珠海职工医疗保险制度改革的做法
作者：林鸿烈 王沁
单位：林鸿烈 王沁(519000 珠海市卫生局)
关键词：保险制度；医疗；改革
中华医院管理杂志990405 摘要 我市自1996年被定为全国职工医疗保障制度改革扩大试点的57个城市之一。二年多来，首先积极审慎地做好准备工作，重点抓了组织落实、加强宣传和制定方案工作；在制定方案中，一是明确思路，二是调查测算，三是反复修改论证。其次抓方案实施①确定基金筹集比例；②建立职工个人医疗帐户等；③确定费用支付办法；④建立医患双方制约机制；⑤建立基金管理监督机制。第三、通过半年运行，取得了良好成效。第四，通过实践也发现有些值得探索和解决的问题。
Zhuhai's methods of reforming the workers' medical insurance system
, http://www.100md.com
Lin Honglie,Wang Qin, Zhuhai Health Bureau,Zhuhai 519000
Abstract Since 1996 when Zhuhai was designated as one of the nation's 57 cities where enlarged experiments in reforming the workers'medical insurance system were to be carried out, we have done a lot in this respect.In the first place, we made active and careful preparations, focusing on organization establishment,propaganda and planning. We centered our work in planning on the clarification of thoughts,investigations and measurements,and repeated revisions and demonstrations. Secondly,we took steps to carry out the plans,including determining the fundraising proportion,opening personal medical accounts for workers, defining methods of paying expenses,establishing an interactive mechanism between doctors and patients,and setting up a funds management and supervision system. Thirdly,good results have been obtained after half a year's operation.Fourthly,our practice has led to the discovery of some problems deserving to be probed and solved.
, 百拇医药
Key Words Insurance system, Medical Reform
1996年全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议之后，珠海市被定为全国57个扩大试点城市之一。二年多来，我市以“扎实、稳妥、健康、有效”为总要求，在职工医疗保障制度改革中进行了有益的探索。
一、积极审慎的准备工作
(一)组织落实：市委、市政府高度重视医改工作，将医改作为建立和完善社会保障体系的重要部分，作为全市经济体制改革的必要环节，成立了由市长任组长，体改、卫生、社保、财政、物价、统计、宣传、法制等10多个部门为成员的医改领导小组。领导小组设立办公室，下设调查测算组、方案组、配套文件组、宣传组等8个小组，使各项工作紧张有序地开展。卫生部门作为医改的主体，积极参与了各项工作并发挥了骨干作用。
(二)加强宣传：医疗保障制度改革涉及面广，影响深远，是一项触及社会观念和多方利益格局的重大改革。因此，观念的转变、认识的提高是改革的基础和前提。市政府专门召开了医改宣传工作会议，通过在各种媒体开设专栏、专题节目、以及举办讲座、培训班等形式，使医改的重要意义等逐步渗透到社会。
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(三)制定方案：制定切实的方案，是整个医改工作的核心。我们结合本市实际，制定《珠海市职工医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)以及与之配套的10余个管理办法。
首先，明确基本思路。一方面认真学习领会国家四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》；另一方面对各地方案进行了认真的对比分析，同时还广泛听取了各类参保对象的意见，确定了方案的基本思路和框架。
