在新医学模式指导下预防碘缺乏病
作者：钱明 王栋
单位：天津医科大学 医学心理教研室，天津 300070
关键词：碘缺乏；智力；医学模式；健康教育
医学与哲学000804摘要：碘缺乏病严重危害人类健康，是最大的、可预防的智力损伤因素。通过“社会动员”，推动防治碘缺乏病(IDD)“轮子”运转，使我国消除IDD事业有了巨大进步。目前存在的问题可能会影响到该事业的可持续发展。对此，提出一些建议。
中图分类号：R-02 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0011-03
Medical Model Changing and Thoughts of the Prevention and
, 百拇医药
Treatment of Iodine Deficiency Disorders in China
QIAN Ming,WANG Dong
(Psychology Teaching and Research Section of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China)
Abstract：Iodine deficiency disorder(IDD), which has greatly threatened human health, is the greatest, preventable factor of intelligence injury. Promoting IDD prevention and treatment through social mobilization has achieved great success in the career of eliminating IDD in China. Many existent problems may influence the durative development of this career. To solve these problems, many suggestions are advanced.
, http://www.100md.com
Key Words：iodine deficiency disorder; intelligence; medical model; health education
1 从碘缺乏病的预防反思医学模式转变
碘缺乏病(Iodine Deficiency Disorders, IDD)是由于机体缺碘造成的人类健康一系列障碍的统称。碘缺乏危害后果严重，病谱中除众所周知的地方性甲状腺肿和地方性克汀病外，还增加了妇女流产率、死产、先天畸形及围产期死亡率，生活在病区的所有人群均无幸免，包括当地的牲畜[1,2]。碘缺乏是最大的、可预防的智力损伤因素，病区儿童因缺碘减少10个智商[3]。碘缺乏的成因是环境缺碘。第四纪冰川期冰川融化、冲刷地表；洪水泛滥，人类活动引起水土流失、土地沙漠化造成土壤贫碘，致使植物、动物和人类均遭受缺碘影响而发病。
碘缺乏与维生素A缺乏病和缺铁性贫血并列为急需预防的三大世界性营养缺乏症，是全球重要的公共卫生问题。目前有130个国家和地区存在碘缺乏问题，有22.25亿危险人群，7.40亿地方性甲状腺肿病人；每年因缺碘所致的胎儿死产、流产达3万例，约有12万新生儿出生之时就已存在明显的生理和心理缺陷[4]。我国大多数地区为缺碘地区，约7.2亿人受碘缺乏威胁，不仅农村，而且许多城市也受碘缺乏困扰[5]。
, http://www.100md.com
控制碘缺乏病的基本措施是采取食盐加碘预防。由于人体储存碘量有限，过量摄入的碘都会被肾脏排出体外，病区人群停止服碘3个月就会出现甲状腺肿。所以补碘必需经常、微量、终身。盐是人类必需日用品，每日食用量有限，经碘化的食盐不会产生物理化学变化，盐碘浓度经科学论证定为平均15×10-6，按每日摄入10 g盐，就能保证人体碘需求。使用食盐加碘完全能预防碘缺乏[6]。
可见，IDD机理并不复杂，及时预防便可收到良好效果。但事实上，人类预防IDD的道路走得并不轻松。在早期预防中，IDD仅仅被视做临床医学问题，由医学专业人士深入病区进行预防工作。80年代以来，追求与探索的科学精神推动医学工作者按照生物心理社会医学模式思考IDD的预防[7]。人们逐渐发现，尽管从病因和预防技术方面分析，碘缺乏病是典型的生物医学问题，然而碘缺乏造成的后果已经超越生物医学界限，直接影响到儿童的智力发育，造成病区所有人群心理生理素质下降，进而阻碍当地社会经济文化发展。IDD的预防应该以改变个人食盐行为习惯为根本目的，建立以“社会动员”(social mobilization)为核心的全面、系统的发展战略，以传播交流为手段，创造对话，与社会各界共同工作，构筑伙伴关系，使目标人群/伙伴介入和参与；要考虑伙伴们的需要，使各方受益，形成“双赢”局面。要针对不同社会层次对象提供不同的信息，特别是补碘后的智力转变、投入产出比。促进消除IDD事业的可持续发展[8]。在受IDD威胁的民众、卫生专业部门、多部门委员会、社区基层部门推动下，通过宣教培训、资源配置和监测，推动 “评价现状”、“调查结果的展示”、“制定行动计划”、“获得政治支持”、“预防计划的执行”、“评估计划” 的 运转(即Hetzel的六只“轮子”)[9]。从系统工程角度全面理解碘缺乏病及其预防，其结果促成了在1990年召开的“世界儿童问题政府首脑会议”上达成2000年全球消除碘缺乏的共识，我国政府也在协议上签字。
