循证医学与心理治疗
作者：马惠霞
单位：山西大学 教育系，山西 太原 030006
关键词：
医学与哲学000821中图分类号：R749.055 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0057-03
随着循证医学在医学领域逐步普及，许多医学诊断方法和治疗措施面临科学检验和评价的今天，作为具有医学性质的心理治疗，笔者认为，也应借鉴循证医学的方法。
1 以循证医学的方法，用现有最好的证据来制定诊断的依据和为每一个患者作出心理治疗方法的选择
心理治疗的步骤，首先是建立良好的医患关系，为取得患者的配合，以便进行心理测验，使治疗师能根据个人临床经验和心理测验结果对症状作出正确评估和诊断。循证医学不排除个人临床经验，心理治疗也不例外。心理治疗中，有许多个案病例报道。尽管从学术的立场上讲，任何个案报导，都不能被用来作治疗效果的报告之用。但是它有时确有特别的意义和贡献：(1)报道很特殊或罕见的个案，提供学术界同事的认识；(2)利用个案资料作详细的分析[1]。利用个案资料，可获得资深治疗师的临床经验，或为疑难杂证的诊断提供线索，或为心理治疗方法策略上的选择提供服务。
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客观的心理测验是心理疾病诊断的证据之一。心理测验就是根据一定法则用数字对人的行为加以确定[2]。它是一种测量工具和研究手段。测量工具，是一种标准化了的心理测量量表，为求其客观性，要求内容、施测、评分以及对分数的解释都是标准化的。它的使用，要求随机取样，研究所得常模常作为临床诊断的标准之一，或者在不同群体等的对照研究中作为一种衡量变量有无变化和变化大小的工具。因而，从某种意义上讲，心理测验已经是与循证医学之方法很类似的一种心理学方法。但它仍需严格化，并且随着社会的发展，人们心理的变化，不同人群，不同时代，作为心理测量必备条件之一的常模也应有变迁。另外，心理测验的种类很多，评价同一种心理疾病的量表也有多种，在对每个病人实施治疗前，选用哪一种量表更为有效，也需要循证医学的证据来源之一的方法——系统评价。
心理治疗的方法很多，既有针对个体的个别心理治疗，又有针对人群的集体心理治疗；既有从国外引入的精神分析法、行为疗法、人本主义疗法、现代认知疗法，又有国内的中医疗法、气功疗法，还有家庭疗法、一般性支持疗法等。在治疗目标确定后，方法的选择至关重要。选择哪一种疗法或哪几种疗法?如何组合这些疗法?有无必要合并药物治疗?等等，不仅关系着病人的心理疾病的治愈情况，也是循证医学关心的核心问题——效益。它涉及到病人的医疗费用，门诊次数，住院时间长短等。如行为疗法中的厌恶疗法之一的橡胶圈法，曾有案例报道并且也被许多心理治疗师在临床实践中证明，它对于一些不应有的想法和行为的抑制是有效的，如对同性恋倾向、强迫意念和行为等有一定的抑制作用，但对较严重的强迫症患者效果却不很明显。强迫症在神经症患者中占有较大比例，个案及群体观察报道也不少，但究竟对于何种程度采取何种方法，却无系统评价结果给以回答。又如，《中国心理卫生杂志》1999年曾报道药物治疗无效的神经症患者的门诊森田疗法[3]。假如已有设计性对照研究结果及其系统评价证明此例中的“无效”，那么便不会有森田疗法前的药物治疗及其费用问题。实际上，在现有的心理治疗中，这种情况并不罕见，此报道的作者以科学态度报道之，已是难能可贵。因而，循证以求减少无效治疗，有其必要性。
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在心理治疗方法的选择上，除了治疗师的个人临床经验外，更有赖于心理治疗的研究方法的发展。心理治疗的研究方法，有个案治疗研究、集体治疗研究和设计性对照研究的方法。个案治疗研究，无明确设计，无对照，无客观的观察者，其研究结果的报道不能用来当作真正治疗效果的报告之用。集体治疗是对一类疾病的治疗，但事先若没有设计，其报告虽有宝贵的累积性经验，而主观的经验和见解太多。唯有设计性对照研究，有求证的假设，严格的方法上的设计，统计上足够的适当对象，在科学上才能被认为是够条件的科研方法。循证以选法，只有最后一种研究报告的资料才能进入系统评价的范围。国内的心理治疗报导，设计性对照研究自90年代中期才开始出现，但近年的发展速度却很快，因此，在心理治疗领域内，根据其自身特点，开展循证医学的随机对照试验(心理治疗为设计性对照研究)和系统评价，也已具有现实性。
实验的方法，是科学心理学诞生的标志，在心理治疗的理论中，也有专门以实验方法为基础建立的行为疗法。虽然这些实验最初是以动物的实验结果推向人类。但医学与心理学实践都证明，在动物身上实验有效的方法，虽不能直接应用于人，但经过科学及反复的实验，逐步改变实验条件，或在一些意外事故或病变引起的病患者身上经过实验(作为一种唯一或最后的选择)后，也可用于人类。那么，能够加快速度，减少实验次数以及人力、物力、财力耗费的，对大量实验结果进行系统评价，仍是一条科学而有效的途径。
