鼻咽原发性癌的组织学类型——30年经验总结
作者：宗永生 吴秋良 梁小曼 梁英杰 何洁华 林素暇
单位：宗永生 梁小曼(中山医科大学病理学教研室,广州 510089)；吴秋良 梁英杰 何洁华 林素暇(中山医科大学肿瘤医院病理科,广州 510060)
关键词：关键词 鼻咽肿瘤；组织病理学；分类
临床与实验病理学杂志000319 摘要 目的:提出既能与“国际接轨”又能充分反映我国鼻咽癌病理学研究成就的鼻咽原发性癌组织学类型的方案。 方法:在总结作者30年来从事鼻咽癌病理学研究成果的基础上，参阅WHO的组织学分类，并广泛征求同行的意见后，概括出本方案。结果:鼻咽原发性癌可分为4种类型，即角化性鳞状细胞癌、非角化性癌、腺癌和原位癌。角化性鳞状细胞癌可按分化程度分为分化好、中等分化和分化差。非角化性癌是鼻咽癌高发区常见的癌，又可分为分化型、未分化型和混合型3个亚型。鼻咽腺癌有普通型和涎腺型之分；原位癌则有鳞状细胞型和柱状细胞型之别。结论:上述鼻咽原发性癌的组织学类型既反映了实际情况，能与“国际接轨”，又较易掌握，建议在日常病理诊断中试用。
, http://www.100md.com
中图分类号 R739.63 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0238-06
Histological typing of primary nasopharyngeal carcinomas——a sum-up of experience from past 30 years
Zong Yongsheng
(Dept of Pathol, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510089)
Wu Qiuliang
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
, 百拇医药
Liang Xiaoman
(Dept of Pathol, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510089)
Liang Yingjie
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
He Jiehua
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
, http://www.100md.com
Lin Suxia
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
ABSTRACT Purpose A proposal for histological typing of primary nasopharyngeal carcinomas is suggested in order to coincide in medical terms used not only by Chinese but also foreign pathologists and reflect the authors' research achievements in this field. Methods This proposal was worked out basing upon the author's experience from the research work in past 30 years and the international criteria for tumour classification. Results Primary nasopharyngeal carcinomas could be classified into four major types, namely keratinizing squamous cell carcinoma, non-keratinizing carcinoma, adenocarcinoma and carcinoma in situ. Keratinizing squamous cell carcinoma could be further classified as well, moderately and poorly differentiated according to the grade of squamous differentiation. The non-keratinizing carcinomas were the most frequent malignancies seen in the high-incidence area of nasopharyngeal carcinoma, and could also be divided into three subtypes, namely differentiated, undifferentiated and mixed. There were two major categories of nasopharyngeal adenocarcinoma, namely traditional and salivary-gland type. There were two subtypes of carcinoma in situ, namely squamous- and columnar-cell type. Conclusion The histological types of primary nasopharyngeal carcinomas suggested above is really a practical proposal and also coincide with the international usage. This proposal can be mastered easily; and the author recommends it to be used routinely in diagnostic pathology.
, 百拇医药
KEY WORDS nasopharyngeal neoplasms; histopathology; classification
鼻咽原发性癌是鼻咽粘膜被覆上皮和小涎腺发生的恶性肿瘤。1962年，作者参与了梁伯强教授鼻咽癌组织学类型研究论文的撰写〔1〕。60～70年代，作者参与了卫生部领导下的全国鼻咽癌防治协作小组为制订鼻咽癌的组织学分类举行的5次专题研讨会。1991年，由中华人民共和国卫生部医政司组织编写的“中国常见恶性肿瘤诊治规范第5分册“鼻咽癌”一书〔2〕 曾刊载了作者执笔的“鼻咽癌的组织学分类”。国内多数病理学工作者沿用该分类至今。同年，WHO出版了由Shanmugaratnam与Sobin和6个国家的10位病理学家合作编著的“上呼吸道和耳肿瘤的组织学类型”(第2版)〔3〕。我国与WHO的鼻咽癌分类虽无原则上的歧见，但在用词上却有差异。据作者所知，WHO有修订该分类、编印第3版的意图。作者在我国南方鼻咽癌高发区工作30多年，一直从事这方面的研究工作，认为有必要在20世纪末，总结自己的实践经验，吸取国外的成就，制订新的鼻咽癌组织学分类标准，使之既能与“国际接轨”，又能充分反映我国鼻咽癌防治研究的成果，为讨论制订WHO新的鼻咽癌分类做好准备。
, http://www.100md.com
