如何理解作为一门科学的医学——关于医学中的非科学与伪科学
作者：杜治政
单位：《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连 116013
关键词：宽容；非科学；伪科学
医学与哲学000701摘要：分析了医学作为一门科学的特点，提出了宽容地理解医学的必要性与意义，探讨了医学中的科学、非科学与伪科学的划分，并就由此而引发的几个问题作了讨论。
中图分类号：R-02 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)07-0001-06
How to Understand the Medicine as A Science
DU Zhi-zheng
(Publishing House of the Journal of Medicine and Philosophy,Dalian 116013,China)
, 百拇医药
Abstract：This paper analyzed the characteristic of the medicine to look on as science,and put forward the necessity and importance for to comprehension medicine tolerantly,and inquired in to the differentiation of scientific,unscientific and pseudoscientific among the medicine.This paper also discussed several problems which initiated from above comment.
Key Words：comprehension;unscience;pseudoscience
医学的研究对象和物理学、化学、天文学等自然科学一样，都是大自然的一个层面，都是客观存在的物质，因此医学无疑应当遵循科学的一般要求和规则.但是，医学和其他的自然科学学科相比，也确有自身的特点。
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1 关于医学作为一门科学的特点
首先是医学研究对象的特殊性。和其他自然科学不同，医学研究的对象——人是有意识有主观能动性的，其机体的生理活动无时不受社会心理环境等多种因素的制约，人体不仅始终处于新陈代谢的变化过程中，且因年龄、性别、社会文化背景不同而差异甚大。这一点，给在研究中如何更好地把握客观真实，带来许多在理工科学中不曾遇到的复杂性。人体生理指标一定范围的不衡定性与许多边域的模糊性，其中特别是精神心理意识状态对生理活动的影响更难以把握。人是社会的动物，其健康和疾病与人们所处的各种环境息息相关，这一切都给医学研究带来很大的复杂性和特殊性。看不到这种特点，把人体视为和其他客观物体一样，或者因为人的这种特点而否认人体的客观实在性，都可能把医学引向岐途。
其次，医学和其他自然科学学科相比，在研究的目的和价值观方面有所不同。当然，其他自然科学学科和医学一样，有许多外在的目的，如提高国家在世界大家庭中地位，增强国家的实力，在这方面，医学和其他自然科学学科有许多相似。但是，如果我们从内在的目的来看，医学和其他自然科学特别是基础自然科学相比则有着显著的不同。“科学有一个一般的和根本性的目的，对于这个目的而言其他目的都是辅助性的。科学的这个基本的内在目的就是获得并理解世界和世界中的事物”[1]。科学在许多情况下是为了某种事先确定的目的，但是，科学在更多情况下只是为了发现，为了说明世界中某一现象，如牛顿的经典力学，爱因斯坦的相对论，哈维的血液循环，他们并不是为了某种具体目的去从事研究的，但所有这些都是最经典的科学。但是，医学却与此有些不同。“医学有一个独特的目的：通过预防或治疗疾病来增进人们的健康。恰恰主要根据这个目的，医学证明自己对于社会是有理由存在的”，“医学的基本内在目的不同于科学的基本内在目的”[1]。医学如果舍弃了这一目的，就不成为医学。医学的这一特点，决定了对从事医学的人有一种特殊的要求。
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第三，医学与其他自然科学特别是基础自然科学成功的标准不一样。什么是其他自然科学成功的标准呢？当某一种知识的说明是符合他所反映的某一客观事物时，其他科学就是成功的。“科学——当它达到它的目的即为我们提供关于世界的知识和理解时，它就是成功的”[2]。也就是说，当理论对存在着什么作出了正确的说明时，科学就是成功的。但是，医学却与此有些不同。当某一医生的诊断、治疗达到了控制、治愈疾病，增进健康时，它就是成功的。尽管这位医生对其治愈的机理还可能不甚了了，尽管这种实践提升为科学真知还有一段距离，但作为医学的目的不可否认是成功了的。当然，一般来说，医学是以科学知识也希望以科学知识为基础进行诊断和治疗。而且在许多情况下，医学的成功也的确是以科学为基础进行的。但是，医学是一种实践的事业，常常是紧迫的情况要求医生断然采取措施以挽救病危，因而不少治疗措施是在并不了解客观机制的情况下进行的。医生不能一切都指望对病因及药物作用机理都明了后才进行治疗。那么，在这种情况下病情得到控制和好转，就应当认为医学是成功的。
医学的这一特点给我们提出了两方面的问题。医学不能像其他自然科学那样，一切应当满足了对客观真实了解之后采取行动。医学在不少情况下是边探索、边行动的。与医学相对而言，“科学是一种闲暇的事业。它可以受到外在需要的推动去解决实际问题，但是它的内在的成功的标准仍然是真理。它可等待和工作到满足这一标准。对于医学，促进健康这个经常的外在需要与医学的内在目的是同一的；实践结果上的成功既是外在的标准也是内在的标准”[2]。但是，由于人体的复杂性亦即生命运动的多因素制约的特殊性，治疗的动因从结果上得到回报，并不等于治疗已经建立在科学的基础上，并不等于对客观病情的真实变化有了切实的了解。医学与其他科学相比其外在的需求与内在的目的的一致性的特点，提醒医学在成功之后仍应继续探索以求得对客观真实的了解。一些临床经验所以在某一病人身上得到成功而在另一病人身上失败，就是因为我们把医学的某一成功当成对真实的掌握，不理解一般科学成功与医学成功的区别。
