头孢菌素类治疗下呼吸道感染的经济学研究
作者：何志高 陈洁
单位：何志高 陈洁(200032 上海医科大学医院管理学教研室)
关键词：头孢菌素类；经济学；研究
中华医院管理杂志990618 摘要 目的 为了对使用量大的头孢菌素类进行经济学评价，提供最佳用药方案。方法 采用前瞻性的随机临床试验的流行病学方法，从用药成本和效果进行分析比较。结果 头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋辛在治疗下呼吸道感染上治疗效果无显著差异，但3者的成本上有显著差别。结论 头孢三嗪是治疗下呼吸道轻中度感染最经济的药物。
An economic study of treatment of infection of the lower respiratory tract with cephalosporins
He Zhigao,Chen Jie,Hospital Management Dept.of Shanghai University of Medical Sciences, Shanghai 200032
, 百拇医药
Abstract Objective:To make an economic evaluation of the widely used cephalosporins so as to offer the optimal plan for the administration of the drug.Methods:The perspective method of epidemiology,which carries on clinical experiments at random,is adopted and comparisons are made from the perspective of the costs and effects of the drugs.Result:While there is no significant difference in the curative effects produced respectively by cefatrizine,cefotaxime sodium and cefuroxime sodium when they are used to treat the infection of the lower respiratory tract,there is a significant difference in the costs involved.Conclusion:Cefatrizine is the most economical drug to be used in treating low-grade and moderate infection of the lower respiratory tract.
, http://www.100md.com
Key Words Cephalosporins Economics Study
目前，医院用药金额排名前10位的药品中有5个是头孢菌素类药物[1]，其中第三代头孢菌素类的用药金额已占到医院抗生素总金额的40%，且呈逐年上升趋势。其费用比例固然与其治疗作用有关，但也不乏抗生素滥用的情况存在。抗生素滥用不仅浪费本已有限的卫生资源、增加病人的经济负担，同时也增加了细菌对抗生素的耐药性，进而反过来增加疾病治疗的难度。如何合理地使用抗生素、防止抗生素滥用，选择一个有效、安全、经济的抗生素进行治疗已成为当前国内外一个迫切需要解决的问题。
对象与方法
(一)对象：1997年4月到12月期间，在上海5家大型教学医院进行临床试验，计划样本数150例病人，分为3组，每组50人。患者随机进入临床，以确保分布均匀。且在进入试验前，得到每位病人的口头同意。
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1.病人入选标准：年龄>18岁；T≥37.5℃；下呼吸道感染和治疗开始时痰培养。
2.病人排除标准：有下列任何一项的病人将被排除在本研究之外：①已知或怀疑对头孢菌素高度敏感、对青霉素高度敏感的病人；②严重肺炎；③免疫缺陷或进行免疫抑制治疗，包括那些中性白细胞减少病人；④在治疗开始的48小时内病人接受过一天以上的其它抗生素治疗；⑤病人在48小时内有极大的死亡概率；⑥严重肾功能衰竭、肝功能衰竭；⑦孕妇或哺乳期妇女；⑧在最近12周内接受过新的研究药物；⑨病人有意识缺陷，参与有困难者。
3.治疗方案：分成3组：头孢三嗪组：上海罗氏制药公司生产，每日1次，1g静脉注射；头孢噻肟组：赫司特公司生产，每次1g，每8小时静脉注射1次；头孢呋辛组；葛兰素一威康公司生产，每次0.75g，每8小时静脉注射1次。
4.效果评价：在药物治疗7天后进行。根据卫生部抗生素疗效判断标准，将疗效分为治愈、显效、好转和无效4级。
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治愈：治疗后症状、体征、实验室及病原学检查，4项指标均恢复正常。
显效：治疗后病情明显好转，但4项指标中有一项未完全恢复正常。
