推行医务公开 维护患者权益
作者：臧顺德
单位：448000 湖北省荆门市第一人民医院
关键词：
中华医院管理杂志990724 查房是医师的基本功和工作能力的综合反应，为此查房已成为我院考核中、初级医师“三基”水平的重要内容之一。1998年初郧阳医学院根据其附属医院和教学医院的实际情况统一制定了三级医师查房标准和有关内容，并认真进行了规范化培训，在此基础上对中、初级医师进行了认真考核。在此我们针对在考核中发现的主要缺陷进行分析，并提出相应对策。
一、考核方法
1.分组方法：根据医院具体情况按工作年限分成3组：2～3年的住院医师为A组；4～5年的住院医师为B组；1～3年的主治医师为C组。
2.考核标准：根据医学院参照卫生部《医疗护理操作技术常规》和《“三基”训练教材》的内容，并经近一步量化制定的查房标准进行考核，查房标准提前下发到各医院科室准备。
, 百拇医药
3.评判人员：由医学院即将退休的6名老专家和1名行政人员组成考核小组，用统一的考核标准，统一评判。
4.被考核人员和查房对象的确定采用随机抽签的方法，即医师共同准备，随机抽考，起到共同促进的目的。
二、结果
本次考核中除29人由于在考试中缺大项而被一票否决外(占18.1%)，其它均合格，但缺陷较多。总体看来中级人员以体检漏项、病史询问不详细、保护性医疗意识差、专业基础理论不牢固为多见；低年资住院医师以诊断分析简单、病史询问不详细、体检漏项和顺序安排不当、鉴别诊断分析不全面等为多见；高年资住院医师以体检漏项、病史询问不详细、诊断分析简单等为多见。其中病史询问不详细、体检漏项、诊断分析简单为共同存在的缺陷。具体考核情况见表1、表2。
表1 160名中初级医师查房考核结果 组 别
, http://www.100md.com
良好人数
合格人数
不合格人数
合计
2～3年住院医(A)
10
30
10
50
4～5年住院医(B)
12
35
13
, http://www.100md.com
60
1～3年主治医(C)
24
20
6
50
合 计
46
85
29
160
百分比(%)
28.8
, http://www.100md.com
53.1
18.1
100.0
表2 160名中初级医师查房缺陷分类 项目
不合格项目人数
占本组人数
百分比(%)
占总人数
百分比(%)
A
B
C
A
, http://www.100md.com
B
C
查房准备不充分
20
30
28
40
50
56
49
病史询问不详细
48
51
, http://www.100md.com 48
96
85
96
92
体检：查体速度慢
39
45
29
78
75
58
71
手法不正确
, 百拇医药
36
28
39
72
47
78
64
顺序安排不当
48
40
20
96
67
40
, 百拇医药
68
漏项
48
52
50
96
87
100
94
概念不清
40
21
10
80
, 百拇医药
35
20
44
专科检查不仔细
32
28
10
64
47
20
44
诊断：分析简单
50
, 百拇医药 49
32
100
82
64
82
逻辑思维差
39
38
29
78
63
58
66
, 百拇医药
鉴别诊断不全面
或分析不够
48
27
39
96
45
78
71
对专业基础知识
掌握差
44
41
, 百拇医药
41
88
68
82
79
保护性医疗意识差
29
39
46
58
65
92
71
, http://www.100md.com 对下级医师启发式
提问差
46
38
30
92
63
60
71
三、存在问题分析
1.查房准备不充分：在我们考核的160人中共有78人存在缺陷，各组人员所占比例表明中级职称人员(C组)准备较差，初级职称中低年资医师较好。此项缺陷最多的是缺必要的检查工具，如外科医生的听诊器、内科医生的血压计、危重病人观察瞳孔的电筒等；中级职称查房缺辅助检查的必备资料，如：X线片、特检报告等，影响了查房的进程，说明查房的严谨性差，同时由于资料准备不完整易造成查房的漏诊或依据不全等情况发生。
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2.询问病史不详细：主要表现是缺乏条理性，疏漏较多，特别是以先入为主的提问式较为明显，而且以阳性体征问得多，很多有鉴别诊断意义的症状、体征未问及；有的甚至于遗漏大项，如既往史、个人史、家族史、手术外伤史等；另外一般病人的一般情况如大小便、体力、睡眠、饮食等更是没有询问，但在小结时可随意想想便讲出来，并且强加在病人头上，造成第一步严重的缺陷，对病人病情难以有一个全面了解。还有部分低年住院医生用医学语言询问病人，患者难以听懂。
