慢性汞接触工人肾脏毒性的临床观察
作者：刘汉名
单位：330006 南昌，江西医学院第一附属医院职业病科
关键词：
慢性汞接触工人肾脏毒性的临床观察 汞为常见金属毒物，近几年我科曾收治误诊为“急性肾小球肾炎”的慢性汞中毒16例，现将临床观察报告如下。
1.劳动卫生学资料:我省某地区农民从1991～1992年开始，以家庭作坊从事土法(汞齐)炼金，其生产过程为：矿石(含金5～200 g/t)粉碎→加金属汞(每吨矿石加5～10 kg)研磨水洗成金汞齐→布包压榨回收汞后得粗金汞齐→电炉(700～1000℃)焙炼蒸发汞得粗金。均在家中手工操作，无防毒措施，常关门闭窗怕别人发现；金属汞多用脸盆盛装,敞开放置室内；据10户家庭生产场所空气中汞浓度测定为0.034～0.192 mg/m3，卧室为0.015～0.030 mg/m3(国家容许浓度0.01 mg/m3)，户外大气中为0.0030～0.0062 mg/m3(国标为0.0003 mg/m3)，均超过国家规定容许浓度。
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2.临床资料:16例均为男性青壮年农民，年龄19～38岁，从事土法炼金工作10～26个月，每日生产粗金0.2～0.5 kg左右，耗损金属汞0.5～1.0 kg，在生产6～8个月后逐渐出现头昏、头痛、鼻塞、咽痛、食欲下降、恶心呕吐、腹痛、腹泻、全身肌肉酸痛乏力、牙龈肿痛、咳嗽等。在卫生所以“上感”治疗，以后陆续出现胸闷、憋气、手脚发麻、腰痛、尿少、颜面浮肿、肾区叩击痛，即到市医院检查，诊断为“急性肾小球肾炎”住院月余无效，遂到我院检查，以“汞中毒”入我院治疗。
查体：T 36.4℃～36.8℃，P 80～120 次/min，R 22～24 次/min，BP 14/10～15/11 kPa(1 kPa=7.2 mmHg)，神志清楚。发病者营养正常，痛苦面容，颜面、眼睑轻度浮肿，6例可见轻度汞线，口腔粘膜轻度溃疡，齿龈红肿，咽部充血，眼、耳、鼻正常。颈软，气管居中；双肺下部闻及少许湿口 罗音者3例，心率80～120次/min，律齐，未闻杂音；肝区叩击痛8例，肝肋缘下右锁骨中线上1.0 cm 6例，脾(-)；腹部双肾区叩击痛16例，余无异常；四肢肌力、肌张力正常；末端痛觉减退8例，蚁走感6例，手及眼睑震颤(+)10例；双踝关节以下浮肿14例，生理反射正常，未引出病理反射。
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实验室检查：末梢血Hb 120～196 g/L，RBC 3.5×1012/L～4.2×1012/L，WBC 6.0×109/L～1.2×109/L；尿常规示蛋白(+ + +)9例、(+ +)5例、(+)2例，RBC 0～+/HP，WBC 0～+/HP，颗粒管型(+ +)8例、(+)6例、0～4个/MP 2例；尿汞478～1 540 nmol/L(双硫腙热消法，正常参考值250 nmol/L)。尿蛋白定量为3.5～6.2 g/24 h；BUN 5.5～6.4 nmol/L，CRE为102～1 124 μmol/L；肝功能检查示血清AST、ALT、γ～GT偏高(48～52 U/L，正常参考值0～40 U/L)8例，胆固醇6.8～8.2 mmol/L(正常参考值3.38～6.10 mmol/L)，三酸甘油酯1.3～2.6 mmol/L(正常参考值0.32～1.80 mmol/L)，血浆蛋白为41～56 g/L，白蛋白20～31 g/L，球蛋白21～25 g/L，乙肝“两对半”检查均为阴性，电解质均正常。RIA法测定血β2-MG(1 900±264) μg/L(正常参考值(1 751±267) μg/L)；尿β2-MG(162±74.6) μg/L(正常参考值(82±62) μg/L)；同位素测肾有效血浆流量降低14例；同位素肾图双肾高峰时间和半排时间均延长；尿酶γ-GT为72～148 U/L(正常参考值4.0～4.7 U/L)；B超示双肾结构基本正常；EKG仅5例心动过速，余正常；胸部X线见3例双肺纹理增粗模糊。
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3.诊断与治疗结果:本组病例工作场所空气中汞浓度均甚高，临床上表现有亚急性汞中毒症状，尿汞478～1540 nmol/L，肾功能有明显损害，诊断可成立。