好转：治疗后病情有好转，但不明显。
无效：用药治疗72小时以上病情无改善或加重。
5.安全性评估：每天检查病人的临床症状和体征，观察有关药物副作用。实验室检查(全血计数、血尿素氮、血清肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆红素)在开始治疗和结束时进行。
(二)方法：本研究从历年来的药品消耗的数据资料中，选择第三代头孢菌素中用量比较大的头孢三嗪与头孢噻肟及第二代头孢菌素头孢呋辛作为药物经济学的研究对象，采用前瞻性的随机临床试验的流行病学方法，从社会的角度出发，运用药物经济学中的最小成本分析方法，对这3种研究药物以及对照药物治疗下呼吸道感染的成本和效果进行分析、比较和评价。
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成本是卫生服务过程中所投入的人力、物力等资源的消耗。从社会的角度出发，药物治疗的成本包括药物治疗过程中医院的医疗成本、病人因生病所损失的工资、交通费用和营养等间接费用、药物治疗的不良反应所带来的成本及生病给病人带来的痛苦和生活不便等隐性成本。隐性成本计算比较困难，故本研究不予考虑。
1.医疗成本的测算[2]：医疗成本是指医疗机构在开展医疗服务活动过程中所消耗的活劳动和物化劳动的综合货币表现，按下列步骤进行计算：
(1)全院管理费=全院的总成本×20%
(2)确定项目科室：项目科室：直接为病人下呼吸道感染提供服务的科室，包括呼吸内科、检验科、放射科和药房等。
(3)项目科室成本的计算：项目科室的成本按照其测算过程可以分为直接成本和间接成本。间接成本是从非项目科室分摊来的成本。直接成本是指科室为病人提供服务时所直接消耗的成本，它包括劳务费、卫生材料和低值易耗品损耗费、固定资产折旧和大修理基金提成费。
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劳务费=医院人均工资×科室的人数
公务费：包含在由全院管理费分摊而来的科室的间接成本中，不再单独计算。
业务费：包含在由全院管理费分摊而来的科室的间接成本中，不再单独计算。
固定资产折旧和大修理基金：按一定的折旧和提成比例进行提取。
药品和低值易耗品及卫生材料费：按实际支出进行计算。
科室的间接成本：采用共同分配法将全院的管理费进行分摊[3]。具体实施时按受益原则将全院管理费向项目科室进行分摊，本研究按科室人数及床位数进行分摊。
(4)单项成本的计算：
床日成本=(科室的直接成本和间接成本)/(床位数×总天数)
, 百拇医药
药品成本=药品进价×药品加成指数
药品加成指数=
2.下呼吸道感染药物治疗成本的核算：
下呼吸道感染药物治疗的总成本=床日成本×床日数+∑某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数+按成本核算后的药品成本+间接成本
间接成本：主要指损失的工资，按每天50元计算。
结 果
(一)一般情况：本研究收集到满足研究标准的研究病例107份，其中头孢三嗪29例、头孢噻肟41例和头孢呋辛37例。统计研究发现3组研究病人在年龄、性别和病种分布上基本一致，没有显著性差异(P>0.05)，说明研究病人之间具有可比性。
, 百拇医药
(二)临床结果：107例下呼吸道感染病人药物治疗的结果见表1
表1 头孢菌素治疗下呼吸道感染的疗效 药物
治愈
好转
无效
合计
头孢三嗪
7
18
4
29
头孢噻肟
, 百拇医药
16
19
6
41
头孢呋辛
11
17
9
37
头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛3组研究药物治疗的有效率(包括治愈和好转、显效和好转)分别为86.21%、85.37%、和75.68%，经Fisher双侧精确检验发现P>0.05，说明3组药物在治疗效果上没有显著差别。
(三)最小成本分析：由于药物治疗的效果基本相同，故本研究采取最小成本分析的方法。结果见表2。表2 3组研究药物的成本情况 药物
, 百拇医药
例数
(元)
S(元)
头孢三嗪
29
2931.97
161.84
头孢噻肟
41
3749.52
215.98
头孢呋辛
37
, 百拇医药
3340.56
221.26
经非参数检验(Kruskal-Wallis Test)，检验发现3组成本之间存在着显著差别，P<0.05。
(四)敏感性分析：由于药物的治疗成本中存在着不确定因素，不确定因素的存在将影响得出结果的可靠性。为了使结论可靠，必须对药物治疗成本中存在的不确定因素进行敏感性分析。为此，本研究采取了使折旧和提成率在±25%内变动的方法来比较结论是否有所改变，发现结论没有改变。
讨 论
(一)头孢三嗪1天给药1次的治疗是有效的：头孢三嗪、头孢噻肟是第三代头孢菌系，头孢呋辛是第二代头孢菌素，对致下呼吸道感染的革兰氏阳性和阴性致病菌都有广谱抗菌作用，而头孢三嗪在血清中的浓度半衰期最长，长达7.65小时，所以1次静脉注射1g后，可维持24小时血清浓度在10μg/ml以上，对大多数致病菌来说，这一药物浓度已明显高于MIC90的浓度，从而不必应用大于1g的计量。国外研究[4]也证实头孢三嗪1天1次，每次1g的剂量是有效的，而目前国内在使用头孢三嗪治疗下呼吸道感染时有采用每天1～2次，每次2g的给药方式。本研究的研究结果表明，在治疗下呼吸道感染时，1天1次，每次1g的头孢三嗪给药是有效的。
