管理型医疗保健与医学技术评估
作者：薛迪 陈洁
单位：薛迪(200237 上海职工医学院)；陈洁(上海医科大学)
关键词：医疗保健；管理型；技术评估
中华医院管理杂志990602 摘要 管理型医疗保健具有严格的利用状况评估等6大特征，该保健中采取了医生补偿机制、医院补偿机制、通过签约和选择提供者及利用守门人、审核进行费用控制。为此，开展医学技术评估对实施管理型医疗保健有积极的作用。我国的医疗保健正在发展，管理型医疗保健和医疗技术评估必将逐步引入我国卫生事业改革中。
Managed care and evaluation of medical techniques
Xue Di※,Chen Jie,※
, http://www.100md.com
Workers'Medical College of Shanghai,Shanghai 200237
Abstract Managed care is characterized by six major features,including a vigorous evaluation of utilization.Various measures are taken in such care to control costs,including the adoption of the mechanism of compensating doctors and hospitals,the signing of contracts,the selection of providers, the use of gatekeepers, and the conduction of check-ups.Thus,conducting evaluation of medical techniques plays an active role in carrying out managed care.Healthcare in China is undergoing rapid development,so it is believed that managed care and evaluation of medical techniques will surely be gradually introduced in the process of the country's health reform.
, 百拇医药
Key Words Healthcare,Managed Evaluation of techniques
当今世界范围内都进行着医疗卫生保健系统的改革。人们对医疗保健费用的控制及医疗保健质量的提高的追求，使管理型医疗保健组织迅猛发展，其对医疗卫生保健系统产生了巨大影响。目前，医疗卫生保健系统存在的主要问题是缺乏确定最有经济效果的治疗方法的数据等[1]，管理型医疗保健发展使问题解决成为可能。
一、管理型医疗保健特征与费用控制技术
管理型医疗保健没有一个统一的定义，它是不断发展的，以医疗卫生保健服务质量和费用监控及全方位的管理为其基本特征。具体的特征：①有严格的利用状况评估；②监测和分析医生的医疗方式；③利用初级卫生保健医生和其他保障人员来管理病人；④引导病人到高质量、高效率的卫生保健提供者那里寻求服务；⑤有质量改善项目；⑥建立使医生、医院和其他卫生保健提供者对医疗服务的费用和质量负经济责任的报偿机制。管理型医疗保健组织负责管理与协调病人所需的所有服务，促进适当地和有效地利用医疗卫生保健服务以降低费用[2]。
, 百拇医药
管理型医疗保健在80年代与90年代能迅速发展，是由于它使医疗卫生保健系统中的每个成员都承担了一定的责任。特别是组织者、提供者、消费者和支付者(雇主、个人和政府)都受到了管理型医疗保健发展的影响，并也影响了管理型医疗保健的发展。目前，管理型医疗保健主要通过补偿机制的转变、提供者的选择、发挥守门人的作用和利用审核的方法，控制医疗卫生费用。
(一)医生补偿机制：管理型医疗保健组织的补偿机制含有风险共担要素和激励要素，这最终影响了医疗保健提供者的行为。初级卫生保健医生在管理型医疗保健中起关键性作用，他们是实际提供和管理医疗卫生保健的人员，他们是控制费用和控制利用的核心人员。初级卫生保健医生为投保人提供基本的医疗卫生保健，提供专科转诊，并提供随访服务。对初级卫生保健医生的补偿方法主要有工资形式、按人头支付和按服务项目支付3大类。在初级卫生保健医生以工资形式作为其医疗卫生保健服务的补偿形式时，其行医的质量、利用状况和医疗收益状况影响他们的工资水平。虽然这些医生工资收入不很高，但他们可得到其他补偿，如医疗差错保险、医疗和人寿保险以及退休金等。有时医生工资的一部分被扣下(一般为工资的20%)，直到年终审核保健计划实施状况后，如果初级卫生保健医生工作有效、能达到管理型医疗保健组织的经济目标，扣留部分将还给初级卫生保健医生，如果有超支，那扣留部分将用作弥补管理型医疗保健组织的损失。在许多情况下，如果转诊费或住院费超过预定目标，那么当年的扣留部分占工资的比例可能会增加。另外，许多管理型医疗保健组织还设立了奖金，如果医疗卫生保健的利用低于预期的，医生就可获得工资外的奖金。