再论门静脉高压症的治疗观
作者：黄延庭
单位：北京大学第一临床医学院，北京 100034
关键词：门静脉高压症；断流术和分流术；有创和微创；治标和治本
医学与哲学001110摘要：门静脉高压症的治疗主要是断流术和分流术，就此笔者于17年前在本刊发表过文章进行论述。17年后，此病的治疗观出现以下进展和变化：1，对立和统一：这两种手术联合施行可产生优势互补，代偿充分者更适合做分流术，否则以断流术为宜，这是观念上的突破；2，有创和微创：微创概念和技术的出现，使治疗手段多样化和观念更新，医生有了更多的选择；3，治标和治本：肝移植的临床应用一改门静脉高压症的治标手段而向治本手段发展。
中图分类号：R657.34 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0031-03
, 百拇医药 The Therapeutical View of Portal Hypertension
HUANG Yanting
(The First Clinical Medical College,Beijing University,Beijing,100034,China)
Abstract：Devascularization and shunt are the main method of treatment of portal hypertension,the author has discussed the problem in the journal seventeen years ago.Now the therapeutical view of the disease shows following progresses and changes.1,Opposite and unity.The combination of the two kinds of operation can cause superiority complamentation,the patients who compensate fully are suit to shunt,the others are suit to devascularization,this is the breakthrough of concept;2,With trauma and micro-trauma.With appearance of conception and technique of micro-trauma,therapeutical method is diversify,concept is renewed,and doctors have more choice.3,Alleviation and treating primary cause.Clinical using of liver transplantation make treatment of portal hypertation from alleviation to treating primary cause.
, 百拇医药
Key Words：portal hypertension;devascularization and shunt;with trauma and micro-trauma;alleviation and treating primary cause
笔者曾写过一篇文章《论门静脉高压症的治疗观》发表于本刊1983年第4期，该文就治疗门静脉高压症的两大类手术有关争论的实质、分歧的由来、认识的演变等做了粗浅的回顾与分析[1]。如今17年过去了，各个领域都出现了巨大的变化。临床医学是基础理论和尖端技术高度结合的一门应用科学，一直处于科技发展的前列，高新技术推动了基本理论的发展，先进理论又促进了技术的更新，经过了不能视为短暂的17年，门静脉高压症的治疗观又出现了哪些进展和变化呢？对此重新做一下复习应该是饶有兴味的。
1 对立和统一