绝大多数通常所说的鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)，其癌细胞在透射电镜下可见或多或少的胞浆内张力细纤维丝束和桥粒结构, 即均有程度不等的鳞状分化〔4〕, 但癌细胞胞浆内又或多或少地保留柱状上皮细胞分化的痕迹, 可见发育不良的光面内质网和高尔基器〔5〕。因此, 通常所说的鼻咽癌是一种以鳞状分化占优势的双相分化性的癌。根据癌细胞在光镜下有无明确的角化和(或)细胞间桥, 可将通常所说的鼻咽癌分为角化性鳞状细胞癌或简称鳞状细胞癌和非角化性癌两大类。但在实际病例中, 有时两大类成分可以见于同一癌组织中。可是，划分两大类在流行病学上有一定意义。鼻咽癌高发区实际上是非角化性癌高发，而鳞状细胞癌的发病率在世界各地差异并无显著性。鼻咽原发性癌也可以是腺癌。有时分化差的腺癌，又可伴有少数癌细胞的鳞状化生。虽然分化差的腺癌和未分化的非角化性癌之间，鳞状细胞癌与非角化性癌之间可有相互交错，但绝大多数原发性癌是可以确定其类型的。作者将其分型标准描述如下，欢迎同道提出宝贵意见。
, http://www.100md.com
1 角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌(keratinizing squamous cell carcinoma or squamous cell carcinoma)
此型鼻咽癌在高、低发地区的发病率差异无显著性，多呈外生性生长，对放射治疗不很敏感。癌组织中可见相当数量的角化和(或)细胞间桥。角化是指角质蛋白位于癌上皮珠中或(和)癌细胞之间以及胞浆红染的角化性癌细胞。根据角化和(或)细胞间桥数量的多少, 鼻咽鳞状细胞癌又可分为3级, 即分化好、中等分化和分化差。分化好和中等分化的癌组织中一定有角化(图1)；而分化差的癌组织中则可以绝大部分由具有明显细胞间挢的癌细胞组成，角化现象可以不明确或仅见少量角化性癌细胞。要强调的是，分化差的鳞状细胞癌必需具有光镜下十分明确的细胞间桥。
约15%未经治疗的鼻咽分化差的鳞状细胞癌中, 许多癌细胞的核巨大、畸形而深染，胞浆角化。这类癌可称为“多形性或间变型鳞状细胞癌”，对放射治疗更不敏感。应该注意的是，鼻咽非角化性癌经放疗后，癌细胞可以角化，胞核演变为多倍体，其形态如上述多形性鳞状细胞癌。所以诊断鼻咽多形性鳞状细胞癌的前提是未经任何治疗的鼻咽癌。
, http://www.100md.com
图1 鼻咽角化性鳞状细胞癌。HE×200
在鼻咽鳞状细胞癌中，相当于基底细胞或基底上细胞样的癌细胞分化差，角化的癌细胞分化好，而棘细胞样的癌细胞分化介于其间。个别分化差的鳞状细胞癌中，大多数癌细胞呈棘细胞样，胞浆富含糖原，在HE切片上呈透明细胞癌样，称为“透明细胞鳞状细胞癌”。
在高发区所见的鼻咽鳞状细胞癌，绝大多数有EB病毒感染，多数基底或基底上以及部分棘细胞样的癌细胞的核呈EBERs阳性，胞浆可表达EB病毒溶解期病毒壳抗原(VCA)和膜抗原(MA)等产物〔6,7〕。
分化好的鼻咽鳞状细胞癌可主要呈外生性生长，形成乳头状鳞状细胞癌，癌细胞具有明显的异型性。少数鳞状细胞癌的癌巢中棘细胞松解，形成腔隙，好似腺体，称为腺样鳞状细胞癌。少数鳞状细胞癌的癌巢周边细胞呈明显的基底细胞样栅状排列，而角化和细胞间桥的数量却不多，称为基底细胞样鳞状细胞癌。
, 百拇医药
2 非角化性癌 (non-keratinizing carcinoma )
鼻咽非角化性癌对放射治疗较敏感，与Epstein-Barr 病毒感染的关系更密切。绝大多数患者血清EB病毒抗体水平高〔8〕，癌细胞核内可检测到EB 病毒的小RNAs(EBERs)。虽然只有约15%左右的癌组织中有p53 基因突变，但75%左右的肿瘤呈p53蛋白过表达〔9，10〕。95%以上的癌细胞胞浆呈 bcl-2过表达，而只有不到5%的癌细胞表达Bax。这类型的癌又称为淋巴上皮性癌，因为癌细胞间常有多少不等的反应性淋巴组织的细胞(简称淋巴类细胞，lymphoid cells)浸润〔11〕，而且浸润的淋巴类细胞具有一定的预后意义〔12〕。另一方面，鼻咽癌高发区人群中亦常可见伴有EB病毒感染的鼻咽淋巴组织反应性增生，这与鼻咽癌的发生无直接的联系〔13〕。在EB病毒感染率高的鼻咽癌高发区，腮腺、鼻腔鼻窦和扁挑体等处亦常发生形态学上与此型癌类同的癌，称为淋巴上皮瘤样癌〔14〕，它们也常首先转移到颈淋巴结。因此，在鼻咽癌高发区颈淋巴结中见到非角化性癌的形态表现时，仍然要在明确原发瘤后才可设计治疗方案，不能盲目地作为鼻咽癌来治疗。鼻咽非角化性癌又可分为分化型、未分化型和混合型3个亚型。
, http://www.100md.com
2.1分化型非角化性癌(differentiated non-keratinizing carcinoma) 大多数分化型非角化性癌的癌细胞在光镜下不见角化和清楚的细胞间桥。但癌细胞胞界较清楚，不呈“合体状”(图2)。癌细胞有时呈鳞状上皮样的分层结构或复层柱状上皮样的排列。后者好似鼻腔鼻窦发生的所谓过渡性上皮癌。大多数癌细胞呈椭圆形、梭形、多角形，不呈“大圆形”；胞核异染色质较多，也不呈“空泡状”；胞浆可多可少。癌细胞多呈巢状、条索状或片块状排列，亦可分散于间质中。有时癌细胞呈所谓铺路状排列。癌细胞间可有淀粉样物质沉积。癌细胞间常有数量不等的淋巴类细胞浸润。鼻咽分化型非角化性癌中既可以含有少许鳞状细胞癌的成分，也可以掺杂少许未分化型非角化性癌的癌细胞，但分化型非角化性癌的形态应该占绝对优势。按这个诊断标准，鼻咽分化型非角化性癌在鼻咽非角化性癌中约占10%。有些鼻咽分化型非角化性癌的癌细胞呈梭形，可称为梭形细胞非角化性癌〔15〕；其生物学行为与鼻咽非角化性癌相同。至于在鼻咽分化差的鳞状细胞癌中，如果癌细胞大多是梭形，则称为分化差的梭形细胞鳞癌。鉴别两者的关键在于光镜下细胞间有无明确的细胞间桥。有细胞间桥则属鳞癌的范畴，无细胞间桥则为分化型非角化性癌。但是，分化差的梭形细胞鳞癌中可以混杂少许无明确细胞间桥的梭形非角化性癌细胞，而梭形细胞非角化性癌中也可以混杂少许分化差的梭形鳞癌细胞。
, 百拇医药
图2 鼻咽分化型非角化性癌。HE×200
2.2 未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌(undifferentiated non-keratinizing carcinoma or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type) 这是鼻咽癌中最常见的一型，约占非角化性癌的70%，又称为鼻咽型未分化癌，常以缩写“UCNT”表示。鼻咽未分化癌细胞呈卵圆形或圆形，胞界不清楚，呈合体状，在我国曾被称为“大圆形细胞癌”〔1〕。大多数癌细胞核内异染色质较稀少，多紧靠核边或核仁旁，核仁较明显，整个核呈空泡状，故又曾被称为“泡状核细胞癌”(图3)。典型的“大圆形细胞癌”或“泡状核细胞癌”在高发区只占鼻咽未分化癌的40%左右，约60%的鼻咽未分化癌不是完全由大圆形或泡状核癌细胞组成。这一亚型的未分化癌对放射线特别敏感。有时癌细胞在光镜下形成流产型腺泡样结构，不要诊断为分化差的腺癌。有时未分化癌细胞的形态类似上皮样细胞，应与“外周T细胞和NK细胞淋巴瘤”鉴别。未分化癌细胞相互粘着，呈细胞角蛋白阳性和白细胞共同抗原阴性，这有助于鉴别诊断。至于鼻咽外周T细胞和NK细胞淋巴瘤在鼻咽癌高发区亦不鲜见，且亦均有EB病毒感染。可进一步做CD3和CD56免疫组化染色，以资确诊。在大圆形、泡状核和合体性的未分化癌细胞之间，还可掺杂有胞界清楚的分化型非角化性癌细胞，特别是核深染、胞浆嗜伊红的梭形癌细胞。未分化癌细胞增殖活跃, 其核多呈PCNA、Ki67、p53等阳性，容易见到病理性和(或)生理性有丝分裂象。在未分化泡状核细胞癌中，还可见散在的个别凋亡中的细胞和凋亡小体〔10〕。未分化癌细胞可以主要呈膨胀性生长，形成界限比较清楚的癌巢，即所谓“Regaud 生长型”;也可以主要以浸润性的方式生长，分散在原有的鼻咽粘膜淋巴组织中，即所谓“Schmincke生长型”。多数鼻咽未分化癌的生长却是Regaud 型和Schmincke型的混合。在癌细胞巢中一般无血管，新生血管多位于癌巢周围；但有时癌细胞又可以围绕着新生的血管周围，好似肉瘤样的结构，甚至以乳头状生长的形式突出肿瘤表面〔17，18〕。约有5%的鼻咽未分化癌细胞的体积甚小，核深染，胞浆较少，其形态似肺的小细胞癌。在未分化癌细胞巢周围有时可有较多的淋巴类细胞浸润，不要将癌巢误认为是反应性淋巴滤泡的生发中心。采用细胞角蛋白免疫组化染色可以鉴别。有时，在癌细胞之间可有淀粉样物质沉积，不要误以为是角化物。但有时，确可在未分化癌细胞之间掺杂几个或少数角化癌细胞，甚至形成个别上皮细胞角化珠。