还有一种常用的补偿初级卫生保健医生的方法是按人头付费。为了确定适宜的人头费，事先必须详细确定初级卫生保健医生的服务内容，以估计整个初级卫生保健费用。在确定初级卫生保健费用时还需考虑作些校正，如病人的类型。常用的两种校正因素是年龄和性别。初级卫生保健医生在这种补偿机制下，每月按人头得到补偿，而不管在这月中他实际看的病人数或服务的费用。许多管理型医疗保健组织也将人头费的一部分扣下，根据专科转诊数、住院人数和天数，再决定是否将这部分钱返还给初级卫生保健医生。此外，还有一类转诊基本和住院基金的补偿方法，即管理型医疗保健组织对初级卫生保健医生按月按人头支付外，还按月按人头拿出一部分钱作为支付专科转诊费用，按月按人头再拿出一部分钱作为支付医疗机构(医院住院、护理院等)服务费用。后两者所组成的转诊基金和住院基金，使初级卫生保健医生减少了一些风险。如果年底初级卫生保健医生达到了这些类型服务的利用目标，他们可享基金的盈余部分。在一些按人头付费的管理型医疗保健项目中，为了鼓励初级卫生保健医生提供预防保健服务，将免疫接种、体格检查、基本的实验室筛检测试和乳房X线检查划出初级卫生保健医生的基本服务范围。初级卫生保健医生提供这些服务可按服务项目收费，以得到补偿。有的管理型医疗保健组织采用按服务项目支付的补偿机制。然而管理型医疗保健组织所支付的服务费用是按协商的价格(Negotiated Fees)或综合价格(Global Fees)支付的。协商价格是指管理型医疗保健组织与医疗保健提供者共同协商的每项服务的价格，一般此价格低于市场通行价格。综合价格是指由管理型医疗保健组织与医疗保健提供者协商的、为某一特定保健事件提供医疗卫生保健服务的价格，如产前保健综合价格包括与产前保健有关实验检查、其他诊断性检测和就诊的所有服务费。
, 百拇医药
管理型医疗保健投保人得到专科服务可以有不同的方式。管理较松的、限制较少的保健计划，容许病人在需要时自行转诊(Selfreferral)，病人可以在管理型医疗保健组织网络内或网络外寻找专科医生就诊，但在网络外的专科医生那里就诊，病人需要自付较高比例的医疗费用或较高比例的保险费。在管理较严的管理型医疗保健组织中，专科服务必须完全有初级卫生保健医生转诊。在绝大多数情况下，专科医生是按服务项目收费的。专科医生对管理型医疗保健组织内的病人提供服务时，收费价格常常是协商价格或综合价格。另外，专科医生的补偿中，也通常有一部分收入被管理型医疗保健组织扣下，至年终再视利用状况分配。以服务所消耗和资源作为基础的相对价值刻度(Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)也用于对专科医生的补偿。RBRVS是由美国联邦政府的卫生保健财务管理机构(Health Care Financing Administration,HCFA)建立的。管理型医疗保健组织与专科医生的医疗卫生保健咨询者协商，确定按RBRVS价格打一定折扣后支村给专科医生和医疗卫生保健咨询者。
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(二)医院补偿机制：医生—医院联合组织(Physician Hospital Organizations, PHOs)在与管理型医疗保健组织签约后，医生和医院共担了很大的经济风险。 PHOs通过提供者共同签约，也使他们达到经济有效和风险分散的目的。在一些情况下， PHOs直接与雇主签约，为他们的雇员提供医院(有时医生)保健服务。在另一些情况下，医院直接与管理型医疗保健组织签约，提供医院服务。 PHOs的补偿方法也有许多种。按项目收费的补偿方法对费用控制最少。此外， PHOs的补偿方法还有按每月每人头收费的方法(Capitation)；按病例收费，按病例收费可根据某些特殊情况，如需重症监护或花费较大的服务作一些调整；按床日收费(Per Diem)；相关诊断组的预付制(DRGs)；按RBRVS打折扣后的收费等。
(三)通过签约和选择提供者来控制费用：管理型医疗保健组织还利用签约和提供者选择来控制费用。
(四)利用守门人的作用控制费用：守门人在一些管理型医疗保健组织中的作用特别重要。通常初级卫生保健医生作为守门人，指导、管理、监督、协调和提供基本的保健。所有非急诊的保健都有初级卫生保健医生提供或由他们转诊。在某些管理型医疗保健组织中，专门有转诊的部门负责转诊安排，而初级卫生保健医生不起守门人作用。
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(五)利用审核控制费用：利用审核(Utilization Review)既可控制医疗卫生保健费用又可控制医疗卫生保健质量。管理型医疗保健组织主要是在某些服务利用之前，先通过利用审核来评价它的适宜性，以减少医疗保健费用的浪费和对病人的潜在危害。利用审核主要确定提供的服务是否是医疗上必须的及提供的服务是否是适宜的保健水平。利用审核可由管理型医疗保健组织自己做，也可有外部独立的利用审核公司做。利用审核最常用的有以下几种：①病例管理(Case Management)，主要确定最有经济效果的治疗方法，设计治疗过程。