写好病室报告
作者：张红月 张兰敏 卢岳青
单位：张红月 张兰敏 卢岳青(100017 北京，解放军第三○五医院)
关键词：
中华医院管理杂志990614 病室报告本是记录病房各班次护士对病人病情的观察、了解、分析、处理、防范等系列护理过程的内容，实际地反映护理人员进行过系统的健康教训培训。49.44%的护理人员的服务质量，并以其所集中包容的基础医学知识、护理专业技能、语言文字水平、严谨工作态度等成份，而直接体现护理人员的综合素质及质量意识。因此，现就写好病室报告阐述见解。
一、主动、确切、全面的病情观察
护理人员在值班过程中，积极主动、全面地去观察、了解、分析病人病情，并确切、实际地记录下来，是写好病室报告必须的重要因素，也是护理人员进行及展开护理的基本依据。凡违反主动、确切、全面观察病情，病室报告就不能写好。例：对急性阑尾炎的病人没有腹痛(疼痛性质、位置、时间等)记录；上消化道出血病人无出血表现(呕血或便血、出血量、性状)记录等。
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在病情观察记录中，不可忽略病人的主诉，这是病室报告所必需的客现资料，也是临床护理时重要的辅助依据。检查病室报告本质量时发现，在新入院病人的交班记录中，值班护士只是机械地照抄医生的病历及医嘱，而没有自己询问病人的主诉记录。要求记录病人的主诉，其关键内涵在于值班护士要自觉、主动、亲自询问、了解病人对疾病的感觉，心理状态，治疗前后的效果体会，生活需要等诸方面的自诉，以便及时发现护理人员应做的工作，采取相应的措施。
二、及时、准确、到位的护理措施
及时、准确、到位的护理措施，不但是书写病室报告必写的内容，而且其重要意义还在于值班护士能够在病人发生病情变化时，认真负责、及时为病人缓解病情，解除痛苦。
在病室报告中有的值班护士仅只记录病人的病情或体症，例“病人体温39.2℃”，“病人血压8KPa/5KPa(60/37.5mmHg)”，“病人脉搏120次/分，血压28KPa/20KPa(210/150mmHg)”，而没有相应的护理措施及所用的治疗方法。这是病室报告书写质量的不完全，也是护理质量的不到位。书写病室报告，在记录病人病情的同时，一定要记录自己是如何处置的、病人所用的治疗方法及效应反映。
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三、规范、正确、严谨的文字书写
病室报告本有统一、规范、标准的书写格式要求，用文字形式完成。护理人员良好的文字水平是病室报告书写质量的基础。质量合格的病室报告在书写上要格式规范，层次分明，文字正确，工整，内容全面，条理严谨。
(一)格式规范，层次分明。各临床科要根据相关操作常规对各类病人的交班内容统一规范，以便于书写及管理。值班护士在书写病室报告时要注意保持头脑清晰，心平气和地记录，切忌心烦意乱，匆匆忙忙，在这种工作状态下书写的病室报告，常常是思路不清，想到哪儿写到哪儿，层次不明，顺序颠倒。
(二)文字正确，书写工整。护理文书书写质量标准要求：“页面清洁整齐，字迹清晰，无错别字，无涂改，正确使用医学术语，”一份内容、格式均规范、合格的病室报告要有正确、工整、清洁的文字来保证。护理人员在书写病室报告时，笔迹要粗细一致，大小相等，文字排列距离相等，注意不能有墨迹、水痕、刮痕，红蓝钢笔使用正确。对常用并易混淆的字要概念清楚，准确使用，避免错别字。
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(三)内容全面，条理严谨。病室报告本是展示护理人员能力，反映护理工作质量的护理文书，也是解决医疗纠纷时具有法律效应的原始文件及证明依据。护理人员在书写时一定要注意资料的全面，避免遗漏。如：手术病人不要遗忘手术清醒时间、术后血压；危重病员不要忽略用药及治疗前后的表现及反应；长期卧床的新入院病人不能遗漏皮肤情况记录，夜班护士不要遗忘睡眠情况等。在书写病室报告时，措词要严谨，符合病人病情实际。如有1名72岁男性患者，高热2天，以肺炎、酮症于23∶00急诊入院，既往有糖尿病、肝病史。值班护士在病室报告上记录“病人一般情况好”。从患者的年龄、病程、诊断、既往病史、夜间急诊入院分析，这位病人的一般情况不应该交待为“好”。这样的病室报告，无论是对病人的病情观察及处置、在病室报告的书写质量及对工作的态度方面都是非常不严谨的。
