一饥却管不了百饱；而社会对此所倡导的爱心救助，也仅仅能使为数极其有限的幸运者走出困境。
此类“放弃治疗”是一个十分复杂的社会问题，只盯着医者和医院是找不到根本出路的，唯有通过医疗卫生体制改革和医疗保险体系的构建，尤其是建立起社会对贫困人口的医疗救助机制，才有根治的可能。
, http://www.100md.com 综合上述简要分析，可以得出如下几个结论：(1)放弃治疗现象包含着十分复杂的利益矛盾和伦理冲突，依其性质可区分为善的、可容许的、恶的三类，不可能以或善或恶一种评价概而言之；(2)作为行为选择的放弃治疗，其根本性的伦理症结在于“该放弃的放弃不了”，“不该放弃的无可奈何”；(3)就实践和管理而言，放弃治疗往往在混沌中进行，缺少“游戏法则”的意识和规约。
3 放弃治疗的伦理准则
3.1恪守科学认定准则
对某个患者该不该放弃治疗，对某种治疗手段该不该放弃，都必须首先进行医学判断和评价，只有具备充分翔实的科学依据，才可作出放弃治疗的医学决策。这些必备的科学依据是：由二名以上的胜任医师(最好经多学科会诊)作出明确诊断，证明确属符合放弃治疗指征；按现有医学发展水平，实施和坚持治疗已无临床治疗意义，而只是卫生资源的无谓浪费，且给病人带来巨大的痛苦和严重的并发症。总之，在临床医师这里，只有经医学严格认定“不可为”，才可“有所不为”。
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3.2 尊重患方自主准则
患方主要是指患者本人及其家属。从实质上说，自主权是属于患者的。这是解决自主权问题的根本点。患者家属所行使的诸如签写手术协议书之类的自主权，其实就是患者享有的，家属只是“代言人”、“代行者”。必须首先听患者本人的——注意这一点，在患者与其家属、患者与医者对医疗决策出现认知、选择分歧时特别重要。前述剖宫产案例中，当事医师的严重失误就在于他囿于临床习惯做法，而没有在理性层次上把握住患方自主权、知情同意权的实际享有者及其行使此项权利的先后次序。医师本应允许产妇自己签手术协议书的请求，甚至主动请产妇签，以及时实施治病救人的剖宫产手术；如果觉得有违“常规”、有不妥之处，也可以立即请上级医生到场作主或作证，但绝不能置患者生命和自主权于不顾，心安理得地消极等待。
3.3 坚持恰当干涉准则
医师有干涉权，即医师对患方所作出的不利于其正常诊治、护理的错误决策，有权抵制和纠正，以实施和坚持正确的医疗决策；对患者出现有害于他人和社会健康权益的行为，医师有权按相关规定加以限制和纠正。这也是医师必须尽到的医德义务。因此，在面对患方作出明显是错误的“放弃治疗”选择，或者是迫于某种利益和条件而作出的无奈选择时，医师必须行使干涉权，恪守劝导、解释、挽留、纠正等职责。干涉必须“到位”，但又不可“越位”，也就是说，实施干涉时不能无视和排斥其它必要的准则，要注意化解干涉过程中必然出现的伦理冲突。例如引言中所述“喉梗阻”病儿被强行抱回给予手术抢救的例子中，干涉权是否运用适度就很值得研究。
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3.4 遵循必要程序准则
放弃治疗关系到病人健康权益，乃至生命，容不得半点失误。为了克服其实施过程中的随意性，严防出现疏漏，除了强调医师个人医德修养以外，从管理上建立和运用程序机制则是当务之急。这套程序机制应该覆盖放弃治疗选择的全过程，尤其是在几个关键环节上必须起到严把关口的作用。例如，在面对认同或干涉患者及其家属所作出的放弃治疗选择时，必须设有医院与科室两级认定机构(由3～8人组成，分别设立)，以审定当事医师认同放弃或干涉放弃等行为选择的合理性。除此之外，还应配有应急的程序机制，当患者需要立即进行有意义却有巨大风险的抢救，而在患者无法表达自己意愿，家属却意在放弃、医师劝导又无效时，应授予当事医师推定同意权或身边同事临时应急认定权。
通过对放弃治疗现象的伦理追问与审视，我们可以得出这样的结论：放弃治疗应该是一种积极、复杂的医学——伦理价值选择，其实质是主体在医学文化这个大背景下使自己的医疗决策更趋科学化、合理化，其中虽不乏令人无奈的现象，但临床医师所认同、实施的放弃治疗抉择，必须是经得起医学伦理准则推敲的，并且，医师放弃的仅仅是某种特定的医学手段，而绝非自己的医德责任心和对病人的所有医学关怀。
作者简介：孙福川(1948～)，男，辽宁辽中人。医学伦理学教授，哈尔滨医科大学德育教研室主任，中华医学会医学伦理学分会常务理事。
收稿日期：2000-04-20, 百拇医药