我国临床医学发展和医疗服务模式的探讨
作者：许新军
单位：570102 海南医学院附属医院
关键词：医学科技；医疗保险；社区医疗
中华医院管理杂志990502 摘要 文章从传统的内科、外科、妇产科和儿科等临床学科的发展角度对临床医学发展的前景进行预测，同时，就医学科技之迅猛发展对临床专业学科未来几十年中发展的影响以及为适应科技发展可能出现的学科重组和任务进行了探讨。并就在社会变革和科技迅速发展过程中医疗服务模式的转变进行了分析，提出未来世纪医疗服务模式的基本结构。讨论了医疗保障系统、社区医疗中心和综合医院等相互间的协调与竞争，从而为医院管理者在制定医院学科发展以及医疗服务计划时参考。
Exploration into the development of clinical medicine and the mode of medical services in China Xu Xinjun,Hainan Medical College,Haikou 570102
, 百拇医药
Abstract In this paper,the development of clinical medicine is forecasted from the angle of such traditional clinical specialties as internal medicine, surgery, gynaecology and obstetrics, and pediatrics. It also probes into the influence of the rapid advances of the medical science and technology on the development in the next few decades of clinical specialties and the possible regrouping of specialties and tasks as a result of adaptation to the advances. It analyzes the change of the mode of medical services in the process of social transformations and rapid scientific development and discusses the coordination and competition between medical security systems, community medical centers and general hospitals. The exploration may provide reference to hospital managers who are responsible for laying out the development of a hospital's specialties and making medical service plans.
, 百拇医药
Key Words Medical science and technology Medical insurance Community health services
本世纪后20～30年中，随着人们生活环境和经济条件的改善，以及文化素质的提高，其生活方式、保健需求以及疾病种类都发生了明显的变化。这种变化极大地促动了医学科学技术的前所未有的迅猛发展和医疗服务模式的转变。目前临床医学方面许多领域的成就已经得到了人们的共识，而且预计未来21世纪会有更进一步的发展并且硕果累累。对此，根据当前发展趋势对临床医学专业和服务模式未来可能发生的变化作如下预测，与同道共同探讨。
一、医学科技的发展和医学模式的改变加速了临床学科的重组
(一)传统内科系统中，许多细菌和寄生虫感染的疾病将逐渐减少，代之出现的将是因病毒感染而发生的疾病及其并发症，复杂的富贵病、肥胖病、高血压、糖尿病、生理代谢衰退性疾病、血管硬化、脑细胞退化以及麻痹性痴呆等老年病会越来越多。恶性肿瘤尽管在诊断和治疗方法上已有许多新理论和新技术，但由于致癌病因至今不明，可能在近期恶性肿瘤的发病率和死亡的数字只升不降的状态难以控制。然而，在对癌症的遗传基因已作过的研究基础上，注意对癌症发生中有关由生殖细胞和体细胞突变的基因功能，研究受累基因在细胞内信号传导途径中的作用，如能更多的识别出癌症发生中受累基因及其功能，必将大大加速对癌症易感性机制的认识就更有利于对癌症的预防、检出和治疗。