, 百拇医药
图3 鼻咽未分化癌。HE×200
几乎所有的鼻咽未分化癌有EB病毒的感染。大多数癌细胞核表达EB病毒潜伏期感染产物核抗原1 (EBNA1)、EBERs，60%左右鼻咽未分化癌中的部分癌细胞胞浆表达LMP1和LMP2A，10%的鼻咽癌中少数癌细胞可表达EBNA2。有些未分化癌病例中的个别分化好的癌细胞胞浆有溶解期感染产物ZEBRA、EA、VCA或MA等的表达〔6，7〕。 无论是鼻咽分化型非角化性癌或鼻咽未分化癌，特别是后者，均可导致数量不等的淋巴细胞浸润。淋巴类细胞包括T细胞、B细胞、巨噬/单核细胞、树突状细胞和浆细胞等。T 细胞主要浸润在癌巢中，B细胞主要浸润在癌巢周围，巨噬/单核细胞主要浸润在癌巢周围，而树突状细胞则主要浸润在癌巢中。当然，上述情况不是绝对的，有时甚至相反。应将浸润淋巴类细胞的数量，特别是T细胞和巨噬/单核细胞的数量写在病理报告单上，因为淋巴类细胞的浸润情况，反映了患者的免疫功能，与患者预后有关〔11〕。有时在鼻咽未分化癌巢周围，浸润的浆细胞数量特别多，而且范围较广泛，属体液免疫的浆细胞性肉芽肿反应，不要误认为是髓外浆细胞瘤。另一方面，在鼻咽活检中见到大量成熟的浆细胞，也不要贸然诊断为浆细胞性肉芽肿。在诊断浆细胞性肉芽肿前，首先要排除鼻咽癌间质中的浆细胞肉芽肿性反应。在鼻咽癌高发区的鼻咽活检中，如果见到大量浆细胞的浸润而见不到癌细胞时则应建议再次活检。在完全排除了鼻咽癌的可能性后才考虑是否是浆细胞性肉芽肿。
, 百拇医药
鼻咽未分化癌的间质可以是原有粘膜的淋巴组织、炎性肉芽组织、伴有或不伴有玻璃样变的纤维组织。居于鼻咽活检纤维性间质中的少量未分化癌细胞条索，在切片中容易人为变态，与呈人为变态的淋巴细胞难以相互鉴别。在这种情况下，加做细胞角蛋白和白细胞共同抗原的免疫组化染色有帮助。部分鼻咽未分化癌细胞条索周围的纤维性间质可以呈粘液变性，不要误认为是多形性腺瘤成分或分化差的腺癌。绝大多数未分化癌细胞的核呈EBERs阳性，而多形性腺瘤或腺癌的瘤细胞则多为EBERs阴性。
2.3 混合型非角化性癌(non-keratinizing carcinoma, mixed type) 实际上，在分化型非角化性癌组织中，可以见到少数未分化癌细胞；在未分化癌中，也可以见到少数分化型非角化性癌细胞。在约20%的鼻咽非角化性癌组织中，很难确定是分化型还是未分化型癌细胞何者占优势，则可以称为鼻咽混合型非角化性癌。混合型非角化性癌在Shanmugaratnam所编的“上呼吸道和耳肿瘤的组织学分类”一书中并无此型，作者根据观察了大量鼻咽癌活检标本后，认为有必要添加此型。混合型非角化性癌的生物学特性与未分化癌无本质上的差异。癌组织中淋巴类细胞浸润、间质反应、EB病毒感染和经放疗后的预后均与未分化癌类同。
, 百拇医药
3 鼻咽腺癌(nasopharyngeal adenocarcinoma)
这是一种具有腺性结构的鼻咽原发性癌，可以起源于粘膜表面或隐窝的被覆上皮，也可以起源于鼻咽粘膜小涎腺。原发于鼻咽的腺癌可以是普通型，也可以是涎腺型〔19〕。
3.1 普通型腺癌(traditional adenocarcinoma) 根据腺性分化的程度，腺癌也可以分为分化好、中等分化和分化差3级。腺性结构可呈腺泡状，小管状或微小囊状。癌细胞可呈单层立方形或柱状，均具有形态一致的圆形或卵圆形胞核，核仁不清楚，细胞异型性较小 ，核分裂象可多可少(图4)。腺样结构常紧密堆积在一起，常见背靠背现象。有时可见钙化球。分化好的腺癌可以与腺瘤或柱状细胞乳头状瘤相似，但癌细胞具有异型性，呈局部浸润性生长，经手术切除后复发率高。高度恶性分化差的腺癌由不规则的腺样结构、小梁状或实心性细胞片块组成，癌细胞核异型性高、核分裂象增多。95%以上的鼻咽普通型腺癌病例中的癌细胞无EB病毒感染，核呈EBERs阴性。这种情况与上述的鼻咽癌类型不同。后者的癌细胞几乎100%有EB病毒感染。在一些典型的腺癌中，有时可见灶性鳞状化生灶，细胞间桥清晰，可称伴有灶性鳞状化生的腺癌。如果癌细胞双向分化明显，腺性与鳞化同时并存，两种成分比例不相上下，则称为腺鳞癌。腺鳞癌是一种高度恶性的肿瘤，呈浸润性生长，常见远处转移。
, http://www.100md.com
图4 鼻咽普通型腺癌。 HE ×200
乳头状腺癌是腺癌的一种较为多见的亚型，由复杂的乳头状分支和紧密堆积在一起的腺样结构组成，被覆柱状或假复层柱状的癌细胞。癌细胞的核常可呈空泡状，与甲状腺乳头状癌时所见类同。胞浆内和腺腔内有时可见粘液。鼻咽乳头状腺癌最为突出的特征是，癌细胞与表面被覆上皮的储备细胞相连接，显示其是从被覆上皮发生的。核分裂象少见。这是一种低度恶性的肿瘤。
粘液腺癌是一种由分泌粘液的柱状细胞或杯状细胞所构成的腺癌。由柱状或立方形癌细胞形成腺腔，腔内可含有粘液。有些鼻咽粘液腺癌，其组织形态学与结直肠腺癌类似，称为肠型腺癌。如果大多数癌细胞呈充满粘液的印戒状 ，且位于粘液湖中，则称为印戒状细胞癌。肿瘤呈侵袭性生长，预后差。临床上在排除了胃肠道转移腺癌后，方可诊断为此型鼻咽腺癌。
3.2 涎腺型腺癌(salivary gland-type adenocarcinoma)鼻咽粘膜小涎腺有位于上皮下和近骨膜组织中两群，而以侧壁耳咽管开口处最为丰富；因此诞腺型腺癌常首先发生在鼻咽侧壁，早期即可累及耳咽管。其中最常见的是腺样囊性癌(图5)，其次是粘液表皮样癌(图6)。至于腺泡细胞癌、多形性腺瘤中的癌、恶性肌上皮癌、上皮-肌上皮癌和透明细胞癌等亦可见到。鼻咽涎腺型腺癌形态学改变与他处发生者类同，这里不再描述。
, 百拇医药
图5 鼻咽腺样囊性癌。 HE×200
图6 鼻咽粘液表皮样癌。HE×200
图7 鼻咽表面被覆上皮原位癌，鳞状细胞型。HE×200
图8 鼻咽隐窝被覆上皮原位癌，柱状细胞型。HE×200
4 原位癌和微小浸润癌(carcinoma in situ and microinvasive carcinoma)
被覆鼻咽粘膜的表面上皮和隐窝上皮均可见原位癌 。鼻咽原位癌可分为鳞状细胞(图7)和柱状细胞(图8)两亚型〔20，21〕 。鳞状细胞原位癌多见于粘膜表面被覆上皮，而柱状细胞原位癌则多见于隐窝被覆上皮。虽然鼻咽原位癌中70%～100%的癌细胞核呈EB病毒阳性〔22〕，但中、重度，特别是重度异型增生的细胞也可呈EBERs阳性。因此，EBERs原位杂交在鉴别重度异型增生和原位癌时不起作用。原位癌时，上皮基底膜完整；一旦部分基底膜已被穿破，则应称为原位癌伴有微小浸润。如果浸润范围仍局限在高倍视野中，则称为微小浸润癌。隐窝发生的原位癌或原位癌伴有微小浸润，因其体积甚小且居于粘膜表面下，常不引起症状。微小浸润癌和一些体积较小的早期癌也可无症状。这类鼻咽癌多在普查时发现〔8,23〕，称为无症状性或亚临床鼻咽癌〔24〕。
, http://www.100md.com
基金项目:中山医科大学“211工程”重点学科建设课题资助项目(No 98047)及国家自然科学基金重点项目(No 3930200-II)
作者简介: 宗永生,男,72岁,教授,博士生导师。主要从事鼻咽癌研究
参考文献