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第四， 在方法论层次上医学也与其他自然科学有所不同。一般自然科学的研究方法，主要是以数学为工具，以逻辑推理为特征，从抽象到具体。数学和逻辑的方法是其他自然科学的基本方法。医学则不同。医学的方法，是实证的方法。医学常常是“以仪器为工具，以实证为特征，通过归纳与统计达到一般”[3]。医学实验和治疗在某一对象或病例上取得成功，但并不意味着某一对象或病例提示的认识就是客观真理，它还有待从更多的对象或病例的统计得到证明。统计的范围与数量愈多，排除偶然性因素更多，则认识的真理性愈大。当然，由于生命现象的多样性和复杂性，医学要得到完全的真是不容易的，但医学为了要得到更大的成功，则不应放弃这种努力。 医学与其他自然科学特别是基础自然科学的这些区别的不同，说明我们不能机械地用其他自然科学的标准要求医学，但我们也不能把医学排除于科学之外，不应拒绝用近代科学的概念思考医学，否则医学将会迷失方向。当前有关医学的一切争论，如气功、人体特异功能、各种新疗法评判，以及中医的发展，都应当遵守科学的最基本的共同性来思索。而医学与科学相比的某些特点，则向我们提出了医学在追求真的目标时应当提出一些新的要求，注意一些新的问题。
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2 宽容地理解医学
以上的分析可以引出一个重要的结论：我们应当宽容地理解医学，从多元的角度来看待医学，而不应当将那些未能得到实验证明，未能上升到现代科学水平上的医学逐出医学之外。在医学的大家庭中，有以现代科学为依据的现代医学，有以经验为支撑点的经验医学，有以长期历史文化传统为基础而形成的传统医学，有以民族风习为特点的民族医学，有以民间各种治疗实践为特点的民间医学。
建立在近代科学基础上现代医学，是当代医学的主流，担负着卫生保健的主要任务。现代医学虽然还远不是尽善尽美，对人体的认识也远未终结，但它在其发展进程中，仍是勇往直前，正在征服着一个又一个的难题。现代医学遵循还原的、可检验的、可证伪的、可重复性的原则，已经揭开和正在揭开许多人体的秘密，且在世界范围内得到了确认。
但是，人体是一个具有多层面的客体。西方社会学家约翰在研究人的身体这一问题时，将人的身体区分为世界身体、社会身体、政治身体、消费身体和医学身体。仅当身体被视为生理学和解剖学的对象时，它才是肉体的。近代医学以人体的肉体为对象，仅是人体的一个层面，一个基础的层面[4]。而现代医学对人体的其它层面，如社会的、心理的、文化的、政治的层面，既未纳入自已的视野，而它所遵循的方法对这些层面的研究也很难提供什么结论。那么我们怎能将重视对人体的社会、心理、文化等层面对增进健康，防治疾病所作的探讨排除于医学之外呢？
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病人的体验，无论对于疾病的诊断和治疗都是不可忽视的。病是发生在病人身体上的病，因而病人的体验无疑从一个角度反映了疾病的某些真实。在许多情况下，疾病相同，但由于病人的情况不同，不同病人对相同疾病的体验是不同的。中医十分重视病人的主诉，十分重视病人接受治疗后的主观反映，几乎可以说病人的体验是中医诊断和治疗的重要基础。但是现代医学则迥然不同。西方医学由传统走向现代的过程，正是从重视病人的体验转向重视病理生理和解剖客观事实的过程[5]。现代医学只认为实验室和影像所提供的客观事实才是科学可靠的，才是有意义的。显然，中医和现代医学一个重要的不同点，就在于掌握和接近疾病的真实的方法和途径不同。尽管这两种方法可能有不同的评价，但我们怎能把重视体验的医学排除于医学之外呢？
医学有着特定的研究对象和追求目标。人们在对待健康和疾病的问题上由于社会、文化和意识形态的不同，因而不可避免地对这些问题的价值判断有着这样或那样的区别。正如西方的一位学者所说：医学不可避免地要和意识形态连在一起，“价值判断乃是医学语言的核心”[6]，很难有一种独立于人的目的和期望的所谓的纯客观的医学。这一点，在一些民族和区域共同体中形成的医学中表现得特别明显。比如，有的民族认为“胖”是健康的标志，他们的医学的重要目标就是为人们提供胖的努力，由于他们看重胖而损失了其他也在所不惜。这正如现代医学重视技术一样，认为技术是医学的一切。只为技术到位，即使未能挽救死亡也是值得的。显然，我们不能认为以某种意识形态定点的才是医学而以另一种意识形态定点的医学就不是医学。
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医学是以治疗疾病和增进健康为目的的。但实现这一目标的方法和手段以及到达目的地的早晚有不同。这正是必须宽容地理解医学的原因。只有宽容，才能有利于医学的繁荣，才能有利于各种医学取长补短，才能更好地满足人们的不同需要。特别要指出的是，建立在牛顿力学和笛卡儿二元论基础上的现代科学，已经遇到了相对论、量子力学的挑战。人们在认识世界过程中所遇到的模糊性、不稳定性、不确定性，已经使现代科学难以为情，因此应运而生的关于系统的理论，关于模糊集的理论，关于熵的理论，都是企图弥补现代科学之不足。以现代科学为依据的现代医学，并不是万能的，现代医学在应付身心疾病和现代文明病方面，在解释心理精神现象方面所表现出的无能为力，都表明现代医学需要完善和补充。当前，一种关于后现代的理论，已经在国际范围内引起了共鸣，并渗透到每一学术领域，并向强大的正统观念发起了进攻。“人们甚至可能发现，在科学领域中也存在后现代转向，在那里，后现代科学意味着同牛顿的决定论，笛卡儿的二元论以及再现认识论的决裂。后现代科学的倡导者们信奉混沌原则，不确定性和解释学。”[7]在这种情况下，我们当然理应宽容地理解和看待医学。
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我们丝毫不低估现代医学，但我们必须走出只承认现代医学才是医学的思维定向。
3 关于医学领域中科学与非科学及伪科学的划分