, 百拇医药
1993年国务院召开《中国2000年实现消除碘缺乏病目标动员会》，颁布《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》和《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，部署实行全民食盐加碘计划。目前碘盐覆盖率达87%、甲状腺肿大率10.86%、人群尿碘除西藏外升至100 μg/L以上，碘缺乏得到有效控制，预防工作在我国取得重大进展。
尽管成就巨大，但我国消除IDD工作仍面临一些问题。(1)国际推荐的消除IDD进程标准所采用的指标是纯生物医学的(尿碘、盐碘及甲状腺肿大)，不能完整反映IDD概念(王栋.碘缺乏病的监测需要新的模式。全国第五届碘缺乏病学术会议论文专集，中国地方病学杂志，1995.89-91)，必须有数据证明加碘对脑发育的积极作用。监测方案中的抽样采取省级水平上的容量比例概率抽样法，可能漏掉人口基数少、偏远地区的中重度IDD病区。(2)健康教育滞后，停留在IDD意识的调查。(3)片面强调碘过多的危害，似乎碘过多症的危害超过碘缺乏，严重干扰了预防IDD工作。(4)有些地方片面追求达标验收，把达标作为政治任务完成，对消除IDD的长期性和艰巨性认识不足，以为如同消灭天花一样，只要达标就能彻底解决IDD问题。这些问题如不加以解决，可能会影响2000年以后的持续消除目标，委内瑞拉和哥伦比亚所取得的预防IDD进展曾因政治社会动荡而前功尽弃，印度则遇到碘盐供给不足问题的困扰，一度被认为不存在碘缺乏的欧洲发达国家面临新的考验，这些教训值得我们认真思考。
, http://www.100md.com
2 新医学模式指导下预防碘缺乏病的思路
在IDD 预防上，人们逐渐清醒地认识到，社会因素是IDD 发病的重要因素。社会预防是预防IDD 的重要手段。1977年11月,G.L.Engel(美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授)在Scinece杂志发表的《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》一文中提出的现代“生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学是医学发展的必然”，对IDD 预防具有重要意义。1983年，Hetzel提出了全新碘缺乏病概念。
为了使消除IDD事业在2001年以后能够可持续发展，实现彻底控制IDD的目标，必须从现代生物心理社会医学模式角度全面认识IDD的预防和监测。建议有关部门考虑如下措施：
1) 进一步完善预防IDD的法律法规。国家和地方用立法形式确立2001年以后的预防战略, 在强行规定人畜所有食用盐加碘、授权卫生部或其它部门建立碘盐标准、对包装和标志做出统一规定、要求生产商做常规质量保证检查、授权主管部门进行检查和调查的基础上，加大对违法行为的惩罚力度(如惩款、公开暴光、吊销执照、责令产品退出市场、禁止产品进入市场)，对合法生产商采取激励措施(如免税)。
, 百拇医药
2) 碘缺乏病的预防要系统化。建立国家和重点IDD病区两级监测方案。一是国家水平上，监测指标只取家庭食用碘盐合格率，由国家抽样部门在实施类似人口普查时进行入户采样，由国家碘测定参照实验室测试，定期公布结果。二是重点IDD地区实施全面监测，监测指标除家庭食用碘盐合格率、尿碘(儿童和育龄妇女)外，还要纳入脑发育指标(智力和精神运动能力)，评估重点人群IDD健教评估(公务员、儿童和妇女)，抽样方案按当地水碘情况进行分层抽样。
3) 所有预防工作以健康教育为主要手段，根据受众特点设计可操作、系统的健教方案并实施，传播战略注重改变行为，而不是简单地树立IDD意识，通过成本-效益、成本-效果或成本-效用方面分析，为IDD的健康教育提供补碘对人的心理、社会、经济方法产生的积极作用等方面的信息。提高健教人员传播技巧。健康教育对象主要是国家公务员、医务工作者、育龄妇女和儿童，可以考虑在公务员、医生资格考试中加入有关内容。
作者简介：钱明(1964-)，男，副教授，天津人，天津医科大学医学心理教研室。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 马 泰,卢倜章,于志恒.碘缺乏病[M].北京：人民卫生出版社,1993.
