总量控制、结构调整的成效和问题
作者：钱飚
单位：200040 上海医科大学华山医院
关键词：总量控制；成效
中华医院管理杂志990811 摘 要 “总量控制、结构调整”政策实施近4年，取得了很好的成效。表现在：首先，政府方面，一定程度上解决了卫生系统的补偿问题，促使卫生资源合理利用，相应地减轻了政府财政的压力；另外，由于费用的控制亦有利于与医疗保障制度改革相衔接。其次是医疗机构，使医务人员的劳务价值得以体现，同时也促使医院加强内部管理，使广大人民群众得到了实惠。再次是给企业减轻了经济负担。当然，这个政策在获益的同时，也存在些问题。从政府方面而言，财政投入相对萎缩未得到解决，物价体系亦未建立相应的定价机制等。而医疗机构方面存在诱导需求等问题，淡化了政策的效果，加剧了新的分配不公。再者，从更深层的角度来讲，何为医疗费用的合理增长的问题尚待进一步研究。
, 百拇医药 Results and problems of total quantity control and structure readjust ment
Huashan
Hospital of Shanghai Medical University,Shanghai 200040
Abstract Good results have been achieved since the implementati on of the policy of "total quantity control and structure readjustme nt"almost four years ago.Firstly,so far as the government is concerned ,the prob lem of compensating the departments of health and affiliated organizations has b een solved to some extent,resulting in the rational use of health resources and reducing correspondingly the financial burden of the government.Besides,the con trol of costs has been beneficial to the linkup with the reform in the medical s ecurity system.Secondly, so far as medical institutions are concerned,the value of the work done by the medical workers has been reflected.At the same time hosp itals are impelled to strengthen internal management,which benefits the broad ma sses of the people.Thirdly, the financial burden of the enterprises has been red uced.Of course, problems still exist in implementing the policy.On the part of t he government,the problem of a relative shrinkage in financial input remains uns olved and the price system has failed to establish a corresponding pricing mecha nism.On the part of medical institutions,problems like inducing demands still ex ist,playing down the effect of the policy and intensifying new unfair distributi on.In addition,from a more profound perspective,further studies remain to be mad e on the issue of what constitutes a rational increase of medical costs.
, http://www.100md.com
Key Words Total quantity control Results
1994年上海市卫生局针对医疗费用的过快增长，社会对卫生系统矛盾比较集中的问题，率先在全国实施了“总量控制、结构调整”的改革政策，旨在控制医疗费用的不合理增长，调整医院的补偿机制，以建立医疗机构补偿的良性循环环路，缓解社会矛盾，提高卫生系统的社会地位，取得了良好的效果。