3.体检：体格检查是医生的基本功，但出现缺陷较多。①体检速度慢：由于体检要求在20分钟完成各种手法检查，考核中发现大多数被考核者超过时间，最长者超出15分钟以上，其中以头部、胸部检查超出时间较多，如；肺界的叩诊、胸部的听诊等，这表明大多数初级职称(A、B组)人员对体检项目不熟练，缺乏扎实、娴熟的基本功。②手法不正确：由于部分医师视、触、叩、听基本功差，个别医师“四诊”掌握、结合不好出现很多手法不规范、不到位，而且不统一。一个科的医生触、叩诊能有几个不规范的样式，如：心脏触诊、肺部触诊等千差万别，腹部叩诊质量不高，而且动作不准确，特别是肝浊音界叩诊上界不明确或未叩，占腹部体检缺陷的80%以上，个别医生心浊音界叩不准确；神经系统检查也不统一如：巴彬氏征手法各异等。③体检顺序安排不当：表现为前后顺序颠倒、阴阳性体征检查顺序颠倒、不同的生理系统颠倒交叉，上下、左右顺序颠倒等，严重影响了体检的合理性、有序性，也表明体检的逻辑性不强和不熟练，对病情不很了解，此项缺陷在A组较为突出，年资越高越好。④漏项：出现体检漏项的人数在本次考核中最多，占94%，对头部、神经系统、皮肤、胸部、腹部漏诊较多，其中头部漏诊C组最多，神经系统以低年资住院医师漏项为多，B组以胸部漏诊为多，C组的少数医师漏掉了皮肤的全部内容，有的漏掉了重要器官和体征的检查，有少数B组医师在诊断分析时发现重要体征漏项又立即补上等，这说明基本技能掌握仍不全面和牢固。⑤概念不清：主要表现在神经系统检查和皮肤、粘膜检查，如做神经系统检查但不了解或不熟悉深、浅反射的神经节段部位；对反射障碍的临床意义不清楚，皮疹的意义不清。个别A组医师对病理反射名称混淆、意义不明确。⑥专科检查不仔细：主要表现在低年资医师为检查重点不突出，不详细，不能系统地对有关专科体征进行检查，如；消化内科的剑下疼痛仅做剑下压痛就告结束，而其它具有诊断或鉴别诊断意义的体征就不查了，既反映临床工作的粗糙，又反映专科水平不高。
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4.诊断问题：①分析简单：以A、B、C顺序排列，医师年资越低越明显，多见于病史总结归纳较差，有关诊断依据分析过于简单。②逻辑思维差：诊断缺乏层次在三组中A组所占百分比最高，多表现为一个问题讲不明确，使听者不知讲的是什么主题，这起码说明表达能力较差。
5.鉴别诊断不全面或分析不够：主要表现在对病人相应的检查和处理办法不具体，而且缺乏层次，如先鉴别本系统的，后鉴别其它系统的等，使人听后不知先应与什么区别、后与什么区别、且内容空洞，多为泛泛而谈。
6.专业基础知识掌握差：主要表现是对主考人员提出的基础问题回答困难，且错误较多，如免疫学知识、生化知识等回答差或回答出的基础问题回答困难，且错误较多，如免疫学知识、生化知识等回答差或回答相反，说明基础知识掌握不牢固。
7.保护性医疗意识差：主要表现主治医师，在不同场合当着病人或家属讲不该讲的话在体检中也常发生使病人暴露部位太大，缺乏保护性意识。
, 百拇医药
四、对策
1.统一标准，强化训练：要以卫生部指定的高等医学教材为基础，以《医疗护理操作、心理学技术常规》和《“三基”训练教材》为依据，对中初级人员开展在职教育，认真要求中初级人员学习诊断基础理论和体检的教程；利用医学院的优势，组织专家组统一示教、统一手法、统一标准、统一动作、统一模式进行查房训练；加强语言、文字心理学方法和逻辑思维能力的训练，提高工作严谨性，提高查房水平。
2.严格制定和执行标准，统一考核：查房是日常工作，考核本身就是一种强有力的强化训练的方法，因此我们根据有关教材和常规严格制定标准，包括查房中的每一步骤都进行严格的规定，如：查房时上级医师、实习医师、查房医师、下级医师所站立病床旁的位置都有明确规定。我院改过去的临时考核为统一的每年每人一次的定期考核。其中低年资的住院医师科内考核(轮转医师出科查房考试可以代替)实行二次二级考核。副高以及以上人员每年一次示范查房，既考核培养下级医师提高查房能力的任务完成情况，又考查其自身查房的水平，由下级医师进行考核评分，不合格者将受到批评；对下级医师反应好、评分为优秀者重奖，并记入个人档案，与晋升挂钩。
3.加强临床基础理论的学习，理论联系实际：我们举办了《心理学》、《逻辑学》等系列讲座，并规定为1～3年住院医师的必修课，在医院每年组织的一次考试中连续两年一门不级格者下岗，以促进初中级医师理论知识水平的提高，从而促进实际工作能力的增强，提高查房水平。
总之，我们从查房的各个环节上狠抓查房质量，使查房水平有很大提高。
收稿：1998-10-30, 百拇医药
单位：448000 湖北省荆门市第一人民医院
关键词：
中华医院管理杂志990724 查房是医师的基本功和工作能力的综合反应，为此查房已成为我院考核中、初级医师“三基”水平的重要内容之一。1998年初郧阳医学院根据其附属医院和教学医院的实际情况统一制定了三级医师查房标准和有关内容，并认真进行了规范化培训，在此基础上对中、初级医师进行了认真考核。在此我们针对在考核中发现的主要缺陷进行分析，并提出相应对策。
一、考核方法
1.分组方法：根据医院具体情况按工作年限分成3组：2～3年的住院医师为A组；4～5年的住院医师为B组；1～3年的主治医师为C组。
2.考核标准：根据医学院参照卫生部《医疗护理操作技术常规》和《“三基”训练教材》的内容，并经近一步量化制定的查房标准进行考核，查房标准提前下发到各医院科室准备。