[2] 陈祖培.碘缺乏病.见：冯凭.甲状腺疾病[M].天津：天津科技翻译出版公司，1996.197.
[3] 钱 明,王 栋,陈祖培.碘缺乏致智力损伤36篇文献的Meta分析[J].中国预防医学杂志,2000,2(34):75-77.
[4] IDD Newsletter,1999,15(2):18-19.
[5] 阎玉芹，舒延清，许弘凯.中国十大城市学龄儿童碘营养状况调查分析[J].中国地方病学杂志，1995,10(6)：326-329.
[6] WHO/UNICEF/ICCIDD. Recommended iodine levels in salt and guidelines for monitoring their adequacy and effectiveness Geneva. WHO/NUT/96.13 1996.
[7] Hetzel B S. The story of iodine deficiency[M]. New Delhi: Oxford, 1989.
[8] Ling J. Ending Iodine Deficiency now and forever[Z], ICCIDD file. 1997.
[9] 陈祖培，钱明，阎玉芹主译.征服碘缺乏病—拯救亿万碘缺乏受害者.第2版.天津:天津科技翻译出版公司.2000.4.
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药
单位：天津医科大学 医学心理教研室，天津 300070
关键词：碘缺乏；智力；医学模式；健康教育
医学与哲学000804摘要：碘缺乏病严重危害人类健康，是最大的、可预防的智力损伤因素。通过“社会动员”，推动防治碘缺乏病(IDD)“轮子”运转，使我国消除IDD事业有了巨大进步。目前存在的问题可能会影响到该事业的可持续发展。对此，提出一些建议。
中图分类号：R-02 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0011-03
Medical Model Changing and Thoughts of the Prevention and
, 百拇医药
Treatment of Iodine Deficiency Disorders in China
QIAN Ming,WANG Dong
(Psychology Teaching and Research Section of Tianjin Medical University, Tianjin 300052, China)
Abstract：Iodine deficiency disorder(IDD), which has greatly threatened human health, is the greatest, preventable factor of intelligence injury. Promoting IDD prevention and treatment through social mobilization has achieved great success in the career of eliminating IDD in China. Many existent problems may influence the durative development of this career. To solve these problems, many suggestions are advanced.