门静脉高压症的致命并发症是食道下端和胃底的曲张静脉破裂出血。半个世纪以来，外科解决这个问题一直拘泥于对出血或可能出血的曲张静脉采取截然不同的两种相互对立的手术方法，即断流(堵截)术和分流(疏导)术。这两种手术虽然经过不断改进已十分完善，所派生的术式，特别是分流术，样式也繁多，但由于在手术理论依据和实施策略方面各有其优势，也各有其不足，两种手术的疗效和并发症互为伯仲，因此，均仍被采用，各有其市场，《论门静脉高压症的治疗观》一文(以下简称“一论”)指出两种手术的支持者旗鼓相当，结论尚不能作出，争论在继续。17年后的今天，在我国采用断流术者稍多，日本仍以断流术为主，而西方国家则崇尚分流术，情况基本上无大变化。但血流动力学研究的进展，使人们认识到门静脉高压症时，门静脉血流的变化十分复杂，无论是分流还是断流，术后血流动力学的变化并非完全符合以前的设想，比如断流术后，门静脉血流同样有所降低，尽管幅度较小，这与以前的血流增加的看法不相一致。于是，自80年代以来，在我国另一种观点正逐渐兴起，就是两种手术联合施行是否能优势互补？抑或分流术和断流术是否都有其各自的适应证？起初，反对者有之，认为如果两者的缺陷叠加，岂不事与愿违？至于根据血流动力学来判断应选用何种手术，也无前人经验可循。多数外科医生对此兴趣不大。参加国际交流，外国学者也认为无需把问题弄得如此复杂。但我国一些外科医生的实践证明，食管下端和胃底血管离断术再加脾肾静脉吻合术，在技术上难度不大，不但可以制止出血，还可以缓解门静脉压力，对防止再出血和减轻门静脉高压性胃病，以及脾静脉残端血栓的形成和蔓延均大有好处。另外，临床和实验的初步观察表明，门静脉压力增高后，病人建立侧枝以缓解门静脉压力的代偿能力因人而异，代偿充分者更适合做分流术，否则以断流术为宜[2]。以上的观点虽无太多实际经验，或者尚在摸索，但更大的意义在于观念上的突破。事物是对立的，但同时也有统一的一面，关键是如何认识，如何驾驭，不能总固守一种模式不变，观念一旦突破，就会拓宽视野，走出新路。如此方能符合认识论的规律，方能促进事物的发展。
, 百拇医药
2 有创和微创
微创，乃至无创的概念是近几年才出现并迅速为医生，特别是病人所乐于接受的。其实这不是什么新的或过高的要求，只不过以前的医疗条件和技术水平无法满足此项要求，只要把病治好，再大的痛苦，甚至再大的风险，病人也只好承担。如今先进医疗设备和手术器械陆续用于临床，手术技术不断推陈出新，影像和介入医学长足发展，各种高效新药相继问世，以及麻醉、支持、监护等保障措施日趋完善，当前的临床科学和高新医疗技术已远非昔日光景，致使以前的某些理想成为现实，进而促使人们在实践过程中提出更新的设想，改进和开发更先进的工具，于是，不少传统的医疗模式不可避免地受到冲击，甚至被更新或淘汰。腹腔镜手术的出现，很快即以其对病人打击小，痛苦少，恢复快，而被广泛采用并发扬光大。介入技术的大显身手，也同样给人以惊喜。因此，微创的概念得以树立并深入人心。门静脉高压症的外科治疗是个很复杂的问题，但微创概念的兴起，也促使外科医生思考，过去多年来传统的治疗观受到挑战，以前总是在手术的怪圈里徘徊，以至手术越做越大，越做越复杂，死亡率并未下降，远期生存率也未提高，最令人遗憾的是造成门静脉高压症的病变肝脏不但未得到任何治疗，反而遭受大手术的打击，大动干戈的目的仅仅是为了制止或预防一根小小的曲张静脉出血，代价是否太大？有无代价小一些的办法来对付这根小小的静脉？种种微创的治疗方法打开了人们的眼界，经颈静脉肝内门体分流(TIPS)的介入技术已十分成熟，且行之有效，内镜注射硬化剂或橡皮筋套扎择期进行可以预防出血，急诊实施也可制止急性出血。更加简单的是用药物降低门静脉压来防止出血，这可以说是无创可言，此类药物近年也在开发，效果有所提高[3]。当然，任何治疗都有其适应证，也有其不足，不能以偏盖全，反而走入另一误区，当前对于微创也有盲目性倾向。无论如何，微创概念的提出，表明外科治疗观的更新，医疗手段的多样化，医生有了更多的选择，得益的是病人。值得一提的是传统手术仍有其地位，但实施的数量已大为减少。据美国的资料采用传统手术(几乎全是分流术)的病例仅仅是10年前的10%～20%，我国传统手术治疗也有减少的迹象。“一论”对手术以外的其他疗法丝毫未提，更未涉及微创问题，显然是限于当时的认识水平和所受传统观念的束缚，另一方面，恰好也说明科技的高速发展带动了人们观念的深化变革，在临床外科领域尤为突出。