, 百拇医药
3.评判人员：由医学院即将退休的6名老专家和1名行政人员组成考核小组，用统一的考核标准，统一评判。
4.被考核人员和查房对象的确定采用随机抽签的方法，即医师共同准备，随机抽考，起到共同促进的目的。
二、结果
本次考核中除29人由于在考试中缺大项而被一票否决外(占18.1%)，其它均合格，但缺陷较多。总体看来中级人员以体检漏项、病史询问不详细、保护性医疗意识差、专业基础理论不牢固为多见；低年资住院医师以诊断分析简单、病史询问不详细、体检漏项和顺序安排不当、鉴别诊断分析不全面等为多见；高年资住院医师以体检漏项、病史询问不详细、诊断分析简单等为多见。其中病史询问不详细、体检漏项、诊断分析简单为共同存在的缺陷。具体考核情况见表1、表2。
表1 160名中初级医师查房考核结果 组 别
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良好人数
合格人数
不合格人数
合计
2～3年住院医(A)
10
30
10
50
4～5年住院医(B)
12
35
13
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60
1～3年主治医(C)
24
20
6
50
合 计
46
85
29
160
百分比(%)
28.8
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53.1
18.1
100.0
表2 160名中初级医师查房缺陷分类 项目
不合格项目人数
占本组人数
百分比(%)
占总人数
百分比(%)
A
B
C
A
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B
C
查房准备不充分
20
30
28
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50
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病史询问不详细
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体检：查体速度慢
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手法不正确
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顺序安排不当
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漏项
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概念不清
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10
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专科检查不仔细
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诊断：分析简单
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, 百拇医药 49
32
100
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64
82
逻辑思维差
39
38
29
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, 百拇医药
鉴别诊断不全面
或分析不够
48
27
39
96
45
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对专业基础知识
掌握差
44
41
, 百拇医药
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79
保护性医疗意识差
29
39
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71
, http://www.100md.com 对下级医师启发式
提问差
46
38
30
92
63
60
71
三、存在问题分析
1.查房准备不充分：在我们考核的160人中共有78人存在缺陷，各组人员所占比例表明中级职称人员(C组)准备较差，初级职称中低年资医师较好。此项缺陷最多的是缺必要的检查工具，如外科医生的听诊器、内科医生的血压计、危重病人观察瞳孔的电筒等；中级职称查房缺辅助检查的必备资料，如：X线片、特检报告等，影响了查房的进程，说明查房的严谨性差，同时由于资料准备不完整易造成查房的漏诊或依据不全等情况发生。
, http://www.100md.com
