医院感染监测的发展与展望
作者：李六亿
单位：李六亿(100034 北京医科大学附属第一医院感染管理科)
关键词：监测；感染；医院；发展史；展望
中华医院管理杂志990610 摘要 医院感染监测最早可追溯到19世纪早期，到了20世纪50年代以后，医院感染监测发展较快。我国80年代初期只有医院感染监测的零散报道。进入80年代中期，即有组织的开展了医院感染地监测。今后医院感染的监测将会在监测方法、监测人群、监测内容、监测评估、监测管理、先进方法的引入和应用、研究和开发新的更有效的监测方法方面有重大进展，从而推动医院感染工作向更加科学化发展。
Development of and prospects for the monitoring of hospital infection
, 百拇医药 Li Liuyi,Infection Management Dept. of the First Hospital affiliated to Beijing University of Medical Sciences,Beijing 100034
Abstract Hospital infection can be traced back to the early 19th century.Beginning from the 50s of the 20thcentury,there has been a rapid development in the monitoring of hospital infection.In the early 80s,there were only scattered reports on the monitoring of hospital infection in China.Since the mid-80s,however,work in this respect has been going on systematically.In future the monitoring of hospital infection, to be more scientifically oriented, will undergo greater developments in many aspects, including the methods, content, evaluation, and management of monitoring, the groups of people monitored,the introduction and application of advanced methods, and the development of new and more effective means.
, 百拇医药
Key Words Monitoring,Infection,Hospital Development history Prospects
一、医院感染监测的发展史
医院感染监测最早可追溯到19世纪早期，J.Y.Simpson医生利用基本的监测方法发现病人截肢后的感染死亡率随医院大小而异，从私立医院的10.9%增加到超过300病床的市立大医院的41.7%[1]。
19世纪中期，现代医院流行病学之父-Ignaz Semmeilweis，应用系统的监测技术证实了Vienna某医院产褥热高发的原因[1]。他发现由产科医生和医学生接生的产妇(I部)因产褥热而死亡的死亡率为8.3%，而由助产士(II部)接生的产妇其死亡率仅为2%。通过调查，他否定了I部死亡率高是由瘴气、社会经济条件、食物、水、拥挤程度、季节、被服和通风等因素所致的假设，因为两部的情况十分接近。随后他从一位朋友的死亡中得到启发，他朋友在作尸解时因其学生不小心刺破了他的手，继而感染死亡。其尸解结果与产妇死亡的尸解结果相似，故而认为I部死亡率高是由于尸解所致，因I部的医生和医学生作尸解，而II部的助产士不作尸解。因此，他要求I部的医生作尸解后必须用漂白粉认真洗手，直到手上无尸体味为止，通过这个干预措施，I部的死亡率明显下降，见表1。
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表1 1847年4～12月维也纳某医院产
科I部各月产妇产褥热死亡率 月份
产妇数
死亡数
死亡率(%)
4
312
57
18.3
5*
294
36
, http://www.100md.com
12.2
6
268
6
2.4
7
250
3
1.2
8
264
5
1.9
9
, 百拇医药
262
12
5.2
10
278
11
3.9
11
246
11
5.0
12
273
, http://www.100md.com 8
2.9
注：* 开始使用漂白粉洗手 在随后的一年里，I部所做的3556例接生中，仅有45例因产褥热而死亡(1.3%)，接近于由助产士接生的产妇死亡率(1.2%)。继后，他又作了一项重要观察，即进行了回顾性调查，发现产妇的死亡率在开展尸解前是低的，而随着医学的发展强调尸解后，产妇的死亡率猛增，如表2所示。由此更加证实了他的假设。
表2 维也纳某医院1784～1846年开展
尸解前后产妇死亡率 年 代
产妇数
产妇死亡数
死亡率(%)
1784-1822*
, http://www.100md.com
71395
897
1.2
1823-1846△