1，Liang PC, Chen CS, Chu CC et al. The histopathological classification, biologic characteristics and histogenesis of nasopharyngeal carcinomas. Chinese Medical Journal，1962；81:629～658
2，宗永生. 鼻咽癌组织学诊断. 见：中华人民共和国卫生部医政司. 中国常见恶性肿瘤诊治规范第5分册—鼻咽癌. 北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1991：5～13
, http://www.100md.com
3，Shanmugaratnam K. Collaboration with Sobin LH and pathologists in 6 countries. Histological typing of tumours of the upper respiratory tract and ear. 2nd ed, New York: Springer-Verlag, Berlin Heidelberg， 1991：32～34
4，Svoboda DJ, Kirchiner FR, Shanmugaratnam K. The fine structure of nasopharyngeal carcinoma. In: Muri CS, Shamugaratnam K， eds. Cancer of the nasopharynx. Copenhagen: UICC Monograph Series Publishing House, 1967：163～171
, 百拇医药
5，中山医学院病理学教研组、电子显微镜室、肿瘤形态研究室(宗永生执笔). 鼻咽癌超微结构研究的初步报告. 新医学肿瘤研究专辑.广州：中山医学院(新医学)编辑出版组，1975：5～8
6，Zong YS, Zhang JX, Chan KH et al. Association of Epstein-Barr virus with nasopharyngeal squamous cell carcinoma in the south of China. Chinese Journal of Cancer，1999；18(1): 9～19
7，Zhang JX, Chen HL. Zong YS et al. Epstein-Barr virus expression within keratinizing nasopharyngeal carcinoma. J Med Virol， 1998；55:227～233
, 百拇医药
8，Zong YS, Sham JS, Ng MH et al. Immunoglobulin A against viral capsid antigen of Epstein-Barr virus and indirect mirror examination of the nasopharynx in the detection of asymptomatic nasopharyngeal carcinoma. Cancer, 1992；69(1):3～7
9，钱洪流, 宗永生, 张昌卿. 鼻咽癌中p53蛋白积聚的生物学特征和临床意义. 临床与实验病理学杂志，1996; 12(1):15～18
10，李，智，宗永生. 鼻咽癌组织中bcl-2、bax和p53的表达及其与瘤细胞凋亡的关系. 临床与实验病理学杂志，1999;15(2):127～129
11，Zong YS, Lin H, Choy DT et al. Nasopharyngeal carcinoma and lymphoinfiltration. Oncology，1991；48(4)：290～296
, 百拇医药
12，Zong YS, Zhang CQ, Zhang F et al. Infiltrating lymphocytes and accessory cells in nasopharyngeal carcinoma. Jpn J Cancer Res，1993；84：900～905
13，Zong YS, Zhang JX, Li Z et al. Epstein-Barr virus infection in nasopharyngeal lymphoid hyperplasia. Chinese Medical Journal, 1999;112(9):845～849
14，Zong YS，Liu KL, Rao HL et al. Association of Epstein-Barr virus with lymphoepithelioma-like carcinoma of the parotid gland. J Clin Exp Pathol, 1999；15(5)：377～381
, http://www.100md.com
15，陈茂怀，宗永生.鼻咽小梭形细胞癌的形态定量学特征.临床与实验病理学杂志，1992；8(3)：179～181
16，Yao QY, Zong YS, Li JT. Pathomorphological observation on vesicular nucleus cell carcinoma of the nasopharynx. Chinese Medical Journal，1985;98(8)591～594
17，陈，莉，宗永生.鼻咽癌多阶段形态发生中血管密度改变.临床与实验病理学杂志，1995；11(3)：176～179
18，陈，莉，周建伟，宗永生.用逐步回归法探讨影响鼻咽癌转移的主要因素.临床与实验病理学杂志，1998；14(6)：525～528
19，Zong Y S, Zhang RF, Chen ZH. Well differentiated nasopharyngeal adenocarcinoma, pathologic analysis of 34 cases . Chinese Medical Journal，1983；96(1)：63～68
, 百拇医药
20，Zong YS, Li QX. Histopathology of paracancerous nasopharyngeal carcinoma in situ. Chinese Medical Journal，1986；99(9)：763～771
21，郝兴暗，宗永生.早期鼻咽癌癌细胞核的DNA含量及其分布型式.临床与实验病理学杂志，1992；11(3)：176～179
22，Yeung WM, Zong YS, Chiu CT et al. Epstein-Barr virus carriage by nasopharyngeal carcinoma in situ. Int J Cancer，1993；53：746～750
23，Wei WI, Sham JS, Zong YS et al. The efficacy of fiberoptic endoscopic examination and biopsy in the detection of early nasopharyngeal carcinoma. Cancer，1991；67 (12)：3127～3130
24，Sham JS, Wei WI, Zong YS et al. Detection of subclinical nasopharyngeal carcinoma by fiberoptic endoscopy and multiple biopsy. Lancet，1990；335(8686):371～374