2.询问病史不详细：主要表现是缺乏条理性，疏漏较多，特别是以先入为主的提问式较为明显，而且以阳性体征问得多，很多有鉴别诊断意义的症状、体征未问及；有的甚至于遗漏大项，如既往史、个人史、家族史、手术外伤史等；另外一般病人的一般情况如大小便、体力、睡眠、饮食等更是没有询问，但在小结时可随意想想便讲出来，并且强加在病人头上，造成第一步严重的缺陷，对病人病情难以有一个全面了解。还有部分低年住院医生用医学语言询问病人，患者难以听懂。
3.体检：体格检查是医生的基本功，但出现缺陷较多。①体检速度慢：由于体检要求在20分钟完成各种手法检查，考核中发现大多数被考核者超过时间，最长者超出15分钟以上，其中以头部、胸部检查超出时间较多，如；肺界的叩诊、胸部的听诊等，这表明大多数初级职称(A、B组)人员对体检项目不熟练，缺乏扎实、娴熟的基本功。②手法不正确：由于部分医师视、触、叩、听基本功差，个别医师“四诊”掌握、结合不好出现很多手法不规范、不到位，而且不统一。一个科的医生触、叩诊能有几个不规范的样式，如：心脏触诊、肺部触诊等千差万别，腹部叩诊质量不高，而且动作不准确，特别是肝浊音界叩诊上界不明确或未叩，占腹部体检缺陷的80%以上，个别医生心浊音界叩不准确；神经系统检查也不统一如：巴彬氏征手法各异等。③体检顺序安排不当：表现为前后顺序颠倒、阴阳性体征检查顺序颠倒、不同的生理系统颠倒交叉，上下、左右顺序颠倒等，严重影响了体检的合理性、有序性，也表明体检的逻辑性不强和不熟练，对病情不很了解，此项缺陷在A组较为突出，年资越高越好。④漏项：出现体检漏项的人数在本次考核中最多，占94%，对头部、神经系统、皮肤、胸部、腹部漏诊较多，其中头部漏诊C组最多，神经系统以低年资住院医师漏项为多，B组以胸部漏诊为多，C组的少数医师漏掉了皮肤的全部内容，有的漏掉了重要器官和体征的检查，有少数B组医师在诊断分析时发现重要体征漏项又立即补上等，这说明基本技能掌握仍不全面和牢固。⑤概念不清：主要表现在神经系统检查和皮肤、粘膜检查，如做神经系统检查但不了解或不熟悉深、浅反射的神经节段部位；对反射障碍的临床意义不清楚，皮疹的意义不清。个别A组医师对病理反射名称混淆、意义不明确。⑥专科检查不仔细：主要表现在低年资医师为检查重点不突出，不详细，不能系统地对有关专科体征进行检查，如；消化内科的剑下疼痛仅做剑下压痛就告结束，而其它具有诊断或鉴别诊断意义的体征就不查了，既反映临床工作的粗糙，又反映专科水平不高。
, http://www.100md.com
4.诊断问题：①分析简单：以A、B、C顺序排列，医师年资越低越明显，多见于病史总结归纳较差，有关诊断依据分析过于简单。②逻辑思维差：诊断缺乏层次在三组中A组所占百分比最高，多表现为一个问题讲不明确，使听者不知讲的是什么主题，这起码说明表达能力较差。
5.鉴别诊断不全面或分析不够：主要表现在对病人相应的检查和处理办法不具体，而且缺乏层次，如先鉴别本系统的，后鉴别其它系统的等，使人听后不知先应与什么区别、后与什么区别、且内容空洞，多为泛泛而谈。
6.专业基础知识掌握差：主要表现是对主考人员提出的基础问题回答困难，且错误较多，如免疫学知识、生化知识等回答差或回答出的基础问题回答困难，且错误较多，如免疫学知识、生化知识等回答差或回答相反，说明基础知识掌握不牢固。
7.保护性医疗意识差：主要表现主治医师，在不同场合当着病人或家属讲不该讲的话在体检中也常发生使病人暴露部位太大，缺乏保护性意识。
, 百拇医药
四、对策
1.统一标准，强化训练：要以卫生部指定的高等医学教材为基础，以《医疗护理操作、心理学技术常规》和《“三基”训练教材》为依据，对中初级人员开展在职教育，认真要求中初级人员学习诊断基础理论和体检的教程；利用医学院的优势，组织专家组统一示教、统一手法、统一标准、统一动作、统一模式进行查房训练；加强语言、文字心理学方法和逻辑思维能力的训练，提高工作严谨性，提高查房水平。
2.严格制定和执行标准，统一考核：查房是日常工作，考核本身就是一种强有力的强化训练的方法，因此我们根据有关教材和常规严格制定标准，包括查房中的每一步骤都进行严格的规定，如：查房时上级医师、实习医师、查房医师、下级医师所站立病床旁的位置都有明确规定。我院改过去的临时考核为统一的每年每人一次的定期考核。其中低年资的住院医师科内考核(轮转医师出科查房考试可以代替)实行二次二级考核。副高以及以上人员每年一次示范查房，既考核培养下级医师提高查房能力的任务完成情况，又考查其自身查房的水平，由下级医师进行考核评分，不合格者将受到批评；对下级医师反应好、评分为优秀者重奖，并记入个人档案，与晋升挂钩。
3.加强临床基础理论的学习，理论联系实际：我们举办了《心理学》、《逻辑学》等系列讲座，并规定为1～3年住院医师的必修课，在医院每年组织的一次考试中连续两年一门不级格者下岗，以促进初中级医师理论知识水平的提高，从而促进实际工作能力的增强，提高查房水平。
总之，我们从查房的各个环节上狠抓查房质量，使查房水平有很大提高。
收稿：1998-10-30, 百拇医药