“总量控制、结构调整”政策的实施至今已近4年，对其实施过程中的潜在利益及出现的问题作一科学的、客观的评价十分必要，这将为下一步改革措施的实施打好理论基础。
一、“总量控制、结构调整”政策的潜在利益
分析该政策的潜在利益我们应该分别考虑其短期利益和长期利益。由于事物的两重性和可变性，一些短期看来是利益的，但从长远的角度来看，可能就会变成一个潜在的问题，应该引起政策研究者和决策者的重视。
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(一)政府方面：
1.促进了卫生资源的合理利用：“总控”实施以来，打破了原来社会问题的有失协调的根源和作用机制，初步形成了卫生系统合理补偿的良性循环。“总控”实施以来，减少药品支出50亿，增加服务支出26亿，医院净收入10.4亿，减少医疗费用总量达34亿。分别落实在广大群众、企业和财政负担的减轻上。受到了社会各方的欢迎，从而使社会效益普遍增加，社会矛盾得以缓和，增加了卫生系统的社会地位以及卫生政策的可接受性，为新一轮的卫生改革创造了良好的外部环境。从长远来看，随着卫生政策和社会保障制度的逐步完善，将使政府有更多的精力投入到新一轮的深化经济体制改革和经济建设上，促进整个社会平稳顺利地向前发展。对医院来说，使医院的管理结构发生了深刻变化，更加重视服务质量的提高，而轻视药品的销售，从而体现了卫生系统与社会的协调。
2.财政压力明显减轻：我国是一个发展中国家，各方面的发展均需财政投入。“总控”政策在不增加政府额外财政投入的情况下，使医疗费用的长幅有了大幅度的下降。由于公费医疗对象的医疗费用由财政负担，因而政府财政不但未增加负担，相反从中受益。进而减少了财政支出，减轻了财政压力，使之能投入到其它更加需要的部门中。然而，从长期发展来看，该政策会对财政产生比较畸形的影响。作为政府的财政应采取科学的态度来对待卫生事业的发展，财政投入的增长应与社会经济发展水平相协调，保持同比例的增长，以维持卫生事业的正常发展，如不采取相应的科学态度，势必会出现财政在公费医疗分配中的畸形化。随着人口老龄化和离退休人员的增加，离退休人员的公费医疗支出将占居公费总额大部分，将会加剧另外一轮的社会不公现象的出现，导致新的社会矛盾的产生。因此适宜的、科学的财政投入是卫生事业发展的保障。
, 百拇医药
3.有利于与医疗保险制度改革相衔接：医疗保险制度的改革是经济体制改革的必然产物，是社会保障体系的重要组成部分。“总控”政策的核心是费用控制。医疗保险的目的是减少社会震荡，其核心是收支平衡，要达到收支平衡的先决条件也是费用控制。当医疗费用过快增长，且具有不可预测性时，医疗保险的收支平衡是绝对不可能做到的。因此“总控”政策的实施，客观上保持了医疗保险改革的平稳过渡和发展。但是从微观上讲，“总控”由于其总量增加的明确性和精确性，则会造成医疗保险操作方案中不完善的问题很难在较短的时间内暴露出来，客观上掩盖了其可能出现问题，对医疗保险制度的长远发展形成了风险因素，应引起重视。
(二)医疗机构方面：“总控”政策的实施，使医务人员的劳动价值初步得以体现，在一定程度上调动了职工的工作积极性。同时也促进医院加强内部管理，调整原有的管理模式，从原来的重药品销售，轻医疗服务转化为重服务、轻药品的新模式。有利于医院加强对科研的投入，促进医院自身的不断完善与发展。然而，从长远来看，由于医院管理的重点无外乎经济管理、医疗质量和医院声誉这3个方面。医院的经济管理只是医院管理的重要目标之一。“总控”政策使医院管理的目标发生异化，管理者似乎只需注重经济管理，不用考虑其它的改革方案。容易产生医院管理者着眼于平稳局面的现象，从而形成“养懒人”的局面，这对医疗机构的再发展是极其不利的。
, 百拇医药
(三)群众方面：由于医疗费用的控制效果已确确实实地转化的广大群众的得益，减轻了个人的疾病经济负担。同时医疗服务质量有所改善，使群众对卫生系统的满意度大大提高。费用的控制使低收的家庭在获得基本的医疗服务上，减少了经济障碍，增加了卫生服务的可及性和公平性，有利于人民生活的稳定与提高。
(四)其它方面：从企业来讲，“总控”政策的实施，在一定程度上减少了国有企业在医疗费用上的支出，减轻了企业的经济负担，有利于企业实行改制等一系列深化改革的措施。对药品生产企业来说，短期内还较难看出其利益所在，但从长远来说，“总控”则是鼓励质优价廉的药品生产，对药品的生产和经营具有一定程度的导向作用，哪个药品生产企业能尽快适应这一变化，它就能够获利。
二、“总量控制、结构调整”政策的问题
(一)政府方面：