28429
1509
5.3
注：* 开展尸解前的统计数据；△开展尸解后的统计数据
从上述事例可以看出，Semmelweis对产妇产褥热的研究已奠定了现代医院感染监测方法的基础。
到20世纪50年代，医院感染监测发展较快，当时由于抗生素的大量应用，在临床上出现了耐药菌株[2]。尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的出现，在医院的一些部门如新生儿室、产科、成人ICU等发生了带80/81和52/52质粒型的MRSA的流行。这引起了美国疾病控制中心(CDC)的高度重视，于1958年召开了两次MRSA感染的全国性学术会议，会上讨论分析了造成MRSA流行的主要原因，并制定了整套预防措施，如严格执行消毒隔离、无菌操作制度，治疗医护人员中葡萄球菌的带菌者等，到60年代初期，MRSA的流行基本得到控制，感染率大为下降。于1963年CDC召开了美国医院内感染学术会议，会上提出应用流行病学方法，建立医院感染监测系统。60年代后期CDC组织了由8所医院参加的医院感染监测的试点工作。在1970年，CDC建立了医院感染分部，负责首次医院感染国际学术会议，会议总结了过去的工作经验，提出了今后的工作方向，并建议成立全国医院感染监测系统和各医院都应开展医院感染的监控工作。为了帮助和推动该项工作的开展，CDC制定了医院感染诊断标准和医院感染监控方法，作为有效监测。CDC建议应包括下述4方面：①由感染控制人员有规律地进行前瞻性监测；②应用基本的流行病学知识分析医院感染率；③定期地应用资料为决策服务；④聘用受过感染控制训练的流行病学家，他能制定感染控制方案，干预和参与医院的管理，随后每一所医院配备一名临床流行病学家和每250张病床配备一名护士从事医院感染的监测和控制工作。在CDC的倡导和组织下，美国成立了世界上第一个由约80所医院参加的全国医院感染监控系统，以收集全国的医院感染监测资料，研究医院感染的特点包括发病率、感染部位、危险因素和病原体及其耐药性的变化趋势等，通过监测，其医院感染得到了较好的控制，其发病率一直控制在较低的水平(5%左右)。与此同时，CDC对监控系统内外的医院还进行医院感染监控工作的指导，出版了一系列监控指南、对医院感染监测的效益进行分析与评价。于1986年，CDC在10余年医院感染监测的基础上，对医院感染的诊断标准进行了修订，提出了新的监测方法，即在全面综合性监测的基础上，各医院可根据各自的实际情况开展目标性监测，一直沿用至今。
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我国的医院感染监控工作起步虽晚，但发展迅速。80年代初期，只有零散报道，到80年代中期即有组织地开展了医院感染监控工作，1986年，在卫生部医政司的领导下，成立了医院感染监控协调小组，负责全国医院感染监控工作的组织，指导和监督管理，并成立了由17所医院和8所防疫站组成的医院感染监控系统[3]，1987年发展到26所医院，经过3年的试点工作于1989年扩大到全国29个省市自治区，省、地、县不同级别的103所医院，1992年发展到134所医院，通过监测，基本掌握了我国医院感染的一般规律，如医院感染的发病率、高发科室、主要感染部位、危险因素和易感人群、引起医院感染的主要病原体和其耐药性等，为医院感染的控制、为卫生行政部门制定决策进行宏观管理提供了可靠的依据。目前，一些有条件的医院已开始探索目标性监测，如外科病人感染专率的监测。
二、医院感染的管理展望
(一)监测方法：从全面综合性监测到监测方法多样化。全面综合性监测已不能完全满足监测工作的需要，一些新监测方法，如目标性监测、靶位监测应运而生[1，3-5]。
, 百拇医药
(二)监测人群：从监测住院病人到以监测住院病人为主，同时包括医院职工、出院病人、门诊病人及访视者的监测，如有医院对外科术后病人出院后的切口感染情况进行监测。尤其是近年来，医院感染的暴发和医务人员在工作中受病毒感染的报道的增加，使得医务人员的医院感染监测也成为监测的重要人群。
(三)监测内容：从单纯的医院感染发病率监测到医院感染发病率及其相关因素监测、消毒效果的监测、环境卫生学监测等，以及近年来由于抗生素的泛用甚至滥用，导致病原体的耐药性快速增长甚至多重耐药性，使得人们对抗生素应用的监测愈来愈受到重视。
(四)监测的评估：一个医院监控工作的优劣常以发病率降低多少来衡量，但单纯发病率的高低，难以体现监控工作的绩效，如表3所示[4]，泌尿道感染占第一位，而其延长住院日数及增加住院总费用却均占第三位，如泌尿道感染得到很好控制，其医院感染发病率会明显下降。相反，如果手术切口和下呼吸道感染得到很好控制，其发病率下降不会十分明显，而其医院感染监控的经济社会效益会很显著。因此，评价医院感染监控工作不能单凭发病率的高低，而是要全面考虑到医院感染导致的住院时间延长、费用的增加及医院感染的后果如致死、致残的严重程度等方面综合衡量，即注重医院感染的成本效益与成本效果分析；同时不再只追求监测资料的数量，而是更加重视监测资料的质量[6]。
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表3 主要医院感染的相关影响 感染类
构成
比(%)
延长住院天数
增加费用
天数
构成比
金额(＄)
构成比
外科切口
24
889
57
, http://www.100md.com
102286
