我院执行总部诊断依据标准情况调查
作者：卢秀天 于忠义
单位：解放军第四七五医院(310004)
关键词：
中国卫生统计990408 总后卫生部1987年颁发的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(以下简称《标准》)实施已逾10年。为集中评价本院病案诊断质量，我们抽查1997年出院的608份病案，对《标准》中〔诊断依据〕执行质量进行判定，现将结果报道如下。
资料与方法
1.调查资料：从1997年启用的病案号中以双号为样本，抽取归档病案617份，以出院诊断中第一疾病诊断为调查对象。摒除《标准》未罗列的声带囊肿、老年黄斑变性、双侧副乳腺以及以大咯血、上消化道出血、肾绞痛等临床症状作为第一诊断的9份病案，实际调查分析病案608份。
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2.评价方法：以《标准》中〔诊断依据〕为标准，对病史、症状、体征和实验室辅助检查结果全面调查，并与标准逐项核对，然后对每份病案的疾病诊断依据执行质量作出“符合”、“不符合”的评价，并分别对每一疾病的专业系统归属、住院时间、疾病性质以及经管医师的技术职务等进行登记，分别统计其符合率，统计方法采用χ2检验。
结果与分析
一、608份受检病案中疾病所属系统、住院时间和经管医师技术职务与诊断依据标准符合率见表1、2、3。
表1 专业系统与诊断依据标准符合率 专业分类
符合
不符合
合计
符合率(%)
, 百拇医药
内科疾病
182
64
246
73.98
外科疾病
194
32
226
85.84
五官疾病
128
8
, http://www.100md.com
136
94.12
合 计
504
104
608
82.89
*χ2=27.31 P<0.005表2 住院时间与诊断依据标准符合率 住院时间
符合
不符合
合计
符合率(%)
, 百拇医药
≤1周
106
26
132
80.30
>1周且≤2周
214
44
258
82.95
>2周
184
34
, http://www.100md.com
218
84.40
合计
504
104
608
82.89
*χ2=0.97 P>0.5表3 技术职务与诊断依据标准符合率 技术职务
符合
不符合
合计
符合率(%)
, http://www.100md.com
初级职务
166
50
216
76.85
中级职务
288
50
338
85.21
高级职务
50
4
, http://www.100md.com
54
92.59
合 计
504
104
608
82.89
*χ2=10.44 P<0.01
二、对诊断依据执行质量的总体评价
82.89%的第一疾病诊断符合率达到了总后勤部卫生部颁发的诊断依据标准，反映出大多数疾病的诊断严谨，质量可信。如果说总部颁发的《标准》提出了规范诊断和疗效判定的一级质控标准的话，则目前尚无对《标准》执行到位率进行质控的二级标准，因此我们难以对这一比率作出有根据的评估。但是17.11%的不符合率并非很小比例，表明临床诊断质量仍与总部颁发的标准存在一定的差距。正确的诊断是合理治疗的基础和前提。尽管“不符合”不全等于误诊、误治，但表明部分疾病的诊断有失严谨。
, 百拇医药
三、执行诊断依据标准中存在的主要问题
1.重要肯定性诊断依据不足。如诊断“十二指肠溃疡”仅根据患者口头提供的外院诊断，而未行胃镜或钡剂造影检查；诊断“慢性上颌窦炎”、“颈椎病”而无X线摄片依据；诊断贲门癌、脂肪瘤，术后无病理报告证实。又如1例发热，X线摄片报告提示左下肺感染的病人，入院后经青霉素治疗一周，体温从39℃逐渐降至37.5℃，经管医生有疗效不满意之嫌，并因血沉增快而怀疑肺结核，改用雷米封、利福平等抗结核治疗，次日体温降至正常，遂在结核菌素试验阴性，且未取得痰培养、找结核菌证据的情况下，出院诊断“左肺浸润性肺结核”。
2.有重要诊断依据，但反映病情不全面。表现在只满足于获取主要诊断依据，而忽视疾病程度、并存情况的调查，如桥本氏甲状腺炎，虽有手术肉眼所见和病理报告的支持，但未作T3、T4、TSH和抗甲状腺抗体等检查，因而是否伴有甲亢，不得而知。
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3.少数病案具备精细诊断依据，但却诊断粗略。如“心力衰竭”病人的症状、体征完全可以作出精确的病理生理诊断，但出院诊断却未明是左心、右心、抑或全心衰竭，亦未分急性、慢性和心功能级别。
四、诊断质量影响因素的分析
