某化工厂甲醇中毒事故调查
作者：陈永青 蔡立群 李珏 田仁云 穆进军
单位：陈永青 蔡立群 李珏 太原，山西省劳动卫生职业病防治研究所 030012；田仁云 穆进军 山西医科大学第二临床医院
关键词：
中华劳动卫生职业病杂志990515 1998年12月太原市某精细化工厂发生一起甲醇中毒事故，导致3人中毒，1人失明。为查明事故原因，防止类似事故的发生，调查组于1999年1月27日和2月3日对该厂依法进行了卫生监督和事故调查，在全面了解生产工艺和生产过程的基础上，对事故现场的甲醇浓度进行了检测，对事故原因进行了分析。
一、企业概况、产品及工艺过程
该厂于1998年3月建厂，为个体企业，根据生产需要调整作业工人数，一般为4～10人，全部为临时工，大多试用半月左右即离厂，流动性极大。产品为固体石蜡，原料为：甲醇、硬脂酸、石蜡、火碱、乙醇、香精等。年产固体石蜡约300 t。工艺过程为：65%～70%的甲醇，加10%～15%的硬脂酸，加5%～10%的石蜡，加5%～10%的火碱，加少许水、乙醇和香精，加热至60 ℃～75 ℃，待硬脂酸溶化后倒入模型中凝固即成。
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二、中毒经过
患者男，18岁，农民。1998年11月6日开始在该厂打工，从事固体石蜡生产，每天工作12小时以上，工作期间常有头痛、恶心。1998年12月15日自觉视力模糊，16日加重，只能看见人的轮廓，此后视力进行性下降，当日晚9时双目完全失明。17日上午，患者就诊于山西医科大学第二临床医院。
体检结果：双眼球结膜有少许结膜下出血，角膜清，前房(-)，瞳孔正圆，光反应消失，散大约8 mm。晶体、玻璃体清。眼底乳头色苍白，界尚清，网膜有子年线皱褶，黄斑区水肿，中心反光欠清。
据调查，与患者一起工作、食宿的还有3名工人，其中1人到该企业的第2天便出现头痛、恶心、呕吐等症状，第3天因症状加重而离厂回家。其余2人每天也有上述症状，且逐渐加重，于工作半月后离厂。
三、事故调查及作业环境中甲醇浓度检测
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该企业厂房74.3 m2，由一大三小4间房屋组成，大间33.6 m2，存放成品固体石蜡，同时兼作包装间；3间小房间分别为宿舍(7.80 m2)、厨房(16.8 m2)和加工间(16.1 m2)。加工间内放置6只2 kW电炉，6只加热反应桶，2只保温桶，浇铸模型约100余个。成品间、加工间、厨房各有一个1.5 m×1.5 m的窗户，冬天一般不打开。成品间房门2 m×1.2 m，通向室外，加工间房门1.8 m×0.9 m，通向后院。后院约50 m2，为简易棚式库房，存放甲醇等原料。厂房内除加工间装有一部换气扇外，无其它任何卫生防护设施。企业也未给作业工人配备任何个人防护用品及劳保用品。
中毒事故发生后，企业搬离了原工作场所，临时租用一个约65 m2的大棚作厂房，采取了大开门窗和机械排风等措施，1999年元月27日上午，对此作业环境进行了检测，结果表明：作业环境中甲醇浓度为337.4～35?975.6 mg/m3，超过国家最高容许浓度5.7～718.5倍(表1)。2月3日上午，又对原作业场所进行了模拟检测，因现场无生产原料，故采取成品回炉的方式模拟生产，只开2只电炉和加热桶，其余条件均模拟原作业环境。检测结果表明：作业环境中甲醇浓度为1?267.6～3?519.0 mg/m3，超过国家最高容许浓度25.4～70.4倍(表1)。
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表1 作业环境空气中甲醇浓度检测结果 采样地点
当时情况
甲醇浓度
(mg/m3)
超标倍数