②前瞻性利用审核(Prospeclive Reviews)，它包括：入院前的许可(Inpatient Precertification)；门诊操作前许可(Outpatient precer tificatim)；专科转诊许可(Referral Authorizations)；及时利用审核(Concurrent Reviews)；出院计划(Discharge Planning)。③回顾性的补偿审核(Relrospeclive Claims Reviews)。④补偿后的审核。有些服务并没有显示更好的疗效，但增加了医疗费用。当今随着消费者(病人和医疗卫生保健支付者)要求在合理费用情况下，提供高质量服务，医疗卫生保健质量模式转向系统化的、连续的质量改善(Continuous Quality Improvement,CQI)。高质量的医疗卫生保健提供者可较容易地获得和留住投保者，较容易地与保险公司签约，较少产生法律纠纷。医疗卫生保健支付者(病人、雇主、政府)利用质量控制方法来比较不同提供者间的服务质量和费用。在管理型医疗保健中质量管理方法主要有：质量保证(Quality Assurance, QA)、治疗常规(Treatment Protoclols)、质量保证研究(Quality Assurance Studies)和连续质量改善全面质量管理(Continuous Quality Improvement Total Quality Management, CQI/TQM)。
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二、医学技术评估在管理型医疗保健中的作用
医学技术评估主要是确定：①医学技术方案的医疗目标、技术特征及技术发展状况；②医学技术方案的有效性；③医学技术方案对病人生命的影响；④医学技术方案对病人家属的影响；⑤医学技术方案对社会的一般影响；⑥医学技术方案是否涉及法律、道德；⑦医学技术方案对经济的影响，若对新技术进行了上述所有评估，则一般可称为综合技术评估[3]。
在管理型医疗保健中应用医学技术评估可有利于提供公平而有效的医疗保健服务；有利于重点医学技术发展战略的确定；有利于确定高质量、低费用的医学技术，以降低医疗费用、提高医疗质量；有利于医学技术成本的确定与医疗保险政策的制定；有利于对医生和医院医疗行为进行评判，并制定相应补偿水平。
对管理型医疗保健组织的管理者和临床医生而言，不可能对每项医学技术都亲自做较全面的医学技术评估。在大多情况下，对医学技术较全面的评价只能通过阅读有关文献而获得。在阅读有关医学技术评估文献时，有3项原则需注意：①确定评估的有效性，在确定评估的有效性时，需了解评估中的病人是否随机获得等，另除试验干预外，其他处理是否一致。[4]。②明确评估的结果，需了解治疗效果有多大，对治疗效果估计的准确性[5]。③文献中的评估结果对自己的病人有无帮助。
, 百拇医药
我国在目前医疗卫生保险得到初步发展，以及初级卫生保健、医疗质量与医疗费用引起各界广泛关注的情况下，管理型医疗保健与技术评估的思想将逐步引入我国卫生事业改革。今后，在病人、医生、医院与医疗保险者之间的经济风险共担机制还将逐步强化。卫生事业政策制定者与管理者将进一步研究与利用管理型医疗保健组织的运行机制。
参考文献
1 Rhys W.Jones.I:The American medical system.HMO101:An orientation to health maintenance organizations.TTM Publishing,Albany,CA，1992：1-15.
2 Health Insurance Association of American.Chapter 1.Introduction to managed care.Managed Care:Integrating the delivery and financing of health care.Part A.USA:the Health Insurance of American，1996：1.
, 百拇医药
3 陈洁，吴延凤，曹建文，等.医学技术评估.上海：上海医科大学出版社，1996：45-46.
4 Gordon H. Guyatt,David L.Sackett and Deborah J. Cook. Users' Guides to the medical literature,II:How to use an article about therapy or prevention. A.Are the results of the study valid?JAMA,1993,270：2598-2601.
5 Gordon H.Guryatt,David L. Sackett and Deborah J.Cook.Users'guides to the medical literature, II:How to use an articl about therapy or prevention.B. What are the results and will they help me in caring for my patients?JAMA,1993,271：59-63.