, 百拇医药
3 治标和治本
肝硬变是导致门静脉高压症的根本原因，以前的种种治疗无非是在治标方面下功夫，对病变的肝脏只不过是支持和保护，并未触及根本，“一论”曾提到肝移植，认为在治本方面给人以启迪，但未能展开。肝移植始于1967年，在“一论”发表的1983年，西方已进入临床应用阶段，在我国才刚刚起步，妄加评论尚为时过早。如今肝移植已成为一种很成熟的手术。截止至1997年底，世界已完成6万例以上，我国比较多地开展肝移植是近5年的事，至1999年已施行近300例，应该说目前有较充分的资料对肝移植予以客观的评价。由于肝移植的手术死亡率已降至10%以下，5年生存率达7%以上，作为一种治疗疑难大症有效而成功的手术是可以被接受的。国外首选的适应证是肝硬变，我国也从开始用于治疗肝癌逐渐转变为治疗肝硬变。需要说明的是肝移植的适应证是功能衰竭已无望恢复的晚期肝硬变，并不是治疗门静脉高压症，更不是治疗或是预防食道静脉曲张出血，当然肝移植成功后，出血问题也必然迎刃而解。2/3的门静脉高压症病人，肝功能较好或保持稳定，发生出血或可能出血者也不超过全部肝硬变病人的1/3，所以绝大多数的门静脉高压症病人与肝移植无缘，也就是其他手术和非手术方法在相当长的一段时间内，仍居主导的治疗地位[4]。但根据国外的经验，在采用手术治疗和选择术式时，应给将来可能施行的肝移植手术留有余地，即尽量远离肝门或不要破坏肝门。还有一点，必须考虑到我国的国情，国外90%以上为非传染的酒精性肝硬变，而我国70%以上是肝炎后肝硬变，其中绝大多数是顽固的乙型肝炎，丙型肝炎也不时发现。据报告接受肝移植的丙型肝炎病人，75%以上体内仍存在病毒，至少50%又复发肝炎，所以对于肝炎后肝硬变病人应在彻底根除肝炎病毒后方可施行肝移植，但彻底根除病毒又谈何容易。现有的肝炎疫苗对预防甲型和乙型肝炎有较好的效果，但肝炎病毒基因常有变异，乙型肝炎病毒就是一种高变异病毒，易出现免疫逃避，况且长期使用价格不菲，肝移植手术已经花费可观，再加上长期使用预防肝炎复发的疫苗，价格不菲，且前途未卜，社会和个人均难以承担，对于无望恢复的终末期肝硬变病人尚用之有据，而用于治疗肝功能尚能维持的门静脉高压症病人则得不偿失，且风险又大。因此，治疗门静脉高压症不能寄希望于肝移植太多，另外，西方国家的酒精性肝硬变多为进行性、难复性，且病人常难以戒酒，我国的肝炎后肝硬变则不然，尽管有慢性病毒感染存在，只要注意休息、营养、不饮酒，肝功能多可长期保持稳定，只着眼于制止和预防出血即可。在我国，随着国民经济的发展，技术条件和供体条件的改善，在一些实力较强的医疗中心施行更多的肝移植是必然趋势，我国肝移植的基础薄弱，原来做的病例很少，拥有众多人口，肝炎的发病率又较高，有肝移植适应证的病人不在少数，不过从治疗门静脉高压症来说，肝移植绝非首选。据美国一家医院报告，用肝移植治疗肝硬变230例，均为晚期肝病，只有66例(28.7%)伴有食道静脉曲张出血，亦即治疗门静脉高压症并非施行肝移植的主要目的。
, 百拇医药
综上所述，一切事物都是不断向前发展的，回顾和反思常令人有沧海桑田之感，但温故也常能知新，认识得以深化。20世纪末叶，近20年门静脉高压症治疗观的转变，得之于实验研究的深入和临床经验的积累，更根本的是在此过程中外科医生思维的相应变化。为了使病人得到更好的生存质量，根据客观实际，运用先进手段，认真思考，治疗观就会朝着更加全面、更加深入、更加务实的方向转变，使之更加接近完美，从而推动医学科学的进步。
作者简介：黄延庭(1929-)，男，广东省慧阳市人，北京大学第一临床医学院教授，中华外科杂志主编。
参考文献：
[1] 黄延庭.论门静脉高压症的治疗观[J].医学与哲学， 1983，4：9-12.
[2] 黄延庭，裘法祖.关于门静脉高压症发展的几个问题[J].中华外科杂志，1996，34：131-132.
[3] 黄延庭.浅论门静脉高压症外科的现状[J].中国实用外科杂志，1998，18：765-766.
[4] 黄延庭，王维民，王加其，等.门静脉高压症的外科治疗：45年经验[J].中华外科杂志，2000，38：85-88.