1.专业系统与诊断质量。诊断依据标准符合率由低到高依次为内科、外科、五官科。经χ2检验，专业系统与诊断依据标准符合率有极显著差异性。除主观因素外，客观上内科疾病的诊断主要依据症状、体征、实验辅助检查而确定，而外科、五官科疾病的出院诊断除上述基础条件外，尚有手术肉眼所见和病理检查两个重要的诊断依据，两者除对术前诊断正确者提供进一步的证据外，还可以对术前诊断不正确者提供修订的机会。内科疾病的诊断依据“相对脆弱”，诊断质量对相关常规性实验、辅助检查的依托份量也相对较重，一旦未完成某些特定检查，易导致诊断依据不足，如诊断依据标准中胃部疾病胃镜及X线钡餐检查所见是重要的诊断依据，但本调查中52例胃部疾患中未作胃镜或X线钡剂造影检查者14例，占26.92%。
, 百拇医药
2.住院病程与诊断质量。虽然住院时间长短与诊断依据标准符合率无统计学差异，但住院不足一周者为最低。住院时间过短，病史的深入调查与补充、病情观察都受到一定限制，也容易造成必要的实验辅助检查不到位，导致诊断依据不足。
3.技术职务与诊断质量。经χ2检验，诊断依据标准符合率与经管医生技术职务间存在显著差异，表现为初级技术职务诊断符合率最低，高级技术职务最高，进一步分析与专业知识的深度，临床工作经验以及医疗作风的严谨程度有关。
几点建议
1.强化《标准》意识。《标准》是总后卫生部为加强军队医院科学管理、建立健全医疗质量的规范所制订，虽然实施至今已逾10年，但《标准》所收录的基本诊断技术和标准，目前仍不失科学性、实用性。在新的《标准》尚未出台前，仍应用作军队医院诊断疾病、判断疗效的权威性标准和依据。因此，应强化各级医师学习、执行《标准》的意识，提高诊断的内涵质量。
, 百拇医药
2.加强诊断质量的监控。初级技术职务医师和住院时间少于一周的病人，是诊断质量的薄弱环节。初级技术职务的临床医生是临床工作的重要力量，但他们的知识面相对较窄，深度欠缺，经验不足，在加强他们的专业培训与指导、培养严谨医疗作风养成的同时，对其经管病人的医疗质量实行重点监控是必要的。本调查中，住院时间在一周以内者占全部调查病案的21.72%。比例非小，对这些病人，应该在入院后拟订周密的检查方案，尽快实施和完成，确保诊断依据充分。
3.以提高诊断质量作为指导思想，促进医疗资源利用率。完善的检查既有利于诊断质量的提高，也有益于医疗资源的利用。本调查不符诊断依据标准的104例病案中，因未做相关实验、辅助检查而导致诊断依据不足者有50份，占诊断依据不足病案的48.08%。这也表明医院现有医疗设备条件“利用不足”的情况仍然存在，值得重视。, 百拇医药
单位：解放军第四七五医院(310004)
关键词：
中国卫生统计990408 总后卫生部1987年颁发的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(以下简称《标准》)实施已逾10年。为集中评价本院病案诊断质量，我们抽查1997年出院的608份病案，对《标准》中〔诊断依据〕执行质量进行判定，现将结果报道如下。
资料与方法
1.调查资料：从1997年启用的病案号中以双号为样本，抽取归档病案617份，以出院诊断中第一疾病诊断为调查对象。摒除《标准》未罗列的声带囊肿、老年黄斑变性、双侧副乳腺以及以大咯血、上消化道出血、肾绞痛等临床症状作为第一诊断的9份病案，实际调查分析病案608份。
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2.评价方法：以《标准》中〔诊断依据〕为标准，对病史、症状、体征和实验室辅助检查结果全面调查，并与标准逐项核对，然后对每份病案的疾病诊断依据执行质量作出“符合”、“不符合”的评价，并分别对每一疾病的专业系统归属、住院时间、疾病性质以及经管医师的技术职务等进行登记，分别统计其符合率，统计方法采用χ2检验。
结果与分析
一、608份受检病案中疾病所属系统、住院时间和经管医师技术职务与诊断依据标准符合率见表1、2、3。
表1 专业系统与诊断依据标准符合率 专业分类
符合
不符合
合计
符合率(%)
, 百拇医药
内科疾病
182
64
246
73.98
外科疾病
194
32
226
85.84
五官疾病
128
8
, http://www.100md.com
136
94.12
合 计
504
104
608
82.89
*χ2=27.31 P<0.005表2 住院时间与诊断依据标准符合率 住院时间
符合
不符合
合计
符合率(%)
, 百拇医药
≤1周
106
26
132
80.30
>1周且≤2周
214
44
258
82.95
>2周
184
34
, http://www.100md.com
218
84.40
合计
504
104
608
82.89
*χ2=0.97 P>0.5表3 技术职务与诊断依据标准符合率 技术职务
符合
不符合
合计
符合率(%)
