对现行医疗法律制度的探讨与建议
作者：张滨 黄宜辰 陆永章 戴敏华 王波
单位：张滨 黄宜辰 陆永章 戴敏华 王波(200025 上海第二医科大学卫生管理系)
关键词：
中华医院管理杂志990412 医疗事故作为一种社会现象，由于各种原因不能避免。对其积极预防和妥善处理，是保护医患双方合法权益；有利社会安定和医学事业发展的需要，也是医务界和司法界共同面临的亟待解决的现实问题。1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》(以下简称“办法”)，对纠正过去在医疗事故处理中畸轻畸重和无法可依现象，发挥了积极作用。但随着改革开放的深刻变化，有些规定已感明显滞后。笔者对此加以分析，已期对这些问题有新的解决思路，从而对缓解当前司法或执法工作中的某些矛盾。
一、医疗事故的界定
国务院1987年公布的《医疗事故处理办法》中，第二条称医疗事故，是指在诊疗护理中，因医务人员诊务护理过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。此定义无论在理论上还是实践中碰到许多问题，往往是引起和激化医疗纠纷的一个重要因素，因此，必须对此概念进行充分的探讨和分析。
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我们知道，医疗行为是一项高风险的行为，因为其对象是病人，有些甚至是身患绝症或病情十分严重的病人。所以在病情发展中自然转归是一个重要因素，有些时候是起决定作用的。而医疗行为也是一个很重要的行为，有些时候起着起死回生的关键作用。所以，一旦医护人员在医疗过程中发生了过失，往往会引起两种情况，一种是直接造成病人死亡、残废、功能障碍的，一种则是虽未造成以上3种后果，但给病人肉体、精神或经济上造成巨大创伤者，或造成以上3种后果中，很难分清是病情自然转归还是医护人员过失直接引起的。即所谓多因一果者。对前种情况，一般可确定为医疗事故。而对后者，依据医疗事故处理办法，则不认为是医疗事故。虽然后种情况的前提是医护人员在诊疗活动中确有过失的。由于这种情况被排除在医疗事故之外，而医护人员又确有过失，所以，在实践中往往是医疗纠纷的一个争论焦点。有些地方的医疗事故鉴定委员会往往仅对该争议是否是医疗事故下结论，而为避免矛盾，不确认整个医疗护理过程中医护人员是否确实有过失，以及该过失给病员造成什么样的损害。但实际如果医护人员确有过失，且给病员造成一定伤害，往往是医患双方争论的焦点，且是矛盾激化的重要因素。实践中解决此办法的往往是两条路，一是院方与病人的私了，这占整个医疗事故实际赔偿的80%～90%，且院方一般是对卫生行政部门采取隐瞒态度，不利于卫生行政部门对整个医疗质量的管理和提高。二是引起司法诉讼的多，根据有关司法解释，病人对医疗事故鉴定结论无异议，仅对赔偿有异议，人民法院是受理的。在法院受理过程中，往往也有两种情况，一种是法院仅依据医疗事故鉴定结论，是事故就赔，不是事故就不赔，另一种是认为鉴定结论仅是证据一种，法院在审理过程中要查清整个医护过程中医护人员是否有过失，且过失是否给病员造成损害，如有，则按照民事损害赔偿的基本原则判令院方赔偿。以上这些不同的处理方法无论对卫生行政管理部门的医疗质量管理还是对法院的审判都带来混乱和不公，是医疗事故处理中一个反响较大的问题，尤以多因一果为甚。因为依照医疗事故处理办法，强调的是医疗事故是医护人员的过失直接造成，而医疗实践的复杂性决定了这种直接因果关系的情况是少数，多数情况即有病情自然转归的因素，又有医护人员的过失。如果对这种情况一律不追究，将会造成的后果是：病人的病情越严重，在他身上犯错误就越不要紧。因为病情严重，往往自然转归的作用更大。这对保护危重病人、老年病人是不利的，在法律上来讲也是不公平的。因此，对医疗事故定义的修改，应是一个亟待解决的问题，建议将医疗事故的外延扩大，将确因医护人员过失，且给病员造成肉体、精神或经济损失较大的，或多因一果中，医护人员过失严重的，造成病员一定伤害的，也应确定为医疗事故。这样做将在理论上理顺了医疗事故处理的法律制度基础，实践上亦会将院方的暗赔变为明赔，同时亦会大大减少由医疗纠纷引起的司法诉讼。