宽容地理解医学，并非认为各种不同的医学都是同质的，更非承认那些显然是属于伪医学范围的东西也是医学。如前所述，在我们面前，存在各种不同的医学。但是，这并不意味着这种种医学都处于同等水平。比较而言，在诸多医学中，现代医学无论就其对人体和疾病的认识而言，或者就其对疾病的治疗和康复所取得的成效而言，其成就远远高于其他医学之上，因而在全世界得到了远远高于其他医学之认同。究其原因，乃是由于现代医学始终坚持客观性可检验性的原则，乃是由于它坚持了彻底的唯物主义的原则。它认为健康和疾病既然是发生在人体上的物质活动，那么这种物质活动就应当是能够检测到的，能够重复的，尽管这种分析和还原的认识方法在某些场合遇到了困难，但它毕竟解开了对人体和疾病认识的一大堆疑团。其他医学在致力于治疗疾病和增进健康方面也取得了不可否认的成绩，但就其范围和领域来说，较之现代医学要小得多，而其对疾病的认识仍处于感性的经验的阶段。于是我们可以将诸多医学划分为科学的和非科学的医学，或者称之为比较科学的和科学性还不甚充分的医学。由于现代科学和以现代科学为依据的现代医学已经有了明确的内含和定义，使得我们可以作这三种区分。即将未以现代科学方法为探求方法的医学划为非科学的医学。这种划分是就其研究方法和所遵循的思路而言，而并无任何贬意。以现代科学为基础的现代医学，如前所述也遇到了许多难题，而属于科学不甚充分范围的医学，表明它有待进一步完善。至于此种完善是遵循现代科学的原则还是另外的原则，则有待人们实践和探求。
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属于非科学范畴的医学，有以不同文化和经验为基础而形成的各种传统医学，有现代医学中处于有待提升的临床经验，有以某些事实为依据的种种假说和猜想，有具有民族特征的民族医学，有以民间经验为基础的民间医学。这些医学所以还只能视为非科学，是因为它即使和现代还不完善的现代医学相比，在接近客观真实性方面有着更大的差距。比如以经验为基础的许多临床结论，就常遇到这类问题。如抗心律失常药物(CAPS)研究走过的路程就说明这点。80年代以前的长时期，诸如奎尼丁、美西律等药物被视为治疗无症状性心律失常的首选药物。这是许多临床经验报导所证明了的。但这一决策的科学性究竟如何呢？80年代后期，美国一些学者提出了对心律失常药物进行抑制试验(CAST)。CAST以急性心肌梗死患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照，国际性中心临床试验，其本意是验证心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%以上的假说。但CAST的研究结果出人意料，CAST──I药物治疗组(英卡胺，氟卡胺)的心律失常死亡率，非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CAST──11显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可以减少猝死，改善存活率的假设是错误的。对心梗存活病人的无症状或轻症状性室早，I类抗心律失常药物治疗未证明有益，IC类药物实际上还增加了猝死率，因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏治疗的态度和措施。CAST试验后来发展为循证医学,它是针对临床经验不足而出现的。临床经验的总结是临床医学的必经之途。但也难以避免经验的局限性：一是临床经验是建立在感觉基础上的，而感觉和直观不可避免地带有一定的主观性和不可靠性，难以避免偏好阳性结果和心理较应，难以避免同样的事实，不同的病人和医生可能有不同的感觉；二是以几个或一定数量的病例为基础概括出来一般结论，按照科学的要求来说仍然是未经证实的一种推论，具有相当程度的不真实性和不确定性；临床经验总结经常使用的方法是归纳法，但归纳法只是人类认识过程中的一个阶段，并非认识过程的全部；三是临床经验缺乏长期观察、预后评估和费用分析，因而临床经验对客观的反映是不全面的，难以为病人提供最好的治疗决策。
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临床经验的局限性，从临床诊断与病理诊断的差异也可以得到证明。据天津医科大学病理教研组谭郁彬教授的统计，天津医学院1956-1980年的433例尸检统计，临床与病理不符者410例，占28.6%[8]。有人统计国内几种有代表性的医学刊物在1973-1980年报告的200例临床病理讨论资料，误诊率高达48%[9]。这也充分说明临床直观经验对客观真实反映的不完全性。从严格的意义上说，临床经验只是科学认识的起点，本身包含相当大的非科学成分，还不是完全意义上的科学。
此外，诸如中医中关于经络的学说，关于阴阳脏腑的理论，关于四诊八纲的诊疗方法，以及目前在对人体和疾病探求中经常看到的依据某些事实提出的一些设想、推论和假说，虽然都是以一定的客观事实为出发点，其中也包含某些科学认识的成分，但都不是完全意义上的科学，或者说都还没有揭示客观的全貌，都仍处于从不知到真知的过程中。
至于医学中的伪科学，那完全是另外的事情。一般说，医学中的伪科学有三个共同特点，一是它们的研究对象是主观臆造，不是客观存在；二是其研究手段和方法是反科学的，是别人无法重复和验证的；三是他们所作的这一切又是打着科学的旗号进行的。如前一时期活跃一时的外气功，柯云路的新疾病学，以及种种神医、巫医和医学中的迷信，都可视为医学中的伪科学。伪医学有许多学者作过论述，本文不再重复。
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在区分医学中的科学、非科学的问题上，既要肯定现代科学迄今为止取得的成就，肯定现代科学方法在认识现实世界的意义，肯定现代医学在减少疾病增进健康的辉煌业绩及其在医学体系中的主导地位，但也要看到现代医学的局限性，看到现代医学的方法在探求和解释人体奥妙和某些疾病中的拮据，为其他医学的成长和发展留下应有的空间，为其他的发展提供条件，但这种空间又不能被伪医学利用而使其蔓涎。这个限度，不是别的，就是唯物主义。真理的标准只有一个，但接近真理的方法和途径可以是多样的。
4 引发思考的几个问题
医学中这些不同情况是显而易见的，但为什么在具体区分时又遇到如此多的麻烦和人们的分岐又如此之大呢？这和以下几问题的认识有着密切的关系。