治疗:采用大剂量Vit C、B族维生素、保肾康、六味地黄汤加减、能量合剂、利尿，并注意电解质平衡；同时使用硫代硫酸钠1.0 g加10%葡萄糖500 ml静脉滴注，1次/d，同时口服二巯基丁二酸(DMSA)胶囊3 次/d，每次0.5 g，连续3天休息4天为一疗程，定期复查尿汞、尿蛋白、尿酶、β2-MG及尿常规；一般经一个疗程后尿汞下降了80～100 nmol/L，尿蛋白下降了1.0～1.5 g/24 h,2个疗程后，尿汞接近正常，尿蛋白继续下降，3～4个疗程后均恢复正常，平均住院25.5天，仅2例出院时尿汞在394～409 nmol/L，尿蛋白2.2～2.0 g/24 h，DMSA 1～2疗程及保肾康、六味地黄汤继续服用，1年后复查尿汞、尿蛋白、尿酶等均恢复正常。
4.讨论:本组病例尿蛋白(+)～(+++)，24小时蛋白定量为3.5～6.2 g，提示有明显肾小球损害；血β2-MG有所升高，提示肾小球滤过功能有一定程度障碍。从肾小球滤过的β2-MG 99.9%以上被近曲小管重吸收和分解，因此尿β2-MG测定对评价肾小管功能是重要指标。我们用RIA法测得尿β2-MG均高于正常参考值，提示肾近曲小管功能有轻度损害，但不严重。尿γ-GT主要来自肾近曲小管上皮细胞刷状缘，极易受重金属影响[1]，当近曲小管细胞变性坏死及刷状缘脱落时，尿γ-GT明显升高而血γ-GT变化不明显。本组病例尿γ-GT 72～148 ng/L，提示肾小管有轻度损害。
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汞、引起肾小球损害的病例并不多见，本文16例病人的尿蛋白定量均为3.5 g/24 h以上，结合血浆蛋白偏低，胆固醇及甘油三酯偏高，提示为肾病综合征表现，更是临床上值得注意的动向，但经驱汞、护肾治疗后，多能完全恢复，提示预后较好，由于病例尚少，观察欠细致，还需进一步积累经验。
(本文承上饶地区防疫站钟有志副主任医师协助，志谢)
参 考 文 献
[1] 赵金垣，王世俊.我国重金属中毒性肾病的研究概况.中国工业医学杂志，1992，5：186-187.
(收稿：1997-09-01 修回：1998-01-14), 百拇医药
单位：330006 南昌，江西医学院第一附属医院职业病科
关键词：
慢性汞接触工人肾脏毒性的临床观察 汞为常见金属毒物，近几年我科曾收治误诊为“急性肾小球肾炎”的慢性汞中毒16例，现将临床观察报告如下。
1.劳动卫生学资料:我省某地区农民从1991～1992年开始，以家庭作坊从事土法(汞齐)炼金，其生产过程为：矿石(含金5～200 g/t)粉碎→加金属汞(每吨矿石加5～10 kg)研磨水洗成金汞齐→布包压榨回收汞后得粗金汞齐→电炉(700～1000℃)焙炼蒸发汞得粗金。均在家中手工操作，无防毒措施，常关门闭窗怕别人发现；金属汞多用脸盆盛装,敞开放置室内；据10户家庭生产场所空气中汞浓度测定为0.034～0.192 mg/m3，卧室为0.015～0.030 mg/m3(国家容许浓度0.01 mg/m3)，户外大气中为0.0030～0.0062 mg/m3(国标为0.0003 mg/m3)，均超过国家规定容许浓度。
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2.临床资料:16例均为男性青壮年农民，年龄19～38岁，从事土法炼金工作10～26个月，每日生产粗金0.2～0.5 kg左右，耗损金属汞0.5～1.0 kg，在生产6～8个月后逐渐出现头昏、头痛、鼻塞、咽痛、食欲下降、恶心呕吐、腹痛、腹泻、全身肌肉酸痛乏力、牙龈肿痛、咳嗽等。在卫生所以“上感”治疗，以后陆续出现胸闷、憋气、手脚发麻、腰痛、尿少、颜面浮肿、肾区叩击痛，即到市医院检查，诊断为“急性肾小球肾炎”住院月余无效，遂到我院检查，以“汞中毒”入我院治疗。
查体：T 36.4℃～36.8℃，P 80～120 次/min，R 22～24 次/min，BP 14/10～15/11 kPa(1 kPa=7.2 mmHg)，神志清楚。发病者营养正常，痛苦面容，颜面、眼睑轻度浮肿，6例可见轻度汞线，口腔粘膜轻度溃疡，齿龈红肿，咽部充血，眼、耳、鼻正常。颈软，气管居中；双肺下部闻及少许湿口 罗音者3例，心率80～120次/min，律齐，未闻杂音；肝区叩击痛8例，肝肋缘下右锁骨中线上1.0 cm 6例，脾(-)；腹部双肾区叩击痛16例，余无异常；四肢肌力、肌张力正常；末端痛觉减退8例，蚁走感6例，手及眼睑震颤(+)10例；双踝关节以下浮肿14例，生理反射正常，未引出病理反射。