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2 应用循证的方法，客观而公正地进行疗效评价
医学上的疗效评价有减轻症状，减少死亡率，提高生活质量等；评价人员主要是患者和医师；评价的主要指标的客观性较强。心理治疗的效果评价有心理症状的改变，社会生活的适应，人际行为的适应，性格方面的表现以及病人内在的心理状态等；评价人员有病人本人、病人的周围人、治疗者、第三者，而最为客观的则是第三者，既纯粹的研究者，或者其他旁观者，以中立的角色观察治疗的经过，同时观察且测量病人对治疗的反应。比起医学上的疗效评价，心理治疗效果的评价相对来说要复杂而欠客观一些。但是，若今后大量运用设计性对照研究，并及时进行系统评价，疗效的评价就会更加客观而公正。
3 通过循证的方法，建立富有中国特色的心理治疗理论
从已有心理治疗理论的建立基础看，有哲学思想、时代特点等作为指导和背景，更有起直接作用的临床实践、实验研究及作为工具学科，如数学、统计学、现代计算机科学的发展状况和相关学科，如生物学、免疫学、神经病学和精神病学等学科的研究成果和科学证据。由此，心理治疗的理论得以不断发展和完善。有人曾用文献计量学的方法，以《中国生物医学文献光盘数据库》(CBM数据库)为文献源，对我国1982年～1994年的医学文献进行统计分析[4]，结果认为：我国心理治疗处于其学科发展的初始阶段。虽然此文的文献源范围似不能完全覆盖心理治疗的全部文献，且仅靠计算机分类，而不通过仔细阅读文献，结论未免偏颇。但它也一定程度地说明了中国的心理治疗的确不如其它的医学各分支学科那样发展的速度快且完善程度高；同时，中国的心理治疗理论主要来自国外，如精神分析法、行为疗法、人本主义疗法等，与中国人的哲学观点、文化背景、风土人情等有相似更有区别。单纯用国外的原方法有的能奏效，有的可能无效甚至起反作用，如个案报告当中，有的病例就是中国迷信加上疾病本身作为致病原因的，完全用国外方法很少能奏效。认识领悟疗法是心理治疗专家钟友彬借鉴国外方法，结合中国实际提出并经实践证明很有效的方法；我国50年代发展的主治神经衰弱的“综合快速疗法”，还有一些继承中国中医中药之优良传统的中医疗法等，在心理治疗过程中逐步独立成为理论派别和方法系统。但要真正形成符合中国人重整体、讲中庸、顺权威之特点的、尽力吸收相关学科的研究成果、借鉴工具学科之方法的、在中国心理治疗实践中真正有效的一整套心理治疗理论，尚须心理学界、医学界、社会学界的共同努力。
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诊断和治疗所用的心理测量、实验(试验)研究的证据，应是严格的随机对照的研究结果。心理学研究的对象是人，研究者有意或无意的言行都可能引起研究对象(患者)的注意，并产生与之相呼应的结果。如有研究表明：患者的价值观念测试分数在治疗中发生变化，那些改善比较好的患者比那些比较差的患者更像他们的治疗者[5]。说明治疗师的人生观、价值观会影响患者。在研究中，研究者、被试(患者)、观察人员对研究的设计、目的、方法、实施等的知晓程度，也会影响被试(患者)的反应，有可能出现不真实结果。那么，采用双盲法，效果可能会更好一些。
在系统评价中，如果能严格按一定的标准收集资料，将可大大减少在治疗效果评价中的偏倚[6]。心理治疗近年来愈来愈多地采用对照研究的方法，但是鉴于研究的难度和复杂程度，其数量仍然有限，那么，在系统评价的过程中，更应注意资料的全面和可靠性。如有些对照研究的结果发现[7]，住院期间，采用不同治疗的两组之间无显著差异，但随访结果却显示有显著差异，即短期效果远不如长期效果。这种效果(出院后)的取得，是否单纯是疗法所起的作用，仍然值得进一步探讨。另外，心理治疗的疗效评价还有时间因素。在对心理治疗研究报告的系统评价中，还应注意时间的标准。
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最好的研究证据是否能应用于某一疾病或某一特定病人，不能单纯直接从研究中来，因为研究结果提供的只是平均效应，而每种疾病有起主要作用的病因，每个患者也都有自己的特殊病因，如特殊经历，特殊的家庭背景等。如人格障碍，有研究表明[8]，家庭环境不良对人格障碍形成具有重要的作用。而对于其它心理疾病，家庭的作用又不一定那么重要。因此，在运用证据的过程中，还要注意个别情况具体处理。
随着心理治疗的深入发展，不仅心理疾病中采用心理治疗合并药物的治疗方法，其它临床各科也在努力实施药物合并心理治疗的方法，以治疗生理疾病并提高患者的生活质量。无论主要属心理疾病还是主要属生理疾病的治疗，在循证过程中，都要注意最好的证据，既包括有利，还要包括有益。
作者简介：马惠霞(1965-)，女，山西人。1985年毕业于山西大学，1988年在山西大学获教育学硕士学位，并留校任教。1999年湖南医科大学附属二院在读博士生。
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参考文献：
[1] 曾文星.对心理治疗的研究与评价宜有的认识[J].中国心理卫生杂志，1996，10(6)：273-275.