, http://www.100md.com
Key Words：iodine deficiency disorder; intelligence; medical model; health education
1 从碘缺乏病的预防反思医学模式转变
碘缺乏病(Iodine Deficiency Disorders, IDD)是由于机体缺碘造成的人类健康一系列障碍的统称。碘缺乏危害后果严重，病谱中除众所周知的地方性甲状腺肿和地方性克汀病外，还增加了妇女流产率、死产、先天畸形及围产期死亡率，生活在病区的所有人群均无幸免，包括当地的牲畜[1,2]。碘缺乏是最大的、可预防的智力损伤因素，病区儿童因缺碘减少10个智商[3]。碘缺乏的成因是环境缺碘。第四纪冰川期冰川融化、冲刷地表；洪水泛滥，人类活动引起水土流失、土地沙漠化造成土壤贫碘，致使植物、动物和人类均遭受缺碘影响而发病。
碘缺乏与维生素A缺乏病和缺铁性贫血并列为急需预防的三大世界性营养缺乏症，是全球重要的公共卫生问题。目前有130个国家和地区存在碘缺乏问题，有22.25亿危险人群，7.40亿地方性甲状腺肿病人；每年因缺碘所致的胎儿死产、流产达3万例，约有12万新生儿出生之时就已存在明显的生理和心理缺陷[4]。我国大多数地区为缺碘地区，约7.2亿人受碘缺乏威胁，不仅农村，而且许多城市也受碘缺乏困扰[5]。
, http://www.100md.com
控制碘缺乏病的基本措施是采取食盐加碘预防。由于人体储存碘量有限，过量摄入的碘都会被肾脏排出体外，病区人群停止服碘3个月就会出现甲状腺肿。所以补碘必需经常、微量、终身。盐是人类必需日用品，每日食用量有限，经碘化的食盐不会产生物理化学变化，盐碘浓度经科学论证定为平均15×10-6，按每日摄入10 g盐，就能保证人体碘需求。使用食盐加碘完全能预防碘缺乏[6]。
可见，IDD机理并不复杂，及时预防便可收到良好效果。但事实上，人类预防IDD的道路走得并不轻松。在早期预防中，IDD仅仅被视做临床医学问题，由医学专业人士深入病区进行预防工作。80年代以来，追求与探索的科学精神推动医学工作者按照生物心理社会医学模式思考IDD的预防[7]。人们逐渐发现，尽管从病因和预防技术方面分析，碘缺乏病是典型的生物医学问题，然而碘缺乏造成的后果已经超越生物医学界限，直接影响到儿童的智力发育，造成病区所有人群心理生理素质下降，进而阻碍当地社会经济文化发展。IDD的预防应该以改变个人食盐行为习惯为根本目的，建立以“社会动员”(social mobilization)为核心的全面、系统的发展战略，以传播交流为手段，创造对话，与社会各界共同工作，构筑伙伴关系，使目标人群/伙伴介入和参与；要考虑伙伴们的需要，使各方受益，形成“双赢”局面。要针对不同社会层次对象提供不同的信息，特别是补碘后的智力转变、投入产出比。促进消除IDD事业的可持续发展[8]。在受IDD威胁的民众、卫生专业部门、多部门委员会、社区基层部门推动下，通过宣教培训、资源配置和监测，推动 “评价现状”、“调查结果的展示”、“制定行动计划”、“获得政治支持”、“预防计划的执行”、“评估计划” 的 运转(即Hetzel的六只“轮子”)[9]。从系统工程角度全面理解碘缺乏病及其预防，其结果促成了在1990年召开的“世界儿童问题政府首脑会议”上达成2000年全球消除碘缺乏的共识，我国政府也在协议上签字。
, 百拇医药
1993年国务院召开《中国2000年实现消除碘缺乏病目标动员会》，颁布《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》和《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，部署实行全民食盐加碘计划。目前碘盐覆盖率达87%、甲状腺肿大率10.86%、人群尿碘除西藏外升至100 μg/L以上，碘缺乏得到有效控制，预防工作在我国取得重大进展。