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实验室检查：末梢血Hb 120～196 g/L，RBC 3.5×1012/L～4.2×1012/L，WBC 6.0×109/L～1.2×109/L；尿常规示蛋白(+ + +)9例、(+ +)5例、(+)2例，RBC 0～+/HP，WBC 0～+/HP，颗粒管型(+ +)8例、(+)6例、0～4个/MP 2例；尿汞478～1 540 nmol/L(双硫腙热消法，正常参考值250 nmol/L)。尿蛋白定量为3.5～6.2 g/24 h；BUN 5.5～6.4 nmol/L，CRE为102～1 124 μmol/L；肝功能检查示血清AST、ALT、γ～GT偏高(48～52 U/L，正常参考值0～40 U/L)8例，胆固醇6.8～8.2 mmol/L(正常参考值3.38～6.10 mmol/L)，三酸甘油酯1.3～2.6 mmol/L(正常参考值0.32～1.80 mmol/L)，血浆蛋白为41～56 g/L，白蛋白20～31 g/L，球蛋白21～25 g/L，乙肝“两对半”检查均为阴性，电解质均正常。RIA法测定血β2-MG(1 900±264) μg/L(正常参考值(1 751±267) μg/L)；尿β2-MG(162±74.6) μg/L(正常参考值(82±62) μg/L)；同位素测肾有效血浆流量降低14例；同位素肾图双肾高峰时间和半排时间均延长；尿酶γ-GT为72～148 U/L(正常参考值4.0～4.7 U/L)；B超示双肾结构基本正常；EKG仅5例心动过速，余正常；胸部X线见3例双肺纹理增粗模糊。
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3.诊断与治疗结果:本组病例工作场所空气中汞浓度均甚高，临床上表现有亚急性汞中毒症状，尿汞478～1540 nmol/L，肾功能有明显损害，诊断可成立。
治疗:采用大剂量Vit C、B族维生素、保肾康、六味地黄汤加减、能量合剂、利尿，并注意电解质平衡；同时使用硫代硫酸钠1.0 g加10%葡萄糖500 ml静脉滴注，1次/d，同时口服二巯基丁二酸(DMSA)胶囊3 次/d，每次0.5 g，连续3天休息4天为一疗程，定期复查尿汞、尿蛋白、尿酶、β2-MG及尿常规；一般经一个疗程后尿汞下降了80～100 nmol/L，尿蛋白下降了1.0～1.5 g/24 h,2个疗程后，尿汞接近正常，尿蛋白继续下降，3～4个疗程后均恢复正常，平均住院25.5天，仅2例出院时尿汞在394～409 nmol/L，尿蛋白2.2～2.0 g/24 h，DMSA 1～2疗程及保肾康、六味地黄汤继续服用，1年后复查尿汞、尿蛋白、尿酶等均恢复正常。
4.讨论:本组病例尿蛋白(+)～(+++)，24小时蛋白定量为3.5～6.2 g，提示有明显肾小球损害；血β2-MG有所升高，提示肾小球滤过功能有一定程度障碍。从肾小球滤过的β2-MG 99.9%以上被近曲小管重吸收和分解，因此尿β2-MG测定对评价肾小管功能是重要指标。我们用RIA法测得尿β2-MG均高于正常参考值，提示肾近曲小管功能有轻度损害，但不严重。尿γ-GT主要来自肾近曲小管上皮细胞刷状缘，极易受重金属影响[1]，当近曲小管细胞变性坏死及刷状缘脱落时，尿γ-GT明显升高而血γ-GT变化不明显。本组病例尿γ-GT 72～148 ng/L，提示肾小管有轻度损害。
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汞、引起肾小球损害的病例并不多见，本文16例病人的尿蛋白定量均为3.5 g/24 h以上，结合血浆蛋白偏低，胆固醇及甘油三酯偏高，提示为肾病综合征表现，更是临床上值得注意的动向，但经驱汞、护肾治疗后，多能完全恢复，提示预后较好，由于病例尚少，观察欠细致，还需进一步积累经验。
(本文承上饶地区防疫站钟有志副主任医师协助，志谢)
参 考 文 献
[1] 赵金垣，王世俊.我国重金属中毒性肾病的研究概况.中国工业医学杂志，1992，5：186-187.
(收稿：1997-09-01 修回：1998-01-14), 百拇医药