[2] 郑日昌.心理测量[M].长沙：湖南教育出版社，1987.
[3] 吴天诚.药物治疗无效神经症患者的门诊森田疗法[J].中国心理卫生杂志，1999，13(6)：333-334.
[4] 能昌华，赵山明，丰 锐.文献计量学方法对国内心理治疗发展水平及研究概况分析[J].中国心理卫生杂志，1998，12(4)：244-246.
[5] ROSENTHAL D.Changes in some moral values following psychotherapy[J].Journal of consulting psychology,1955,19:431.
[6] 彭道泉，赵水平.循证医学的辩证思维[J].医学与哲学，1999，20(10)：1-4.
[7] 陈远岭，梁国祥，徐俊冕，等.认知疗法结合药物治疗对住院神经症的疗效对照研究[J].中国心理卫生杂志，1994，8(4)：173-175.
[8] 黄悦勤，李立明，刘秀芬，等.理工科一年级大学生人格障碍及其危险因素的现状调查[J].中华精神科杂志，2000，33(1)：44-46.
收稿日期：2000-05-15, 百拇医药
单位：山西大学 教育系，山西 太原 030006
关键词：
医学与哲学000821中图分类号：R749.055 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0057-03
随着循证医学在医学领域逐步普及，许多医学诊断方法和治疗措施面临科学检验和评价的今天，作为具有医学性质的心理治疗，笔者认为，也应借鉴循证医学的方法。
1 以循证医学的方法，用现有最好的证据来制定诊断的依据和为每一个患者作出心理治疗方法的选择
心理治疗的步骤，首先是建立良好的医患关系，为取得患者的配合，以便进行心理测验，使治疗师能根据个人临床经验和心理测验结果对症状作出正确评估和诊断。循证医学不排除个人临床经验，心理治疗也不例外。心理治疗中，有许多个案病例报道。尽管从学术的立场上讲，任何个案报导，都不能被用来作治疗效果的报告之用。但是它有时确有特别的意义和贡献：(1)报道很特殊或罕见的个案，提供学术界同事的认识；(2)利用个案资料作详细的分析[1]。利用个案资料，可获得资深治疗师的临床经验，或为疑难杂证的诊断提供线索，或为心理治疗方法策略上的选择提供服务。
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客观的心理测验是心理疾病诊断的证据之一。心理测验就是根据一定法则用数字对人的行为加以确定[2]。它是一种测量工具和研究手段。测量工具，是一种标准化了的心理测量量表，为求其客观性，要求内容、施测、评分以及对分数的解释都是标准化的。它的使用，要求随机取样，研究所得常模常作为临床诊断的标准之一，或者在不同群体等的对照研究中作为一种衡量变量有无变化和变化大小的工具。因而，从某种意义上讲，心理测验已经是与循证医学之方法很类似的一种心理学方法。但它仍需严格化，并且随着社会的发展，人们心理的变化，不同人群，不同时代，作为心理测量必备条件之一的常模也应有变迁。另外，心理测验的种类很多，评价同一种心理疾病的量表也有多种，在对每个病人实施治疗前，选用哪一种量表更为有效，也需要循证医学的证据来源之一的方法——系统评价。
心理治疗的方法很多，既有针对个体的个别心理治疗，又有针对人群的集体心理治疗；既有从国外引入的精神分析法、行为疗法、人本主义疗法、现代认知疗法，又有国内的中医疗法、气功疗法，还有家庭疗法、一般性支持疗法等。在治疗目标确定后，方法的选择至关重要。选择哪一种疗法或哪几种疗法?如何组合这些疗法?有无必要合并药物治疗?等等，不仅关系着病人的心理疾病的治愈情况，也是循证医学关心的核心问题——效益。它涉及到病人的医疗费用，门诊次数，住院时间长短等。如行为疗法中的厌恶疗法之一的橡胶圈法，曾有案例报道并且也被许多心理治疗师在临床实践中证明，它对于一些不应有的想法和行为的抑制是有效的，如对同性恋倾向、强迫意念和行为等有一定的抑制作用，但对较严重的强迫症患者效果却不很明显。强迫症在神经症患者中占有较大比例，个案及群体观察报道也不少，但究竟对于何种程度采取何种方法，却无系统评价结果给以回答。又如，《中国心理卫生杂志》1999年曾报道药物治疗无效的神经症患者的门诊森田疗法[3]。假如已有设计性对照研究结果及其系统评价证明此例中的“无效”，那么便不会有森田疗法前的药物治疗及其费用问题。实际上，在现有的心理治疗中，这种情况并不罕见，此报道的作者以科学态度报道之，已是难能可贵。因而，循证以求减少无效治疗，有其必要性。