, http://www.100md.com
初级职务
166
50
216
76.85
中级职务
288
50
338
85.21
高级职务
50
4
, http://www.100md.com
54
92.59
合 计
504
104
608
82.89
*χ2=10.44 P<0.01
二、对诊断依据执行质量的总体评价
82.89%的第一疾病诊断符合率达到了总后勤部卫生部颁发的诊断依据标准，反映出大多数疾病的诊断严谨，质量可信。如果说总部颁发的《标准》提出了规范诊断和疗效判定的一级质控标准的话，则目前尚无对《标准》执行到位率进行质控的二级标准，因此我们难以对这一比率作出有根据的评估。但是17.11%的不符合率并非很小比例，表明临床诊断质量仍与总部颁发的标准存在一定的差距。正确的诊断是合理治疗的基础和前提。尽管“不符合”不全等于误诊、误治，但表明部分疾病的诊断有失严谨。
, 百拇医药
三、执行诊断依据标准中存在的主要问题
1.重要肯定性诊断依据不足。如诊断“十二指肠溃疡”仅根据患者口头提供的外院诊断，而未行胃镜或钡剂造影检查；诊断“慢性上颌窦炎”、“颈椎病”而无X线摄片依据；诊断贲门癌、脂肪瘤，术后无病理报告证实。又如1例发热，X线摄片报告提示左下肺感染的病人，入院后经青霉素治疗一周，体温从39℃逐渐降至37.5℃，经管医生有疗效不满意之嫌，并因血沉增快而怀疑肺结核，改用雷米封、利福平等抗结核治疗，次日体温降至正常，遂在结核菌素试验阴性，且未取得痰培养、找结核菌证据的情况下，出院诊断“左肺浸润性肺结核”。
2.有重要诊断依据，但反映病情不全面。表现在只满足于获取主要诊断依据，而忽视疾病程度、并存情况的调查，如桥本氏甲状腺炎，虽有手术肉眼所见和病理报告的支持，但未作T3、T4、TSH和抗甲状腺抗体等检查，因而是否伴有甲亢，不得而知。
, http://www.100md.com
3.少数病案具备精细诊断依据，但却诊断粗略。如“心力衰竭”病人的症状、体征完全可以作出精确的病理生理诊断，但出院诊断却未明是左心、右心、抑或全心衰竭，亦未分急性、慢性和心功能级别。
四、诊断质量影响因素的分析
1.专业系统与诊断质量。诊断依据标准符合率由低到高依次为内科、外科、五官科。经χ2检验，专业系统与诊断依据标准符合率有极显著差异性。除主观因素外，客观上内科疾病的诊断主要依据症状、体征、实验辅助检查而确定，而外科、五官科疾病的出院诊断除上述基础条件外，尚有手术肉眼所见和病理检查两个重要的诊断依据，两者除对术前诊断正确者提供进一步的证据外，还可以对术前诊断不正确者提供修订的机会。内科疾病的诊断依据“相对脆弱”，诊断质量对相关常规性实验、辅助检查的依托份量也相对较重，一旦未完成某些特定检查，易导致诊断依据不足，如诊断依据标准中胃部疾病胃镜及X线钡餐检查所见是重要的诊断依据，但本调查中52例胃部疾患中未作胃镜或X线钡剂造影检查者14例，占26.92%。
, 百拇医药
2.住院病程与诊断质量。虽然住院时间长短与诊断依据标准符合率无统计学差异，但住院不足一周者为最低。住院时间过短，病史的深入调查与补充、病情观察都受到一定限制，也容易造成必要的实验辅助检查不到位，导致诊断依据不足。
3.技术职务与诊断质量。经χ2检验，诊断依据标准符合率与经管医生技术职务间存在显著差异，表现为初级技术职务诊断符合率最低，高级技术职务最高，进一步分析与专业知识的深度，临床工作经验以及医疗作风的严谨程度有关。
几点建议
1.强化《标准》意识。《标准》是总后卫生部为加强军队医院科学管理、建立健全医疗质量的规范所制订，虽然实施至今已逾10年，但《标准》所收录的基本诊断技术和标准，目前仍不失科学性、实用性。在新的《标准》尚未出台前，仍应用作军队医院诊断疾病、判断疗效的权威性标准和依据。因此，应强化各级医师学习、执行《标准》的意识，提高诊断的内涵质量。
, 百拇医药
2.加强诊断质量的监控。初级技术职务医师和住院时间少于一周的病人，是诊断质量的薄弱环节。初级技术职务的临床医生是临床工作的重要力量，但他们的知识面相对较窄，深度欠缺，经验不足，在加强他们的专业培训与指导、培养严谨医疗作风养成的同时，对其经管病人的医疗质量实行重点监控是必要的。本调查中，住院时间在一周以内者占全部调查病案的21.72%。比例非小，对这些病人，应该在入院后拟订周密的检查方案，尽快实施和完成，确保诊断依据充分。
3.以提高诊断质量作为指导思想，促进医疗资源利用率。完善的检查既有利于诊断质量的提高，也有益于医疗资源的利用。本调查不符诊断依据标准的104例病案中，因未做相关实验、辅助检查而导致诊断依据不足者有50份，占诊断依据不足病案的48.08%。这也表明医院现有医疗设备条件“利用不足”的情况仍然存在，值得重视。, 百拇医药