脑血管病治疗的思考
作者：黄庆 李铁林 段传志
单位：第一军医大学珠江医院 神经外科，广东 广州 510282
关键词：
医学与哲学000913中图分类号：R743 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)09-0037-02
原来被称为“富贵病”的脑血管病发病率明显增加，对该病的治疗亦提上了一个重要的高度。然而对于脑血管病的治疗，目前还没有一个完全统一的认识，不同的地方可能采用不同的治疗方案，有的方案只能带给患者更大的痛苦，导致医源性的病情加重。因此，医生本身素质的提高，尤其是哲学理论修养的提高，不仅有益于提高医生的业务水平，更有益于他所治疗病人的早日康复。
在临床治疗过程中，我们发现对于脑血管病的治疗既要考虑患者眼前的病情，又要兼顾病人长远的利益，只有这样才能使其完全摆脱疾病的束缚，达到彻底的临床治愈，这本身也就是一个辨证施治的过程。具体举例来说，我们在栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的时候，有的医院采用单纯闭塞颈内动脉的做法，虽然这种治疗方法在多年前还非常普遍，且近期的疗效常可显著，但从长远来看，病人的颈内动脉被彻底的牺牲了，这将导致颅内血流发生重要的变化，从而使原来颅内血管壁负荷较小的部位(如联系两侧大脑前动脉的前交通动脉或椎基底动脉与颈内动脉系统相交通的后交通动脉等)开始承受巨大的血流冲击压力。有些病人因此在治疗多年后出现颅内其他部位的新的血管性疾病，如囊性动脉瘤等。这种情况下，采用闭塞颈内动脉的治疗方法即是一种不顾患者长远利益的，把矛盾推给他人的不负责任的行为。当然，个别情况下由于病情太重或不适于其他的治疗措施时，我们也会考虑应用单纯闭塞单侧颈内动脉治疗某些脑血管病，但是，采用这种方法应是极其慎重的。我们开展此项业务15年，先后治疗脑血管病病人2 000余例，仅有不到20例患者采用了这种方法，而国内有些地方这一疗法的比例高达20%～30%，如此高的比例似不甚合适。我们采用的方法是在患者的右股动脉穿刺插入一个微导管，并将其送至患侧颈内动脉C2～C4段，然后利用这个微导管将栓塞材料填塞到颈内动脉的海绵窦瘘口以内，使整个海绵窦致密填塞，从而将该病治愈。这种方法从实际操作的角度看，多数情况下治疗不算困难，而且效果显著，立竿见影，绝大多数患者在手术台上就感觉自己颅内杂音明显减轻或消失，同时，患者的颈内动脉得到了充分的保留，避免了闭塞颈内动脉后可能带给患者的远期隐患。比较上述两种治疗方法，后者是解决疾病与治疗这一对矛盾的理想方案，是对患者负责的疗法。另外一个实例，即颅内动脉瘤的治疗问题，对该病的治疗研究已持续了近120年，由于其治疗的复杂性及科技水平的不断提高，各种疗法不断涌现，其中包括：血管内介入治疗和外科手术治疗两大类，不过，对于每一位患者来讲，选择介入治疗还是选择手术治疗，这本身就是一个敏感的医学问题，引伸来讲也是一个复杂的哲学难题。由于颅内动脉瘤主要发生于颅底的大脑动脉环处，其前部可以通过翼点入路达到，但位置很深，手术操作较困难，而且术中有可能直接伤及动脉瘤，导致术中大出血，同时因为该处血管暴露不充分，止血很困难，所以这种情况极其危险，有的病人因此死在手术台上。另外，大脑动脉环中后部的动脉瘤通常情况下开颅手术难以达到，有些部位则基本不能达到，所以这种情况下开颅手术难以解决患者的病痛，达不到治愈的目的。