第二，认真调查测算。为客观掌握我市各类职工医疗费用开支总量、费用构成及个人负担情况，我们对不同经济性质、不同结构、不同规模和效益的113个单位的3.5万名职工和离休退休人员1993～1995年的医疗费用开支情况进行了调查测算，取得了一系列有价值的数据资料，为方案中筹资比例、个人缴费比例、统筹基金与个人帐户分配比例以及医保待遇水平等重要指标的确定提供了依据。
第三，反复修改论证。方案起草后，先后召开了20多次由多部门参加的会议，对参保对象、筹资比例、个人负担、医患双方制约机制、基金管理以及统帐基金的功能与结合方式等重点问题进行了深入的研究和论证。《暂行规定》于1997年9月19日由省人民政府正式批准实施。
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二、珠海医改的主要做法
我市《暂行规定》以全市统一模式、统一政策、统一筹资比例、统一基金管理的“四个统一”为前提，以建立稳定的医疗费用筹措机制，基本医疗费用供给机制，医患双方制约机制和基金管理监督机制“四个机制”为重点，以统帐相对独立，个人帐户主要管小病，统筹基金主要管大病为基本思想，其主要做法是：
(一)基金筹集：按照“以支定筹”的原则，确定筹资比例为职工本人工资总额的9%，其中7%由单位缴纳，2%由个人缴纳。
(二)建立职工个人医疗帐户和统筹医疗基金：个人帐户45岁以上在职职工为本人工资总额的6%，45岁以下为5%，退休人员个人帐户为本人退休金的6%。个人帐户主要用于支付本人门诊医疗费用，个人帐户累计结余超过上年度划入数2倍的部分，可用于支付住院费用的自付部分。
统筹医疗基金由医疗保险费划入个人帐户后剩余的部分组成，主要用于职工住院和部分门诊开支额较大的病人的医疗费用。
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(三)医疗费用支付办法：门诊医疗费用支付可分为3段。个人帐户段、自付段和共付段。职工在门诊就医，个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人自付，自付费用超过本人年工资7%以上的部分，个人自付20%，统筹基金报销80%。住院医疗费按人均住院费用定额结算，其中自付部分比例在低费用段内随总费用增加而减少(分别为12%、8%、5%)，高费用段随费用增加而增加，至40%为止，这样，自付费用与住院总费用之间呈“锅形曲线”。
上述统帐分配及费用支付方式的意图是：①对普通门诊病人通过个人帐户支付方式相对放开管理，随着个人帐户的积累逐步达到门诊费用自我保障，而对住院病人及门诊慢性病人则给予较多的共济保障，保障程度在一定范围内随费用的增高而加大。②对于巨额费用的病人，既没有绝对封顶，也不一包到底，而是通过自付费用的方式加大控制，使统筹基金不至于被少数病人过多占用。
(四)建立医患双方制约机制：一是规定了我市的基本医疗范围，具体体现在医疗费用支付范围、用药管理、特殊检查治疗、转院和异地就医等配套管理办法中。对高费用的检查、治疗和用药，除按一定程序审批外，还需增加自付比例，促使医患双方合理消费。二是实行住院费用定额结算，引导医疗机构节约成本。三是在医疗机构内部实行医药费用“总量控制、结构调整”，对医药收入分开核算、分别管理，对医疗收费标准进行了适当调整，提高了技术劳务项目的收费标准，降低了大型检查治疗收费标准，同时严格执行国家《药品价格管理暂行办法》，坚决取缔药品购销过程的回扣。
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(五)建立基金管理监督机制：一是实行政事分开，市社保局负责医疗保险的行政管理，设立市医疗保险基金管理中心，负责基金的筹集、给付和营运；二是医疗保险基金纳入预算内管理；三是成立社会医疗保险监督组织，对基金的收支营运进行审计监督。
三、医保启动半年运行结果
珠海医疗保险从1998年1月1日启动，至6月底有834个单位的6万多名职工参保，占市直单位职工的68%，资金到位率99.9%，除去划入个人帐户后结存1680万元，占83%；划入统筹基金961万元，结存460万元，占46.3%。现有约定医疗机构16家，1～6月份参保职工就诊36974人次，出院795人次，每门诊人次费用58.4元，低于非参保人的79.7元，每住院人次费用4612.5元，略高于非参保人的4308.7元，实际发生住院费用366.7万元，定额支付住院费用353.8万元。半年来，由于卫生部门与社保等部门积极配合，加强组织领导和各项管理，强化自身培训，做好宣传解释和各项服务工作，医疗秩序保持良好，医疗工作运转基本正常，未因医保引起重大医疗纠纷，多数职工和医务人员对医改表示理解和支持。
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我市医疗保险初行较为顺利。主要原因：一是准备工作充分；二是启动方式缓和，采取了分批纳入滚动覆盖的战略，避免了在经验不足的情况下全面启动可能造成的被动局面；三是管理工作有效，各部门协调配合，及时研究解决问题，医疗机构加强了导医、咨询服务和宣传解释工作，保证了医疗工作正常运转；四是职工承受能力较强，从思想素质和经济收入上对改革有较好的适应性；五是启动范围小，参保对象条件好，许多问题和困难尚未充分暴露。
四、有待探索和解决的问题