收稿日期:2000-02-21
修回日期：2000-05-08
, 百拇医药
单位：宗永生 梁小曼(中山医科大学病理学教研室,广州 510089)；吴秋良 梁英杰 何洁华 林素暇(中山医科大学肿瘤医院病理科,广州 510060)
关键词：关键词 鼻咽肿瘤；组织病理学；分类
临床与实验病理学杂志000319 摘要 目的:提出既能与“国际接轨”又能充分反映我国鼻咽癌病理学研究成就的鼻咽原发性癌组织学类型的方案。 方法:在总结作者30年来从事鼻咽癌病理学研究成果的基础上，参阅WHO的组织学分类，并广泛征求同行的意见后，概括出本方案。结果:鼻咽原发性癌可分为4种类型，即角化性鳞状细胞癌、非角化性癌、腺癌和原位癌。角化性鳞状细胞癌可按分化程度分为分化好、中等分化和分化差。非角化性癌是鼻咽癌高发区常见的癌，又可分为分化型、未分化型和混合型3个亚型。鼻咽腺癌有普通型和涎腺型之分；原位癌则有鳞状细胞型和柱状细胞型之别。结论:上述鼻咽原发性癌的组织学类型既反映了实际情况，能与“国际接轨”，又较易掌握，建议在日常病理诊断中试用。
, http://www.100md.com
中图分类号 R739.63 文献标识码 A
文章编号 1001-7399(2000)03-0238-06
Histological typing of primary nasopharyngeal carcinomas——a sum-up of experience from past 30 years
Zong Yongsheng
(Dept of Pathol, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510089)
Wu Qiuliang
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
, 百拇医药
Liang Xiaoman
(Dept of Pathol, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510089)
Liang Yingjie
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
He Jiehua
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
, http://www.100md.com
Lin Suxia
(Dept of Pathol, Tumour Hospital, Sun Yat-Sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510060)
ABSTRACT Purpose A proposal for histological typing of primary nasopharyngeal carcinomas is suggested in order to coincide in medical terms used not only by Chinese but also foreign pathologists and reflect the authors' research achievements in this field. Methods This proposal was worked out basing upon the author's experience from the research work in past 30 years and the international criteria for tumour classification. Results Primary nasopharyngeal carcinomas could be classified into four major types, namely keratinizing squamous cell carcinoma, non-keratinizing carcinoma, adenocarcinoma and carcinoma in situ. Keratinizing squamous cell carcinoma could be further classified as well, moderately and poorly differentiated according to the grade of squamous differentiation. The non-keratinizing carcinomas were the most frequent malignancies seen in the high-incidence area of nasopharyngeal carcinoma, and could also be divided into three subtypes, namely differentiated, undifferentiated and mixed. There were two major categories of nasopharyngeal adenocarcinoma, namely traditional and salivary-gland type. There were two subtypes of carcinoma in situ, namely squamous- and columnar-cell type. Conclusion The histological types of primary nasopharyngeal carcinomas suggested above is really a practical proposal and also coincide with the international usage. This proposal can be mastered easily; and the author recommends it to be used routinely in diagnostic pathology.
, 百拇医药
KEY WORDS nasopharyngeal neoplasms; histopathology; classification
鼻咽原发性癌是鼻咽粘膜被覆上皮和小涎腺发生的恶性肿瘤。1962年，作者参与了梁伯强教授鼻咽癌组织学类型研究论文的撰写〔1〕。60～70年代，作者参与了卫生部领导下的全国鼻咽癌防治协作小组为制订鼻咽癌的组织学分类举行的5次专题研讨会。1991年，由中华人民共和国卫生部医政司组织编写的“中国常见恶性肿瘤诊治规范第5分册“鼻咽癌”一书〔2〕 曾刊载了作者执笔的“鼻咽癌的组织学分类”。国内多数病理学工作者沿用该分类至今。同年，WHO出版了由Shanmugaratnam与Sobin和6个国家的10位病理学家合作编著的“上呼吸道和耳肿瘤的组织学类型”(第2版)〔3〕。我国与WHO的鼻咽癌分类虽无原则上的歧见，但在用词上却有差异。据作者所知，WHO有修订该分类、编印第3版的意图。作者在我国南方鼻咽癌高发区工作30多年，一直从事这方面的研究工作，认为有必要在20世纪末，总结自己的实践经验，吸取国外的成就，制订新的鼻咽癌组织学分类标准，使之既能与“国际接轨”，又能充分反映我国鼻咽癌防治研究的成果，为讨论制订WHO新的鼻咽癌分类做好准备。
, http://www.100md.com