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未来10～20年有希望发现多种神经系统疾病的致病原因从而采取有效的防治措施，如变性类疾病：帕金森氏病、阿尔茨海默氏病，到21世纪即可获得基因治疗的方法。脑血管意外的发病可能增多，除紧急治疗外，更重要的是病情稳定后的护理、康复和功能训练。呼吸内科逐渐改变既往多关心肺与心脏的关系为注意肺部肿瘤、过敏、哮喘以及呼吸功能不全的问题。而且对呼吸系统疾病更重视其发病的前期问题，从而加强与院外机构相互协作，进行环境治理宣传和整治，以及对吸烟人群的改造；后期问题则是使用费用较低的自动装置进行肺功能监测并促进呼吸功能的恢复。
(二)近年来，通过对实验动物模型如线虫、果蝇等研究发现，基因与衰老的关系非常密切。衰老与寿命是由环境和遗传相互作用的，环境因子的作用是随机的，但对其作出反应的能力则与遗传基因有着很重要的关系。与衰老有关的基因参与了细胞的生存和修复，也影响着老年疾病的易感性，因而，完全可以从单基因遗传和多基因遗传两种研究策略来探究衰老和寿命的遗传机制。揭示出相关的基因，做到尽可能地消除寿命的限制因子，从而预防老年病的发病并进行有效的防治。
, 百拇医药
(三)由于电子、情报技术的发展，多种多样内窥镜的出现，影像医学以及介入诊断和治疗手段的普及已经并且极大地改变着传统外科的治疗范围。21世纪，外科技术将在以下方面得到更有前途的发展：①利用新科技和新材料扩大部分器官、肢体的假体供应，以更大程度地恢复残疾者的劳动能力以减轻社会的负担。②组织和器官移植在我国已得到很大发展，开展大器官移植的医院和地区在增加，器官配型和抗排斥免疫等基础研究以及移植手术的方式和技术日臻成熟，已经接近国际水平，挤进了世界先进行列。今后，在异种移植器官的基因水平上修饰免疫原的性质及利用克隆技术提供更合适的移植器官，将有可能对提供足够的供体以及扩大可供移植器官方面跨出更大的步伐。③侵入性内窥镜检查以及介入手段，激光技术的应用将会冲破内科、外科的传统治疗界限。利用介入手段安装冠状血管支架；激光消溶治疗冠状动脉硬化，从而改善冠状动脉的供血提高冠心病的治疗效果；激光治疗在眼科、耳鼻喉科以及对各类肿瘤治疗方面将发挥更大的作用。④随着人们经济条件的改善以及社会交往机会的增多，美容整型外科手术将成为一种社会需求。⑤老年社会的出现，老年病的增加，对老年人的专科手术包括麻醉技术、监测技术和特别护理的增加必将提出关于老年外科技术治疗及护理的系统理论并不断地丰富。
, 百拇医药
(四)由于父母对子女的健康希望得到最好的保证，这种现象成为促进妇科、产科、儿科技术发展的社会动力。生殖医学理论和技术的发展可能对遗传性疾病的发病机制进一步得到认识，遗传基因的研究将有助于发现更多畸型的新标识。围产期诊治技术的提高，胎儿外科的渐出以及非侵入性和对孕妇和胎儿危害最小的检测技术和设备都成为妇产、儿科专业发展的自然动力，优生优育观念的深入加上两种动力的结合，在未来10年内，对人口素质的提高必将做出更大的贡献。
(五)中医学的发展历来都受到党和政府的重视，近年来中医走出国门，越来越受到西方国家人民的欢迎。中医的辩证施治和中草药的治疗功能已经在恶性肿瘤、性医学和康复医学等方面渐露头脚。未来中医学将在中医理论的挖掘和发展，经络学说的研究，传统针炙技术的先进化以及中药开发和剂型的改进方面做更深入的研究，21世纪必将在更多的领域里发挥其独特的作用。
(六)社会的进步，技术的发展以及社会的需求必然改变临床医学的现状，传统学科中的部分专业可能逐渐萎缩，部分专业发生新的组合，这是不可避免的发展趋势。未来专业的定义可能是依其内在联系的理论体系和技术资源以及掌握技术的人力的重新组合。如：精神医学、神经病学中的部分内容与老年医学组成老年病科；产科、儿科、新生儿科和胎儿外科组成新概念的儿科；介入性诊断和治疗在很大程度上取代传统的心脏外科。
