从医生角度浅析医源性疾病的发生
作者：赵卫忠
单位：常州市中医院 脑外科， 江苏 常州 213003
关键词：
医学与哲学000718中图分类号：R366 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)07-0049-02
医源性疾病是指医务人员在医疗活动中对病人的诊治、护理措施不当，而使病人伴发新的疾病，或引起原有的疾病加重，造成病人的病程延长、致残或死亡。医源性疾病发生的前提是医务人员的介入，是医务人员在行使职责、救死扶伤过程中，由于客观或主观的因素造成的。
1 谦虚务实，避免偏执
偏执是固执地坚持己见，听不进相反意见。这种情况多见于高年资医生，有了多年的临床经验，有了多年的指导下级医师工作的习惯，尤其是在某些疾病的诊治中有一定的建树时，“自我感觉良好”的心态往往是造成医源性疾病的原因。例如：患者，女，39岁，因跌伤头部，昏迷2小时就诊，头颅CT检查双额叶脑挫裂伤，脑内散在小血肿，经脱水、止血等药物治疗，2天后复查CT双额叶脑内血肿扩大融合成片，意识障碍浅昏迷状。下级医生提出开颅手术治疗，而上级医生却碍于个人声誉和面子，坚持初衷不改，坚持原来初始的诊断和治疗意见，患者终因脑疝死亡。从本病例看，是由于医生过于固执地坚持己见，听不进相反意见，尤其是听不进年资比其低的医生的不同意见。这种心态的发生一是过于注重自己的声誉，错误地将自己摆在了一贯正确和高高在上的位置，导致了临床思维的僵化[1]。二是缺乏良好的谦虚谨慎的工作作风，忽视了医学的群体性。为医者一定要时刻牢记病人的生命高于一切，在病情面前，医生永远是学生，只有不断地汲取新的知识，才能面对不断变化着的病情，才能尽职尽责地做好医疗工作。三人行必有吾师，尤其是在当今的信息时代，一个人的知识面、思维活动必然是有限的。集思广益，只有多听取不同意见，不断地活跃思维，才能在病情面前进行客观冷静的理性思考，避免诊断思维走向极端。
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2 遵章守纪，规范医疗活动
规章制度是对医生医疗活动的督促和制约，违反规章制度和操作规程是发生医源性疾病的重要原因。例如：患者，男，70岁，因慢性硬膜下血肿行钻孔手术清除。术中误伤脑室，发生脑室内出血，术后拔除引流管又出现局部脑脊液漏，床旁立即伤口扩创重新缝合，导致颅内感染、化脓性脑室炎死亡。该病例原为正常择期手术，创伤不大，术后可很快恢复。但由于术中违反操作规程，损伤脑室，导致了脑室、蛛网膜下腔与血肿腔沟通，术后又由于引流口缝线结扎不紧，出现局部脑脊液漏，如能按照操作规程，局部加强缝合一针即可。遗憾的是，再次违反诊疗常规，仅凭主观认识，盲目的床旁将整个手术创口重新扩创缝合，引发颅内感染而致治疗失败。假如
需要伤口扩创，能按规章制度执行，移送病人至手术室内进行；假如手术中能遵守操作规程，不造成脑室、蛛网膜下腔与血肿腔沟通，那么该患者的预后又如何呢？痛定思痛，正是由于诊疗过程中一而再地违反了操作规程，违反了手术原则，违反了术后脑脊液漏的处理原则，违反了医院的规章制度，导致了这一医疗悲剧的出现。这种医源性疾病的发生，正是由于制度不严、规范不清的结果。医疗活动的对象是生命，医生在医疗活动中必须严格遵守规章制度，严格依据操作规程规范自己的行动，做到有章必循，违章必纠，才能肩负起对生命负责的道义。
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3 整顿药品市场，规范、净化抗生素的应用