尽管成就巨大，但我国消除IDD工作仍面临一些问题。(1)国际推荐的消除IDD进程标准所采用的指标是纯生物医学的(尿碘、盐碘及甲状腺肿大)，不能完整反映IDD概念(王栋.碘缺乏病的监测需要新的模式。全国第五届碘缺乏病学术会议论文专集，中国地方病学杂志，1995.89-91)，必须有数据证明加碘对脑发育的积极作用。监测方案中的抽样采取省级水平上的容量比例概率抽样法，可能漏掉人口基数少、偏远地区的中重度IDD病区。(2)健康教育滞后，停留在IDD意识的调查。(3)片面强调碘过多的危害，似乎碘过多症的危害超过碘缺乏，严重干扰了预防IDD工作。(4)有些地方片面追求达标验收，把达标作为政治任务完成，对消除IDD的长期性和艰巨性认识不足，以为如同消灭天花一样，只要达标就能彻底解决IDD问题。这些问题如不加以解决，可能会影响2000年以后的持续消除目标，委内瑞拉和哥伦比亚所取得的预防IDD进展曾因政治社会动荡而前功尽弃，印度则遇到碘盐供给不足问题的困扰，一度被认为不存在碘缺乏的欧洲发达国家面临新的考验，这些教训值得我们认真思考。
, http://www.100md.com
2 新医学模式指导下预防碘缺乏病的思路
在IDD 预防上，人们逐渐清醒地认识到，社会因素是IDD 发病的重要因素。社会预防是预防IDD 的重要手段。1977年11月,G.L.Engel(美国罗彻斯特大学精神病学和心身医学教授)在Scinece杂志发表的《需要新的医学模式：对生物医学的挑战》一文中提出的现代“生物医学逐渐演变为生物、心理、社会医学是医学发展的必然”，对IDD 预防具有重要意义。1983年，Hetzel提出了全新碘缺乏病概念。
为了使消除IDD事业在2001年以后能够可持续发展，实现彻底控制IDD的目标，必须从现代生物心理社会医学模式角度全面认识IDD的预防和监测。建议有关部门考虑如下措施：
1) 进一步完善预防IDD的法律法规。国家和地方用立法形式确立2001年以后的预防战略, 在强行规定人畜所有食用盐加碘、授权卫生部或其它部门建立碘盐标准、对包装和标志做出统一规定、要求生产商做常规质量保证检查、授权主管部门进行检查和调查的基础上，加大对违法行为的惩罚力度(如惩款、公开暴光、吊销执照、责令产品退出市场、禁止产品进入市场)，对合法生产商采取激励措施(如免税)。
, 百拇医药
2) 碘缺乏病的预防要系统化。建立国家和重点IDD病区两级监测方案。一是国家水平上，监测指标只取家庭食用碘盐合格率，由国家抽样部门在实施类似人口普查时进行入户采样，由国家碘测定参照实验室测试，定期公布结果。二是重点IDD地区实施全面监测，监测指标除家庭食用碘盐合格率、尿碘(儿童和育龄妇女)外，还要纳入脑发育指标(智力和精神运动能力)，评估重点人群IDD健教评估(公务员、儿童和妇女)，抽样方案按当地水碘情况进行分层抽样。
3) 所有预防工作以健康教育为主要手段，根据受众特点设计可操作、系统的健教方案并实施，传播战略注重改变行为，而不是简单地树立IDD意识，通过成本-效益、成本-效果或成本-效用方面分析，为IDD的健康教育提供补碘对人的心理、社会、经济方法产生的积极作用等方面的信息。提高健教人员传播技巧。健康教育对象主要是国家公务员、医务工作者、育龄妇女和儿童，可以考虑在公务员、医生资格考试中加入有关内容。
作者简介：钱明(1964-)，男，副教授，天津人，天津医科大学医学心理教研室。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 马 泰,卢倜章,于志恒.碘缺乏病[M].北京：人民卫生出版社,1993.
[2] 陈祖培.碘缺乏病.见：冯凭.甲状腺疾病[M].天津：天津科技翻译出版公司，1996.197.
[3] 钱 明,王 栋,陈祖培.碘缺乏致智力损伤36篇文献的Meta分析[J].中国预防医学杂志,2000,2(34):75-77.
[4] IDD Newsletter,1999,15(2):18-19.
[5] 阎玉芹，舒延清，许弘凯.中国十大城市学龄儿童碘营养状况调查分析[J].中国地方病学杂志，1995,10(6)：326-329.
[6] WHO/UNICEF/ICCIDD. Recommended iodine levels in salt and guidelines for monitoring their adequacy and effectiveness Geneva. WHO/NUT/96.13 1996.
[7] Hetzel B S. The story of iodine deficiency[M]. New Delhi: Oxford, 1989.
[8] Ling J. Ending Iodine Deficiency now and forever[Z], ICCIDD file. 1997.
[9] 陈祖培，钱明，阎玉芹主译.征服碘缺乏病—拯救亿万碘缺乏受害者.第2版.天津:天津科技翻译出版公司.2000.4.
收稿日期：2000-01-08, 百拇医药