首先是如何看待经验、技能的问题。实践是人类认识的起点，而人类通过实践获得知识正是通过经验、技能这个环节实现的。没有经验，没有技能，就不会有人类的任何知识，这是人所共知的。因此，任何经验和技能，都包含着科学和真理的因素。但是，任何经验和技能又不可能反映和代表全部真实，不等于就是真理。因为经验和技能一般只能反映事物的表面现象。同时，任何个人直接接触的经验，都来自本人的直接体验，自身以外的同样事实是否有同样的体验？在条件相同情况下是否能重复同样的体验呢？有没有偶然因素的干扰？它们是什么？这些都是经验难以回答的问题。因此，经验同时也存在可能把人们引向错误的可能，因为经验是通过直观，而不是通过逻辑推理分析认识事物的。而没有逻辑推理的分析，就不能揭开某些并未反映真实的表层现象。胡万林用芒硝包治百病，其中可能有些疾病本来可能不治自愈，也可能某些疾病借助芒硝的排泄确有某种作用，而更多的疾病可能适得其反，因为芒硝并不是和所有的疾病都有必然联系，所以我们完全有理由认为用芒硝包治百病必然是害人不浅。“介于科学与迷信之间的技术、技能和经验，很可能既与科学有某种‘亲缘关系 ’又与迷信有某种‘亲缘关系’。”“在科学与迷信之间的东西，是技术、技能和经验。”[10]
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这里还涉及直觉和灵感的问题。几乎所有的“神医”，都宣扬他们有特殊的灵感，常常是一看，一瞪，就通知一切，就能暗知疾病的前因后果。究竟有没有直觉和灵感呢？从人类认识运动的过程看，存在直觉和灵感的现象。爱因斯坦说过：“真正可贵的是直觉”。什么是直觉？“直觉在这里是指对情况的一种突如其来的顿悟或理解，也就是人们在不自觉地想着某一题目时，虽不一定但却常常跃入意识的一种使问题得到澄清的思想。”[11]。但是，人类的这种灵感现象是如何产生的呢？“产生直觉最典型的条件是：对问题进行了一段时间专注的研究，伴之以对解决方法的渴求；放下工作或转而考虑其他；然后一个想法戏剧性地突然到来。”[11]。科学家们一旦得到直觉、灵感的启示后，紧接的是用大量的实验来证实，并作进一步的多方面的探索。可见，直觉，灵感，是在长其从事实验、阅读资料和苦思后突如其来形成的一种认识现象，这与那些毫无任何思想积累，不作任何实验研究，未曾掌握医学知识的巫医、神医的所谓“灵感”是根本不同的。
如何认识和看待“心灵感应”，也是识别巫医、伪气功等骗人技俩的一个重要方面。近代医学和心理学的研究证明，人的心理暗示，对机体有着惊人的作用。心理学的实验证明，暗示可使癔病性瘫痪的病人消除瘫痪，可使妇女出现假孕，可使腹部出现膨隆形态。在催眠状态下，将普通的钢币暗示为烧红的钢币可使皮肤出现水泡。现代医学证明，情绪可以影响内分泌。例如，人在发怒时，精神紧张，大脑可分泌去甲肾上腺素，心情愉快时可分泌β──内啡肽。进一步揭示心理、意识对机体的作用，是当代医学的一个重要方面，并将为揭示生命现象作出重大的贡献。经证实，一些气功师所谓用发出气治病，其实并不是什么外气，只不过是一种心理暗示的作用；一些神医所宣扬的治疗效果，也不过是一种心理暗示的作用。正如有的学者指出的那样：“可见生理心理形态环节是气功效应的重要机制。至于外气治疗也是通过这一环节起作用，具有自我主动性；而外气治疗则是通过外气师发出气的暗示信号，引起患者心理生理形态环节变化起作用，带有患者被动性而已。如果从上述角度认识外气治疗，可以轻易把握这种疗法的科学机制——如果将外气形式治疗的效应看成是外气师超人的能力，发出为患者治病的物质外气引起的，并将其无限引申，则势必背离科学而成为现代迷信”[12]。可见，视心理暗示为心灵感应，使医学变成神学，是现代伪医学的一种重要遮眼法。
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在科学、非科学与伪科学之间所以引起思想混乱还有重要的历史原因。一方面，我国古代的巫术与朴素的自然科学的相互交结有着久远的历史，而我国近代自然科学的形成主要得力于引进，而非来自对自我历史传统的批判与反思，对原有交杂在朴素自然科学中的种种巫术、鬼神，未曾进行认真的清算；另一方面，我们在对待民族文化遗产的问题上，只强调继承，而对糟粕的批判未曾给予足够的注意。特别是在近代屡受帝国主义的欺侮的情况下，很自然地只大力宣扬我国光辉灿烂的历史传统，强调我国对人类文明的巨大贡献，而对我国文化传统中落后的、消极的、应与淘汰的一面，其乎很少涉及。这种情况一方面为巫医、神医弄神作鬼提供了方便，以假乱真；同时也搅乱了群众的视线，一时使得一些人分不清真假，以假当真。这是很重要的一条教训。一个民族勇于批判自己的落后传统，引导人民认清历史传统中过时的东西，勇于抛弃陈旧的东西，正是民族自信的表现，而决不是自我否定的民族虚无主义。的确，近代科学远未穷尽人类的一切，近代科学解释不了的东西，未必就是不存在的。但不论是什么先进的东西，是否应当首先是客观存在，是否在具有客观实在性这一最基本的科学要求呢？如果这一条也被取消，也被视为侵犯了民族尊严，也被视为不利于发扬民族精华，那还有什么科学可谈呢？近代自然科学并非西方的专利，其中也有我们民族的贡献。接受自然科学这些基本要求的审查，就是接受最起码的唯物论的审查。应当承认，在这些基本问题上的思想混乱，也是伪医学和伪科学泛滥的一个重要原因。
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作者简介：杜治政(1932～)，男，湖南长沙人，《医学与哲学》杂志常务主编，教授。
参考文献：
[1] Ronald Munson.为什么医学不可能是一门科学[J].中外医学哲学，1998(1):12.
[2] Ronald Munson.为什么医学不可能是一门科学[J].中外医学哲学，1998(1):14.
[3] 朱 浩.关于医学与理工科学的比较及结合[J]. 医学与哲学，1999，20(1)：12.
[4] 安德鲁 斯特拉.身体思想[M].沈阳：春风文艺出版社,1999.
[5] 范瑞平.在技术托邦的彼岸：中西医学再评价[J].中外医学哲学，1998(1):134.
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[6] 恩格尔哈特.意识形态与疾病学说[J].中外医学哲学，1998(2):128.
[7] 道格拉斯.凯尔纳:后现代理论[M].北京：中央编译出版社,1999.
[8] 谭郁彬.从误诊病例的剖检看临床思维的错误倾向[J].医学与哲学,1984(4):21.
[9] 刘振华.误诊学[M].济南：山东科学技术出版社，1993.
[10] 肖 凡.是科学还是伪科学[N].南方周末，1999-04-21(7).