(收稿：1998-10-29), 百拇医药
单位：薛迪(200237 上海职工医学院)；陈洁(上海医科大学)
关键词：医疗保健；管理型；技术评估
中华医院管理杂志990602 摘要 管理型医疗保健具有严格的利用状况评估等6大特征，该保健中采取了医生补偿机制、医院补偿机制、通过签约和选择提供者及利用守门人、审核进行费用控制。为此，开展医学技术评估对实施管理型医疗保健有积极的作用。我国的医疗保健正在发展，管理型医疗保健和医疗技术评估必将逐步引入我国卫生事业改革中。
Managed care and evaluation of medical techniques
Xue Di※,Chen Jie,※
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Workers'Medical College of Shanghai,Shanghai 200237
Abstract Managed care is characterized by six major features,including a vigorous evaluation of utilization.Various measures are taken in such care to control costs,including the adoption of the mechanism of compensating doctors and hospitals,the signing of contracts,the selection of providers, the use of gatekeepers, and the conduction of check-ups.Thus,conducting evaluation of medical techniques plays an active role in carrying out managed care.Healthcare in China is undergoing rapid development,so it is believed that managed care and evaluation of medical techniques will surely be gradually introduced in the process of the country's health reform.
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Key Words Healthcare,Managed Evaluation of techniques
当今世界范围内都进行着医疗卫生保健系统的改革。人们对医疗保健费用的控制及医疗保健质量的提高的追求，使管理型医疗保健组织迅猛发展，其对医疗卫生保健系统产生了巨大影响。目前，医疗卫生保健系统存在的主要问题是缺乏确定最有经济效果的治疗方法的数据等[1]，管理型医疗保健发展使问题解决成为可能。
一、管理型医疗保健特征与费用控制技术
管理型医疗保健没有一个统一的定义，它是不断发展的，以医疗卫生保健服务质量和费用监控及全方位的管理为其基本特征。具体的特征：①有严格的利用状况评估；②监测和分析医生的医疗方式；③利用初级卫生保健医生和其他保障人员来管理病人；④引导病人到高质量、高效率的卫生保健提供者那里寻求服务；⑤有质量改善项目；⑥建立使医生、医院和其他卫生保健提供者对医疗服务的费用和质量负经济责任的报偿机制。管理型医疗保健组织负责管理与协调病人所需的所有服务，促进适当地和有效地利用医疗卫生保健服务以降低费用[2]。
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管理型医疗保健在80年代与90年代能迅速发展，是由于它使医疗卫生保健系统中的每个成员都承担了一定的责任。特别是组织者、提供者、消费者和支付者(雇主、个人和政府)都受到了管理型医疗保健发展的影响，并也影响了管理型医疗保健的发展。目前，管理型医疗保健主要通过补偿机制的转变、提供者的选择、发挥守门人的作用和利用审核的方法，控制医疗卫生费用。
(一)医生补偿机制：管理型医疗保健组织的补偿机制含有风险共担要素和激励要素，这最终影响了医疗保健提供者的行为。初级卫生保健医生在管理型医疗保健中起关键性作用，他们是实际提供和管理医疗卫生保健的人员，他们是控制费用和控制利用的核心人员。初级卫生保健医生为投保人提供基本的医疗卫生保健，提供专科转诊，并提供随访服务。对初级卫生保健医生的补偿方法主要有工资形式、按人头支付和按服务项目支付3大类。在初级卫生保健医生以工资形式作为其医疗卫生保健服务的补偿形式时，其行医的质量、利用状况和医疗收益状况影响他们的工资水平。虽然这些医生工资收入不很高，但他们可得到其他补偿，如医疗差错保险、医疗和人寿保险以及退休金等。有时医生工资的一部分被扣下(一般为工资的20%)，直到年终审核保健计划实施状况后，如果初级卫生保健医生工作有效、能达到管理型医疗保健组织的经济目标，扣留部分将还给初级卫生保健医生，如果有超支，那扣留部分将用作弥补管理型医疗保健组织的损失。在许多情况下，如果转诊费或住院费超过预定目标，那么当年的扣留部分占工资的比例可能会增加。