人类发现细菌致病的历史不过百年，使用抗生素不过50年，然而由于抗生素耐药菌株的普遍而又大量出现，感染性疾病正卷土重来。虽然耐药菌率增高有其客观原因，但医生不合理使用抗生素是不容回避的现实问题，尤其从20世纪80年代随着抗生素的生产和更新换代日益加快，新的抗生素不断出现，一方面为医生治疗疾病提供了更多的手段，另一方面在商品经济大潮的涌动下，各药商之间激烈的市场竞争，势必将医生卷入，在功利主义驱使下，医生滥用、错用抗生素的现象触目惊心，主要表现在赶新潮，只听医药代表一面之词，跟着广告走，或在经济杠杆作用下频繁交替使用不同的抗生素，2～3种以上抗生素联合应用时配伍不合理，不必要的将抗生素作为预防用药，甚至作为安慰剂使用等等。比如：腹股沟斜疝手术使用菌必治预防感染，骨折切开复位内固定使用复达欣预防感染，小儿感冒发热使用罗氏芬联合环丙沙星，或先锋必联合复达欣等等，更有甚者患者体温已正常1周以上，伤口一期愈合，抗生素仍在静脉滴注，直到患者出院。这种用药加剧了耐药菌株的增多，造成医院内感染增多。人类发明抗生素，目的是为了拯救人类，如此滥用抗生素，人为地造成微生物圈的动态失衡，大量耐药菌株的产生，变异菌种的出现，势必将威胁到人类的生存。临床中菌群失调，二重感染或难治性感染的不断发生，正是这种平衡遭受破坏的真实写照。抗生素的滥用加剧了医源性疾病的发生，加大了患者的痛苦与代价，也造成了国家有限医疗资金的浪费。加强医生的教育，加强医院的管理，堵绝药品流通领域的不良渠道，才能为抗生素的合理应用创造良好的氛围，有效地减少医源性疾病的发生。
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4 加强理论学习，提高自身业务素质
医学知识的更新日新月异。只有不断地学习，才能不断地充实自己，才能对于疾病的处理游刃有余。年轻医生更是如此。例如：患者，男，37岁，以重度开放性颅脑损伤，面颅粉碎性骨折，创伤失血性休克收住。入院时昏迷状态，血压60/40 mmHg，呼吸急促，口鼻腔内大量血性液体外溢，头颅双侧额颞顶开放性损伤，脑组织外溢，上矢状窦损伤，面颅肿胀畸形，立即输血补液，抗休克治疗，同时行气管切开、开放性颅脑损伤清创术、矢状窦修补术。术中血压一度降至40～30/20～10 mmHg，输全血2 800 ml，补液4 000 ml及应用多巴胺、间羟胺等药物后，血压逐渐回升至90/70 mmHg。术后返回病房，升压药物仍维持一段时间后逐渐撤除，意识清楚，呼之可睁眼、四肢按指令动作。3小时后，患者呼吸急促，自气管切开处咳出较多血性痰液，双肺痰鸣音，值班医生考虑补液所致心衰，忽视了颅底及面颅骨折出血的呼吸道误吸，请内科医生会诊，采用硝普钠静脉滴注，同时静脉注射速尿，肌肉注射杜冷丁后，血压急剧下降，心跳呼吸骤停。该病例的教训在于一是对病情了解不够；二是病情发生变化，不能透过现象看本质，仅仅被表面现象所迷惑，临床思维的局限；三是基础知识不够扎实，药物的应用只知治疗一面，而对药物的其它作用，甚至副作用考虑甚少，甚至无知。这种情况在临床工作中并非少见，由于药物的量掌握不准，或使用不当造成的药源性疾病时有发生。世界卫生组织曾调查认为：“全球死亡的病例中约占1/3是用药不当引起的，有1/7的病人死因不是自然固有的疾病，而是不合理的用药所致”[2]。所以，加强理论学习，加强临床思维的训练，提高医生综合分析能力，合理正确地选择治疗方法，合理正确地应用药物对减少医源性疾病的发生具有重要意义。
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总之，医源性疾病是一个十分复杂的问题，作为医生，只有扎实地打好理论基础，加强基本功训练，不断地改进临床思维方法，才能在临床实践中积累知识，深化知识，扩大知识，拓宽临床诊断思路，全面地认识疾病的本质，提高疾病的诊断水平，才能正确地选择治疗方法，正确地选用药物，控制或减少医源性疾病的发生。
作者简介：赵卫忠(1957～)，男，山东省荣成市人，常州市中医院脑外科主任，神经外科副主任医师。
参考文献：
[1] 姜兆侯，姜 立.医生不良的心理状态对临床思维的负面影响[J].医学与哲学，1998，19(3)：165.
[2] 李本富.医源性疾病的道德责任及预防对策[J].医学与哲学，1998，19(7)：377.