[11] W.I.B 贝弗里奇.科学研究的艺术[M].北京：科学出版社,1979.
[12] 张洪林.评外气治病的实质[J].医学与哲学，1990(12):9.
收稿日期：2000-05-15, 百拇医药
单位：《医学与哲学》杂志社，辽宁 大连 116013
关键词：宽容；非科学；伪科学
医学与哲学000701摘要：分析了医学作为一门科学的特点，提出了宽容地理解医学的必要性与意义，探讨了医学中的科学、非科学与伪科学的划分，并就由此而引发的几个问题作了讨论。
中图分类号：R-02 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)07-0001-06
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Abstract：This paper analyzed the characteristic of the medicine to look on as science,and put forward the necessity and importance for to comprehension medicine tolerantly,and inquired in to the differentiation of scientific,unscientific and pseudoscientific among the medicine.This paper also discussed several problems which initiated from above comment.
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医学的研究对象和物理学、化学、天文学等自然科学一样，都是大自然的一个层面，都是客观存在的物质，因此医学无疑应当遵循科学的一般要求和规则.但是，医学和其他的自然科学学科相比，也确有自身的特点。
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1 关于医学作为一门科学的特点
首先是医学研究对象的特殊性。和其他自然科学不同，医学研究的对象——人是有意识有主观能动性的，其机体的生理活动无时不受社会心理环境等多种因素的制约，人体不仅始终处于新陈代谢的变化过程中，且因年龄、性别、社会文化背景不同而差异甚大。这一点，给在研究中如何更好地把握客观真实，带来许多在理工科学中不曾遇到的复杂性。人体生理指标一定范围的不衡定性与许多边域的模糊性，其中特别是精神心理意识状态对生理活动的影响更难以把握。人是社会的动物，其健康和疾病与人们所处的各种环境息息相关，这一切都给医学研究带来很大的复杂性和特殊性。看不到这种特点，把人体视为和其他客观物体一样，或者因为人的这种特点而否认人体的客观实在性，都可能把医学引向岐途。
其次，医学和其他自然科学学科相比，在研究的目的和价值观方面有所不同。当然，其他自然科学学科和医学一样，有许多外在的目的，如提高国家在世界大家庭中地位，增强国家的实力，在这方面，医学和其他自然科学学科有许多相似。但是，如果我们从内在的目的来看，医学和其他自然科学特别是基础自然科学相比则有着显著的不同。“科学有一个一般的和根本性的目的，对于这个目的而言其他目的都是辅助性的。科学的这个基本的内在目的就是获得并理解世界和世界中的事物”[1]。科学在许多情况下是为了某种事先确定的目的，但是，科学在更多情况下只是为了发现，为了说明世界中某一现象，如牛顿的经典力学，爱因斯坦的相对论，哈维的血液循环，他们并不是为了某种具体目的去从事研究的，但所有这些都是最经典的科学。但是，医学却与此有些不同。“医学有一个独特的目的：通过预防或治疗疾病来增进人们的健康。恰恰主要根据这个目的，医学证明自己对于社会是有理由存在的”，“医学的基本内在目的不同于科学的基本内在目的”[1]。医学如果舍弃了这一目的，就不成为医学。医学的这一特点，决定了对从事医学的人有一种特殊的要求。
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第三，医学与其他自然科学特别是基础自然科学成功的标准不一样。什么是其他自然科学成功的标准呢？当某一种知识的说明是符合他所反映的某一客观事物时，其他科学就是成功的。“科学——当它达到它的目的即为我们提供关于世界的知识和理解时，它就是成功的”[2]。也就是说，当理论对存在着什么作出了正确的说明时，科学就是成功的。但是，医学却与此有些不同。当某一医生的诊断、治疗达到了控制、治愈疾病，增进健康时，它就是成功的。尽管这位医生对其治愈的机理还可能不甚了了，尽管这种实践提升为科学真知还有一段距离，但作为医学的目的不可否认是成功了的。当然，一般来说，医学是以科学知识也希望以科学知识为基础进行诊断和治疗。而且在许多情况下，医学的成功也的确是以科学为基础进行的。但是，医学是一种实践的事业，常常是紧迫的情况要求医生断然采取措施以挽救病危，因而不少治疗措施是在并不了解客观机制的情况下进行的。医生不能一切都指望对病因及药物作用机理都明了后才进行治疗。那么，在这种情况下病情得到控制和好转，就应当认为医学是成功的。
医学的这一特点给我们提出了两方面的问题。医学不能像其他自然科学那样，一切应当满足了对客观真实了解之后采取行动。医学在不少情况下是边探索、边行动的。与医学相对而言，“科学是一种闲暇的事业。它可以受到外在需要的推动去解决实际问题，但是它的内在的成功的标准仍然是真理。它可等待和工作到满足这一标准。对于医学，促进健康这个经常的外在需要与医学的内在目的是同一的；实践结果上的成功既是外在的标准也是内在的标准”[2]。但是，由于人体的复杂性亦即生命运动的多因素制约的特殊性，治疗的动因从结果上得到回报，并不等于治疗已经建立在科学的基础上，并不等于对客观病情的真实变化有了切实的了解。医学与其他科学相比其外在的需求与内在的目的的一致性的特点，提醒医学在成功之后仍应继续探索以求得对客观真实的了解。一些临床经验所以在某一病人身上得到成功而在另一病人身上失败，就是因为我们把医学的某一成功当成对真实的掌握，不理解一般科学成功与医学成功的区别。