另外，许多管理型医疗保健组织还设立了奖金，如果医疗卫生保健的利用低于预期的，医生就可获得工资外的奖金。还有一种常用的补偿初级卫生保健医生的方法是按人头付费。为了确定适宜的人头费，事先必须详细确定初级卫生保健医生的服务内容，以估计整个初级卫生保健费用。在确定初级卫生保健费用时还需考虑作些校正，如病人的类型。常用的两种校正因素是年龄和性别。初级卫生保健医生在这种补偿机制下，每月按人头得到补偿，而不管在这月中他实际看的病人数或服务的费用。许多管理型医疗保健组织也将人头费的一部分扣下，根据专科转诊数、住院人数和天数，再决定是否将这部分钱返还给初级卫生保健医生。此外，还有一类转诊基本和住院基金的补偿方法，即管理型医疗保健组织对初级卫生保健医生按月按人头支付外，还按月按人头拿出一部分钱作为支付专科转诊费用，按月按人头再拿出一部分钱作为支付医疗机构(医院住院、护理院等)服务费用。后两者所组成的转诊基金和住院基金，使初级卫生保健医生减少了一些风险。如果年底初级卫生保健医生达到了这些类型服务的利用目标，他们可享基金的盈余部分。在一些按人头付费的管理型医疗保健项目中，为了鼓励初级卫生保健医生提供预防保健服务，将免疫接种、体格检查、基本的实验室筛检测试和乳房X线检查划出初级卫生保健医生的基本服务范围。初级卫生保健医生提供这些服务可按服务项目收费，以得到补偿。有的管理型医疗保健组织采用按服务项目支付的补偿机制。然而管理型医疗保健组织所支付的服务费用是按协商的价格(Negotiated Fees)或综合价格(Global Fees)支付的。协商价格是指管理型医疗保健组织与医疗保健提供者共同协商的每项服务的价格，一般此价格低于市场通行价格。综合价格是指由管理型医疗保健组织与医疗保健提供者协商的、为某一特定保健事件提供医疗卫生保健服务的价格，如产前保健综合价格包括与产前保健有关实验检查、其他诊断性检测和就诊的所有服务费。
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管理型医疗保健投保人得到专科服务可以有不同的方式。管理较松的、限制较少的保健计划，容许病人在需要时自行转诊(Selfreferral)，病人可以在管理型医疗保健组织网络内或网络外寻找专科医生就诊，但在网络外的专科医生那里就诊，病人需要自付较高比例的医疗费用或较高比例的保险费。在管理较严的管理型医疗保健组织中，专科服务必须完全有初级卫生保健医生转诊。在绝大多数情况下，专科医生是按服务项目收费的。专科医生对管理型医疗保健组织内的病人提供服务时，收费价格常常是协商价格或综合价格。另外，专科医生的补偿中，也通常有一部分收入被管理型医疗保健组织扣下，至年终再视利用状况分配。以服务所消耗和资源作为基础的相对价值刻度(Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)也用于对专科医生的补偿。RBRVS是由美国联邦政府的卫生保健财务管理机构(Health Care Financing Administration,HCFA)建立的。管理型医疗保健组织与专科医生的医疗卫生保健咨询者协商，确定按RBRVS价格打一定折扣后支村给专科医生和医疗卫生保健咨询者。
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(二)医院补偿机制：医生—医院联合组织(Physician Hospital Organizations, PHOs)在与管理型医疗保健组织签约后，医生和医院共担了很大的经济风险。 PHOs通过提供者共同签约，也使他们达到经济有效和风险分散的目的。在一些情况下， PHOs直接与雇主签约，为他们的雇员提供医院(有时医生)保健服务。在另一些情况下，医院直接与管理型医疗保健组织签约，提供医院服务。 PHOs的补偿方法也有许多种。按项目收费的补偿方法对费用控制最少。此外， PHOs的补偿方法还有按每月每人头收费的方法(Capitation)；按病例收费，按病例收费可根据某些特殊情况，如需重症监护或花费较大的服务作一些调整；按床日收费(Per Diem)；相关诊断组的预付制(DRGs)；按RBRVS打折扣后的收费等。
(三)通过签约和选择提供者来控制费用：管理型医疗保健组织还利用签约和提供者选择来控制费用。
(四)利用守门人的作用控制费用：守门人在一些管理型医疗保健组织中的作用特别重要。通常初级卫生保健医生作为守门人，指导、管理、监督、协调和提供基本的保健。所有非急诊的保健都有初级卫生保健医生提供或由他们转诊。在某些管理型医疗保健组织中，专门有转诊的部门负责转诊安排，而初级卫生保健医生不起守门人作用。