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在心理治疗方法的选择上，除了治疗师的个人临床经验外，更有赖于心理治疗的研究方法的发展。心理治疗的研究方法，有个案治疗研究、集体治疗研究和设计性对照研究的方法。个案治疗研究，无明确设计，无对照，无客观的观察者，其研究结果的报道不能用来当作真正治疗效果的报告之用。集体治疗是对一类疾病的治疗，但事先若没有设计，其报告虽有宝贵的累积性经验，而主观的经验和见解太多。唯有设计性对照研究，有求证的假设，严格的方法上的设计，统计上足够的适当对象，在科学上才能被认为是够条件的科研方法。循证以选法，只有最后一种研究报告的资料才能进入系统评价的范围。国内的心理治疗报导，设计性对照研究自90年代中期才开始出现，但近年的发展速度却很快，因此，在心理治疗领域内，根据其自身特点，开展循证医学的随机对照试验(心理治疗为设计性对照研究)和系统评价，也已具有现实性。
实验的方法，是科学心理学诞生的标志，在心理治疗的理论中，也有专门以实验方法为基础建立的行为疗法。虽然这些实验最初是以动物的实验结果推向人类。但医学与心理学实践都证明，在动物身上实验有效的方法，虽不能直接应用于人，但经过科学及反复的实验，逐步改变实验条件，或在一些意外事故或病变引起的病患者身上经过实验(作为一种唯一或最后的选择)后，也可用于人类。那么，能够加快速度，减少实验次数以及人力、物力、财力耗费的，对大量实验结果进行系统评价，仍是一条科学而有效的途径。
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2 应用循证的方法，客观而公正地进行疗效评价
医学上的疗效评价有减轻症状，减少死亡率，提高生活质量等；评价人员主要是患者和医师；评价的主要指标的客观性较强。心理治疗的效果评价有心理症状的改变，社会生活的适应，人际行为的适应，性格方面的表现以及病人内在的心理状态等；评价人员有病人本人、病人的周围人、治疗者、第三者，而最为客观的则是第三者，既纯粹的研究者，或者其他旁观者，以中立的角色观察治疗的经过，同时观察且测量病人对治疗的反应。比起医学上的疗效评价，心理治疗效果的评价相对来说要复杂而欠客观一些。但是，若今后大量运用设计性对照研究，并及时进行系统评价，疗效的评价就会更加客观而公正。
3 通过循证的方法，建立富有中国特色的心理治疗理论
从已有心理治疗理论的建立基础看，有哲学思想、时代特点等作为指导和背景，更有起直接作用的临床实践、实验研究及作为工具学科，如数学、统计学、现代计算机科学的发展状况和相关学科，如生物学、免疫学、神经病学和精神病学等学科的研究成果和科学证据。由此，心理治疗的理论得以不断发展和完善。有人曾用文献计量学的方法，以《中国生物医学文献光盘数据库》(CBM数据库)为文献源，对我国1982年～1994年的医学文献进行统计分析[4]，结果认为：我国心理治疗处于其学科发展的初始阶段。虽然此文的文献源范围似不能完全覆盖心理治疗的全部文献，且仅靠计算机分类，而不通过仔细阅读文献，结论未免偏颇。但它也一定程度地说明了中国的心理治疗的确不如其它的医学各分支学科那样发展的速度快且完善程度高；同时，中国的心理治疗理论主要来自国外，如精神分析法、行为疗法、人本主义疗法等，与中国人的哲学观点、文化背景、风土人情等有相似更有区别。单纯用国外的原方法有的能奏效，有的可能无效甚至起反作用，如个案报告当中，有的病例就是中国迷信加上疾病本身作为致病原因的，完全用国外方法很少能奏效。认识领悟疗法是心理治疗专家钟友彬借鉴国外方法，结合中国实际提出并经实践证明很有效的方法；我国50年代发展的主治神经衰弱的“综合快速疗法”，还有一些继承中国中医中药之优良传统的中医疗法等，在心理治疗过程中逐步独立成为理论派别和方法系统。但要真正形成符合中国人重整体、讲中庸、顺权威之特点的、尽力吸收相关学科的研究成果、借鉴工具学科之方法的、在中国心理治疗实践中真正有效的一整套心理治疗理论，尚须心理学界、医学界、社会学界的共同努力。