42
肺炎
10
370
24
95229
19
泌尿道感染
42
175
11
32081
, http://www.100md.com
13
菌血症
5
59
4
7478
3
其它
19
69
4
8680
3
合计
, 百拇医药
100
1?562
100
245754
100
注：＄为外币元单位
(五)监测的管理：①医院感染监测愈来愈受到管理者的重视；②监测资料的管理日趋计算机化；③资料的分析方法愈来愈多[4，5]；④国内国际间的合作愈强。
(六)先进方法的引入和应用：数学模型、多因素分析等数理分析法在监测资料分析中的应用，[3，4]分子生物方法的引入[1，3，4]也为医院感染监测的病原学研究提供了有利条件。
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(七)研究和开发新的更有效的监测方法：如美国于80年代末推出的目标性监测，这对控制特定人群的医院感染起到了非常重要的作用。
参考文献
1 Wenzel RP.Prevention and Control of Nosocomial infections.3rd Edition.Williams ＆ Wilkins.1997：3-19，127-163.
2 Philip S. Brachman. Nosocomial infection surveillance.Infect Control Hosp Epidemiol. 1993,14：194-197.
3 李六亿.医院感染监测工作现状及管理对策.中华医院感染学杂志，1996，12：137-140.
, 百拇医药
4 王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社.1990：246-274.
5 Emori TG,Culver DH,Horan TC, et al.National nosocomial infections surveillance system(NNIS):description of surveillance methodology. Am JInfect Control，1991，19：19-43.
6 Haley RW,Culver DH, White JW, et al.The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial in fections in US hospitals. Am J Epidemiol，1985,121：182-195.
(收稿：1998-10-29), 百拇医药
单位：李六亿(100034 北京医科大学附属第一医院感染管理科)
关键词：监测；感染；医院；发展史；展望
中华医院管理杂志990610 摘要 医院感染监测最早可追溯到19世纪早期，到了20世纪50年代以后，医院感染监测发展较快。我国80年代初期只有医院感染监测的零散报道。进入80年代中期，即有组织的开展了医院感染地监测。今后医院感染的监测将会在监测方法、监测人群、监测内容、监测评估、监测管理、先进方法的引入和应用、研究和开发新的更有效的监测方法方面有重大进展，从而推动医院感染工作向更加科学化发展。
Development of and prospects for the monitoring of hospital infection
, 百拇医药 Li Liuyi,Infection Management Dept. of the First Hospital affiliated to Beijing University of Medical Sciences,Beijing 100034
Abstract Hospital infection can be traced back to the early 19th century.Beginning from the 50s of the 20thcentury,there has been a rapid development in the monitoring of hospital infection.In the early 80s,there were only scattered reports on the monitoring of hospital infection in China.Since the mid-80s,however,work in this respect has been going on systematically.In future the monitoring of hospital infection, to be more scientifically oriented, will undergo greater developments in many aspects, including the methods, content, evaluation, and management of monitoring, the groups of people monitored,the introduction and application of advanced methods, and the development of new and more effective means.