(一)需完善和调整有关政策：珠海医改在运作中也暴露出一些问题，比如个人帐户沉淀过多，如何调整，值得探讨。又如门诊和住院自付水平落差较大，如何防止扩大住院的倾向，怎样配套完善医疗机构补偿的问题等等，都需要研究解决。
(二)需探索科学合理的医疗费用支付办法：目前，实行的按人均住院费用定额结算的办法，虽然费用控制力度较大，但存在着许多弊端，直接影响医院收治疑难危重病人的积极性，有减少服务和分解住院的趋向，甚至影响医院技术水平的发展。另外，将自费部分纳入住院定额，虽然有利于医疗总费用的控制，避免诱导非基本医疗需求，但不利于医院以病人为中心，扩大服务范围和服务功能，束缚了医院的手脚，容易引起对医改的消极情绪。因此，在定额方式上，一要通过病种资料的积累分析，逐步向按疾病分类、分级定额的结算方式过渡，二要对基本和非基本医疗实行“分轨管理”，对基本医疗实行定额结算，而对保险范围以外的非基本医疗，则在病人需要和自愿的前提下，把主动权留给医院。
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(三)计算机管理网络建设的问题：目前，我市仅在各约定医疗机构门诊安装了IC卡POS机，与真正的医保信息化管理还有很大差距。由于卫生系统各医疗单位电脑管理模式各异，要建立统一的系统需要认识的统一和资金上的支持。
(四)医保管理与卫生管理协调的问题：新制度将社保部门引入了医疗管理，如何处理好医保管理与卫生管理的关系，就成为一个新的课题。医保部门应着重运用宏观手段，利用政策机制，通过卫生主管部门和医院规章制度解决问题。医疗单位也应欢迎医保部门在政策操作上给予指导和监督，理解和配合医保部门的工作。
(五)探索医疗保险与各项卫生改革相统一的问题：医疗保险怎样促进区域卫生规划，怎样与社区卫生服务衔接的问题，如何科学界定基本医疗，如何妥善处理供方制约与扩大医疗服务功能、促进医学科技进步的关系等问题，都有待深入研究和探索。
(收稿：1998-10-27), 百拇医药
单位：林鸿烈 王沁(519000 珠海市卫生局)
关键词：保险制度；医疗；改革
中华医院管理杂志990405 摘要 我市自1996年被定为全国职工医疗保障制度改革扩大试点的57个城市之一。二年多来，首先积极审慎地做好准备工作，重点抓了组织落实、加强宣传和制定方案工作；在制定方案中，一是明确思路，二是调查测算，三是反复修改论证。其次抓方案实施①确定基金筹集比例；②建立职工个人医疗帐户等；③确定费用支付办法；④建立医患双方制约机制；⑤建立基金管理监督机制。第三、通过半年运行，取得了良好成效。第四，通过实践也发现有些值得探索和解决的问题。
Zhuhai's methods of reforming the workers' medical insurance system
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Lin Honglie,Wang Qin, Zhuhai Health Bureau,Zhuhai 519000
Abstract Since 1996 when Zhuhai was designated as one of the nation's 57 cities where enlarged experiments in reforming the workers'medical insurance system were to be carried out, we have done a lot in this respect.In the first place, we made active and careful preparations, focusing on organization establishment,propaganda and planning. We centered our work in planning on the clarification of thoughts,investigations and measurements,and repeated revisions and demonstrations. Secondly,we took steps to carry out the plans,including determining the fundraising proportion,opening personal medical accounts for workers, defining methods of paying expenses,establishing an interactive mechanism between doctors and patients,and setting up a funds management and supervision system. Thirdly,good results have been obtained after half a year's operation.Fourthly,our practice has led to the discovery of some problems deserving to be probed and solved.