临时厂房
反应桶旁
正常生产
14523.7
289.5
反应桶旁
搅拌时
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35975.6
718.5
原料桶旁
正常生产
13812.6
275.3
成品包装处
正常生产
1099.1
21.0
室中央
正常生产
337.4
, 百拇医药
5.7
原厂房
加工间反应桶旁
倒料前
1602.5
32.2
加工间反应桶旁1
倒料时
1558.6
31.2
加工间反应桶旁2
倒料时
2262.4
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45.2
加工间反应桶旁
搅拌时
3519.0
70.4
加工间模型旁
浇铸时
3218.2
64.4
加工间室中央
1794.9
35.9
成品库1
, 百拇医药
1556.7
31.1
成品库2
1267.6
25.3
宿舍
1819.8
36.4
甲醇检测方法按GB/T16062-1995执行[1]；车间空气中甲醇最高容许浓度为50 mg/m3
四、中毒事故分析
1.急性甲醇中毒是以中枢神经系统损害、眼部损害及代谢性酸中毒为主的全身性疾病[2]。甲醇又称木酒精或木醇，为无色、透明、易燃、易挥发的液体，沸点64.7 ℃，可经呼吸道、胃肠道和皮肤吸收。经呼吸道吸收量约为实际浓度的60%左右，皮肤接触的渗透系数(Kp)为1.6×10-3 cm/h。甲醇主要作用于神经系统，具有明显的麻醉作用。对神经细胞有直接毒作用，在导致脑组织血液循环功能障碍的同时，可引起基底神经节和小脑皮质变性及坏死。甲醇在眼房水和玻璃体液内含量较高，由于醇脱氢酶的作用，转化为甲醛，抑制视网膜氧化磷酸化过程，导致视网膜和视神经病变，最终引起视神经萎缩[3]。根据现场调查、作业环境空气中甲醇浓度检测结果及患者的职业史和体检结果，该患者被诊断为：亚急性重度甲醇中毒。
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2.该化工厂建厂时，存在诸多的职业卫生事故隐患，未经卫生行政部门审查而擅自投产是事故发生的主要原因。生产工艺落后，设备简陋，生产条件恶劣，作业环境中甲醇浓度严重超标。厂房布局不合理，将职工宿舍、厨房与产品制作间安排在同一房间内，致使有毒物质交叉污染。无有效的卫生防护设施和操作管理制度。企业领导无视卫生法规，只注重经济效益，不顾工人身体健康，未给工人发放任何卫生防护用品。
3.工人素质低，无防护意识是事故发生的另一原因。在该厂打工的临时工多为农民或下岗职工，不知道生产过程中存在明确的职业危害因素。
4.卫生行政及其它有关部门监督不力是事故发生的又一原因。该厂建厂已近1年，但仍未建立职业卫生档案，作业环境从未进行过检测，作业工人也未进行过健康监护。
五、建议
1.该化工厂应立即停业整顿，增设通风、排毒等卫生防护设施，杜绝有毒物质的跑、冒、滴、漏；合理布局厂房，将生产与生活用室隔离；建立健全职业卫生档案、职业卫生管理和操作制度。待卫生行政部门验收合格后方可重新开工。
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2.加强对企业领导和作业工人的宣传、教育工作，提高企业领导的职业卫生意识和作业工人的自我保护能力。
3.加强职业卫生法律、法规的宣传、贯彻、落实，加大职业卫生监督力度，杜绝类似事故的发生。
参考文献
1 GB/T16062-1995.车间空气中甲醇的直接进样气相色谱测定方法.
2 王培安，刘卓宝，赵金垣，等主编.职业病临床指南.上海：上海医科大学出版社，1995.170-173.
3 王莹，顾祖维，张胜年，等主编.现代职业医学.北京：人民卫生出版社，1995.412-413.