收稿日期：2000-09-12, 百拇医药
单位：北京大学第一临床医学院，北京 100034
关键词：门静脉高压症；断流术和分流术；有创和微创；治标和治本
医学与哲学001110摘要：门静脉高压症的治疗主要是断流术和分流术，就此笔者于17年前在本刊发表过文章进行论述。17年后，此病的治疗观出现以下进展和变化：1，对立和统一：这两种手术联合施行可产生优势互补，代偿充分者更适合做分流术，否则以断流术为宜，这是观念上的突破；2，有创和微创：微创概念和技术的出现，使治疗手段多样化和观念更新，医生有了更多的选择；3，治标和治本：肝移植的临床应用一改门静脉高压症的治标手段而向治本手段发展。
中图分类号：R657.34 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)11-0031-03
, 百拇医药 The Therapeutical View of Portal Hypertension
HUANG Yanting
(The First Clinical Medical College,Beijing University,Beijing,100034,China)
Abstract：Devascularization and shunt are the main method of treatment of portal hypertension,the author has discussed the problem in the journal seventeen years ago.Now the therapeutical view of the disease shows following progresses and changes.1,Opposite and unity.The combination of the two kinds of operation can cause superiority complamentation,the patients who compensate fully are suit to shunt,the others are suit to devascularization,this is the breakthrough of concept;2,With trauma and micro-trauma.With appearance of conception and technique of micro-trauma,therapeutical method is diversify,concept is renewed,and doctors have more choice.3,Alleviation and treating primary cause.Clinical using of liver transplantation make treatment of portal hypertation from alleviation to treating primary cause.
, 百拇医药
Key Words：portal hypertension;devascularization and shunt;with trauma and micro-trauma;alleviation and treating primary cause
笔者曾写过一篇文章《论门静脉高压症的治疗观》发表于本刊1983年第4期，该文就治疗门静脉高压症的两大类手术有关争论的实质、分歧的由来、认识的演变等做了粗浅的回顾与分析[1]。如今17年过去了，各个领域都出现了巨大的变化。临床医学是基础理论和尖端技术高度结合的一门应用科学，一直处于科技发展的前列，高新技术推动了基本理论的发展，先进理论又促进了技术的更新，经过了不能视为短暂的17年，门静脉高压症的治疗观又出现了哪些进展和变化呢？对此重新做一下复习应该是饶有兴味的。
1 对立和统一