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Key Words Insurance system, Medical Reform
1996年全国职工医疗保障制度改革扩大试点工作会议之后，珠海市被定为全国57个扩大试点城市之一。二年多来，我市以“扎实、稳妥、健康、有效”为总要求，在职工医疗保障制度改革中进行了有益的探索。
一、积极审慎的准备工作
(一)组织落实：市委、市政府高度重视医改工作，将医改作为建立和完善社会保障体系的重要部分，作为全市经济体制改革的必要环节，成立了由市长任组长，体改、卫生、社保、财政、物价、统计、宣传、法制等10多个部门为成员的医改领导小组。领导小组设立办公室，下设调查测算组、方案组、配套文件组、宣传组等8个小组，使各项工作紧张有序地开展。卫生部门作为医改的主体，积极参与了各项工作并发挥了骨干作用。
(二)加强宣传：医疗保障制度改革涉及面广，影响深远，是一项触及社会观念和多方利益格局的重大改革。因此，观念的转变、认识的提高是改革的基础和前提。市政府专门召开了医改宣传工作会议，通过在各种媒体开设专栏、专题节目、以及举办讲座、培训班等形式，使医改的重要意义等逐步渗透到社会。
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(三)制定方案：制定切实的方案，是整个医改工作的核心。我们结合本市实际，制定《珠海市职工医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)以及与之配套的10余个管理办法。
首先，明确基本思路。一方面认真学习领会国家四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》；另一方面对各地方案进行了认真的对比分析，同时还广泛听取了各类参保对象的意见，确定了方案的基本思路和框架。
第二，认真调查测算。为客观掌握我市各类职工医疗费用开支总量、费用构成及个人负担情况，我们对不同经济性质、不同结构、不同规模和效益的113个单位的3.5万名职工和离休退休人员1993～1995年的医疗费用开支情况进行了调查测算，取得了一系列有价值的数据资料，为方案中筹资比例、个人缴费比例、统筹基金与个人帐户分配比例以及医保待遇水平等重要指标的确定提供了依据。
第三，反复修改论证。方案起草后，先后召开了20多次由多部门参加的会议，对参保对象、筹资比例、个人负担、医患双方制约机制、基金管理以及统帐基金的功能与结合方式等重点问题进行了深入的研究和论证。《暂行规定》于1997年9月19日由省人民政府正式批准实施。
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二、珠海医改的主要做法
我市《暂行规定》以全市统一模式、统一政策、统一筹资比例、统一基金管理的“四个统一”为前提，以建立稳定的医疗费用筹措机制，基本医疗费用供给机制，医患双方制约机制和基金管理监督机制“四个机制”为重点，以统帐相对独立，个人帐户主要管小病，统筹基金主要管大病为基本思想，其主要做法是：
(一)基金筹集：按照“以支定筹”的原则，确定筹资比例为职工本人工资总额的9%，其中7%由单位缴纳，2%由个人缴纳。
(二)建立职工个人医疗帐户和统筹医疗基金：个人帐户45岁以上在职职工为本人工资总额的6%，45岁以下为5%，退休人员个人帐户为本人退休金的6%。个人帐户主要用于支付本人门诊医疗费用，个人帐户累计结余超过上年度划入数2倍的部分，可用于支付住院费用的自付部分。
统筹医疗基金由医疗保险费划入个人帐户后剩余的部分组成，主要用于职工住院和部分门诊开支额较大的病人的医疗费用。
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(三)医疗费用支付办法：门诊医疗费用支付可分为3段。个人帐户段、自付段和共付段。职工在门诊就医，个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人自付，自付费用超过本人年工资7%以上的部分，个人自付20%，统筹基金报销80%。住院医疗费按人均住院费用定额结算，其中自付部分比例在低费用段内随总费用增加而减少(分别为12%、8%、5%)，高费用段随费用增加而增加，至40%为止，这样，自付费用与住院总费用之间呈“锅形曲线”。