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第四， 在方法论层次上医学也与其他自然科学有所不同。一般自然科学的研究方法，主要是以数学为工具，以逻辑推理为特征，从抽象到具体。数学和逻辑的方法是其他自然科学的基本方法。医学则不同。医学的方法，是实证的方法。医学常常是“以仪器为工具，以实证为特征，通过归纳与统计达到一般”[3]。医学实验和治疗在某一对象或病例上取得成功，但并不意味着某一对象或病例提示的认识就是客观真理，它还有待从更多的对象或病例的统计得到证明。统计的范围与数量愈多，排除偶然性因素更多，则认识的真理性愈大。当然，由于生命现象的多样性和复杂性，医学要得到完全的真是不容易的，但医学为了要得到更大的成功，则不应放弃这种努力。 医学与其他自然科学特别是基础自然科学的这些区别的不同，说明我们不能机械地用其他自然科学的标准要求医学，但我们也不能把医学排除于科学之外，不应拒绝用近代科学的概念思考医学，否则医学将会迷失方向。当前有关医学的一切争论，如气功、人体特异功能、各种新疗法评判，以及中医的发展，都应当遵守科学的最基本的共同性来思索。而医学与科学相比的某些特点，则向我们提出了医学在追求真的目标时应当提出一些新的要求，注意一些新的问题。
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2 宽容地理解医学
以上的分析可以引出一个重要的结论：我们应当宽容地理解医学，从多元的角度来看待医学，而不应当将那些未能得到实验证明，未能上升到现代科学水平上的医学逐出医学之外。在医学的大家庭中，有以现代科学为依据的现代医学，有以经验为支撑点的经验医学，有以长期历史文化传统为基础而形成的传统医学，有以民族风习为特点的民族医学，有以民间各种治疗实践为特点的民间医学。
建立在近代科学基础上现代医学，是当代医学的主流，担负着卫生保健的主要任务。现代医学虽然还远不是尽善尽美，对人体的认识也远未终结，但它在其发展进程中，仍是勇往直前，正在征服着一个又一个的难题。现代医学遵循还原的、可检验的、可证伪的、可重复性的原则，已经揭开和正在揭开许多人体的秘密，且在世界范围内得到了确认。
但是，人体是一个具有多层面的客体。西方社会学家约翰在研究人的身体这一问题时，将人的身体区分为世界身体、社会身体、政治身体、消费身体和医学身体。仅当身体被视为生理学和解剖学的对象时，它才是肉体的。近代医学以人体的肉体为对象，仅是人体的一个层面，一个基础的层面[4]。而现代医学对人体的其它层面，如社会的、心理的、文化的、政治的层面，既未纳入自已的视野，而它所遵循的方法对这些层面的研究也很难提供什么结论。那么我们怎能将重视对人体的社会、心理、文化等层面对增进健康，防治疾病所作的探讨排除于医学之外呢？
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病人的体验，无论对于疾病的诊断和治疗都是不可忽视的。病是发生在病人身体上的病，因而病人的体验无疑从一个角度反映了疾病的某些真实。在许多情况下，疾病相同，但由于病人的情况不同，不同病人对相同疾病的体验是不同的。中医十分重视病人的主诉，十分重视病人接受治疗后的主观反映，几乎可以说病人的体验是中医诊断和治疗的重要基础。但是现代医学则迥然不同。西方医学由传统走向现代的过程，正是从重视病人的体验转向重视病理生理和解剖客观事实的过程[5]。现代医学只认为实验室和影像所提供的客观事实才是科学可靠的，才是有意义的。显然，中医和现代医学一个重要的不同点，就在于掌握和接近疾病的真实的方法和途径不同。尽管这两种方法可能有不同的评价，但我们怎能把重视体验的医学排除于医学之外呢？
医学有着特定的研究对象和追求目标。人们在对待健康和疾病的问题上由于社会、文化和意识形态的不同，因而不可避免地对这些问题的价值判断有着这样或那样的区别。正如西方的一位学者所说：医学不可避免地要和意识形态连在一起，“价值判断乃是医学语言的核心”[6]，很难有一种独立于人的目的和期望的所谓的纯客观的医学。这一点，在一些民族和区域共同体中形成的医学中表现得特别明显。比如，有的民族认为“胖”是健康的标志，他们的医学的重要目标就是为人们提供胖的努力，由于他们看重胖而损失了其他也在所不惜。这正如现代医学重视技术一样，认为技术是医学的一切。只为技术到位，即使未能挽救死亡也是值得的。显然，我们不能认为以某种意识形态定点的才是医学而以另一种意识形态定点的医学就不是医学。
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医学是以治疗疾病和增进健康为目的的。但实现这一目标的方法和手段以及到达目的地的早晚有不同。这正是必须宽容地理解医学的原因。只有宽容，才能有利于医学的繁荣，才能有利于各种医学取长补短，才能更好地满足人们的不同需要。特别要指出的是，建立在牛顿力学和笛卡儿二元论基础上的现代科学，已经遇到了相对论、量子力学的挑战。人们在认识世界过程中所遇到的模糊性、不稳定性、不确定性，已经使现代科学难以为情，因此应运而生的关于系统的理论，关于模糊集的理论，关于熵的理论，都是企图弥补现代科学之不足。以现代科学为依据的现代医学，并不是万能的，现代医学在应付身心疾病和现代文明病方面，在解释心理精神现象方面所表现出的无能为力，都表明现代医学需要完善和补充。当前，一种关于后现代的理论，已经在国际范围内引起了共鸣，并渗透到每一学术领域，并向强大的正统观念发起了进攻。“人们甚至可能发现，在科学领域中也存在后现代转向，在那里，后现代科学意味着同牛顿的决定论，笛卡儿的二元论以及再现认识论的决裂。后现代科学的倡导者们信奉混沌原则，不确定性和解释学。”[7]在这种情况下，我们当然理应宽容地理解和看待医学。
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我们丝毫不低估现代医学，但我们必须走出只承认现代医学才是医学的思维定向。
3 关于医学领域中科学与非科学及伪科学的划分