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诊断和治疗所用的心理测量、实验(试验)研究的证据，应是严格的随机对照的研究结果。心理学研究的对象是人，研究者有意或无意的言行都可能引起研究对象(患者)的注意，并产生与之相呼应的结果。如有研究表明：患者的价值观念测试分数在治疗中发生变化，那些改善比较好的患者比那些比较差的患者更像他们的治疗者[5]。说明治疗师的人生观、价值观会影响患者。在研究中，研究者、被试(患者)、观察人员对研究的设计、目的、方法、实施等的知晓程度，也会影响被试(患者)的反应，有可能出现不真实结果。那么，采用双盲法，效果可能会更好一些。
在系统评价中，如果能严格按一定的标准收集资料，将可大大减少在治疗效果评价中的偏倚[6]。心理治疗近年来愈来愈多地采用对照研究的方法，但是鉴于研究的难度和复杂程度，其数量仍然有限，那么，在系统评价的过程中，更应注意资料的全面和可靠性。如有些对照研究的结果发现[7]，住院期间，采用不同治疗的两组之间无显著差异，但随访结果却显示有显著差异，即短期效果远不如长期效果。这种效果(出院后)的取得，是否单纯是疗法所起的作用，仍然值得进一步探讨。另外，心理治疗的疗效评价还有时间因素。在对心理治疗研究报告的系统评价中，还应注意时间的标准。
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最好的研究证据是否能应用于某一疾病或某一特定病人，不能单纯直接从研究中来，因为研究结果提供的只是平均效应，而每种疾病有起主要作用的病因，每个患者也都有自己的特殊病因，如特殊经历，特殊的家庭背景等。如人格障碍，有研究表明[8]，家庭环境不良对人格障碍形成具有重要的作用。而对于其它心理疾病，家庭的作用又不一定那么重要。因此，在运用证据的过程中，还要注意个别情况具体处理。
随着心理治疗的深入发展，不仅心理疾病中采用心理治疗合并药物的治疗方法，其它临床各科也在努力实施药物合并心理治疗的方法，以治疗生理疾病并提高患者的生活质量。无论主要属心理疾病还是主要属生理疾病的治疗，在循证过程中，都要注意最好的证据，既包括有利，还要包括有益。
作者简介：马惠霞(1965-)，女，山西人。1985年毕业于山西大学，1988年在山西大学获教育学硕士学位，并留校任教。1999年湖南医科大学附属二院在读博士生。
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参考文献：
[1] 曾文星.对心理治疗的研究与评价宜有的认识[J].中国心理卫生杂志，1996，10(6)：273-275.
[2] 郑日昌.心理测量[M].长沙：湖南教育出版社，1987.
[3] 吴天诚.药物治疗无效神经症患者的门诊森田疗法[J].中国心理卫生杂志，1999，13(6)：333-334.
[4] 能昌华，赵山明，丰 锐.文献计量学方法对国内心理治疗发展水平及研究概况分析[J].中国心理卫生杂志，1998，12(4)：244-246.
[5] ROSENTHAL D.Changes in some moral values following psychotherapy[J].Journal of consulting psychology,1955,19:431.
[6] 彭道泉，赵水平.循证医学的辩证思维[J].医学与哲学，1999，20(10)：1-4.
[7] 陈远岭，梁国祥，徐俊冕，等.认知疗法结合药物治疗对住院神经症的疗效对照研究[J].中国心理卫生杂志，1994，8(4)：173-175.
[8] 黄悦勤，李立明，刘秀芬，等.理工科一年级大学生人格障碍及其危险因素的现状调查[J].中华精神科杂志，2000，33(1)：44-46.
收稿日期：2000-05-15, 百拇医药