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(七)超高倍显微镜的问世和应用开阔了我们对人体微观世界的认识，发现了许多从没有认识的疾病信息，这不仅有助于对疾病做出明确快捷的诊断，而且为临床医学的研究开辟了新的途径。医学信息高速公路的发展，通过Internet互联网对疾病的诊治将不再局限于一个医院，必会打破院界、省界、甚至国界，促进医学知识资源的共享、更迅速、更充分，同时将会进一步提高疾病防治中的科学性、先进性。
今后30年内，分子生物学和遗传工程学发展将使预防医学和临床医学发生较大的转变。医学将把保护人类健康的重点从医疗转向预防。对疾病将借助新的科技手段做到早发现、早诊断、早治疗，使用新技术、新材料使疾病恢复更满意，从而提高人口素质和改善人类生活质量。
二、社会的进步和需求加快了医疗服务模式的转变
社会的变革，医学模式的转变，人民群众自我保健意识的提高，对医疗卫生服务的要求必然更高。减少疾病，减少损伤，特别护理和家庭服务，少花钱、不出家门就能得到满意的医疗保健服务，这种社会需求促动了社会保健工作的旧观念、旧体制的改变。
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(一)以国家社会保障部门为主，非国营保险公司补充，对全民实行医疗健康保险制度的建立和实施，前者设立公济帐户和个人帐户结合对人民群众的基本医疗实施保障；后者补充其他各类选择性保险收取一定费用，这样的结合再加上各种医疗服务机构就使广大人民群众处在一个可靠的完整的健康保护圈内，既改变了原有的“公费医疗”制度，减少了浪费，也满足了社会人群的保健需求，增加了公民意识。
(二)社区医疗中心的建立是为满足人民群众保健需求出现的基层医疗服务机构。其所承担的任务是对所辖区内居民的卫生宣传教育、预防保健、慢性疾病的治疗和院后的康复。社区办医的宗旨明确、任务具体。在社区中，还可开办老年人活动中心、护理站和临终关怀病房等，也可与相关的专科或综合性医院联合为居民派出家庭医生和家庭护士，为社区居民建立健康档案。社区医疗工作由“全科医生”承担。以最快的速度，最低的消费为病人解除病痛。社区医疗中心力不能及的危重和疑难病人将被转送到大医院去救治以避免院前急救拖延，待病愈或病情稳定后转回社区，再行愈后康复。社区治疗机构将成为病人与专科或综合医院之间的桥梁，随其发展，必将成为最受社会青睐的医疗保健服务机构。
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(三)社会保障制度的健全和社区医疗中心的建立，不可避免地会对原有国家开办的专科或综合医院产生一定的冲击：①各类保障部门可能除公立医院外再寻找社区医疗机构，以及有能力为居民提供医疗服务的个体诊断和药物营销部门建立新的伙伴关系。②医学院校也可能与这些新建医疗部门建立关系，为学生开辟更多样化的临床培训基地，从而使大医院失去一部分与教学有关的人力和财力资源。③大医院可能会失去一部分病人，病床使用机会减少更为明显。④另一个方面，社区和个体医疗机构也会主动向大医院寻求依托关系，以争取在医疗业务方面对它的支持和帮助。在这种相互竞争又相互需要的情况下，大医院的传统市场将会缩小，院外医疗机构可能会冲破原有的限制，在市场竞争中更活跃。大医院与小医院，以及大医院之间或者说公立和私立之间的竞争更趋合法化。
(四)医疗卫生工作是根据社会的需求而进行的，为社会人群提供保健服务的供求关系在很大程度上控制着医院发展的方向。上述医疗市场的变化必然会督促大型的专科或综合医院在优胜劣汰的市场竞争中进一步提高自身专业化的程度和效率，提高对基层医疗机构和医务人员的培训能力，促进院内组织和专业科室的重组以适应市场的需求，实施一系列以病人为中心的便民措施以吸引病人。加强急诊科室的建设，扩大急救范围，提高医疗质量，开设灵活的夜间门诊和日间病房，实施病种质量和费用的控制，开展一日手术，进一步简化看病程序，降低医疗药物费用等等，从而给病人以最大的实惠。
与此同时，严峻的竞争形势将迫使大医院的医务人员、管理人员走出医院到社区、到基层，到病人的家中去以延伸医疗服务的范围，不断扩大市场。使得传统的医院拆除围墙，成为“没有围墙的医院”。这种没有围墙的医院将主动与社区医疗中心和全科医生健全协作关系，充分发挥大医院的指导作用。
在社会变革和医学科技发展的驱动下，各类医疗机构相互协调，功能互补，形成一个紧密联系的整体。围绕着广大人民群众的医疗保健需求施展各自的才华，发挥各自的能量，使人民群众的预防、保健、治疗和康复在这个医疗保健实体中得到落实。