, 百拇医药
Key Words Monitoring,Infection,Hospital Development history Prospects
一、医院感染监测的发展史
医院感染监测最早可追溯到19世纪早期，J.Y.Simpson医生利用基本的监测方法发现病人截肢后的感染死亡率随医院大小而异，从私立医院的10.9%增加到超过300病床的市立大医院的41.7%[1]。
19世纪中期，现代医院流行病学之父-Ignaz Semmeilweis，应用系统的监测技术证实了Vienna某医院产褥热高发的原因[1]。他发现由产科医生和医学生接生的产妇(I部)因产褥热而死亡的死亡率为8.3%，而由助产士(II部)接生的产妇其死亡率仅为2%。通过调查，他否定了I部死亡率高是由瘴气、社会经济条件、食物、水、拥挤程度、季节、被服和通风等因素所致的假设，因为两部的情况十分接近。随后他从一位朋友的死亡中得到启发，他朋友在作尸解时因其学生不小心刺破了他的手，继而感染死亡。其尸解结果与产妇死亡的尸解结果相似，故而认为I部死亡率高是由于尸解所致，因I部的医生和医学生作尸解，而II部的助产士不作尸解。因此，他要求I部的医生作尸解后必须用漂白粉认真洗手，直到手上无尸体味为止，通过这个干预措施，I部的死亡率明显下降，见表1。
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表1 1847年4～12月维也纳某医院产
科I部各月产妇产褥热死亡率 月份
产妇数
死亡数
死亡率(%)
4
312
57
18.3
5*
294
36
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12.2
6
268
6
2.4
7
250
3
1.2
8
264
5
1.9
9
, 百拇医药
262
12
5.2
10
278
11
3.9
11
246
11
5.0
12
273
, http://www.100md.com 8
2.9
注：* 开始使用漂白粉洗手 在随后的一年里，I部所做的3556例接生中，仅有45例因产褥热而死亡(1.3%)，接近于由助产士接生的产妇死亡率(1.2%)。继后，他又作了一项重要观察，即进行了回顾性调查，发现产妇的死亡率在开展尸解前是低的，而随着医学的发展强调尸解后，产妇的死亡率猛增，如表2所示。由此更加证实了他的假设。
表2 维也纳某医院1784～1846年开展
尸解前后产妇死亡率 年 代
产妇数
产妇死亡数
死亡率(%)
1784-1822*
, http://www.100md.com
71395
897
1.2
1823-1846△
28429
1509
5.3
注：* 开展尸解前的统计数据；△开展尸解后的统计数据
从上述事例可以看出，Semmelweis对产妇产褥热的研究已奠定了现代医院感染监测方法的基础。
到20世纪50年代，医院感染监测发展较快，当时由于抗生素的大量应用，在临床上出现了耐药菌株[2]。尤其是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)的出现，在医院的一些部门如新生儿室、产科、成人ICU等发生了带80/81和52/52质粒型的MRSA的流行。这引起了美国疾病控制中心(CDC)的高度重视，于1958年召开了两次MRSA感染的全国性学术会议，会上讨论分析了造成MRSA流行的主要原因，并制定了整套预防措施，如严格执行消毒隔离、无菌操作制度，治疗医护人员中葡萄球菌的带菌者等，到60年代初期，MRSA的流行基本得到控制，感染率大为下降。于1963年CDC召开了美国医院内感染学术会议，会上提出应用流行病学方法，建立医院感染监测系统。60年代后期CDC组织了由8所医院参加的医院感染监测的试点工作。在1970年，CDC建立了医院感染分部，负责首次医院感染国际学术会议，会议总结了过去的工作经验，提出了今后的工作方向，并建议成立全国医院感染监测系统和各医院都应开展医院感染的监控工作。为了帮助和推动该项工作的开展，CDC制定了医院感染诊断标准和医院感染监控方法，作为有效监测。CDC建议应包括下述4方面：①由感染控制人员有规律地进行前瞻性监测；②应用基本的流行病学知识分析医院感染率；③定期地应用资料为决策服务；④聘用受过感染控制训练的流行病学家，他能制定感染控制方案，干预和参与医院的管理，随后每一所医院配备一名临床流行病学家和每250张病床配备一名护士从事医院感染的监测和控制工作。在CDC的倡导和组织下，美国成立了世界上第一个由约80所医院参加的全国医院感染监控系统，以收集全国的医院感染监测资料，研究医院感染的特点包括发病率、感染部位、危险因素和病原体及其耐药性的变化趋势等，通过监测，其医院感染得到了较好的控制，其发病率一直控制在较低的水平(5%左右)。与此同时，CDC对监控系统内外的医院还进行医院感染监控工作的指导，出版了一系列监控指南、对医院感染监测的效益进行分析与评价。于1986年，CDC在10余年医院感染监测的基础上，对医院感染的诊断标准进行了修订，提出了新的监测方法，即在全面综合性监测的基础上，各医院可根据各自的实际情况开展目标性监测，一直沿用至今。