(收稿：1999-03-08 修回：1999-06-14), 百拇医药
单位：陈永青 蔡立群 李珏 太原，山西省劳动卫生职业病防治研究所 030012；田仁云 穆进军 山西医科大学第二临床医院
关键词：
中华劳动卫生职业病杂志990515 1998年12月太原市某精细化工厂发生一起甲醇中毒事故，导致3人中毒，1人失明。为查明事故原因，防止类似事故的发生，调查组于1999年1月27日和2月3日对该厂依法进行了卫生监督和事故调查，在全面了解生产工艺和生产过程的基础上，对事故现场的甲醇浓度进行了检测，对事故原因进行了分析。
一、企业概况、产品及工艺过程
该厂于1998年3月建厂，为个体企业，根据生产需要调整作业工人数，一般为4～10人，全部为临时工，大多试用半月左右即离厂，流动性极大。产品为固体石蜡，原料为：甲醇、硬脂酸、石蜡、火碱、乙醇、香精等。年产固体石蜡约300 t。工艺过程为：65%～70%的甲醇，加10%～15%的硬脂酸，加5%～10%的石蜡，加5%～10%的火碱，加少许水、乙醇和香精，加热至60 ℃～75 ℃，待硬脂酸溶化后倒入模型中凝固即成。
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二、中毒经过
患者男，18岁，农民。1998年11月6日开始在该厂打工，从事固体石蜡生产，每天工作12小时以上，工作期间常有头痛、恶心。1998年12月15日自觉视力模糊，16日加重，只能看见人的轮廓，此后视力进行性下降，当日晚9时双目完全失明。17日上午，患者就诊于山西医科大学第二临床医院。
体检结果：双眼球结膜有少许结膜下出血，角膜清，前房(-)，瞳孔正圆，光反应消失，散大约8 mm。晶体、玻璃体清。眼底乳头色苍白，界尚清，网膜有子年线皱褶，黄斑区水肿，中心反光欠清。
据调查，与患者一起工作、食宿的还有3名工人，其中1人到该企业的第2天便出现头痛、恶心、呕吐等症状，第3天因症状加重而离厂回家。其余2人每天也有上述症状，且逐渐加重，于工作半月后离厂。
三、事故调查及作业环境中甲醇浓度检测
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该企业厂房74.3 m2，由一大三小4间房屋组成，大间33.6 m2，存放成品固体石蜡，同时兼作包装间；3间小房间分别为宿舍(7.80 m2)、厨房(16.8 m2)和加工间(16.1 m2)。加工间内放置6只2 kW电炉，6只加热反应桶，2只保温桶，浇铸模型约100余个。成品间、加工间、厨房各有一个1.5 m×1.5 m的窗户，冬天一般不打开。成品间房门2 m×1.2 m，通向室外，加工间房门1.8 m×0.9 m，通向后院。后院约50 m2，为简易棚式库房，存放甲醇等原料。厂房内除加工间装有一部换气扇外，无其它任何卫生防护设施。企业也未给作业工人配备任何个人防护用品及劳保用品。
中毒事故发生后，企业搬离了原工作场所，临时租用一个约65 m2的大棚作厂房，采取了大开门窗和机械排风等措施，1999年元月27日上午，对此作业环境进行了检测，结果表明：作业环境中甲醇浓度为337.4～35?975.6 mg/m3，超过国家最高容许浓度5.7～718.5倍(表1)。2月3日上午，又对原作业场所进行了模拟检测，因现场无生产原料，故采取成品回炉的方式模拟生产，只开2只电炉和加热桶，其余条件均模拟原作业环境。检测结果表明：作业环境中甲醇浓度为1?267.6～3?519.0 mg/m3，超过国家最高容许浓度25.4～70.4倍(表1)。
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表1 作业环境空气中甲醇浓度检测结果 采样地点
当时情况
甲醇浓度
(mg/m3)
超标倍数
临时厂房
反应桶旁
正常生产
14523.7
289.5
