病案借阅中存在的主要问题及其对策
作者：张丽华 黄正东 葛江陵
单位：张丽华 黄正东 葛江陵(430070 武汉，广州军区武汉总医院信息科)
关键词：
中华医院管理杂志990628 规范病案借阅行为是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂，不规范的借阅行为也随之增多，如不加强管理，将严重地影响病案信息资源的利用与开发。现就此问题进行剖析，并提出相应的对策。
一、病案借阅中存在的主要问题
(一)医院内部人员借阅病案时存在的问题：医院内部人员借阅病案时存在的问题较多。
1.长期不还：一是部分医护人员和科研人员对专科性、技术性较强的病案，一旦借到手，就锁在自己的抽屉里，长期不归还；二是部分工作人员将自己的或亲属的病历借出放置家中，据为己有。
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2.丢失：部分人员借阅后，将所借病案随手一放，待病案室催还时，借者竞不知病历放在何处。还有一些人员调离本单位时，将借阅的病历带走或擅自处理掉。
3.科室间擅自交叉借阅病历。
4.院内人员以“自用”名义，替外单位人员借用病历，使不宜外借的病历借出。
5.借阅中有涂改或重新改写现象，致使病历失真。
(二)院外人员借阅病案时的问题：随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的现病史、既往史、诊断检查费用、治疗方式、用药范围、住院费用等，这些内容成为保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、医疗纠纷处理、公检法办案的原始证明。因此，院外单位、人员到医院借阅，不仅病案的数量不断增多，而且随之带来的问题也增多。
1.要求出具不实病案证明：病案借阅者要求加重伤情、病情。
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2.要求更改原病史：参加医疗保险的用户在投保前隐瞒了病史，因而在核赔时担心保险公司查阅老病历后不给予赔偿，故要求更改原始病历，或要求将新、老病历分开收藏，不出示给核保人员。
3.违章借阅：要求将病历借出或全复印。
4.借阅人员复杂：有的是律师带被告来借阅病案，有的是当事人、肇事者来调阅病案，还有是打着“办公事”名义来为私人办案等。
5.态度恶劣：如有的用户在借阅中一旦达不到目的，就大吵大闹。
二、加强病案借阅管理的基本对策
病案借阅中的问题主要是病案借阅制度不健全，行政管理部门措施不力，病案管理人员责任心不强造成的。要切实解决这些问题应采取以下几项措施。
(一)健全病案借阅制度：
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1.查阅病案只限于在病案室内查阅，不能出病案室查阅。
2.借阅只限于教学查房会诊，疑难、罕见病历和死亡病历讨论及有医疗纠纷、差错事故的讨论病历或二次入院须借出参考的病案须由医生签名办理借阅手续，并交纳押金，每次最多限定24～48小时之内，归还给病案室。
3.科室之间不能在病房内交叉借阅病历。病人出院应使病历收回到病案室后办理借阅手续。有纠纷苗头医疗差错事故的病历专柜封存保管，没有医务处处长和病案科主任双方同意任何人不得随便借阅。
4.本院人员不得为他人代借病案。
5.外单位需调阅病案的，一律凭单位介绍信经医务管理部门批准后，方能办理，但不得复印病历，其所摘抄的病历内容须经病案室管理人员核准医务处盖章后方可带出。
6.当事人或家属即使持有单位介绍信和个人有效证件，也不能借阅病历。须由“公检法”工作人员持信办理摘要或给复印件。
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7.凡涉及到医疗纠纷差错事故的病历，严格借阅范围。
(二)行政管理手段：要千方百计追回，确难以找回者要补写病历存裆。
1.凡丢失病历，每丢失一份，视病历价值罚款，数额不等，计当事人差错一次，并与奖金和晋级晋职挂钩兑现。
2.对擅自改变病案内容的人员，一经发现，视其情节轻重，给予相应的行政纪律处分并负法律责任。
3.调离本院的人员，必须首先归还所借的病历，持病案室签字注销病历借阅清单，干部部门方可办理其调动手续。没有还清病历者，不能办理调动手绩。
(三)规范其职业行为：在实际工作中必须坚持4点：一是作风严谨，认真负责，耐心细致的做好服务工作，二是求真尚实，据实立档，据实用档，搞好管理工作；三是遵守法规，坚持原则，秉公办事，做好保密工作；如病案管理人员询私借出应加重处罚；四是热情主动为所有利用者提供公正的服务，对利用者不分院内院外，不分亲疏，不分职务、职称的高低，一视同仁，平等对待，以合作的精神答复利用者所提出的有关问题，并尽可能提供他所需要的病案。以不能借阅的用户尽可能做到耐心解释，以取得利用者的理解。
(四)大力宣传档案知识：通过档案知识普及提高医、护人员及全民的档案意识，杜绝或减少借阅工作中的违法现象。