而血管内栓塞治疗多数情况下都可以达到脑血管的任何部位，因而在选择疾病的适应证上较少受到限制，同时，由于该项治疗技术不用开颅手术，易于被患者所接受，故越来越多的患者选择栓塞治疗脑血管病。血管内栓塞治疗具有不开颅，患者清醒，疗效好，恢复快及并发症少等优点，但也存在对医生的技术水平要求高(多数神经外科的医生不能完成这种治疗，而必须经过长期严格的血管内治疗的专业技术培训)、对医疗仪器的要求高(要求医院拥有价值数百万数字减影血管造影机，这对于一般的医院难以承受)和医疗费用高(一般一个病人栓塞治疗一个脑动脉瘤，每放置一个微弹簧圈费用就增加1万元左右，曾经有病人在术中耗用了20万元～30万元的微弹簧圈，而多数病人治疗一次的费用在5万元～10万元之间)等三个难题，许多患者因此放弃了这一治疗，而重新选用手术。因为开颅手术通常情况下，住院术费用在2万元～3万元左右)。不过，从病人的长远利益来讲，开颅手术的病例有许多远期并发症，如术后癫痫等，同时也有许多适应证上的限制和手术的禁忌。相对来讲，血管内介入治疗就少有这些限制。所以，患者和医生在选择治疗措施时，一定要全盘考虑，综合比较，抓住事物的主要矛盾，在能够解决眼前的棘手问题的同时，也兼顾患者的长远利益。
, 百拇医药
我们作为临床医师在给每一位患者制订治疗方案时，都应该着眼于现有的条件和技术水平，同时结合患者自己的要求和条件，确定出其最适合的疗法。具体来讲，如果我们所在的医院医疗水平较高，有一定比例的医生经过了脑血管病介入治疗的专业技术培训，并在临床实践中经过了磨练，同时，医院拥有数字减影血管造影机，这时临床医生就可以对患者考虑应用血管内介入治疗，否则，就不能勉强开展这一业务，因为医生在自己没有把握的时候，给予患者进行连医师自己都不熟悉的治疗方法，与谋财害命没有区别，这是一种严重缺乏医德的极端不良的做法。同时，治疗也是一种医患之间的合作，医生的治疗方法，还必须经过患者的理解和同意，如果病人结合自身的条件，拒绝血管内介入治疗或手术治疗，我们作为经治医师就要充分的理解和体谅患者的心情，为其做好充分的解释工作，制定出这种情况下对患者最佳的治疗方法，而不能强迫患者接受其不愿意接受的疗法。意识对存在的反作用表现在对脑血管病的治疗的择优选择促进了对现有治疗的改进，无论是医生还是患者自身，都有强烈的把脑血管病彻底治愈的欲望和迫切的要求，这种意识本身就是一种推动脑血管病治疗研究的强大动力。因而，现在对脑血管病的研究逐渐深入，这包括：不同脑血管病的发病机理的研究；介入治疗的研究，尤其是栓塞材料的国产化研究更是一个迫在眉睫的重要课题，解决了这一课题，才可能降低介入治疗的费用，才可能使介入治疗在我国普及发展；手术治疗的改进亦是一个可以努力的方向，随着显微外科的发展，原来不能做的某些手术，现在也可以进行了，当然，这一方面仍然有待进一步改进。
曾经有一位医学家说过：一个好的外科医生是一名优秀的内科医生加一把手术刀。在此我们要说：一个好的医生应是一名优秀的医务工作者和一名杰出的哲学理论家的集合体。做为一名临床医师，他的职责十分神圣而又责任重大，因为他的一举一动都关系到患者的生命安全，所以，每一位临床医师都要不断用哲学理论知识来武装和充实自己，用唯物辩证法的眼光来分析每一位患者的病情，用全面的客观的思路来衡量和确定每一个病人的治疗方案，只有这样我们才能更好的解除患者的病痛，从而更好的为伤病员和社会服务。
作者简介：黄庆(1967-)，男，北京人，博士研究生，研究方向：脑血管病及介入神经放射学。