绝大多数通常所说的鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)，其癌细胞在透射电镜下可见或多或少的胞浆内张力细纤维丝束和桥粒结构, 即均有程度不等的鳞状分化〔4〕, 但癌细胞胞浆内又或多或少地保留柱状上皮细胞分化的痕迹, 可见发育不良的光面内质网和高尔基器〔5〕。因此, 通常所说的鼻咽癌是一种以鳞状分化占优势的双相分化性的癌。根据癌细胞在光镜下有无明确的角化和(或)细胞间桥, 可将通常所说的鼻咽癌分为角化性鳞状细胞癌或简称鳞状细胞癌和非角化性癌两大类。但在实际病例中, 有时两大类成分可以见于同一癌组织中。可是，划分两大类在流行病学上有一定意义。鼻咽癌高发区实际上是非角化性癌高发，而鳞状细胞癌的发病率在世界各地差异并无显著性。鼻咽原发性癌也可以是腺癌。有时分化差的腺癌，又可伴有少数癌细胞的鳞状化生。虽然分化差的腺癌和未分化的非角化性癌之间，鳞状细胞癌与非角化性癌之间可有相互交错，但绝大多数原发性癌是可以确定其类型的。作者将其分型标准描述如下，欢迎同道提出宝贵意见。
, http://www.100md.com
1 角化性鳞状细胞癌或鳞状细胞癌(keratinizing squamous cell carcinoma or squamous cell carcinoma)
此型鼻咽癌在高、低发地区的发病率差异无显著性，多呈外生性生长，对放射治疗不很敏感。癌组织中可见相当数量的角化和(或)细胞间桥。角化是指角质蛋白位于癌上皮珠中或(和)癌细胞之间以及胞浆红染的角化性癌细胞。根据角化和(或)细胞间桥数量的多少, 鼻咽鳞状细胞癌又可分为3级, 即分化好、中等分化和分化差。分化好和中等分化的癌组织中一定有角化(图1)；而分化差的癌组织中则可以绝大部分由具有明显细胞间挢的癌细胞组成，角化现象可以不明确或仅见少量角化性癌细胞。要强调的是，分化差的鳞状细胞癌必需具有光镜下十分明确的细胞间桥。
约15%未经治疗的鼻咽分化差的鳞状细胞癌中, 许多癌细胞的核巨大、畸形而深染，胞浆角化。这类癌可称为“多形性或间变型鳞状细胞癌”，对放射治疗更不敏感。应该注意的是，鼻咽非角化性癌经放疗后，癌细胞可以角化，胞核演变为多倍体，其形态如上述多形性鳞状细胞癌。所以诊断鼻咽多形性鳞状细胞癌的前提是未经任何治疗的鼻咽癌。
, http://www.100md.com
图1 鼻咽角化性鳞状细胞癌。HE×200
在鼻咽鳞状细胞癌中，相当于基底细胞或基底上细胞样的癌细胞分化差，角化的癌细胞分化好，而棘细胞样的癌细胞分化介于其间。个别分化差的鳞状细胞癌中，大多数癌细胞呈棘细胞样，胞浆富含糖原，在HE切片上呈透明细胞癌样，称为“透明细胞鳞状细胞癌”。
在高发区所见的鼻咽鳞状细胞癌，绝大多数有EB病毒感染，多数基底或基底上以及部分棘细胞样的癌细胞的核呈EBERs阳性，胞浆可表达EB病毒溶解期病毒壳抗原(VCA)和膜抗原(MA)等产物〔6,7〕。
分化好的鼻咽鳞状细胞癌可主要呈外生性生长，形成乳头状鳞状细胞癌，癌细胞具有明显的异型性。少数鳞状细胞癌的癌巢中棘细胞松解，形成腔隙，好似腺体，称为腺样鳞状细胞癌。少数鳞状细胞癌的癌巢周边细胞呈明显的基底细胞样栅状排列，而角化和细胞间桥的数量却不多，称为基底细胞样鳞状细胞癌。
, 百拇医药
2 非角化性癌 (non-keratinizing carcinoma )
鼻咽非角化性癌对放射治疗较敏感，与Epstein-Barr 病毒感染的关系更密切。绝大多数患者血清EB病毒抗体水平高〔8〕，癌细胞核内可检测到EB 病毒的小RNAs(EBERs)。虽然只有约15%左右的癌组织中有p53 基因突变，但75%左右的肿瘤呈p53蛋白过表达〔9，10〕。95%以上的癌细胞胞浆呈 bcl-2过表达，而只有不到5%的癌细胞表达Bax。这类型的癌又称为淋巴上皮性癌，因为癌细胞间常有多少不等的反应性淋巴组织的细胞(简称淋巴类细胞，lymphoid cells)浸润〔11〕，而且浸润的淋巴类细胞具有一定的预后意义〔12〕。另一方面，鼻咽癌高发区人群中亦常可见伴有EB病毒感染的鼻咽淋巴组织反应性增生，这与鼻咽癌的发生无直接的联系〔13〕。在EB病毒感染率高的鼻咽癌高发区，腮腺、鼻腔鼻窦和扁挑体等处亦常发生形态学上与此型癌类同的癌，称为淋巴上皮瘤样癌〔14〕，它们也常首先转移到颈淋巴结。因此，在鼻咽癌高发区颈淋巴结中见到非角化性癌的形态表现时，仍然要在明确原发瘤后才可设计治疗方案，不能盲目地作为鼻咽癌来治疗。鼻咽非角化性癌又可分为分化型、未分化型和混合型3个亚型。
, http://www.100md.com
2.1分化型非角化性癌(differentiated non-keratinizing carcinoma) 大多数分化型非角化性癌的癌细胞在光镜下不见角化和清楚的细胞间桥。但癌细胞胞界较清楚，不呈“合体状”(图2)。癌细胞有时呈鳞状上皮样的分层结构或复层柱状上皮样的排列。后者好似鼻腔鼻窦发生的所谓过渡性上皮癌。大多数癌细胞呈椭圆形、梭形、多角形，不呈“大圆形”；胞核异染色质较多，也不呈“空泡状”；胞浆可多可少。癌细胞多呈巢状、条索状或片块状排列，亦可分散于间质中。有时癌细胞呈所谓铺路状排列。癌细胞间可有淀粉样物质沉积。癌细胞间常有数量不等的淋巴类细胞浸润。鼻咽分化型非角化性癌中既可以含有少许鳞状细胞癌的成分，也可以掺杂少许未分化型非角化性癌的癌细胞，但分化型非角化性癌的形态应该占绝对优势。按这个诊断标准，鼻咽分化型非角化性癌在鼻咽非角化性癌中约占10%。有些鼻咽分化型非角化性癌的癌细胞呈梭形，可称为梭形细胞非角化性癌〔15〕；其生物学行为与鼻咽非角化性癌相同。至于在鼻咽分化差的鳞状细胞癌中，如果癌细胞大多是梭形，则称为分化差的梭形细胞鳞癌。鉴别两者的关键在于光镜下细胞间有无明确的细胞间桥。有细胞间桥则属鳞癌的范畴，无细胞间桥则为分化型非角化性癌。但是，分化差的梭形细胞鳞癌中可以混杂少许无明确细胞间桥的梭形非角化性癌细胞，而梭形细胞非角化性癌中也可以混杂少许分化差的梭形鳞癌细胞。
, 百拇医药
图2 鼻咽分化型非角化性癌。HE×200
2.2 未分化型非角化性癌或鼻咽型未分化癌(undifferentiated non-keratinizing carcinoma or undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type) 这是鼻咽癌中最常见的一型，约占非角化性癌的70%，又称为鼻咽型未分化癌，常以缩写“UCNT”表示。鼻咽未分化癌细胞呈卵圆形或圆形，胞界不清楚，呈合体状，在我国曾被称为“大圆形细胞癌”〔1〕。大多数癌细胞核内异染色质较稀少，多紧靠核边或核仁旁，核仁较明显，整个核呈空泡状，故又曾被称为“泡状核细胞癌”(图3)。典型的“大圆形细胞癌”或“泡状核细胞癌”在高发区只占鼻咽未分化癌的40%左右，约60%的鼻咽未分化癌不是完全由大圆形或泡状核癌细胞组成。这一亚型的未分化癌对放射线特别敏感。有时癌细胞在光镜下形成流产型腺泡样结构，不要诊断为分化差的腺癌。有时未分化癌细胞的形态类似上皮样细胞，应与“外周T细胞和NK细胞淋巴瘤”鉴别。未分化癌细胞相互粘着，呈细胞角蛋白阳性和白细胞共同抗原阴性，这有助于鉴别诊断。至于鼻咽外周T细胞和NK细胞淋巴瘤在鼻咽癌高发区亦不鲜见，且亦均有EB病毒感染。可进一步做CD3和CD56免疫组化染色，以资确诊。在大圆形、泡状核和合体性的未分化癌细胞之间，还可掺杂有胞界清楚的分化型非角化性癌细胞，特别是核深染、胞浆嗜伊红的梭形癌细胞。未分化癌细胞增殖活跃, 其核多呈PCNA、Ki67、p53等阳性，容易见到病理性和(或)生理性有丝分裂象。在未分化泡状核细胞癌中，还可见散在的个别凋亡中的细胞和凋亡小体〔10〕。未分化癌细胞可以主要呈膨胀性生长，形成界限比较清楚的癌巢，即所谓“Regaud 生长型”;也可以主要以浸润性的方式生长，分散在原有的鼻咽粘膜淋巴组织中，即所谓“Schmincke生长型”。多数鼻咽未分化癌的生长却是Regaud 型和Schmincke型的混合。在癌细胞巢中一般无血管，新生血管多位于癌巢周围；但有时癌细胞又可以围绕着新生的血管周围，好似肉瘤样的结构，甚至以乳头状生长的形式突出肿瘤表面〔17，18〕。约有5%的鼻咽未分化癌细胞的体积甚小，核深染，胞浆较少，其形态似肺的小细胞癌。在未分化癌细胞巢周围有时可有较多的淋巴类细胞浸润，不要将癌巢误认为是反应性淋巴滤泡的生发中心。采用细胞角蛋白免疫组化染色可以鉴别。有时，在癌细胞之间可有淀粉样物质沉积，不要误以为是角化物。但有时，确可在未分化癌细胞之间掺杂几个或少数角化癌细胞，甚至形成个别上皮细胞角化珠。