收稿日期：2000-03-19, 百拇医药
单位：常州市中医院 脑外科， 江苏 常州 213003
关键词：
医学与哲学000718中图分类号：R366 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)07-0049-02
医源性疾病是指医务人员在医疗活动中对病人的诊治、护理措施不当，而使病人伴发新的疾病，或引起原有的疾病加重，造成病人的病程延长、致残或死亡。医源性疾病发生的前提是医务人员的介入，是医务人员在行使职责、救死扶伤过程中，由于客观或主观的因素造成的。
1 谦虚务实，避免偏执
偏执是固执地坚持己见，听不进相反意见。这种情况多见于高年资医生，有了多年的临床经验，有了多年的指导下级医师工作的习惯，尤其是在某些疾病的诊治中有一定的建树时，“自我感觉良好”的心态往往是造成医源性疾病的原因。例如：患者，女，39岁，因跌伤头部，昏迷2小时就诊，头颅CT检查双额叶脑挫裂伤，脑内散在小血肿，经脱水、止血等药物治疗，2天后复查CT双额叶脑内血肿扩大融合成片，意识障碍浅昏迷状。下级医生提出开颅手术治疗，而上级医生却碍于个人声誉和面子，坚持初衷不改，坚持原来初始的诊断和治疗意见，患者终因脑疝死亡。从本病例看，是由于医生过于固执地坚持己见，听不进相反意见，尤其是听不进年资比其低的医生的不同意见。这种心态的发生一是过于注重自己的声誉，错误地将自己摆在了一贯正确和高高在上的位置，导致了临床思维的僵化[1]。二是缺乏良好的谦虚谨慎的工作作风，忽视了医学的群体性。为医者一定要时刻牢记病人的生命高于一切，在病情面前，医生永远是学生，只有不断地汲取新的知识，才能面对不断变化着的病情，才能尽职尽责地做好医疗工作。三人行必有吾师，尤其是在当今的信息时代，一个人的知识面、思维活动必然是有限的。集思广益，只有多听取不同意见，不断地活跃思维，才能在病情面前进行客观冷静的理性思考，避免诊断思维走向极端。
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2 遵章守纪，规范医疗活动
规章制度是对医生医疗活动的督促和制约，违反规章制度和操作规程是发生医源性疾病的重要原因。例如：患者，男，70岁，因慢性硬膜下血肿行钻孔手术清除。术中误伤脑室，发生脑室内出血，术后拔除引流管又出现局部脑脊液漏，床旁立即伤口扩创重新缝合，导致颅内感染、化脓性脑室炎死亡。该病例原为正常择期手术，创伤不大，术后可很快恢复。但由于术中违反操作规程，损伤脑室，导致了脑室、蛛网膜下腔与血肿腔沟通，术后又由于引流口缝线结扎不紧，出现局部脑脊液漏，如能按照操作规程，局部加强缝合一针即可。遗憾的是，再次违反诊疗常规，仅凭主观认识，盲目的床旁将整个手术创口重新扩创缝合，引发颅内感染而致治疗失败。假如
需要伤口扩创，能按规章制度执行，移送病人至手术室内进行；假如手术中能遵守操作规程，不造成脑室、蛛网膜下腔与血肿腔沟通，那么该患者的预后又如何呢？痛定思痛，正是由于诊疗过程中一而再地违反了操作规程，违反了手术原则，违反了术后脑脊液漏的处理原则，违反了医院的规章制度，导致了这一医疗悲剧的出现。这种医源性疾病的发生，正是由于制度不严、规范不清的结果。医疗活动的对象是生命，医生在医疗活动中必须严格遵守规章制度，严格依据操作规程规范自己的行动，做到有章必循，违章必纠，才能肩负起对生命负责的道义。
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3 整顿药品市场，规范、净化抗生素的应用