门静脉高压症的致命并发症是食道下端和胃底的曲张静脉破裂出血。半个世纪以来，外科解决这个问题一直拘泥于对出血或可能出血的曲张静脉采取截然不同的两种相互对立的手术方法，即断流(堵截)术和分流(疏导)术。这两种手术虽然经过不断改进已十分完善，所派生的术式，特别是分流术，样式也繁多，但由于在手术理论依据和实施策略方面各有其优势，也各有其不足，两种手术的疗效和并发症互为伯仲，因此，均仍被采用，各有其市场，《论门静脉高压症的治疗观》一文(以下简称“一论”)指出两种手术的支持者旗鼓相当，结论尚不能作出，争论在继续。17年后的今天，在我国采用断流术者稍多，日本仍以断流术为主，而西方国家则崇尚分流术，情况基本上无大变化。但血流动力学研究的进展，使人们认识到门静脉高压症时，门静脉血流的变化十分复杂，无论是分流还是断流，术后血流动力学的变化并非完全符合以前的设想，比如断流术后，门静脉血流同样有所降低，尽管幅度较小，这与以前的血流增加的看法不相一致。于是，自80年代以来，在我国另一种观点正逐渐兴起，就是两种手术联合施行是否能优势互补？抑或分流术和断流术是否都有其各自的适应证？起初，反对者有之，认为如果两者的缺陷叠加，岂不事与愿违？至于根据血流动力学来判断应选用何种手术，也无前人经验可循。多数外科医生对此兴趣不大。参加国际交流，外国学者也认为无需把问题弄得如此复杂。但我国一些外科医生的实践证明，食管下端和胃底血管离断术再加脾肾静脉吻合术，在技术上难度不大，不但可以制止出血，还可以缓解门静脉压力，对防止再出血和减轻门静脉高压性胃病，以及脾静脉残端血栓的形成和蔓延均大有好处。另外，临床和实验的初步观察表明，门静脉压力增高后，病人建立侧枝以缓解门静脉压力的代偿能力因人而异，代偿充分者更适合做分流术，否则以断流术为宜[2]。以上的观点虽无太多实际经验，或者尚在摸索，但更大的意义在于观念上的突破。事物是对立的，但同时也有统一的一面，关键是如何认识，如何驾驭，不能总固守一种模式不变，观念一旦突破，就会拓宽视野，走出新路。如此方能符合认识论的规律，方能促进事物的发展。
, 百拇医药
2 有创和微创
微创，乃至无创的概念是近几年才出现并迅速为医生，特别是病人所乐于接受的。其实这不是什么新的或过高的要求，只不过以前的医疗条件和技术水平无法满足此项要求，只要把病治好，再大的痛苦，甚至再大的风险，病人也只好承担。如今先进医疗设备和手术器械陆续用于临床，手术技术不断推陈出新，影像和介入医学长足发展，各种高效新药相继问世，以及麻醉、支持、监护等保障措施日趋完善，当前的临床科学和高新医疗技术已远非昔日光景，致使以前的某些理想成为现实，进而促使人们在实践过程中提出更新的设想，改进和开发更先进的工具，于是，不少传统的医疗模式不可避免地受到冲击，甚至被更新或淘汰。腹腔镜手术的出现，很快即以其对病人打击小，痛苦少，恢复快，而被广泛采用并发扬光大。介入技术的大显身手，也同样给人以惊喜。因此，微创的概念得以树立并深入人心。门静脉高压症的外科治疗是个很复杂的问题，但微创概念的兴起，也促使外科医生思考，过去多年来传统的治疗观受到挑战，以前总是在手术的怪圈里徘徊，以至手术越做越大，越做越复杂，死亡率并未下降，远期生存率也未提高，最令人遗憾的是造成门静脉高压症的病变肝脏不但未得到任何治疗，反而遭受大手术的打击，大动干戈的目的仅仅是为了制止或预防一根小小的曲张静脉出血，代价是否太大？有无代价小一些的办法来对付这根小小的静脉？种种微创的治疗方法打开了人们的眼界，经颈静脉肝内门体分流(TIPS)的介入技术已十分成熟，且行之有效，内镜注射硬化剂或橡皮筋套扎择期进行可以预防出血，急诊实施也可制止急性出血。更加简单的是用药物降低门静脉压来防止出血，这可以说是无创可言，此类药物近年也在开发，效果有所提高[3]。当然，任何治疗都有其适应证，也有其不足，不能以偏盖全，反而走入另一误区，当前对于微创也有盲目性倾向。无论如何，微创概念的提出，表明外科治疗观的更新，医疗手段的多样化，医生有了更多的选择，得益的是病人。值得一提的是传统手术仍有其地位，但实施的数量已大为减少。据美国的资料采用传统手术(几乎全是分流术)的病例仅仅是10年前的10%～20%，我国传统手术治疗也有减少的迹象。“一论”对手术以外的其他疗法丝毫未提，更未涉及微创问题，显然是限于当时的认识水平和所受传统观念的束缚，另一方面，恰好也说明科技的高速发展带动了人们观念的深化变革，在临床外科领域尤为突出。