, 百拇医药
图3 鼻咽未分化癌。HE×200
几乎所有的鼻咽未分化癌有EB病毒的感染。大多数癌细胞核表达EB病毒潜伏期感染产物核抗原1 (EBNA1)、EBERs，60%左右鼻咽未分化癌中的部分癌细胞胞浆表达LMP1和LMP2A，10%的鼻咽癌中少数癌细胞可表达EBNA2。有些未分化癌病例中的个别分化好的癌细胞胞浆有溶解期感染产物ZEBRA、EA、VCA或MA等的表达〔6，7〕。 无论是鼻咽分化型非角化性癌或鼻咽未分化癌，特别是后者，均可导致数量不等的淋巴细胞浸润。淋巴类细胞包括T细胞、B细胞、巨噬/单核细胞、树突状细胞和浆细胞等。T 细胞主要浸润在癌巢中，B细胞主要浸润在癌巢周围，巨噬/单核细胞主要浸润在癌巢周围，而树突状细胞则主要浸润在癌巢中。当然，上述情况不是绝对的，有时甚至相反。应将浸润淋巴类细胞的数量，特别是T细胞和巨噬/单核细胞的数量写在病理报告单上，因为淋巴类细胞的浸润情况，反映了患者的免疫功能，与患者预后有关〔11〕。有时在鼻咽未分化癌巢周围，浸润的浆细胞数量特别多，而且范围较广泛，属体液免疫的浆细胞性肉芽肿反应，不要误认为是髓外浆细胞瘤。另一方面，在鼻咽活检中见到大量成熟的浆细胞，也不要贸然诊断为浆细胞性肉芽肿。在诊断浆细胞性肉芽肿前，首先要排除鼻咽癌间质中的浆细胞肉芽肿性反应。在鼻咽癌高发区的鼻咽活检中，如果见到大量浆细胞的浸润而见不到癌细胞时则应建议再次活检。在完全排除了鼻咽癌的可能性后才考虑是否是浆细胞性肉芽肿。
, 百拇医药
鼻咽未分化癌的间质可以是原有粘膜的淋巴组织、炎性肉芽组织、伴有或不伴有玻璃样变的纤维组织。居于鼻咽活检纤维性间质中的少量未分化癌细胞条索，在切片中容易人为变态，与呈人为变态的淋巴细胞难以相互鉴别。在这种情况下，加做细胞角蛋白和白细胞共同抗原的免疫组化染色有帮助。部分鼻咽未分化癌细胞条索周围的纤维性间质可以呈粘液变性，不要误认为是多形性腺瘤成分或分化差的腺癌。绝大多数未分化癌细胞的核呈EBERs阳性，而多形性腺瘤或腺癌的瘤细胞则多为EBERs阴性。
2.3 混合型非角化性癌(non-keratinizing carcinoma, mixed type) 实际上，在分化型非角化性癌组织中，可以见到少数未分化癌细胞；在未分化癌中，也可以见到少数分化型非角化性癌细胞。在约20%的鼻咽非角化性癌组织中，很难确定是分化型还是未分化型癌细胞何者占优势，则可以称为鼻咽混合型非角化性癌。混合型非角化性癌在Shanmugaratnam所编的“上呼吸道和耳肿瘤的组织学分类”一书中并无此型，作者根据观察了大量鼻咽癌活检标本后，认为有必要添加此型。混合型非角化性癌的生物学特性与未分化癌无本质上的差异。癌组织中淋巴类细胞浸润、间质反应、EB病毒感染和经放疗后的预后均与未分化癌类同。
, 百拇医药
3 鼻咽腺癌(nasopharyngeal adenocarcinoma)
这是一种具有腺性结构的鼻咽原发性癌，可以起源于粘膜表面或隐窝的被覆上皮，也可以起源于鼻咽粘膜小涎腺。原发于鼻咽的腺癌可以是普通型，也可以是涎腺型〔19〕。
3.1 普通型腺癌(traditional adenocarcinoma) 根据腺性分化的程度，腺癌也可以分为分化好、中等分化和分化差3级。腺性结构可呈腺泡状，小管状或微小囊状。癌细胞可呈单层立方形或柱状，均具有形态一致的圆形或卵圆形胞核，核仁不清楚，细胞异型性较小 ，核分裂象可多可少(图4)。腺样结构常紧密堆积在一起，常见背靠背现象。有时可见钙化球。分化好的腺癌可以与腺瘤或柱状细胞乳头状瘤相似，但癌细胞具有异型性，呈局部浸润性生长，经手术切除后复发率高。高度恶性分化差的腺癌由不规则的腺样结构、小梁状或实心性细胞片块组成，癌细胞核异型性高、核分裂象增多。95%以上的鼻咽普通型腺癌病例中的癌细胞无EB病毒感染，核呈EBERs阴性。这种情况与上述的鼻咽癌类型不同。后者的癌细胞几乎100%有EB病毒感染。在一些典型的腺癌中，有时可见灶性鳞状化生灶，细胞间桥清晰，可称伴有灶性鳞状化生的腺癌。如果癌细胞双向分化明显，腺性与鳞化同时并存，两种成分比例不相上下，则称为腺鳞癌。腺鳞癌是一种高度恶性的肿瘤，呈浸润性生长，常见远处转移。
, http://www.100md.com
图4 鼻咽普通型腺癌。 HE ×200
乳头状腺癌是腺癌的一种较为多见的亚型，由复杂的乳头状分支和紧密堆积在一起的腺样结构组成，被覆柱状或假复层柱状的癌细胞。癌细胞的核常可呈空泡状，与甲状腺乳头状癌时所见类同。胞浆内和腺腔内有时可见粘液。鼻咽乳头状腺癌最为突出的特征是，癌细胞与表面被覆上皮的储备细胞相连接，显示其是从被覆上皮发生的。核分裂象少见。这是一种低度恶性的肿瘤。
粘液腺癌是一种由分泌粘液的柱状细胞或杯状细胞所构成的腺癌。由柱状或立方形癌细胞形成腺腔，腔内可含有粘液。有些鼻咽粘液腺癌，其组织形态学与结直肠腺癌类似，称为肠型腺癌。如果大多数癌细胞呈充满粘液的印戒状 ，且位于粘液湖中，则称为印戒状细胞癌。肿瘤呈侵袭性生长，预后差。临床上在排除了胃肠道转移腺癌后，方可诊断为此型鼻咽腺癌。
3.2 涎腺型腺癌(salivary gland-type adenocarcinoma)鼻咽粘膜小涎腺有位于上皮下和近骨膜组织中两群，而以侧壁耳咽管开口处最为丰富；因此诞腺型腺癌常首先发生在鼻咽侧壁，早期即可累及耳咽管。其中最常见的是腺样囊性癌(图5)，其次是粘液表皮样癌(图6)。至于腺泡细胞癌、多形性腺瘤中的癌、恶性肌上皮癌、上皮-肌上皮癌和透明细胞癌等亦可见到。鼻咽涎腺型腺癌形态学改变与他处发生者类同，这里不再描述。
, 百拇医药
图5 鼻咽腺样囊性癌。 HE×200
图6 鼻咽粘液表皮样癌。HE×200
图7 鼻咽表面被覆上皮原位癌，鳞状细胞型。HE×200
图8 鼻咽隐窝被覆上皮原位癌，柱状细胞型。HE×200
4 原位癌和微小浸润癌(carcinoma in situ and microinvasive carcinoma)
被覆鼻咽粘膜的表面上皮和隐窝上皮均可见原位癌 。鼻咽原位癌可分为鳞状细胞(图7)和柱状细胞(图8)两亚型〔20，21〕 。鳞状细胞原位癌多见于粘膜表面被覆上皮，而柱状细胞原位癌则多见于隐窝被覆上皮。虽然鼻咽原位癌中70%～100%的癌细胞核呈EB病毒阳性〔22〕，但中、重度，特别是重度异型增生的细胞也可呈EBERs阳性。因此，EBERs原位杂交在鉴别重度异型增生和原位癌时不起作用。原位癌时，上皮基底膜完整；一旦部分基底膜已被穿破，则应称为原位癌伴有微小浸润。如果浸润范围仍局限在高倍视野中，则称为微小浸润癌。隐窝发生的原位癌或原位癌伴有微小浸润，因其体积甚小且居于粘膜表面下，常不引起症状。微小浸润癌和一些体积较小的早期癌也可无症状。这类鼻咽癌多在普查时发现〔8,23〕，称为无症状性或亚临床鼻咽癌〔24〕。
, http://www.100md.com
基金项目:中山医科大学“211工程”重点学科建设课题资助项目(No 98047)及国家自然科学基金重点项目(No 3930200-II)
作者简介: 宗永生,男,72岁,教授,博士生导师。主要从事鼻咽癌研究
参考文献