宽容地理解医学，并非认为各种不同的医学都是同质的，更非承认那些显然是属于伪医学范围的东西也是医学。如前所述，在我们面前，存在各种不同的医学。但是，这并不意味着这种种医学都处于同等水平。比较而言，在诸多医学中，现代医学无论就其对人体和疾病的认识而言，或者就其对疾病的治疗和康复所取得的成效而言，其成就远远高于其他医学之上，因而在全世界得到了远远高于其他医学之认同。究其原因，乃是由于现代医学始终坚持客观性可检验性的原则，乃是由于它坚持了彻底的唯物主义的原则。它认为健康和疾病既然是发生在人体上的物质活动，那么这种物质活动就应当是能够检测到的，能够重复的，尽管这种分析和还原的认识方法在某些场合遇到了困难，但它毕竟解开了对人体和疾病认识的一大堆疑团。其他医学在致力于治疗疾病和增进健康方面也取得了不可否认的成绩，但就其范围和领域来说，较之现代医学要小得多，而其对疾病的认识仍处于感性的经验的阶段。于是我们可以将诸多医学划分为科学的和非科学的医学，或者称之为比较科学的和科学性还不甚充分的医学。由于现代科学和以现代科学为依据的现代医学已经有了明确的内含和定义，使得我们可以作这三种区分。即将未以现代科学方法为探求方法的医学划为非科学的医学。这种划分是就其研究方法和所遵循的思路而言，而并无任何贬意。以现代科学为基础的现代医学，如前所述也遇到了许多难题，而属于科学不甚充分范围的医学，表明它有待进一步完善。至于此种完善是遵循现代科学的原则还是另外的原则，则有待人们实践和探求。
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属于非科学范畴的医学，有以不同文化和经验为基础而形成的各种传统医学，有现代医学中处于有待提升的临床经验，有以某些事实为依据的种种假说和猜想，有具有民族特征的民族医学，有以民间经验为基础的民间医学。这些医学所以还只能视为非科学，是因为它即使和现代还不完善的现代医学相比，在接近客观真实性方面有着更大的差距。比如以经验为基础的许多临床结论，就常遇到这类问题。如抗心律失常药物(CAPS)研究走过的路程就说明这点。80年代以前的长时期，诸如奎尼丁、美西律等药物被视为治疗无症状性心律失常的首选药物。这是许多临床经验报导所证明了的。但这一决策的科学性究竟如何呢？80年代后期，美国一些学者提出了对心律失常药物进行抑制试验(CAST)。CAST以急性心肌梗死患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照，国际性中心临床试验，其本意是验证心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%以上的假说。但CAST的研究结果出人意料，CAST──I药物治疗组(英卡胺，氟卡胺)的心律失常死亡率，非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CAST──11显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可以减少猝死，改善存活率的假设是错误的。对心梗存活病人的无症状或轻症状性室早，I类抗心律失常药物治疗未证明有益，IC类药物实际上还增加了猝死率，因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏治疗的态度和措施。CAST试验后来发展为循证医学,它是针对临床经验不足而出现的。临床经验的总结是临床医学的必经之途。但也难以避免经验的局限性：一是临床经验是建立在感觉基础上的，而感觉和直观不可避免地带有一定的主观性和不可靠性，难以避免偏好阳性结果和心理较应，难以避免同样的事实，不同的病人和医生可能有不同的感觉；二是以几个或一定数量的病例为基础概括出来一般结论，按照科学的要求来说仍然是未经证实的一种推论，具有相当程度的不真实性和不确定性；临床经验总结经常使用的方法是归纳法，但归纳法只是人类认识过程中的一个阶段，并非认识过程的全部；三是临床经验缺乏长期观察、预后评估和费用分析，因而临床经验对客观的反映是不全面的，难以为病人提供最好的治疗决策。
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临床经验的局限性，从临床诊断与病理诊断的差异也可以得到证明。据天津医科大学病理教研组谭郁彬教授的统计，天津医学院1956-1980年的433例尸检统计，临床与病理不符者410例，占28.6%[8]。有人统计国内几种有代表性的医学刊物在1973-1980年报告的200例临床病理讨论资料，误诊率高达48%[9]。这也充分说明临床直观经验对客观真实反映的不完全性。从严格的意义上说，临床经验只是科学认识的起点，本身包含相当大的非科学成分，还不是完全意义上的科学。
此外，诸如中医中关于经络的学说，关于阴阳脏腑的理论，关于四诊八纲的诊疗方法，以及目前在对人体和疾病探求中经常看到的依据某些事实提出的一些设想、推论和假说，虽然都是以一定的客观事实为出发点，其中也包含某些科学认识的成分，但都不是完全意义上的科学，或者说都还没有揭示客观的全貌，都仍处于从不知到真知的过程中。
至于医学中的伪科学，那完全是另外的事情。一般说，医学中的伪科学有三个共同特点，一是它们的研究对象是主观臆造，不是客观存在；二是其研究手段和方法是反科学的，是别人无法重复和验证的；三是他们所作的这一切又是打着科学的旗号进行的。如前一时期活跃一时的外气功，柯云路的新疾病学，以及种种神医、巫医和医学中的迷信，都可视为医学中的伪科学。伪医学有许多学者作过论述，本文不再重复。
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在区分医学中的科学、非科学的问题上，既要肯定现代科学迄今为止取得的成就，肯定现代科学方法在认识现实世界的意义，肯定现代医学在减少疾病增进健康的辉煌业绩及其在医学体系中的主导地位，但也要看到现代医学的局限性，看到现代医学的方法在探求和解释人体奥妙和某些疾病中的拮据，为其他医学的成长和发展留下应有的空间，为其他的发展提供条件，但这种空间又不能被伪医学利用而使其蔓涎。这个限度，不是别的，就是唯物主义。真理的标准只有一个，但接近真理的方法和途径可以是多样的。
4 引发思考的几个问题
医学中这些不同情况是显而易见的，但为什么在具体区分时又遇到如此多的麻烦和人们的分岐又如此之大呢？这和以下几问题的认识有着密切的关系。