(收稿：1998-09-09), 百拇医药
单位：张红月 张兰敏 卢岳青(100017 北京，解放军第三○五医院)
关键词：
中华医院管理杂志990614 病室报告本是记录病房各班次护士对病人病情的观察、了解、分析、处理、防范等系列护理过程的内容，实际地反映护理人员进行过系统的健康教训培训。49.44%的护理人员的服务质量，并以其所集中包容的基础医学知识、护理专业技能、语言文字水平、严谨工作态度等成份，而直接体现护理人员的综合素质及质量意识。因此，现就写好病室报告阐述见解。
一、主动、确切、全面的病情观察
护理人员在值班过程中，积极主动、全面地去观察、了解、分析病人病情，并确切、实际地记录下来，是写好病室报告必须的重要因素，也是护理人员进行及展开护理的基本依据。凡违反主动、确切、全面观察病情，病室报告就不能写好。例：对急性阑尾炎的病人没有腹痛(疼痛性质、位置、时间等)记录；上消化道出血病人无出血表现(呕血或便血、出血量、性状)记录等。
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在病情观察记录中，不可忽略病人的主诉，这是病室报告所必需的客现资料，也是临床护理时重要的辅助依据。检查病室报告本质量时发现，在新入院病人的交班记录中，值班护士只是机械地照抄医生的病历及医嘱，而没有自己询问病人的主诉记录。要求记录病人的主诉，其关键内涵在于值班护士要自觉、主动、亲自询问、了解病人对疾病的感觉，心理状态，治疗前后的效果体会，生活需要等诸方面的自诉，以便及时发现护理人员应做的工作，采取相应的措施。
二、及时、准确、到位的护理措施
及时、准确、到位的护理措施，不但是书写病室报告必写的内容，而且其重要意义还在于值班护士能够在病人发生病情变化时，认真负责、及时为病人缓解病情，解除痛苦。
在病室报告中有的值班护士仅只记录病人的病情或体症，例“病人体温39.2℃”，“病人血压8KPa/5KPa(60/37.5mmHg)”，“病人脉搏120次/分，血压28KPa/20KPa(210/150mmHg)”，而没有相应的护理措施及所用的治疗方法。这是病室报告书写质量的不完全，也是护理质量的不到位。书写病室报告，在记录病人病情的同时，一定要记录自己是如何处置的、病人所用的治疗方法及效应反映。
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三、规范、正确、严谨的文字书写
病室报告本有统一、规范、标准的书写格式要求，用文字形式完成。护理人员良好的文字水平是病室报告书写质量的基础。质量合格的病室报告在书写上要格式规范，层次分明，文字正确，工整，内容全面，条理严谨。
(一)格式规范，层次分明。各临床科要根据相关操作常规对各类病人的交班内容统一规范，以便于书写及管理。值班护士在书写病室报告时要注意保持头脑清晰，心平气和地记录，切忌心烦意乱，匆匆忙忙，在这种工作状态下书写的病室报告，常常是思路不清，想到哪儿写到哪儿，层次不明，顺序颠倒。
(二)文字正确，书写工整。护理文书书写质量标准要求：“页面清洁整齐，字迹清晰，无错别字，无涂改，正确使用医学术语，”一份内容、格式均规范、合格的病室报告要有正确、工整、清洁的文字来保证。护理人员在书写病室报告时，笔迹要粗细一致，大小相等，文字排列距离相等，注意不能有墨迹、水痕、刮痕，红蓝钢笔使用正确。对常用并易混淆的字要概念清楚，准确使用，避免错别字。
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(三)内容全面，条理严谨。病室报告本是展示护理人员能力，反映护理工作质量的护理文书，也是解决医疗纠纷时具有法律效应的原始文件及证明依据。护理人员在书写时一定要注意资料的全面，避免遗漏。如：手术病人不要遗忘手术清醒时间、术后血压；危重病员不要忽略用药及治疗前后的表现及反应；长期卧床的新入院病人不能遗漏皮肤情况记录，夜班护士不要遗忘睡眠情况等。在书写病室报告时，措词要严谨，符合病人病情实际。如有1名72岁男性患者，高热2天，以肺炎、酮症于23∶00急诊入院，既往有糖尿病、肝病史。值班护士在病室报告上记录“病人一般情况好”。从患者的年龄、病程、诊断、既往病史、夜间急诊入院分析，这位病人的一般情况不应该交待为“好”。这样的病室报告，无论是对病人的病情观察及处置、在病室报告的书写质量及对工作的态度方面都是非常不严谨的。
(收稿：1998-09-09), 百拇医药