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我国的医院感染监控工作起步虽晚，但发展迅速。80年代初期，只有零散报道，到80年代中期即有组织地开展了医院感染监控工作，1986年，在卫生部医政司的领导下，成立了医院感染监控协调小组，负责全国医院感染监控工作的组织，指导和监督管理，并成立了由17所医院和8所防疫站组成的医院感染监控系统[3]，1987年发展到26所医院，经过3年的试点工作于1989年扩大到全国29个省市自治区，省、地、县不同级别的103所医院，1992年发展到134所医院，通过监测，基本掌握了我国医院感染的一般规律，如医院感染的发病率、高发科室、主要感染部位、危险因素和易感人群、引起医院感染的主要病原体和其耐药性等，为医院感染的控制、为卫生行政部门制定决策进行宏观管理提供了可靠的依据。目前，一些有条件的医院已开始探索目标性监测，如外科病人感染专率的监测。
二、医院感染的管理展望
(一)监测方法：从全面综合性监测到监测方法多样化。全面综合性监测已不能完全满足监测工作的需要，一些新监测方法，如目标性监测、靶位监测应运而生[1，3-5]。
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(二)监测人群：从监测住院病人到以监测住院病人为主，同时包括医院职工、出院病人、门诊病人及访视者的监测，如有医院对外科术后病人出院后的切口感染情况进行监测。尤其是近年来，医院感染的暴发和医务人员在工作中受病毒感染的报道的增加，使得医务人员的医院感染监测也成为监测的重要人群。
(三)监测内容：从单纯的医院感染发病率监测到医院感染发病率及其相关因素监测、消毒效果的监测、环境卫生学监测等，以及近年来由于抗生素的泛用甚至滥用，导致病原体的耐药性快速增长甚至多重耐药性，使得人们对抗生素应用的监测愈来愈受到重视。
(四)监测的评估：一个医院监控工作的优劣常以发病率降低多少来衡量，但单纯发病率的高低，难以体现监控工作的绩效，如表3所示[4]，泌尿道感染占第一位，而其延长住院日数及增加住院总费用却均占第三位，如泌尿道感染得到很好控制，其医院感染发病率会明显下降。相反，如果手术切口和下呼吸道感染得到很好控制，其发病率下降不会十分明显，而其医院感染监控的经济社会效益会很显著。因此，评价医院感染监控工作不能单凭发病率的高低，而是要全面考虑到医院感染导致的住院时间延长、费用的增加及医院感染的后果如致死、致残的严重程度等方面综合衡量，即注重医院感染的成本效益与成本效果分析；同时不再只追求监测资料的数量，而是更加重视监测资料的质量[6]。
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表3 主要医院感染的相关影响 感染类
构成
比(%)
延长住院天数
增加费用
天数
构成比
金额(＄)
构成比
外科切口
24
889
57
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102286
42
肺炎
10
370
24
95229
19
泌尿道感染
42
175
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13
菌血症
5
59
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7478
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其它
19
69
4
8680
3
合计
, 百拇医药
100
1?562
100
245754
100
注：＄为外币元单位
(五)监测的管理：①医院感染监测愈来愈受到管理者的重视；②监测资料的管理日趋计算机化；③资料的分析方法愈来愈多[4，5]；④国内国际间的合作愈强。
(六)先进方法的引入和应用：数学模型、多因素分析等数理分析法在监测资料分析中的应用，[3，4]分子生物方法的引入[1，3，4]也为医院感染监测的病原学研究提供了有利条件。
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(七)研究和开发新的更有效的监测方法：如美国于80年代末推出的目标性监测，这对控制特定人群的医院感染起到了非常重要的作用。
参考文献
1 Wenzel RP.Prevention and Control of Nosocomial infections.3rd Edition.Williams ＆ Wilkins.1997：3-19，127-163.
2 Philip S. Brachman. Nosocomial infection surveillance.Infect Control Hosp Epidemiol. 1993,14：194-197.
3 李六亿.医院感染监测工作现状及管理对策.中华医院感染学杂志，1996，12：137-140.
, 百拇医药
4 王枢群，张邦燮.医院感染学.重庆：科学技术文献出版社重庆分社.1990：246-274.
5 Emori TG,Culver DH,Horan TC, et al.National nosocomial infections surveillance system(NNIS):description of surveillance methodology. Am JInfect Control，1991，19：19-43.
6 Haley RW,Culver DH, White JW, et al.The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial in fections in US hospitals. Am J Epidemiol，1985,121：182-195.
(收稿：1998-10-29), 百拇医药