, 百拇医药
(二)头孢三嗪是第二三代头孢菌素中治疗下呼吸道感染的一个有效、经济的理想药物：本研究采用前瞻性的随机对照试验，研究发现头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛在治疗下呼吸道感染的疗效方面没有显著性差异，而在成本方面存在着显著性差异(P<0.05)。3组研究药物治疗的病人在年龄、性别、病种、病人入选和排除标准方面均具有可比性。敏感度分析也发现3组研究药物的治疗成本之间存在显著性差别。这些都说明了头孢三嗪(罗氏芬)是治疗下呼吸道感染的一个较为理想药物。
(三)药物治疗成本的测算是药物经济学研究的重要组成部分：药物经济学在国内外都是一门比较新的学科，如何开展药物经济学研究正处于摸索阶段，尤其是药物治疗成本的测算。近年来，国内已有部分研究人员在从事药物经济学的研究工作，但对于如何计算成本似乎还不是很清楚，更多的是用医疗的收费价格来计算药物的治疗成本。成本与收费价格是有一定的区别的。由于我国目前的收费价格体制存在着一定的缺陷，因而使得有些项目的成本大于收费价格，而有些项目成本则小于收费价格。用收费价格来代替成本进行药物经济学的成本-效果、成本-效益、成本-效用和最小成本分析显然不合适。本研究在药物治疗成本测算方面作了些尝试。
, 百拇医药
参考文献
1 杨爱民.上海用药趋势分析.上海医药，1998，1：27-29.
2 陈洁，曹建文.医院科室成本及项目成本核算方法及应
用.中华医院管理杂志，1993，9：526.
3 张丹，吴明江，李劭然.医院经济管理中的成本及共同成本分摊.中华医院管理杂志，1995，11：453.
4 Brown R. Once daily ceftriaxone in the treatemnt of lower respiratory tract infections.Chemotherapy，1991，37：11.
(收稿：1998-10-28), 百拇医药
单位：何志高 陈洁(200032 上海医科大学医院管理学教研室)
关键词：头孢菌素类；经济学；研究
中华医院管理杂志990618 摘要 目的 为了对使用量大的头孢菌素类进行经济学评价，提供最佳用药方案。方法 采用前瞻性的随机临床试验的流行病学方法，从用药成本和效果进行分析比较。结果 头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋辛在治疗下呼吸道感染上治疗效果无显著差异，但3者的成本上有显著差别。结论 头孢三嗪是治疗下呼吸道轻中度感染最经济的药物。
An economic study of treatment of infection of the lower respiratory tract with cephalosporins
He Zhigao,Chen Jie,Hospital Management Dept.of Shanghai University of Medical Sciences, Shanghai 200032
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Abstract Objective:To make an economic evaluation of the widely used cephalosporins so as to offer the optimal plan for the administration of the drug.Methods:The perspective method of epidemiology,which carries on clinical experiments at random,is adopted and comparisons are made from the perspective of the costs and effects of the drugs.Result:While there is no significant difference in the curative effects produced respectively by cefatrizine,cefotaxime sodium and cefuroxime sodium when they are used to treat the infection of the lower respiratory tract,there is a significant difference in the costs involved.Conclusion:Cefatrizine is the most economical drug to be used in treating low-grade and moderate infection of the lower respiratory tract.