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(五)利用审核控制费用：利用审核(Utilization Review)既可控制医疗卫生保健费用又可控制医疗卫生保健质量。管理型医疗保健组织主要是在某些服务利用之前，先通过利用审核来评价它的适宜性，以减少医疗保健费用的浪费和对病人的潜在危害。利用审核主要确定提供的服务是否是医疗上必须的及提供的服务是否是适宜的保健水平。利用审核可由管理型医疗保健组织自己做，也可有外部独立的利用审核公司做。利用审核最常用的有以下几种：①病例管理(Case Management)，主要确定最有经济效果的治疗方法，设计治疗过程。②前瞻性利用审核(Prospeclive Reviews)，它包括：入院前的许可(Inpatient Precertification)；门诊操作前许可(Outpatient precer tificatim)；专科转诊许可(Referral Authorizations)；及时利用审核(Concurrent Reviews)；出院计划(Discharge Planning)。③回顾性的补偿审核(Relrospeclive Claims Reviews)。④补偿后的审核。有些服务并没有显示更好的疗效，但增加了医疗费用。当今随着消费者(病人和医疗卫生保健支付者)要求在合理费用情况下，提供高质量服务，医疗卫生保健质量模式转向系统化的、连续的质量改善(Continuous Quality Improvement,CQI)。高质量的医疗卫生保健提供者可较容易地获得和留住投保者，较容易地与保险公司签约，较少产生法律纠纷。医疗卫生保健支付者(病人、雇主、政府)利用质量控制方法来比较不同提供者间的服务质量和费用。在管理型医疗保健中质量管理方法主要有：质量保证(Quality Assurance, QA)、治疗常规(Treatment Protoclols)、质量保证研究(Quality Assurance Studies)和连续质量改善全面质量管理(Continuous Quality Improvement Total Quality Management, CQI/TQM)。
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二、医学技术评估在管理型医疗保健中的作用
医学技术评估主要是确定：①医学技术方案的医疗目标、技术特征及技术发展状况；②医学技术方案的有效性；③医学技术方案对病人生命的影响；④医学技术方案对病人家属的影响；⑤医学技术方案对社会的一般影响；⑥医学技术方案是否涉及法律、道德；⑦医学技术方案对经济的影响，若对新技术进行了上述所有评估，则一般可称为综合技术评估[3]。
在管理型医疗保健中应用医学技术评估可有利于提供公平而有效的医疗保健服务；有利于重点医学技术发展战略的确定；有利于确定高质量、低费用的医学技术，以降低医疗费用、提高医疗质量；有利于医学技术成本的确定与医疗保险政策的制定；有利于对医生和医院医疗行为进行评判，并制定相应补偿水平。
对管理型医疗保健组织的管理者和临床医生而言，不可能对每项医学技术都亲自做较全面的医学技术评估。在大多情况下，对医学技术较全面的评价只能通过阅读有关文献而获得。在阅读有关医学技术评估文献时，有3项原则需注意：①确定评估的有效性，在确定评估的有效性时，需了解评估中的病人是否随机获得等，另除试验干预外，其他处理是否一致。[4]。②明确评估的结果，需了解治疗效果有多大，对治疗效果估计的准确性[5]。③文献中的评估结果对自己的病人有无帮助。
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我国在目前医疗卫生保险得到初步发展，以及初级卫生保健、医疗质量与医疗费用引起各界广泛关注的情况下，管理型医疗保健与技术评估的思想将逐步引入我国卫生事业改革。今后，在病人、医生、医院与医疗保险者之间的经济风险共担机制还将逐步强化。卫生事业政策制定者与管理者将进一步研究与利用管理型医疗保健组织的运行机制。
参考文献
1 Rhys W.Jones.I:The American medical system.HMO101:An orientation to health maintenance organizations.TTM Publishing,Albany,CA，1992：1-15.
2 Health Insurance Association of American.Chapter 1.Introduction to managed care.Managed Care:Integrating the delivery and financing of health care.Part A.USA:the Health Insurance of American，1996：1.
, 百拇医药
3 陈洁，吴延凤，曹建文，等.医学技术评估.上海：上海医科大学出版社，1996：45-46.
4 Gordon H. Guyatt,David L.Sackett and Deborah J. Cook. Users' Guides to the medical literature,II:How to use an article about therapy or prevention. A.Are the results of the study valid?JAMA,1993,270：2598-2601.
5 Gordon H.Guryatt,David L. Sackett and Deborah J.Cook.Users'guides to the medical literature, II:How to use an articl about therapy or prevention.B. What are the results and will they help me in caring for my patients?JAMA,1993,271：59-63.
(收稿：1998-10-29), 百拇医药