反应桶旁
搅拌时
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35975.6
718.5
原料桶旁
正常生产
13812.6
275.3
成品包装处
正常生产
1099.1
21.0
室中央
正常生产
337.4
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5.7
原厂房
加工间反应桶旁
倒料前
1602.5
32.2
加工间反应桶旁1
倒料时
1558.6
31.2
加工间反应桶旁2
倒料时
2262.4
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45.2
加工间反应桶旁
搅拌时
3519.0
70.4
加工间模型旁
浇铸时
3218.2
64.4
加工间室中央
1794.9
35.9
成品库1
, 百拇医药
1556.7
31.1
成品库2
1267.6
25.3
宿舍
1819.8
36.4
甲醇检测方法按GB/T16062-1995执行[1]；车间空气中甲醇最高容许浓度为50 mg/m3
四、中毒事故分析
1.急性甲醇中毒是以中枢神经系统损害、眼部损害及代谢性酸中毒为主的全身性疾病[2]。甲醇又称木酒精或木醇，为无色、透明、易燃、易挥发的液体，沸点64.7 ℃，可经呼吸道、胃肠道和皮肤吸收。经呼吸道吸收量约为实际浓度的60%左右，皮肤接触的渗透系数(Kp)为1.6×10-3 cm/h。甲醇主要作用于神经系统，具有明显的麻醉作用。对神经细胞有直接毒作用，在导致脑组织血液循环功能障碍的同时，可引起基底神经节和小脑皮质变性及坏死。甲醇在眼房水和玻璃体液内含量较高，由于醇脱氢酶的作用，转化为甲醛，抑制视网膜氧化磷酸化过程，导致视网膜和视神经病变，最终引起视神经萎缩[3]。根据现场调查、作业环境空气中甲醇浓度检测结果及患者的职业史和体检结果，该患者被诊断为：亚急性重度甲醇中毒。
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2.该化工厂建厂时，存在诸多的职业卫生事故隐患，未经卫生行政部门审查而擅自投产是事故发生的主要原因。生产工艺落后，设备简陋，生产条件恶劣，作业环境中甲醇浓度严重超标。厂房布局不合理，将职工宿舍、厨房与产品制作间安排在同一房间内，致使有毒物质交叉污染。无有效的卫生防护设施和操作管理制度。企业领导无视卫生法规，只注重经济效益，不顾工人身体健康，未给工人发放任何卫生防护用品。
3.工人素质低，无防护意识是事故发生的另一原因。在该厂打工的临时工多为农民或下岗职工，不知道生产过程中存在明确的职业危害因素。
4.卫生行政及其它有关部门监督不力是事故发生的又一原因。该厂建厂已近1年，但仍未建立职业卫生档案，作业环境从未进行过检测，作业工人也未进行过健康监护。
五、建议
1.该化工厂应立即停业整顿，增设通风、排毒等卫生防护设施，杜绝有毒物质的跑、冒、滴、漏；合理布局厂房，将生产与生活用室隔离；建立健全职业卫生档案、职业卫生管理和操作制度。待卫生行政部门验收合格后方可重新开工。
, http://www.100md.com
2.加强对企业领导和作业工人的宣传、教育工作，提高企业领导的职业卫生意识和作业工人的自我保护能力。
3.加强职业卫生法律、法规的宣传、贯彻、落实，加大职业卫生监督力度，杜绝类似事故的发生。
参考文献
1 GB/T16062-1995.车间空气中甲醇的直接进样气相色谱测定方法.
2 王培安，刘卓宝，赵金垣，等主编.职业病临床指南.上海：上海医科大学出版社，1995.170-173.
3 王莹，顾祖维，张胜年，等主编.现代职业医学.北京：人民卫生出版社，1995.412-413.
(收稿：1999-03-08 修回：1999-06-14), 百拇医药