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二、医疗事故的鉴定制度
医疗事故的确认，依照目前《医疗事故处理办法》的规定是由医疗事故鉴定委员会确认的，而医疗事故鉴定委员会的组成虽然规定为由同级人民政府批准，但事实上的垄断性和行业性上的保护性是不言而喻的。故其结论的公正性又常常遭到当事人不认可，是引起缠诉不休的重要因素，根据卫生部门的规定，同级卫生行政部门对鉴定结论无行政上隶属性和技术审查权，故当事人如对鉴定结论不服，卫生行政部门不予处理；而鉴定结论因被视为证据一种而规定对其不服者法院也不受理。故对鉴定结论的不服将会陷入投诉无门的境地。这对鉴定结论的公正性要求非常高的，因为其排他性(即政府部门特别授权)和不被投诉性(无任何监督性)及和同级卫生行政部门关系的不明确性导致其公正性、可靠性和权威性都受到不同程度的怀疑。其实，依据立法者的本意，该鉴定结论应仅是卫生行政部门或法院在处理医疗纠纷的一个重要依据而不是完全的依据，根据我国法律的规定，对鉴定结论应由鉴定人签名或盖章，对该结论可在处理或庭审时予以质证，方可作为处理或定案的依据。可是由于种种原因，目前医疗事故鉴定结论已被当作卫生行政部门的处理决定书，因为一但结论出来，就对当事人的权利义务产生相应决定。如不服，虽可以其它理由告进法院，但多数法院也仅依据该结论作为判案的主要依据，且一般不对其中疑点进行当庭质证：这样的判决又怎能保证法律上的公正性呢?上述种种现象表明应对鉴定委员会的隶属性及结论的性质在法律上予以明确，使之真正能够成为解决医疗纠纷的可靠依据，为此，特提出以下几点看法，供参考。
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1.医疗事故鉴定报告的性质：医疗事故鉴定委员会的最终鉴定虽然仅对医疗中是否有过失进行技术鉴定，但因其对是否是医疗事故下结论，则立即引起相应的法律后果，即是医疗事故当事人就得到赔偿，不是医疗事故就得不到赔偿，即使诉讼到法院亦是如此。且法院一般判决均以鉴定报告为主要依据，故鉴定报告的法律地位已不是一般意义上的技术鉴定，而是会使事故双方产生相应后果的法律文书。
2.谁对医疗事故鉴定委员会有监督权：依据十五大报告中依法治国的精神，任何个人及组织均应受到法律监督和约束。可医疗事故鉴定委员会的鉴定结论却因其是一种技术鉴定而处于一种无任何法律监督的真空状态，即使是发现出了差错亦无改正的机会和程序。一旦矛盾激化，就会引起社会不稳定。故建议：①首先应在法律上明确谁对医疗事故鉴定委员会有行政管辖权和技术审查权，即谁对医疗事故鉴定委员会行使监督权。亦即一旦其发生错误，由谁进行，怎样进行纠正。②《民诉法》明确规定：鉴定结论仅是定案依据之一，而任何定案证据，均应在法庭上予以质证，方能作为定案依据。但因现在医疗事故鉴定委员会往往仅对某一医疗事件纠纷进行鉴定而设立，故法庭质证时往往无人到庭质证，因而起不到应有法律作用。诉讼中，越来越多的趋势是由于无人到庭质证，当事人往往请求法医再鉴定，一旦出现法医鉴定与医疗事故鉴定有矛盾之处，由于法医可以接受法庭质证，其结论往往被作为定案证据。建议医疗事故鉴定委员会应进行改进，成立常设小组，担负出庭质证之义务，以便对自己所下的鉴定结论负责。③无论医患双方，有时都对鉴定结论不服。尤以患方为例，认为鉴定是自己人鉴定自己，对鉴定结论的公正性和权威性发生怀疑，这已成为医患双方矛盾激化的一个重要因素，建议是否能将各科参加医疗事故鉴定的专家予以公布，由医患双方自己推选，而首席鉴定员应由双方协商，协商不成由一专门权威机构指定。这样使鉴定结论在公正性和权威性上使双方均能接受，以减轻对医疗事故鉴定不服引起的矛盾和纠纷。