人类发现细菌致病的历史不过百年，使用抗生素不过50年，然而由于抗生素耐药菌株的普遍而又大量出现，感染性疾病正卷土重来。虽然耐药菌率增高有其客观原因，但医生不合理使用抗生素是不容回避的现实问题，尤其从20世纪80年代随着抗生素的生产和更新换代日益加快，新的抗生素不断出现，一方面为医生治疗疾病提供了更多的手段，另一方面在商品经济大潮的涌动下，各药商之间激烈的市场竞争，势必将医生卷入，在功利主义驱使下，医生滥用、错用抗生素的现象触目惊心，主要表现在赶新潮，只听医药代表一面之词，跟着广告走，或在经济杠杆作用下频繁交替使用不同的抗生素，2～3种以上抗生素联合应用时配伍不合理，不必要的将抗生素作为预防用药，甚至作为安慰剂使用等等。比如：腹股沟斜疝手术使用菌必治预防感染，骨折切开复位内固定使用复达欣预防感染，小儿感冒发热使用罗氏芬联合环丙沙星，或先锋必联合复达欣等等，更有甚者患者体温已正常1周以上，伤口一期愈合，抗生素仍在静脉滴注，直到患者出院。这种用药加剧了耐药菌株的增多，造成医院内感染增多。人类发明抗生素，目的是为了拯救人类，如此滥用抗生素，人为地造成微生物圈的动态失衡，大量耐药菌株的产生，变异菌种的出现，势必将威胁到人类的生存。临床中菌群失调，二重感染或难治性感染的不断发生，正是这种平衡遭受破坏的真实写照。抗生素的滥用加剧了医源性疾病的发生，加大了患者的痛苦与代价，也造成了国家有限医疗资金的浪费。加强医生的教育，加强医院的管理，堵绝药品流通领域的不良渠道，才能为抗生素的合理应用创造良好的氛围，有效地减少医源性疾病的发生。
, http://www.100md.com
4 加强理论学习，提高自身业务素质
医学知识的更新日新月异。只有不断地学习，才能不断地充实自己，才能对于疾病的处理游刃有余。年轻医生更是如此。例如：患者，男，37岁，以重度开放性颅脑损伤，面颅粉碎性骨折，创伤失血性休克收住。入院时昏迷状态，血压60/40 mmHg，呼吸急促，口鼻腔内大量血性液体外溢，头颅双侧额颞顶开放性损伤，脑组织外溢，上矢状窦损伤，面颅肿胀畸形，立即输血补液，抗休克治疗，同时行气管切开、开放性颅脑损伤清创术、矢状窦修补术。术中血压一度降至40～30/20～10 mmHg，输全血2 800 ml，补液4 000 ml及应用多巴胺、间羟胺等药物后，血压逐渐回升至90/70 mmHg。术后返回病房，升压药物仍维持一段时间后逐渐撤除，意识清楚，呼之可睁眼、四肢按指令动作。3小时后，患者呼吸急促，自气管切开处咳出较多血性痰液，双肺痰鸣音，值班医生考虑补液所致心衰，忽视了颅底及面颅骨折出血的呼吸道误吸，请内科医生会诊，采用硝普钠静脉滴注，同时静脉注射速尿，肌肉注射杜冷丁后，血压急剧下降，心跳呼吸骤停。该病例的教训在于一是对病情了解不够；二是病情发生变化，不能透过现象看本质，仅仅被表面现象所迷惑，临床思维的局限；三是基础知识不够扎实，药物的应用只知治疗一面，而对药物的其它作用，甚至副作用考虑甚少，甚至无知。这种情况在临床工作中并非少见，由于药物的量掌握不准，或使用不当造成的药源性疾病时有发生。世界卫生组织曾调查认为：“全球死亡的病例中约占1/3是用药不当引起的，有1/7的病人死因不是自然固有的疾病，而是不合理的用药所致”[2]。所以，加强理论学习，加强临床思维的训练，提高医生综合分析能力，合理正确地选择治疗方法，合理正确地应用药物对减少医源性疾病的发生具有重要意义。
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总之，医源性疾病是一个十分复杂的问题，作为医生，只有扎实地打好理论基础，加强基本功训练，不断地改进临床思维方法，才能在临床实践中积累知识，深化知识，扩大知识，拓宽临床诊断思路，全面地认识疾病的本质，提高疾病的诊断水平，才能正确地选择治疗方法，正确地选用药物，控制或减少医源性疾病的发生。
作者简介：赵卫忠(1957～)，男，山东省荣成市人，常州市中医院脑外科主任，神经外科副主任医师。
参考文献：
[1] 姜兆侯，姜 立.医生不良的心理状态对临床思维的负面影响[J].医学与哲学，1998，19(3)：165.
[2] 李本富.医源性疾病的道德责任及预防对策[J].医学与哲学，1998，19(7)：377.
收稿日期：2000-03-19, 百拇医药