(收稿：1998-12-09), 百拇医药
单位：570102 海南医学院附属医院
关键词：医学科技；医疗保险；社区医疗
中华医院管理杂志990502 摘要 文章从传统的内科、外科、妇产科和儿科等临床学科的发展角度对临床医学发展的前景进行预测，同时，就医学科技之迅猛发展对临床专业学科未来几十年中发展的影响以及为适应科技发展可能出现的学科重组和任务进行了探讨。并就在社会变革和科技迅速发展过程中医疗服务模式的转变进行了分析，提出未来世纪医疗服务模式的基本结构。讨论了医疗保障系统、社区医疗中心和综合医院等相互间的协调与竞争，从而为医院管理者在制定医院学科发展以及医疗服务计划时参考。
Exploration into the development of clinical medicine and the mode of medical services in China Xu Xinjun,Hainan Medical College,Haikou 570102
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Abstract In this paper,the development of clinical medicine is forecasted from the angle of such traditional clinical specialties as internal medicine, surgery, gynaecology and obstetrics, and pediatrics. It also probes into the influence of the rapid advances of the medical science and technology on the development in the next few decades of clinical specialties and the possible regrouping of specialties and tasks as a result of adaptation to the advances. It analyzes the change of the mode of medical services in the process of social transformations and rapid scientific development and discusses the coordination and competition between medical security systems, community medical centers and general hospitals. The exploration may provide reference to hospital managers who are responsible for laying out the development of a hospital's specialties and making medical service plans.
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Key Words Medical science and technology Medical insurance Community health services
本世纪后20～30年中，随着人们生活环境和经济条件的改善，以及文化素质的提高，其生活方式、保健需求以及疾病种类都发生了明显的变化。这种变化极大地促动了医学科学技术的前所未有的迅猛发展和医疗服务模式的转变。目前临床医学方面许多领域的成就已经得到了人们的共识，而且预计未来21世纪会有更进一步的发展并且硕果累累。对此，根据当前发展趋势对临床医学专业和服务模式未来可能发生的变化作如下预测，与同道共同探讨。
一、医学科技的发展和医学模式的改变加速了临床学科的重组