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因此，可以设想医疗事故鉴定委员会脱离卫生行政部门，由学术团体如中华医学会等医学上权威组织来组织，其结论仅是处理纠纷的一种证据，且应当并可以进行质证，方可作为行政处理或定案的依据。
三、医疗事故的赔偿
根据国务院《医疗事故处理办法》的规定，发生了医疗事故，医疗机构应给予一次性的补偿。各地根据国务院的规定，纷纷制定实施细则，高的将一级医疗事故的赔偿定在15000元，低的则只有3000元。这种标准定于80年代末至90年代初，已远远跟不上形势的发展和人民生活水平提高带来对生命和健康的理解，就是与交通事故、民航灾难、工伤等赔偿标准来看，也是大大低于以上标准的，存在着明显的不公正性。有种观点认为医院是福利性事业单位，国家的行政拨款是差额而不是全额，医护工作收费低于成本，故发生医疗事故也只能是低水平的补偿，而不能全额赔偿。这种观点看似有理，实际上是说不过去的。首先，有过错，有危害后果就要赔，这是国家法律明文规定的，国家赔偿法明文规定，任何国家机关如犯了错误，给当事人造成损害，均应进行赔偿，任何机关均无额免权，医院也不利外。国家对医院实行差额拨款，有的医院的拨款甚至只占开支的2%～3%，这又证明了医院已经逐步走入市场化，其开支的差额部分是由自己经营赚来的。虽然其有的收费还不抵成本，但有的经营或医疗活动收费是大于成本的，否则医院是无法存在的。所以说，以医院是福利机构为由，对发生医疗事故的病员进行一次性低额补偿的说法是不对的。实践上也是行不通的。现在的实际情况是不管是医院的明赔还是暗赔，均大大超过各地的补偿标准。据调查，目前全国最高一起医疗事故赔偿已达百余万元。最近郑州市一起医疗事故致死，病人家属诉至法院，医院以河南省医疗事故处理细则标准，只同意赔偿3000元。一审法院判决，赔偿12万元。其中精神赔偿费8万元。以后，随着经济的发展和人民法制意识的提高，这类赔偿会越来越多，其赔偿额也会越来越高。解决这个问题的根本出路在于实行医师的职业保险和病人的意外保险。因为医疗行为是一项高风险行为，来医院看病的都是患者，有些已经生命垂危，稍有不慎，就会造成无法挽回的损失。但要求医护人员在整个诊疗护理过程中一点错误也不犯，也是一种苛求，但一犯错误就要造成损害，有损害就要赔，这样会使医院陷入困境，医护人员在诊疗活动中也会束手束脚。但纵观整个医疗活动，犯错误而造成严重后果的毕竟是少数，故实行医护人员职业保险在理论上是可行的，在实践中亦是可操作的，有些人认为应提高医疗费用来解决这个问题，甚至用国外医疗收费的标准举例。事实上国外医疗费用之所以高，就是因为其中包含一部分保险费。在国外，进行医疗活动而不投保是不可思议的。因为医疗活动的高风险和其对象是患者决定了医护人员必须投保责任险，以减轻工作中因失误造成的经济损失。至于病人投医疗意外险，是指病人对在医疗活动中发生医疗意外和难以避免的并发症时所投的一种保险，一旦发生以上问题，病员或家属也能拿到保险费，这对许多家属不仅是一种精神上的安慰，也是经济上的一种不可代替的帮助。这种保险已在某些地区和医院实行，应该说是利大于弊，通过进一步的改进，这项工作会做的更好，使医、患双方及保险公司均皆大欢喜。