首先是如何看待经验、技能的问题。实践是人类认识的起点，而人类通过实践获得知识正是通过经验、技能这个环节实现的。没有经验，没有技能，就不会有人类的任何知识，这是人所共知的。因此，任何经验和技能，都包含着科学和真理的因素。但是，任何经验和技能又不可能反映和代表全部真实，不等于就是真理。因为经验和技能一般只能反映事物的表面现象。同时，任何个人直接接触的经验，都来自本人的直接体验，自身以外的同样事实是否有同样的体验？在条件相同情况下是否能重复同样的体验呢？有没有偶然因素的干扰？它们是什么？这些都是经验难以回答的问题。因此，经验同时也存在可能把人们引向错误的可能，因为经验是通过直观，而不是通过逻辑推理分析认识事物的。而没有逻辑推理的分析，就不能揭开某些并未反映真实的表层现象。胡万林用芒硝包治百病，其中可能有些疾病本来可能不治自愈，也可能某些疾病借助芒硝的排泄确有某种作用，而更多的疾病可能适得其反，因为芒硝并不是和所有的疾病都有必然联系，所以我们完全有理由认为用芒硝包治百病必然是害人不浅。“介于科学与迷信之间的技术、技能和经验，很可能既与科学有某种‘亲缘关系 ’又与迷信有某种‘亲缘关系’。”“在科学与迷信之间的东西，是技术、技能和经验。”[10]
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这里还涉及直觉和灵感的问题。几乎所有的“神医”，都宣扬他们有特殊的灵感，常常是一看，一瞪，就通知一切，就能暗知疾病的前因后果。究竟有没有直觉和灵感呢？从人类认识运动的过程看，存在直觉和灵感的现象。爱因斯坦说过：“真正可贵的是直觉”。什么是直觉？“直觉在这里是指对情况的一种突如其来的顿悟或理解，也就是人们在不自觉地想着某一题目时，虽不一定但却常常跃入意识的一种使问题得到澄清的思想。”[11]。但是，人类的这种灵感现象是如何产生的呢？“产生直觉最典型的条件是：对问题进行了一段时间专注的研究，伴之以对解决方法的渴求；放下工作或转而考虑其他；然后一个想法戏剧性地突然到来。”[11]。科学家们一旦得到直觉、灵感的启示后，紧接的是用大量的实验来证实，并作进一步的多方面的探索。可见，直觉，灵感，是在长其从事实验、阅读资料和苦思后突如其来形成的一种认识现象，这与那些毫无任何思想积累，不作任何实验研究，未曾掌握医学知识的巫医、神医的所谓“灵感”是根本不同的。
如何认识和看待“心灵感应”，也是识别巫医、伪气功等骗人技俩的一个重要方面。近代医学和心理学的研究证明，人的心理暗示，对机体有着惊人的作用。心理学的实验证明，暗示可使癔病性瘫痪的病人消除瘫痪，可使妇女出现假孕，可使腹部出现膨隆形态。在催眠状态下，将普通的钢币暗示为烧红的钢币可使皮肤出现水泡。现代医学证明，情绪可以影响内分泌。例如，人在发怒时，精神紧张，大脑可分泌去甲肾上腺素，心情愉快时可分泌β──内啡肽。进一步揭示心理、意识对机体的作用，是当代医学的一个重要方面，并将为揭示生命现象作出重大的贡献。经证实，一些气功师所谓用发出气治病，其实并不是什么外气，只不过是一种心理暗示的作用；一些神医所宣扬的治疗效果，也不过是一种心理暗示的作用。正如有的学者指出的那样：“可见生理心理形态环节是气功效应的重要机制。至于外气治疗也是通过这一环节起作用，具有自我主动性；而外气治疗则是通过外气师发出气的暗示信号，引起患者心理生理形态环节变化起作用，带有患者被动性而已。如果从上述角度认识外气治疗，可以轻易把握这种疗法的科学机制——如果将外气形式治疗的效应看成是外气师超人的能力，发出为患者治病的物质外气引起的，并将其无限引申，则势必背离科学而成为现代迷信”[12]。可见，视心理暗示为心灵感应，使医学变成神学，是现代伪医学的一种重要遮眼法。
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在科学、非科学与伪科学之间所以引起思想混乱还有重要的历史原因。一方面，我国古代的巫术与朴素的自然科学的相互交结有着久远的历史，而我国近代自然科学的形成主要得力于引进，而非来自对自我历史传统的批判与反思，对原有交杂在朴素自然科学中的种种巫术、鬼神，未曾进行认真的清算；另一方面，我们在对待民族文化遗产的问题上，只强调继承，而对糟粕的批判未曾给予足够的注意。特别是在近代屡受帝国主义的欺侮的情况下，很自然地只大力宣扬我国光辉灿烂的历史传统，强调我国对人类文明的巨大贡献，而对我国文化传统中落后的、消极的、应与淘汰的一面，其乎很少涉及。这种情况一方面为巫医、神医弄神作鬼提供了方便，以假乱真；同时也搅乱了群众的视线，一时使得一些人分不清真假，以假当真。这是很重要的一条教训。一个民族勇于批判自己的落后传统，引导人民认清历史传统中过时的东西，勇于抛弃陈旧的东西，正是民族自信的表现，而决不是自我否定的民族虚无主义。的确，近代科学远未穷尽人类的一切，近代科学解释不了的东西，未必就是不存在的。但不论是什么先进的东西，是否应当首先是客观存在，是否在具有客观实在性这一最基本的科学要求呢？如果这一条也被取消，也被视为侵犯了民族尊严，也被视为不利于发扬民族精华，那还有什么科学可谈呢？近代自然科学并非西方的专利，其中也有我们民族的贡献。接受自然科学这些基本要求的审查，就是接受最起码的唯物论的审查。应当承认，在这些基本问题上的思想混乱，也是伪医学和伪科学泛滥的一个重要原因。
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作者简介：杜治政(1932～)，男，湖南长沙人，《医学与哲学》杂志常务主编，教授。
参考文献：
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[2] Ronald Munson.为什么医学不可能是一门科学[J].中外医学哲学，1998(1):14.
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[4] 安德鲁 斯特拉.身体思想[M].沈阳：春风文艺出版社,1999.
[5] 范瑞平.在技术托邦的彼岸：中西医学再评价[J].中外医学哲学，1998(1):134.
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[6] 恩格尔哈特.意识形态与疾病学说[J].中外医学哲学，1998(2):128.
[7] 道格拉斯.凯尔纳:后现代理论[M].北京：中央编译出版社,1999.
[8] 谭郁彬.从误诊病例的剖检看临床思维的错误倾向[J].医学与哲学,1984(4):21.
[9] 刘振华.误诊学[M].济南：山东科学技术出版社，1993.
[10] 肖 凡.是科学还是伪科学[N].南方周末，1999-04-21(7).
[11] W.I.B 贝弗里奇.科学研究的艺术[M].北京：科学出版社,1979.
[12] 张洪林.评外气治病的实质[J].医学与哲学，1990(12):9.
收稿日期：2000-05-15, 百拇医药