1，Liang PC, Chen CS, Chu CC et al. The histopathological classification, biologic characteristics and histogenesis of nasopharyngeal carcinomas. Chinese Medical Journal，1962；81:629～658
2，宗永生. 鼻咽癌组织学诊断. 见：中华人民共和国卫生部医政司. 中国常见恶性肿瘤诊治规范第5分册—鼻咽癌. 北京: 北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1991：5～13
, http://www.100md.com
3，Shanmugaratnam K. Collaboration with Sobin LH and pathologists in 6 countries. Histological typing of tumours of the upper respiratory tract and ear. 2nd ed, New York: Springer-Verlag, Berlin Heidelberg， 1991：32～34
4，Svoboda DJ, Kirchiner FR, Shanmugaratnam K. The fine structure of nasopharyngeal carcinoma. In: Muri CS, Shamugaratnam K， eds. Cancer of the nasopharynx. Copenhagen: UICC Monograph Series Publishing House, 1967：163～171
, 百拇医药
5，中山医学院病理学教研组、电子显微镜室、肿瘤形态研究室(宗永生执笔). 鼻咽癌超微结构研究的初步报告. 新医学肿瘤研究专辑.广州：中山医学院(新医学)编辑出版组，1975：5～8
6，Zong YS, Zhang JX, Chan KH et al. Association of Epstein-Barr virus with nasopharyngeal squamous cell carcinoma in the south of China. Chinese Journal of Cancer，1999；18(1): 9～19
7，Zhang JX, Chen HL. Zong YS et al. Epstein-Barr virus expression within keratinizing nasopharyngeal carcinoma. J Med Virol， 1998；55:227～233
, 百拇医药
8，Zong YS, Sham JS, Ng MH et al. Immunoglobulin A against viral capsid antigen of Epstein-Barr virus and indirect mirror examination of the nasopharynx in the detection of asymptomatic nasopharyngeal carcinoma. Cancer, 1992；69(1):3～7
9，钱洪流, 宗永生, 张昌卿. 鼻咽癌中p53蛋白积聚的生物学特征和临床意义. 临床与实验病理学杂志，1996; 12(1):15～18
10，李，智，宗永生. 鼻咽癌组织中bcl-2、bax和p53的表达及其与瘤细胞凋亡的关系. 临床与实验病理学杂志，1999;15(2):127～129
11，Zong YS, Lin H, Choy DT et al. Nasopharyngeal carcinoma and lymphoinfiltration. Oncology，1991；48(4)：290～296
, 百拇医药
12，Zong YS, Zhang CQ, Zhang F et al. Infiltrating lymphocytes and accessory cells in nasopharyngeal carcinoma. Jpn J Cancer Res，1993；84：900～905
13，Zong YS, Zhang JX, Li Z et al. Epstein-Barr virus infection in nasopharyngeal lymphoid hyperplasia. Chinese Medical Journal, 1999;112(9):845～849
14，Zong YS，Liu KL, Rao HL et al. Association of Epstein-Barr virus with lymphoepithelioma-like carcinoma of the parotid gland. J Clin Exp Pathol, 1999；15(5)：377～381
, http://www.100md.com
15，陈茂怀，宗永生.鼻咽小梭形细胞癌的形态定量学特征.临床与实验病理学杂志，1992；8(3)：179～181
16，Yao QY, Zong YS, Li JT. Pathomorphological observation on vesicular nucleus cell carcinoma of the nasopharynx. Chinese Medical Journal，1985;98(8)591～594
17，陈，莉，宗永生.鼻咽癌多阶段形态发生中血管密度改变.临床与实验病理学杂志，1995；11(3)：176～179
18，陈，莉，周建伟，宗永生.用逐步回归法探讨影响鼻咽癌转移的主要因素.临床与实验病理学杂志，1998；14(6)：525～528
19，Zong Y S, Zhang RF, Chen ZH. Well differentiated nasopharyngeal adenocarcinoma, pathologic analysis of 34 cases . Chinese Medical Journal，1983；96(1)：63～68
, 百拇医药
20，Zong YS, Li QX. Histopathology of paracancerous nasopharyngeal carcinoma in situ. Chinese Medical Journal，1986；99(9)：763～771
21，郝兴暗，宗永生.早期鼻咽癌癌细胞核的DNA含量及其分布型式.临床与实验病理学杂志，1992；11(3)：176～179
22，Yeung WM, Zong YS, Chiu CT et al. Epstein-Barr virus carriage by nasopharyngeal carcinoma in situ. Int J Cancer，1993；53：746～750
23，Wei WI, Sham JS, Zong YS et al. The efficacy of fiberoptic endoscopic examination and biopsy in the detection of early nasopharyngeal carcinoma. Cancer，1991；67 (12)：3127～3130
24，Sham JS, Wei WI, Zong YS et al. Detection of subclinical nasopharyngeal carcinoma by fiberoptic endoscopy and multiple biopsy. Lancet，1990；335(8686):371～374
收稿日期:2000-02-21
修回日期：2000-05-08
, 百拇医药