(收稿：1998-09-02), 百拇医药
单位：张滨 黄宜辰 陆永章 戴敏华 王波(200025 上海第二医科大学卫生管理系)
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中华医院管理杂志990412 医疗事故作为一种社会现象，由于各种原因不能避免。对其积极预防和妥善处理，是保护医患双方合法权益；有利社会安定和医学事业发展的需要，也是医务界和司法界共同面临的亟待解决的现实问题。1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》(以下简称“办法”)，对纠正过去在医疗事故处理中畸轻畸重和无法可依现象，发挥了积极作用。但随着改革开放的深刻变化，有些规定已感明显滞后。笔者对此加以分析，已期对这些问题有新的解决思路，从而对缓解当前司法或执法工作中的某些矛盾。
一、医疗事故的界定
国务院1987年公布的《医疗事故处理办法》中，第二条称医疗事故，是指在诊疗护理中，因医务人员诊务护理过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。此定义无论在理论上还是实践中碰到许多问题，往往是引起和激化医疗纠纷的一个重要因素，因此，必须对此概念进行充分的探讨和分析。
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我们知道，医疗行为是一项高风险的行为，因为其对象是病人，有些甚至是身患绝症或病情十分严重的病人。所以在病情发展中自然转归是一个重要因素，有些时候是起决定作用的。而医疗行为也是一个很重要的行为，有些时候起着起死回生的关键作用。所以，一旦医护人员在医疗过程中发生了过失，往往会引起两种情况，一种是直接造成病人死亡、残废、功能障碍的，一种则是虽未造成以上3种后果，但给病人肉体、精神或经济上造成巨大创伤者，或造成以上3种后果中，很难分清是病情自然转归还是医护人员过失直接引起的。即所谓多因一果者。对前种情况，一般可确定为医疗事故。而对后者，依据医疗事故处理办法，则不认为是医疗事故。虽然后种情况的前提是医护人员在诊疗活动中确有过失的。由于这种情况被排除在医疗事故之外，而医护人员又确有过失，所以，在实践中往往是医疗纠纷的一个争论焦点。有些地方的医疗事故鉴定委员会往往仅对该争议是否是医疗事故下结论，而为避免矛盾，不确认整个医疗护理过程中医护人员是否确实有过失，以及该过失给病员造成什么样的损害。但实际如果医护人员确有过失，且给病员造成一定伤害，往往是医患双方争论的焦点，且是矛盾激化的重要因素。实践中解决此办法的往往是两条路，一是院方与病人的私了，这占整个医疗事故实际赔偿的80%～90%，且院方一般是对卫生行政部门采取隐瞒态度，不利于卫生行政部门对整个医疗质量的管理和提高。二是引起司法诉讼的多，根据有关司法解释，病人对医疗事故鉴定结论无异议，仅对赔偿有异议，人民法院是受理的。在法院受理过程中，往往也有两种情况，一种是法院仅依据医疗事故鉴定结论，是事故就赔，不是事故就不赔，另一种是认为鉴定结论仅是证据一种，法院在审理过程中要查清整个医护过程中医护人员是否有过失，且过失是否给病员造成损害，如有，则按照民事损害赔偿的基本原则判令院方赔偿。以上这些不同的处理方法无论对卫生行政管理部门的医疗质量管理还是对法院的审判都带来混乱和不公，是医疗事故处理中一个反响较大的问题，尤以多因一果为甚。因为依照医疗事故处理办法，强调的是医疗事故是医护人员的过失直接造成，而医疗实践的复杂性决定了这种直接因果关系的情况是少数，多数情况即有病情自然转归的因素，又有医护人员的过失。如果对这种情况一律不追究，将会造成的后果是：病人的病情越严重，在他身上犯错误就越不要紧。