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Key Words Cephalosporins Economics Study
目前，医院用药金额排名前10位的药品中有5个是头孢菌素类药物[1]，其中第三代头孢菌素类的用药金额已占到医院抗生素总金额的40%，且呈逐年上升趋势。其费用比例固然与其治疗作用有关，但也不乏抗生素滥用的情况存在。抗生素滥用不仅浪费本已有限的卫生资源、增加病人的经济负担，同时也增加了细菌对抗生素的耐药性，进而反过来增加疾病治疗的难度。如何合理地使用抗生素、防止抗生素滥用，选择一个有效、安全、经济的抗生素进行治疗已成为当前国内外一个迫切需要解决的问题。
对象与方法
(一)对象：1997年4月到12月期间，在上海5家大型教学医院进行临床试验，计划样本数150例病人，分为3组，每组50人。患者随机进入临床，以确保分布均匀。且在进入试验前，得到每位病人的口头同意。
, http://www.100md.com
1.病人入选标准：年龄>18岁；T≥37.5℃；下呼吸道感染和治疗开始时痰培养。
2.病人排除标准：有下列任何一项的病人将被排除在本研究之外：①已知或怀疑对头孢菌素高度敏感、对青霉素高度敏感的病人；②严重肺炎；③免疫缺陷或进行免疫抑制治疗，包括那些中性白细胞减少病人；④在治疗开始的48小时内病人接受过一天以上的其它抗生素治疗；⑤病人在48小时内有极大的死亡概率；⑥严重肾功能衰竭、肝功能衰竭；⑦孕妇或哺乳期妇女；⑧在最近12周内接受过新的研究药物；⑨病人有意识缺陷，参与有困难者。
3.治疗方案：分成3组：头孢三嗪组：上海罗氏制药公司生产，每日1次，1g静脉注射；头孢噻肟组：赫司特公司生产，每次1g，每8小时静脉注射1次；头孢呋辛组；葛兰素一威康公司生产，每次0.75g，每8小时静脉注射1次。
4.效果评价：在药物治疗7天后进行。根据卫生部抗生素疗效判断标准，将疗效分为治愈、显效、好转和无效4级。
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治愈：治疗后症状、体征、实验室及病原学检查，4项指标均恢复正常。
显效：治疗后病情明显好转，但4项指标中有一项未完全恢复正常。
好转：治疗后病情有好转，但不明显。
无效：用药治疗72小时以上病情无改善或加重。
5.安全性评估：每天检查病人的临床症状和体征，观察有关药物副作用。实验室检查(全血计数、血尿素氮、血清肌酐、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、胆红素)在开始治疗和结束时进行。
(二)方法：本研究从历年来的药品消耗的数据资料中，选择第三代头孢菌素中用量比较大的头孢三嗪与头孢噻肟及第二代头孢菌素头孢呋辛作为药物经济学的研究对象，采用前瞻性的随机临床试验的流行病学方法，从社会的角度出发，运用药物经济学中的最小成本分析方法，对这3种研究药物以及对照药物治疗下呼吸道感染的成本和效果进行分析、比较和评价。
, http://www.100md.com
成本是卫生服务过程中所投入的人力、物力等资源的消耗。从社会的角度出发，药物治疗的成本包括药物治疗过程中医院的医疗成本、病人因生病所损失的工资、交通费用和营养等间接费用、药物治疗的不良反应所带来的成本及生病给病人带来的痛苦和生活不便等隐性成本。隐性成本计算比较困难，故本研究不予考虑。
1.医疗成本的测算[2]：医疗成本是指医疗机构在开展医疗服务活动过程中所消耗的活劳动和物化劳动的综合货币表现，按下列步骤进行计算：
(1)全院管理费=全院的总成本×20%
(2)确定项目科室：项目科室：直接为病人下呼吸道感染提供服务的科室，包括呼吸内科、检验科、放射科和药房等。
(3)项目科室成本的计算：项目科室的成本按照其测算过程可以分为直接成本和间接成本。间接成本是从非项目科室分摊来的成本。直接成本是指科室为病人提供服务时所直接消耗的成本，它包括劳务费、卫生材料和低值易耗品损耗费、固定资产折旧和大修理基金提成费。
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劳务费=医院人均工资×科室的人数
公务费：包含在由全院管理费分摊而来的科室的间接成本中，不再单独计算。
业务费：包含在由全院管理费分摊而来的科室的间接成本中，不再单独计算。
固定资产折旧和大修理基金：按一定的折旧和提成比例进行提取。
药品和低值易耗品及卫生材料费：按实际支出进行计算。
科室的间接成本：采用共同分配法将全院的管理费进行分摊[3]。具体实施时按受益原则将全院管理费向项目科室进行分摊，本研究按科室人数及床位数进行分摊。
(4)单项成本的计算：
床日成本=(科室的直接成本和间接成本)/(床位数×总天数)
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药品成本=药品进价×药品加成指数