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院 神经外科，广东 广州 510282
关键词：
医学与哲学000913中图分类号：R743 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)09-0037-02
原来被称为“富贵病”的脑血管病发病率明显增加，对该病的治疗亦提上了一个重要的高度。然而对于脑血管病的治疗，目前还没有一个完全统一的认识，不同的地方可能采用不同的治疗方案，有的方案只能带给患者更大的痛苦，导致医源性的病情加重。因此，医生本身素质的提高，尤其是哲学理论修养的提高，不仅有益于提高医生的业务水平，更有益于他所治疗病人的早日康复。
在临床治疗过程中，我们发现对于脑血管病的治疗既要考虑患者眼前的病情，又要兼顾病人长远的利益，只有这样才能使其完全摆脱疾病的束缚，达到彻底的临床治愈，这本身也就是一个辨证施治的过程。具体举例来说，我们在栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的时候，有的医院采用单纯闭塞颈内动脉的做法，虽然这种治疗方法在多年前还非常普遍，且近期的疗效常可显著，但从长远来看，病人的颈内动脉被彻底的牺牲了，这将导致颅内血流发生重要的变化，从而使原来颅内血管壁负荷较小的部位(如联系两侧大脑前动脉的前交通动脉或椎基底动脉与颈内动脉系统相交通的后交通动脉等)开始承受巨大的血流冲击压力。有些病人因此在治疗多年后出现颅内其他部位的新的血管性疾病，如囊性动脉瘤等。这种情况下，采用闭塞颈内动脉的治疗方法即是一种不顾患者长远利益的，把矛盾推给他人的不负责任的行为。当然，个别情况下由于病情太重或不适于其他的治疗措施时，我们也会考虑应用单纯闭塞单侧颈内动脉治疗某些脑血管病，但是，采用这种方法应是极其慎重的。我们开展此项业务15年，先后治疗脑血管病病人2 000余例，仅有不到20例患者采用了这种方法，而国内有些地方这一疗法的比例高达20%～30%，如此高的比例似不甚合适。我们采用的方法是在患者的右股动脉穿刺插入一个微导管，并将其送至患侧颈内动脉C2～C4段，然后利用这个微导管将栓塞材料填塞到颈内动脉的海绵窦瘘口以内，使整个海绵窦致密填塞，从而将该病治愈。这种方法从实际操作的角度看，多数情况下治疗不算困难，而且效果显著，立竿见影，绝大多数患者在手术台上就感觉自己颅内杂音明显减轻或消失，同时，患者的颈内动脉得到了充分的保留，避免了闭塞颈内动脉后可能带给患者的远期隐患。比较上述两种治疗方法，后者是解决疾病与治疗这一对矛盾的理想方案，是对患者负责的疗法。另外一个实例，即颅内动脉瘤的治疗问题，对该病的治疗研究已持续了近120年，由于其治疗的复杂性及科技水平的不断提高，各种疗法不断涌现，其中包括：血管内介入治疗和外科手术治疗两大类，不过，对于每一位患者来讲，选择介入治疗还是选择手术治疗，这本身就是一个敏感的医学问题，引伸来讲也是一个复杂的哲学难题。由于颅内动脉瘤主要发生于颅底的大脑动脉环处，其前部可以通过翼点入路达到，但位置很深，手术操作较困难，而且术中有可能直接伤及动脉瘤，导致术中大出血，同时因为该处血管暴露不充分，止血很困难，所以这种情况极其危险，有的病人因此死在手术台上。另外，大脑动脉环中后部的动脉瘤通常情况下开颅手术难以达到，有些部位则基本不能达到，所以这种情况下开颅手术难以解决患者的病痛，达不到治愈的目的。而血管内栓塞治疗多数情况下都可以达到脑血管的任何部位，因而在选择疾病的适应证上较少受到限制，同时，由于该项治疗技术不用开颅手术，易于被患者所接受，故越来越多的患者选择栓塞治疗脑血管病。