(一)传统内科系统中，许多细菌和寄生虫感染的疾病将逐渐减少，代之出现的将是因病毒感染而发生的疾病及其并发症，复杂的富贵病、肥胖病、高血压、糖尿病、生理代谢衰退性疾病、血管硬化、脑细胞退化以及麻痹性痴呆等老年病会越来越多。恶性肿瘤尽管在诊断和治疗方法上已有许多新理论和新技术，但由于致癌病因至今不明，可能在近期恶性肿瘤的发病率和死亡的数字只升不降的状态难以控制。然而，在对癌症的遗传基因已作过的研究基础上，注意对癌症发生中有关由生殖细胞和体细胞突变的基因功能，研究受累基因在细胞内信号传导途径中的作用，如能更多的识别出癌症发生中受累基因及其功能，必将大大加速对癌症易感性机制的认识就更有利于对癌症的预防、检出和治疗。
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未来10～20年有希望发现多种神经系统疾病的致病原因从而采取有效的防治措施，如变性类疾病：帕金森氏病、阿尔茨海默氏病，到21世纪即可获得基因治疗的方法。脑血管意外的发病可能增多，除紧急治疗外，更重要的是病情稳定后的护理、康复和功能训练。呼吸内科逐渐改变既往多关心肺与心脏的关系为注意肺部肿瘤、过敏、哮喘以及呼吸功能不全的问题。而且对呼吸系统疾病更重视其发病的前期问题，从而加强与院外机构相互协作，进行环境治理宣传和整治，以及对吸烟人群的改造；后期问题则是使用费用较低的自动装置进行肺功能监测并促进呼吸功能的恢复。
(二)近年来，通过对实验动物模型如线虫、果蝇等研究发现，基因与衰老的关系非常密切。衰老与寿命是由环境和遗传相互作用的，环境因子的作用是随机的，但对其作出反应的能力则与遗传基因有着很重要的关系。与衰老有关的基因参与了细胞的生存和修复，也影响着老年疾病的易感性，因而，完全可以从单基因遗传和多基因遗传两种研究策略来探究衰老和寿命的遗传机制。揭示出相关的基因，做到尽可能地消除寿命的限制因子，从而预防老年病的发病并进行有效的防治。
, 百拇医药
(三)由于电子、情报技术的发展，多种多样内窥镜的出现，影像医学以及介入诊断和治疗手段的普及已经并且极大地改变着传统外科的治疗范围。21世纪，外科技术将在以下方面得到更有前途的发展：①利用新科技和新材料扩大部分器官、肢体的假体供应，以更大程度地恢复残疾者的劳动能力以减轻社会的负担。②组织和器官移植在我国已得到很大发展，开展大器官移植的医院和地区在增加，器官配型和抗排斥免疫等基础研究以及移植手术的方式和技术日臻成熟，已经接近国际水平，挤进了世界先进行列。今后，在异种移植器官的基因水平上修饰免疫原的性质及利用克隆技术提供更合适的移植器官，将有可能对提供足够的供体以及扩大可供移植器官方面跨出更大的步伐。③侵入性内窥镜检查以及介入手段，激光技术的应用将会冲破内科、外科的传统治疗界限。利用介入手段安装冠状血管支架；激光消溶治疗冠状动脉硬化，从而改善冠状动脉的供血提高冠心病的治疗效果；激光治疗在眼科、耳鼻喉科以及对各类肿瘤治疗方面将发挥更大的作用。④随着人们经济条件的改善以及社会交往机会的增多，美容整型外科手术将成为一种社会需求。⑤老年社会的出现，老年病的增加，对老年人的专科手术包括麻醉技术、监测技术和特别护理的增加必将提出关于老年外科技术治疗及护理的系统理论并不断地丰富。
, 百拇医药
(四)由于父母对子女的健康希望得到最好的保证，这种现象成为促进妇科、产科、儿科技术发展的社会动力。生殖医学理论和技术的发展可能对遗传性疾病的发病机制进一步得到认识，遗传基因的研究将有助于发现更多畸型的新标识。围产期诊治技术的提高，胎儿外科的渐出以及非侵入性和对孕妇和胎儿危害最小的检测技术和设备都成为妇产、儿科专业发展的自然动力，优生优育观念的深入加上两种动力的结合，在未来10年内，对人口素质的提高必将做出更大的贡献。
(五)中医学的发展历来都受到党和政府的重视，近年来中医走出国门，越来越受到西方国家人民的欢迎。中医的辩证施治和中草药的治疗功能已经在恶性肿瘤、性医学和康复医学等方面渐露头脚。未来中医学将在中医理论的挖掘和发展，经络学说的研究，传统针炙技术的先进化以及中药开发和剂型的改进方面做更深入的研究，21世纪必将在更多的领域里发挥其独特的作用。
(六)社会的进步，技术的发展以及社会的需求必然改变临床医学的现状，传统学科中的部分专业可能逐渐萎缩，部分专业发生新的组合，这是不可避免的发展趋势。未来专业的定义可能是依其内在联系的理论体系和技术资源以及掌握技术的人力的重新组合。如：精神医学、神经病学中的部分内容与老年医学组成老年病科；产科、儿科、新生儿科和胎儿外科组成新概念的儿科；介入性诊断和治疗在很大程度上取代传统的心脏外科。
, http://www.100md.com