药品加成指数=
2.下呼吸道感染药物治疗成本的核算：
下呼吸道感染药物治疗的总成本=床日成本×床日数+∑某检查、治疗项目单位成本×某项目服务次数+按成本核算后的药品成本+间接成本
间接成本：主要指损失的工资，按每天50元计算。
结 果
(一)一般情况：本研究收集到满足研究标准的研究病例107份，其中头孢三嗪29例、头孢噻肟41例和头孢呋辛37例。统计研究发现3组研究病人在年龄、性别和病种分布上基本一致，没有显著性差异(P>0.05)，说明研究病人之间具有可比性。
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(二)临床结果：107例下呼吸道感染病人药物治疗的结果见表1
表1 头孢菌素治疗下呼吸道感染的疗效 药物
治愈
好转
无效
合计
头孢三嗪
7
18
4
29
头孢噻肟
, 百拇医药
16
19
6
41
头孢呋辛
11
17
9
37
头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛3组研究药物治疗的有效率(包括治愈和好转、显效和好转)分别为86.21%、85.37%、和75.68%，经Fisher双侧精确检验发现P>0.05，说明3组药物在治疗效果上没有显著差别。
(三)最小成本分析：由于药物治疗的效果基本相同，故本研究采取最小成本分析的方法。结果见表2。表2 3组研究药物的成本情况 药物
, 百拇医药
例数
(元)S(元)
头孢三嗪
29
2931.97
161.84
头孢噻肟
41
3749.52
215.98
头孢呋辛
37
, 百拇医药
3340.56
221.26
经非参数检验(Kruskal-Wallis Test)，检验发现3组成本之间存在着显著差别，P<0.05。
(四)敏感性分析：由于药物的治疗成本中存在着不确定因素，不确定因素的存在将影响得出结果的可靠性。为了使结论可靠，必须对药物治疗成本中存在的不确定因素进行敏感性分析。为此，本研究采取了使折旧和提成率在±25%内变动的方法来比较结论是否有所改变，发现结论没有改变。
讨 论
(一)头孢三嗪1天给药1次的治疗是有效的：头孢三嗪、头孢噻肟是第三代头孢菌系，头孢呋辛是第二代头孢菌素，对致下呼吸道感染的革兰氏阳性和阴性致病菌都有广谱抗菌作用，而头孢三嗪在血清中的浓度半衰期最长，长达7.65小时，所以1次静脉注射1g后，可维持24小时血清浓度在10μg/ml以上，对大多数致病菌来说，这一药物浓度已明显高于MIC90的浓度，从而不必应用大于1g的计量。国外研究[4]也证实头孢三嗪1天1次，每次1g的剂量是有效的，而目前国内在使用头孢三嗪治疗下呼吸道感染时有采用每天1～2次，每次2g的给药方式。本研究的研究结果表明，在治疗下呼吸道感染时，1天1次，每次1g的头孢三嗪给药是有效的。
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(二)头孢三嗪是第二三代头孢菌素中治疗下呼吸道感染的一个有效、经济的理想药物：本研究采用前瞻性的随机对照试验，研究发现头孢三嗪、头孢噻肟和头孢呋辛在治疗下呼吸道感染的疗效方面没有显著性差异，而在成本方面存在着显著性差异(P<0.05)。3组研究药物治疗的病人在年龄、性别、病种、病人入选和排除标准方面均具有可比性。敏感度分析也发现3组研究药物的治疗成本之间存在显著性差别。这些都说明了头孢三嗪(罗氏芬)是治疗下呼吸道感染的一个较为理想药物。
(三)药物治疗成本的测算是药物经济学研究的重要组成部分：药物经济学在国内外都是一门比较新的学科，如何开展药物经济学研究正处于摸索阶段，尤其是药物治疗成本的测算。近年来，国内已有部分研究人员在从事药物经济学的研究工作，但对于如何计算成本似乎还不是很清楚，更多的是用医疗的收费价格来计算药物的治疗成本。成本与收费价格是有一定的区别的。由于我国目前的收费价格体制存在着一定的缺陷，因而使得有些项目的成本大于收费价格，而有些项目成本则小于收费价格。用收费价格来代替成本进行药物经济学的成本-效果、成本-效益、成本-效用和最小成本分析显然不合适。本研究在药物治疗成本测算方面作了些尝试。
, 百拇医药
参考文献
1 杨爱民.上海用药趋势分析.上海医药，1998，1：27-29.
2 陈洁，曹建文.医院科室成本及项目成本核算方法及应
用.中华医院管理杂志，1993，9：526.
3 张丹，吴明江，李劭然.医院经济管理中的成本及共同成本分摊.中华医院管理杂志，1995，11：453.
4 Brown R. Once daily ceftriaxone in the treatemnt of lower respiratory tract infections.Chemotherapy，1991，37：11.
(收稿：1998-10-28), 百拇医药