因为病情严重，往往自然转归的作用更大。这对保护危重病人、老年病人是不利的，在法律上来讲也是不公平的。因此，对医疗事故定义的修改，应是一个亟待解决的问题，建议将医疗事故的外延扩大，将确因医护人员过失，且给病员造成肉体、精神或经济损失较大的，或多因一果中，医护人员过失严重的，造成病员一定伤害的，也应确定为医疗事故。这样做将在理论上理顺了医疗事故处理的法律制度基础，实践上亦会将院方的暗赔变为明赔，同时亦会大大减少由医疗纠纷引起的司法诉讼。
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二、医疗事故的鉴定制度
医疗事故的确认，依照目前《医疗事故处理办法》的规定是由医疗事故鉴定委员会确认的，而医疗事故鉴定委员会的组成虽然规定为由同级人民政府批准，但事实上的垄断性和行业性上的保护性是不言而喻的。故其结论的公正性又常常遭到当事人不认可，是引起缠诉不休的重要因素，根据卫生部门的规定，同级卫生行政部门对鉴定结论无行政上隶属性和技术审查权，故当事人如对鉴定结论不服，卫生行政部门不予处理；而鉴定结论因被视为证据一种而规定对其不服者法院也不受理。故对鉴定结论的不服将会陷入投诉无门的境地。这对鉴定结论的公正性要求非常高的，因为其排他性(即政府部门特别授权)和不被投诉性(无任何监督性)及和同级卫生行政部门关系的不明确性导致其公正性、可靠性和权威性都受到不同程度的怀疑。其实，依据立法者的本意，该鉴定结论应仅是卫生行政部门或法院在处理医疗纠纷的一个重要依据而不是完全的依据，根据我国法律的规定，对鉴定结论应由鉴定人签名或盖章，对该结论可在处理或庭审时予以质证，方可作为处理或定案的依据。可是由于种种原因，目前医疗事故鉴定结论已被当作卫生行政部门的处理决定书，因为一但结论出来，就对当事人的权利义务产生相应决定。如不服，虽可以其它理由告进法院，但多数法院也仅依据该结论作为判案的主要依据，且一般不对其中疑点进行当庭质证：这样的判决又怎能保证法律上的公正性呢?上述种种现象表明应对鉴定委员会的隶属性及结论的性质在法律上予以明确，使之真正能够成为解决医疗纠纷的可靠依据，为此，特提出以下几点看法，供参考。
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1.医疗事故鉴定报告的性质：医疗事故鉴定委员会的最终鉴定虽然仅对医疗中是否有过失进行技术鉴定，但因其对是否是医疗事故下结论，则立即引起相应的法律后果，即是医疗事故当事人就得到赔偿，不是医疗事故就得不到赔偿，即使诉讼到法院亦是如此。且法院一般判决均以鉴定报告为主要依据，故鉴定报告的法律地位已不是一般意义上的技术鉴定，而是会使事故双方产生相应后果的法律文书。
2.谁对医疗事故鉴定委员会有监督权：依据十五大报告中依法治国的精神，任何个人及组织均应受到法律监督和约束。可医疗事故鉴定委员会的鉴定结论却因其是一种技术鉴定而处于一种无任何法律监督的真空状态，即使是发现出了差错亦无改正的机会和程序。一旦矛盾激化，就会引起社会不稳定。故建议：①首先应在法律上明确谁对医疗事故鉴定委员会有行政管辖权和技术审查权，即谁对医疗事故鉴定委员会行使监督权。亦即一旦其发生错误，由谁进行，怎样进行纠正。②《民诉法》明确规定：鉴定结论仅是定案依据之一，而任何定案证据，均应在法庭上予以质证，方能作为定案依据。但因现在医疗事故鉴定委员会往往仅对某一医疗事件纠纷进行鉴定而设立，故法庭质证时往往无人到庭质证，因而起不到应有法律作用。诉讼中，越来越多的趋势是由于无人到庭质证，当事人往往请求法医再鉴定，一旦出现法医鉴定与医疗事故鉴定有矛盾之处，由于法医可以接受法庭质证，其结论往往被作为定案证据。