1.财政投入相对萎缩的问题未得到解决：近年来，国家财政在卫生事业的投入均有较大增长，但是占财政收入的比重却在逐年下降。财政投入的相对萎缩是卫生体系补偿机制有失协调的根源，也是医疗费用上涨过快、社会各方负担过重的根源。虽然“总控”政策得到了物价部门的有力支持，形成了较良性的运行机制，在一定程度上缓解了现有的矛盾，减轻了社会的负担。但是卫生事业作为国家实施一定福利政策的社会公益事业，财政的投入且随着经济发展水平的同比例的投入是必不可少的，是“实施一定福利政策”的体现。
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2.物价体系未建立相应的机制：由于医疗费用的价格指数尚未建立，“总控”中物价部门所进行的调整则是根据上一年度服务性收入按比例调整。存在着一定的经验性和主观性，缺乏科学的衡量、评价和决策的依据。如何建立医疗市场的价格指数，随着该市场价格指数的变动，相应地调整医疗服务的收费标准，则是摆在我们面前的又一新的课题。建立了良好地价格补偿机制，就能够保持卫生事业长期地稳定地发展。
3.卫生事业的发展与“总控”发展的问题：卫生行政管理部门为了解决医疗费用过快增长的问题，制订出了“总量控制、结构调整”的政策，并且取得了相应的成效。“总控”政策作为解决当前社会负担较重、矛盾突出等问题的政策措施，起到了应有的作用。但是该政策发展前途应该如何?如何处理好卫生事业的发展与“总控”政策之间的协调?作为卫生管理部门应如何把握两者的均衡点，从而在不增加社会负担的前提下，保证卫生事业的可持续发展，如何协调好医疗保险机构与卫生行政管理部门之间关系和归属的问题，以保证医保与总控政策的平稳实施，均是值得深入思考的问题。
, 百拇医药
(二)医疗机构方面：“总控”政策实施的短期内出现过“劳务诱导需求”的现象，随着指标体系的逐步完善，这一现象逐渐减少，同时，医院也认识到以质量取胜、服务取胜的重要性。否则，从长远来说，群众满意度下降，医院声誉受到影响，最终医院将受到经济损害。但是不可否认的是这一现象至今仍然存在。次均费用指标出台后，出现了二级医院的次均费用小于街道医院的倒挂现象。这其中究竟是帐面分解还是实际分解，是二级医院在玩财务游戏还是街道医院在乱收费而造成的，还需进一步调研。同时，医疗机构中出现的“体外循环”现象，即将医疗机构中发生的医疗费用列入其“三产”等其它帐目中，以保证其总帐不超总控指标。这一现象的出现，将使卫生行政部门无法客观准确地掌握医疗费用的变化情况，制订相应的调整策略。而使广大群众再次陷入负担加重的境地，产生新的矛盾焦点。如果不加以严控，任其泛滥成灾，必将使“总控”政策的效果给予全部否定，从而使“总控”走向失败，应引起高度重视。此外还有“斩自费”现象的出现，客观上加重了自费者的疾病经济负担，而自费者往往又是经济条件比较差的那部分医疗需求者，从而加剧了贫困与社会分配不公，同时也造成了卫生资源的浪费。
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(三)医疗费用合理增长的问题：“总控”的目的是将过快增长的医疗费用控下来，其实质是将医疗费用增长中不合理的部分控下来，调整医疗机构的合理补偿机制。这就存在着何为医疗费用合理增长的问题，增长合理的标准如何制订。从深层次的角度来看，这个问题包含着3方面内容。
1.医疗费用的增长能否与经济发展水平相均衡：即国家对卫生事业的投入及医疗费用的增长是否随着经济水平的增长同步增长。卫生总费用占国内生产总值(简称GDP)的比例应为多少。根据世界卫生组织(WHO)关于“2000年人人享有卫生保健”的卫生发展战略中提出的要求是，卫生总费用应占国内生产总值的5%。我国现在的水平是不到4%。究其实质，就是卫生事业在国民经济中的平均利益应为多少才是合理的问题，也是卫生事业与社会如何协调发展的问题。
2.“总控”政策能否保持这种均衡发展的问题：即“总控”政策如何进一步完善其相应的考核指标，从而保持医疗费用的均衡增长。这是“总控”政策的方法学问题。包含着政策指标的合理性、可行性以及指标的一贯性如何掌握这两个方面。
3.医院的长远规划能否和是否考虑的问题：医院对“总控”政策是长期政策还是短期政策尚未明了。因此，目前医院针对这一政策处于短期调整接受阶段。如不能尽快明确其政策的时效性，医院的长远计划和发展就无法考虑。从另一方面来讲，作为政策制订者——卫生行政管理部门来讲，在明确这一政策的时效性时，则存在着是否考虑医院的长远规划的问题，这是牵涉到卫生事业的可持续发展的重要问题。再者，尽快明确“总控”的合理增长水平，使医院在制定长期规划时能适时考虑这一问题，必将有益于医疗机构的长期稳定发展。
收稿：1998-12-10, 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院
关键词：总量控制；成效