(七)超高倍显微镜的问世和应用开阔了我们对人体微观世界的认识，发现了许多从没有认识的疾病信息，这不仅有助于对疾病做出明确快捷的诊断，而且为临床医学的研究开辟了新的途径。医学信息高速公路的发展，通过Internet互联网对疾病的诊治将不再局限于一个医院，必会打破院界、省界、甚至国界，促进医学知识资源的共享、更迅速、更充分，同时将会进一步提高疾病防治中的科学性、先进性。
今后30年内，分子生物学和遗传工程学发展将使预防医学和临床医学发生较大的转变。医学将把保护人类健康的重点从医疗转向预防。对疾病将借助新的科技手段做到早发现、早诊断、早治疗，使用新技术、新材料使疾病恢复更满意，从而提高人口素质和改善人类生活质量。
二、社会的进步和需求加快了医疗服务模式的转变
社会的变革，医学模式的转变，人民群众自我保健意识的提高，对医疗卫生服务的要求必然更高。减少疾病，减少损伤，特别护理和家庭服务，少花钱、不出家门就能得到满意的医疗保健服务，这种社会需求促动了社会保健工作的旧观念、旧体制的改变。
, http://www.100md.com
(一)以国家社会保障部门为主，非国营保险公司补充，对全民实行医疗健康保险制度的建立和实施，前者设立公济帐户和个人帐户结合对人民群众的基本医疗实施保障；后者补充其他各类选择性保险收取一定费用，这样的结合再加上各种医疗服务机构就使广大人民群众处在一个可靠的完整的健康保护圈内，既改变了原有的“公费医疗”制度，减少了浪费，也满足了社会人群的保健需求，增加了公民意识。
(二)社区医疗中心的建立是为满足人民群众保健需求出现的基层医疗服务机构。其所承担的任务是对所辖区内居民的卫生宣传教育、预防保健、慢性疾病的治疗和院后的康复。社区办医的宗旨明确、任务具体。在社区中，还可开办老年人活动中心、护理站和临终关怀病房等，也可与相关的专科或综合性医院联合为居民派出家庭医生和家庭护士，为社区居民建立健康档案。社区医疗工作由“全科医生”承担。以最快的速度，最低的消费为病人解除病痛。社区医疗中心力不能及的危重和疑难病人将被转送到大医院去救治以避免院前急救拖延，待病愈或病情稳定后转回社区，再行愈后康复。社区治疗机构将成为病人与专科或综合医院之间的桥梁，随其发展，必将成为最受社会青睐的医疗保健服务机构。
, http://www.100md.com
(三)社会保障制度的健全和社区医疗中心的建立，不可避免地会对原有国家开办的专科或综合医院产生一定的冲击：①各类保障部门可能除公立医院外再寻找社区医疗机构，以及有能力为居民提供医疗服务的个体诊断和药物营销部门建立新的伙伴关系。②医学院校也可能与这些新建医疗部门建立关系，为学生开辟更多样化的临床培训基地，从而使大医院失去一部分与教学有关的人力和财力资源。③大医院可能会失去一部分病人，病床使用机会减少更为明显。④另一个方面，社区和个体医疗机构也会主动向大医院寻求依托关系，以争取在医疗业务方面对它的支持和帮助。在这种相互竞争又相互需要的情况下，大医院的传统市场将会缩小，院外医疗机构可能会冲破原有的限制，在市场竞争中更活跃。大医院与小医院，以及大医院之间或者说公立和私立之间的竞争更趋合法化。
(四)医疗卫生工作是根据社会的需求而进行的，为社会人群提供保健服务的供求关系在很大程度上控制着医院发展的方向。上述医疗市场的变化必然会督促大型的专科或综合医院在优胜劣汰的市场竞争中进一步提高自身专业化的程度和效率，提高对基层医疗机构和医务人员的培训能力，促进院内组织和专业科室的重组以适应市场的需求，实施一系列以病人为中心的便民措施以吸引病人。加强急诊科室的建设，扩大急救范围，提高医疗质量，开设灵活的夜间门诊和日间病房，实施病种质量和费用的控制，开展一日手术，进一步简化看病程序，降低医疗药物费用等等，从而给病人以最大的实惠。
与此同时，严峻的竞争形势将迫使大医院的医务人员、管理人员走出医院到社区、到基层，到病人的家中去以延伸医疗服务的范围，不断扩大市场。使得传统的医院拆除围墙，成为“没有围墙的医院”。这种没有围墙的医院将主动与社区医疗中心和全科医生健全协作关系，充分发挥大医院的指导作用。
在社会变革和医学科技发展的驱动下，各类医疗机构相互协调，功能互补，形成一个紧密联系的整体。围绕着广大人民群众的医疗保健需求施展各自的才华，发挥各自的能量，使人民群众的预防、保健、治疗和康复在这个医疗保健实体中得到落实。
(收稿：1998-12-09), 百拇医药