(收稿：1999-01-15), 百拇医药
单位：张丽华 黄正东 葛江陵(430070 武汉，广州军区武汉总医院信息科)
关键词：
中华医院管理杂志990628 规范病案借阅行为是开发利用病案信息资源的主要前提条件，是提高病案管理的内在要求。随着病案利用面的不断拓宽，借阅病案的人员越来越多，成份越来越复杂，不规范的借阅行为也随之增多，如不加强管理，将严重地影响病案信息资源的利用与开发。现就此问题进行剖析，并提出相应的对策。
一、病案借阅中存在的主要问题
(一)医院内部人员借阅病案时存在的问题：医院内部人员借阅病案时存在的问题较多。
1.长期不还：一是部分医护人员和科研人员对专科性、技术性较强的病案，一旦借到手，就锁在自己的抽屉里，长期不归还；二是部分工作人员将自己的或亲属的病历借出放置家中，据为己有。
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2.丢失：部分人员借阅后，将所借病案随手一放，待病案室催还时，借者竞不知病历放在何处。还有一些人员调离本单位时，将借阅的病历带走或擅自处理掉。
3.科室间擅自交叉借阅病历。
4.院内人员以“自用”名义，替外单位人员借用病历，使不宜外借的病历借出。
5.借阅中有涂改或重新改写现象，致使病历失真。
(二)院外人员借阅病案时的问题：随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，病案中记录的原始信息，如患者的现病史、既往史、诊断检查费用、治疗方式、用药范围、住院费用等，这些内容成为保险公司核保兑赔、交通肇事及伤残鉴定、医疗纠纷处理、公检法办案的原始证明。因此，院外单位、人员到医院借阅，不仅病案的数量不断增多，而且随之带来的问题也增多。
1.要求出具不实病案证明：病案借阅者要求加重伤情、病情。
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2.要求更改原病史：参加医疗保险的用户在投保前隐瞒了病史，因而在核赔时担心保险公司查阅老病历后不给予赔偿，故要求更改原始病历，或要求将新、老病历分开收藏，不出示给核保人员。
3.违章借阅：要求将病历借出或全复印。
4.借阅人员复杂：有的是律师带被告来借阅病案，有的是当事人、肇事者来调阅病案，还有是打着“办公事”名义来为私人办案等。
5.态度恶劣：如有的用户在借阅中一旦达不到目的，就大吵大闹。
二、加强病案借阅管理的基本对策
病案借阅中的问题主要是病案借阅制度不健全，行政管理部门措施不力，病案管理人员责任心不强造成的。要切实解决这些问题应采取以下几项措施。
(一)健全病案借阅制度：
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1.查阅病案只限于在病案室内查阅，不能出病案室查阅。
2.借阅只限于教学查房会诊，疑难、罕见病历和死亡病历讨论及有医疗纠纷、差错事故的讨论病历或二次入院须借出参考的病案须由医生签名办理借阅手续，并交纳押金，每次最多限定24～48小时之内，归还给病案室。
3.科室之间不能在病房内交叉借阅病历。病人出院应使病历收回到病案室后办理借阅手续。有纠纷苗头医疗差错事故的病历专柜封存保管，没有医务处处长和病案科主任双方同意任何人不得随便借阅。
4.本院人员不得为他人代借病案。
5.外单位需调阅病案的，一律凭单位介绍信经医务管理部门批准后，方能办理，但不得复印病历，其所摘抄的病历内容须经病案室管理人员核准医务处盖章后方可带出。
6.当事人或家属即使持有单位介绍信和个人有效证件，也不能借阅病历。须由“公检法”工作人员持信办理摘要或给复印件。
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7.凡涉及到医疗纠纷差错事故的病历，严格借阅范围。
(二)行政管理手段：要千方百计追回，确难以找回者要补写病历存裆。
1.凡丢失病历，每丢失一份，视病历价值罚款，数额不等，计当事人差错一次，并与奖金和晋级晋职挂钩兑现。
2.对擅自改变病案内容的人员，一经发现，视其情节轻重，给予相应的行政纪律处分并负法律责任。
3.调离本院的人员，必须首先归还所借的病历，持病案室签字注销病历借阅清单，干部部门方可办理其调动手续。没有还清病历者，不能办理调动手绩。
(三)规范其职业行为：在实际工作中必须坚持4点：一是作风严谨，认真负责，耐心细致的做好服务工作，二是求真尚实，据实立档，据实用档，搞好管理工作；三是遵守法规，坚持原则，秉公办事，做好保密工作；如病案管理人员询私借出应加重处罚；四是热情主动为所有利用者提供公正的服务，对利用者不分院内院外，不分亲疏，不分职务、职称的高低，一视同仁，平等对待，以合作的精神答复利用者所提出的有关问题，并尽可能提供他所需要的病案。以不能借阅的用户尽可能做到耐心解释，以取得利用者的理解。
(四)大力宣传档案知识：通过档案知识普及提高医、护人员及全民的档案意识，杜绝或减少借阅工作中的违法现象。
(收稿：1999-01-15), 百拇医药