中华医院管理杂志990811 摘 要 “总量控制、结构调整”政策实施近4年，取得了很好的成效。表现在：首先，政府方面，一定程度上解决了卫生系统的补偿问题，促使卫生资源合理利用，相应地减轻了政府财政的压力；另外，由于费用的控制亦有利于与医疗保障制度改革相衔接。其次是医疗机构，使医务人员的劳务价值得以体现，同时也促使医院加强内部管理，使广大人民群众得到了实惠。再次是给企业减轻了经济负担。当然，这个政策在获益的同时，也存在些问题。从政府方面而言，财政投入相对萎缩未得到解决，物价体系亦未建立相应的定价机制等。而医疗机构方面存在诱导需求等问题，淡化了政策的效果，加剧了新的分配不公。再者，从更深层的角度来讲，何为医疗费用的合理增长的问题尚待进一步研究。
, 百拇医药 Results and problems of total quantity control and structure readjust ment
Huashan
Hospital of Shanghai Medical University,Shanghai 200040
Abstract Good results have been achieved since the implementati on of the policy of "total quantity control and structure readjustme nt"almost four years ago.Firstly,so far as the government is concerned ,the prob lem of compensating the departments of health and affiliated organizations has b een solved to some extent,resulting in the rational use of health resources and reducing correspondingly the financial burden of the government.Besides,the con trol of costs has been beneficial to the linkup with the reform in the medical s ecurity system.Secondly, so far as medical institutions are concerned,the value of the work done by the medical workers has been reflected.At the same time hosp itals are impelled to strengthen internal management,which benefits the broad ma sses of the people.Thirdly, the financial burden of the enterprises has been red uced.Of course, problems still exist in implementing the policy.On the part of t he government,the problem of a relative shrinkage in financial input remains uns olved and the price system has failed to establish a corresponding pricing mecha nism.On the part of medical institutions,problems like inducing demands still ex ist,playing down the effect of the policy and intensifying new unfair distributi on.In addition,from a more profound perspective,further studies remain to be mad e on the issue of what constitutes a rational increase of medical costs.
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Key Words Total quantity control Results
1994年上海市卫生局针对医疗费用的过快增长，社会对卫生系统矛盾比较集中的问题，率先在全国实施了“总量控制、结构调整”的改革政策，旨在控制医疗费用的不合理增长，调整医院的补偿机制，以建立医疗机构补偿的良性循环环路，缓解社会矛盾，提高卫生系统的社会地位，取得了良好的效果。
“总量控制、结构调整”政策的实施至今已近4年，对其实施过程中的潜在利益及出现的问题作一科学的、客观的评价十分必要，这将为下一步改革措施的实施打好理论基础。
一、“总量控制、结构调整”政策的潜在利益