, 百拇医药
3 治标和治本
肝硬变是导致门静脉高压症的根本原因，以前的种种治疗无非是在治标方面下功夫，对病变的肝脏只不过是支持和保护，并未触及根本，“一论”曾提到肝移植，认为在治本方面给人以启迪，但未能展开。肝移植始于1967年，在“一论”发表的1983年，西方已进入临床应用阶段，在我国才刚刚起步，妄加评论尚为时过早。如今肝移植已成为一种很成熟的手术。截止至1997年底，世界已完成6万例以上，我国比较多地开展肝移植是近5年的事，至1999年已施行近300例，应该说目前有较充分的资料对肝移植予以客观的评价。由于肝移植的手术死亡率已降至10%以下，5年生存率达7%以上，作为一种治疗疑难大症有效而成功的手术是可以被接受的。国外首选的适应证是肝硬变，我国也从开始用于治疗肝癌逐渐转变为治疗肝硬变。需要说明的是肝移植的适应证是功能衰竭已无望恢复的晚期肝硬变，并不是治疗门静脉高压症，更不是治疗或是预防食道静脉曲张出血，当然肝移植成功后，出血问题也必然迎刃而解。2/3的门静脉高压症病人，肝功能较好或保持稳定，发生出血或可能出血者也不超过全部肝硬变病人的1/3，所以绝大多数的门静脉高压症病人与肝移植无缘，也就是其他手术和非手术方法在相当长的一段时间内，仍居主导的治疗地位[4]。但根据国外的经验，在采用手术治疗和选择术式时，应给将来可能施行的肝移植手术留有余地，即尽量远离肝门或不要破坏肝门。还有一点，必须考虑到我国的国情，国外90%以上为非传染的酒精性肝硬变，而我国70%以上是肝炎后肝硬变，其中绝大多数是顽固的乙型肝炎，丙型肝炎也不时发现。据报告接受肝移植的丙型肝炎病人，75%以上体内仍存在病毒，至少50%又复发肝炎，所以对于肝炎后肝硬变病人应在彻底根除肝炎病毒后方可施行肝移植，但彻底根除病毒又谈何容易。现有的肝炎疫苗对预防甲型和乙型肝炎有较好的效果，但肝炎病毒基因常有变异，乙型肝炎病毒就是一种高变异病毒，易出现免疫逃避，况且长期使用价格不菲，肝移植手术已经花费可观，再加上长期使用预防肝炎复发的疫苗，价格不菲，且前途未卜，社会和个人均难以承担，对于无望恢复的终末期肝硬变病人尚用之有据，而用于治疗肝功能尚能维持的门静脉高压症病人则得不偿失，且风险又大。因此，治疗门静脉高压症不能寄希望于肝移植太多，另外，西方国家的酒精性肝硬变多为进行性、难复性，且病人常难以戒酒，我国的肝炎后肝硬变则不然，尽管有慢性病毒感染存在，只要注意休息、营养、不饮酒，肝功能多可长期保持稳定，只着眼于制止和预防出血即可。在我国，随着国民经济的发展，技术条件和供体条件的改善，在一些实力较强的医疗中心施行更多的肝移植是必然趋势，我国肝移植的基础薄弱，原来做的病例很少，拥有众多人口，肝炎的发病率又较高，有肝移植适应证的病人不在少数，不过从治疗门静脉高压症来说，肝移植绝非首选。据美国一家医院报告，用肝移植治疗肝硬变230例，均为晚期肝病，只有66例(28.7%)伴有食道静脉曲张出血，亦即治疗门静脉高压症并非施行肝移植的主要目的。
, 百拇医药
综上所述，一切事物都是不断向前发展的，回顾和反思常令人有沧海桑田之感，但温故也常能知新，认识得以深化。20世纪末叶，近20年门静脉高压症治疗观的转变，得之于实验研究的深入和临床经验的积累，更根本的是在此过程中外科医生思维的相应变化。为了使病人得到更好的生存质量，根据客观实际，运用先进手段，认真思考，治疗观就会朝着更加全面、更加深入、更加务实的方向转变，使之更加接近完美，从而推动医学科学的进步。
作者简介：黄延庭(1929-)，男，广东省慧阳市人，北京大学第一临床医学院教授，中华外科杂志主编。
参考文献：
[1] 黄延庭.论门静脉高压症的治疗观[J].医学与哲学， 1983，4：9-12.
[2] 黄延庭，裘法祖.关于门静脉高压症发展的几个问题[J].中华外科杂志，1996，34：131-132.
[3] 黄延庭.浅论门静脉高压症外科的现状[J].中国实用外科杂志，1998，18：765-766.
[4] 黄延庭，王维民，王加其，等.门静脉高压症的外科治疗：45年经验[J].中华外科杂志，2000，38：85-88.
收稿日期：2000-09-12, 百拇医药