上述统帐分配及费用支付方式的意图是：①对普通门诊病人通过个人帐户支付方式相对放开管理，随着个人帐户的积累逐步达到门诊费用自我保障，而对住院病人及门诊慢性病人则给予较多的共济保障，保障程度在一定范围内随费用的增高而加大。②对于巨额费用的病人，既没有绝对封顶，也不一包到底，而是通过自付费用的方式加大控制，使统筹基金不至于被少数病人过多占用。
(四)建立医患双方制约机制：一是规定了我市的基本医疗范围，具体体现在医疗费用支付范围、用药管理、特殊检查治疗、转院和异地就医等配套管理办法中。对高费用的检查、治疗和用药，除按一定程序审批外，还需增加自付比例，促使医患双方合理消费。二是实行住院费用定额结算，引导医疗机构节约成本。三是在医疗机构内部实行医药费用“总量控制、结构调整”，对医药收入分开核算、分别管理，对医疗收费标准进行了适当调整，提高了技术劳务项目的收费标准，降低了大型检查治疗收费标准，同时严格执行国家《药品价格管理暂行办法》，坚决取缔药品购销过程的回扣。
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(五)建立基金管理监督机制：一是实行政事分开，市社保局负责医疗保险的行政管理，设立市医疗保险基金管理中心，负责基金的筹集、给付和营运；二是医疗保险基金纳入预算内管理；三是成立社会医疗保险监督组织，对基金的收支营运进行审计监督。
三、医保启动半年运行结果
珠海医疗保险从1998年1月1日启动，至6月底有834个单位的6万多名职工参保，占市直单位职工的68%，资金到位率99.9%，除去划入个人帐户后结存1680万元，占83%；划入统筹基金961万元，结存460万元，占46.3%。现有约定医疗机构16家，1～6月份参保职工就诊36974人次，出院795人次，每门诊人次费用58.4元，低于非参保人的79.7元，每住院人次费用4612.5元，略高于非参保人的4308.7元，实际发生住院费用366.7万元，定额支付住院费用353.8万元。半年来，由于卫生部门与社保等部门积极配合，加强组织领导和各项管理，强化自身培训，做好宣传解释和各项服务工作，医疗秩序保持良好，医疗工作运转基本正常，未因医保引起重大医疗纠纷，多数职工和医务人员对医改表示理解和支持。
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我市医疗保险初行较为顺利。主要原因：一是准备工作充分；二是启动方式缓和，采取了分批纳入滚动覆盖的战略，避免了在经验不足的情况下全面启动可能造成的被动局面；三是管理工作有效，各部门协调配合，及时研究解决问题，医疗机构加强了导医、咨询服务和宣传解释工作，保证了医疗工作正常运转；四是职工承受能力较强，从思想素质和经济收入上对改革有较好的适应性；五是启动范围小，参保对象条件好，许多问题和困难尚未充分暴露。
四、有待探索和解决的问题
(一)需完善和调整有关政策：珠海医改在运作中也暴露出一些问题，比如个人帐户沉淀过多，如何调整，值得探讨。又如门诊和住院自付水平落差较大，如何防止扩大住院的倾向，怎样配套完善医疗机构补偿的问题等等，都需要研究解决。
(二)需探索科学合理的医疗费用支付办法：目前，实行的按人均住院费用定额结算的办法，虽然费用控制力度较大，但存在着许多弊端，直接影响医院收治疑难危重病人的积极性，有减少服务和分解住院的趋向，甚至影响医院技术水平的发展。另外，将自费部分纳入住院定额，虽然有利于医疗总费用的控制，避免诱导非基本医疗需求，但不利于医院以病人为中心，扩大服务范围和服务功能，束缚了医院的手脚，容易引起对医改的消极情绪。因此，在定额方式上，一要通过病种资料的积累分析，逐步向按疾病分类、分级定额的结算方式过渡，二要对基本和非基本医疗实行“分轨管理”，对基本医疗实行定额结算，而对保险范围以外的非基本医疗，则在病人需要和自愿的前提下，把主动权留给医院。
, 百拇医药
(三)计算机管理网络建设的问题：目前，我市仅在各约定医疗机构门诊安装了IC卡POS机，与真正的医保信息化管理还有很大差距。由于卫生系统各医疗单位电脑管理模式各异，要建立统一的系统需要认识的统一和资金上的支持。
(四)医保管理与卫生管理协调的问题：新制度将社保部门引入了医疗管理，如何处理好医保管理与卫生管理的关系，就成为一个新的课题。医保部门应着重运用宏观手段，利用政策机制，通过卫生主管部门和医院规章制度解决问题。医疗单位也应欢迎医保部门在政策操作上给予指导和监督，理解和配合医保部门的工作。
(五)探索医疗保险与各项卫生改革相统一的问题：医疗保险怎样促进区域卫生规划，怎样与社区卫生服务衔接的问题，如何科学界定基本医疗，如何妥善处理供方制约与扩大医疗服务功能、促进医学科技进步的关系等问题，都有待深入研究和探索。
(收稿：1998-10-27), 百拇医药