血管内栓塞治疗具有不开颅，患者清醒，疗效好，恢复快及并发症少等优点，但也存在对医生的技术水平要求高(多数神经外科的医生不能完成这种治疗，而必须经过长期严格的血管内治疗的专业技术培训)、对医疗仪器的要求高(要求医院拥有价值数百万数字减影血管造影机，这对于一般的医院难以承受)和医疗费用高(一般一个病人栓塞治疗一个脑动脉瘤，每放置一个微弹簧圈费用就增加1万元左右，曾经有病人在术中耗用了20万元～30万元的微弹簧圈，而多数病人治疗一次的费用在5万元～10万元之间)等三个难题，许多患者因此放弃了这一治疗，而重新选用手术。因为开颅手术通常情况下，住院术费用在2万元～3万元左右)。不过，从病人的长远利益来讲，开颅手术的病例有许多远期并发症，如术后癫痫等，同时也有许多适应证上的限制和手术的禁忌。相对来讲，血管内介入治疗就少有这些限制。所以，患者和医生在选择治疗措施时，一定要全盘考虑，综合比较，抓住事物的主要矛盾，在能够解决眼前的棘手问题的同时，也兼顾患者的长远利益。
, 百拇医药
我们作为临床医师在给每一位患者制订治疗方案时，都应该着眼于现有的条件和技术水平，同时结合患者自己的要求和条件，确定出其最适合的疗法。具体来讲，如果我们所在的医院医疗水平较高，有一定比例的医生经过了脑血管病介入治疗的专业技术培训，并在临床实践中经过了磨练，同时，医院拥有数字减影血管造影机，这时临床医生就可以对患者考虑应用血管内介入治疗，否则，就不能勉强开展这一业务，因为医生在自己没有把握的时候，给予患者进行连医师自己都不熟悉的治疗方法，与谋财害命没有区别，这是一种严重缺乏医德的极端不良的做法。同时，治疗也是一种医患之间的合作，医生的治疗方法，还必须经过患者的理解和同意，如果病人结合自身的条件，拒绝血管内介入治疗或手术治疗，我们作为经治医师就要充分的理解和体谅患者的心情，为其做好充分的解释工作，制定出这种情况下对患者最佳的治疗方法，而不能强迫患者接受其不愿意接受的疗法。意识对存在的反作用表现在对脑血管病的治疗的择优选择促进了对现有治疗的改进，无论是医生还是患者自身，都有强烈的把脑血管病彻底治愈的欲望和迫切的要求，这种意识本身就是一种推动脑血管病治疗研究的强大动力。因而，现在对脑血管病的研究逐渐深入，这包括：不同脑血管病的发病机理的研究；介入治疗的研究，尤其是栓塞材料的国产化研究更是一个迫在眉睫的重要课题，解决了这一课题，才可能降低介入治疗的费用，才可能使介入治疗在我国普及发展；手术治疗的改进亦是一个可以努力的方向，随着显微外科的发展，原来不能做的某些手术，现在也可以进行了，当然，这一方面仍然有待进一步改进。
曾经有一位医学家说过：一个好的外科医生是一名优秀的内科医生加一把手术刀。在此我们要说：一个好的医生应是一名优秀的医务工作者和一名杰出的哲学理论家的集合体。做为一名临床医师，他的职责十分神圣而又责任重大，因为他的一举一动都关系到患者的生命安全，所以，每一位临床医师都要不断用哲学理论知识来武装和充实自己，用唯物辩证法的眼光来分析每一位患者的病情，用全面的客观的思路来衡量和确定每一个病人的治疗方案，只有这样我们才能更好的解除患者的病痛，从而更好的为伤病员和社会服务。
作者简介：黄庆(1967-)，男，北京人，博士研究生，研究方向：脑血管病及介入神经放射学。
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药