建议医疗事故鉴定委员会应进行改进，成立常设小组，担负出庭质证之义务，以便对自己所下的鉴定结论负责。③无论医患双方，有时都对鉴定结论不服。尤以患方为例，认为鉴定是自己人鉴定自己，对鉴定结论的公正性和权威性发生怀疑，这已成为医患双方矛盾激化的一个重要因素，建议是否能将各科参加医疗事故鉴定的专家予以公布，由医患双方自己推选，而首席鉴定员应由双方协商，协商不成由一专门权威机构指定。这样使鉴定结论在公正性和权威性上使双方均能接受，以减轻对医疗事故鉴定不服引起的矛盾和纠纷。
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三、医疗事故的赔偿
根据国务院《医疗事故处理办法》的规定，发生了医疗事故，医疗机构应给予一次性的补偿。各地根据国务院的规定，纷纷制定实施细则，高的将一级医疗事故的赔偿定在15000元，低的则只有3000元。这种标准定于80年代末至90年代初，已远远跟不上形势的发展和人民生活水平提高带来对生命和健康的理解，就是与交通事故、民航灾难、工伤等赔偿标准来看，也是大大低于以上标准的，存在着明显的不公正性。有种观点认为医院是福利性事业单位，国家的行政拨款是差额而不是全额，医护工作收费低于成本，故发生医疗事故也只能是低水平的补偿，而不能全额赔偿。这种观点看似有理，实际上是说不过去的。首先，有过错，有危害后果就要赔，这是国家法律明文规定的，国家赔偿法明文规定，任何国家机关如犯了错误，给当事人造成损害，均应进行赔偿，任何机关均无额免权，医院也不利外。国家对医院实行差额拨款，有的医院的拨款甚至只占开支的2%～3%，这又证明了医院已经逐步走入市场化，其开支的差额部分是由自己经营赚来的。虽然其有的收费还不抵成本，但有的经营或医疗活动收费是大于成本的，否则医院是无法存在的。所以说，以医院是福利机构为由，对发生医疗事故的病员进行一次性低额补偿的说法是不对的。实践上也是行不通的。现在的实际情况是不管是医院的明赔还是暗赔，均大大超过各地的补偿标准。据调查，目前全国最高一起医疗事故赔偿已达百余万元。最近郑州市一起医疗事故致死，病人家属诉至法院，医院以河南省医疗事故处理细则标准，只同意赔偿3000元。一审法院判决，赔偿12万元。其中精神赔偿费8万元。以后，随着经济的发展和人民法制意识的提高，这类赔偿会越来越多，其赔偿额也会越来越高。解决这个问题的根本出路在于实行医师的职业保险和病人的意外保险。因为医疗行为是一项高风险行为，来医院看病的都是患者，有些已经生命垂危，稍有不慎，就会造成无法挽回的损失。但要求医护人员在整个诊疗护理过程中一点错误也不犯，也是一种苛求，但一犯错误就要造成损害，有损害就要赔，这样会使医院陷入困境，医护人员在诊疗活动中也会束手束脚。但纵观整个医疗活动，犯错误而造成严重后果的毕竟是少数，故实行医护人员职业保险在理论上是可行的，在实践中亦是可操作的，有些人认为应提高医疗费用来解决这个问题，甚至用国外医疗收费的标准举例。事实上国外医疗费用之所以高，就是因为其中包含一部分保险费。在国外，进行医疗活动而不投保是不可思议的。因为医疗活动的高风险和其对象是患者决定了医护人员必须投保责任险，以减轻工作中因失误造成的经济损失。至于病人投医疗意外险，是指病人对在医疗活动中发生医疗意外和难以避免的并发症时所投的一种保险，一旦发生以上问题，病员或家属也能拿到保险费，这对许多家属不仅是一种精神上的安慰，也是经济上的一种不可代替的帮助。这种保险已在某些地区和医院实行，应该说是利大于弊，通过进一步的改进，这项工作会做的更好，使医、患双方及保险公司均皆大欢喜。
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