分析该政策的潜在利益我们应该分别考虑其短期利益和长期利益。由于事物的两重性和可变性，一些短期看来是利益的，但从长远的角度来看，可能就会变成一个潜在的问题，应该引起政策研究者和决策者的重视。
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(一)政府方面：
1.促进了卫生资源的合理利用：“总控”实施以来，打破了原来社会问题的有失协调的根源和作用机制，初步形成了卫生系统合理补偿的良性循环。“总控”实施以来，减少药品支出50亿，增加服务支出26亿，医院净收入10.4亿，减少医疗费用总量达34亿。分别落实在广大群众、企业和财政负担的减轻上。受到了社会各方的欢迎，从而使社会效益普遍增加，社会矛盾得以缓和，增加了卫生系统的社会地位以及卫生政策的可接受性，为新一轮的卫生改革创造了良好的外部环境。从长远来看，随着卫生政策和社会保障制度的逐步完善，将使政府有更多的精力投入到新一轮的深化经济体制改革和经济建设上，促进整个社会平稳顺利地向前发展。对医院来说，使医院的管理结构发生了深刻变化，更加重视服务质量的提高，而轻视药品的销售，从而体现了卫生系统与社会的协调。
2.财政压力明显减轻：我国是一个发展中国家，各方面的发展均需财政投入。“总控”政策在不增加政府额外财政投入的情况下，使医疗费用的长幅有了大幅度的下降。由于公费医疗对象的医疗费用由财政负担，因而政府财政不但未增加负担，相反从中受益。进而减少了财政支出，减轻了财政压力，使之能投入到其它更加需要的部门中。然而，从长期发展来看，该政策会对财政产生比较畸形的影响。作为政府的财政应采取科学的态度来对待卫生事业的发展，财政投入的增长应与社会经济发展水平相协调，保持同比例的增长，以维持卫生事业的正常发展，如不采取相应的科学态度，势必会出现财政在公费医疗分配中的畸形化。随着人口老龄化和离退休人员的增加，离退休人员的公费医疗支出将占居公费总额大部分，将会加剧另外一轮的社会不公现象的出现，导致新的社会矛盾的产生。因此适宜的、科学的财政投入是卫生事业发展的保障。
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3.有利于与医疗保险制度改革相衔接：医疗保险制度的改革是经济体制改革的必然产物，是社会保障体系的重要组成部分。“总控”政策的核心是费用控制。医疗保险的目的是减少社会震荡，其核心是收支平衡，要达到收支平衡的先决条件也是费用控制。当医疗费用过快增长，且具有不可预测性时，医疗保险的收支平衡是绝对不可能做到的。因此“总控”政策的实施，客观上保持了医疗保险改革的平稳过渡和发展。但是从微观上讲，“总控”由于其总量增加的明确性和精确性，则会造成医疗保险操作方案中不完善的问题很难在较短的时间内暴露出来，客观上掩盖了其可能出现问题，对医疗保险制度的长远发展形成了风险因素，应引起重视。
(二)医疗机构方面：“总控”政策的实施，使医务人员的劳动价值初步得以体现，在一定程度上调动了职工的工作积极性。同时也促进医院加强内部管理，调整原有的管理模式，从原来的重药品销售，轻医疗服务转化为重服务、轻药品的新模式。有利于医院加强对科研的投入，促进医院自身的不断完善与发展。然而，从长远来看，由于医院管理的重点无外乎经济管理、医疗质量和医院声誉这3个方面。医院的经济管理只是医院管理的重要目标之一。“总控”政策使医院管理的目标发生异化，管理者似乎只需注重经济管理，不用考虑其它的改革方案。容易产生医院管理者着眼于平稳局面的现象，从而形成“养懒人”的局面，这对医疗机构的再发展是极其不利的。
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(三)群众方面：由于医疗费用的控制效果已确确实实地转化的广大群众的得益，减轻了个人的疾病经济负担。同时医疗服务质量有所改善，使群众对卫生系统的满意度大大提高。费用的控制使低收的家庭在获得基本的医疗服务上，减少了经济障碍，增加了卫生服务的可及性和公平性，有利于人民生活的稳定与提高。
(四)其它方面：从企业来讲，“总控”政策的实施，在一定程度上减少了国有企业在医疗费用上的支出，减轻了企业的经济负担，有利于企业实行改制等一系列深化改革的措施。对药品生产企业来说，短期内还较难看出其利益所在，但从长远来说，“总控”则是鼓励质优价廉的药品生产，对药品的生产和经营具有一定程度的导向作用，哪个药品生产企业能尽快适应这一变化，它就能够获利。
二、“总量控制、结构调整”政策的问题
(一)政府方面：
1.财政投入相对萎缩的问题未得到解决：近年来，国家财政在卫生事业的投入均有较大增长，但是占财政收入的比重却在逐年下降。财政投入的相对萎缩是卫生体系补偿机制有失协调的根源，也是医疗费用上涨过快、社会各方负担过重的根源。虽然“总控”政策得到了物价部门的有力支持，形成了较良性的运行机制，在一定程度上缓解了现有的矛盾，减轻了社会的负担。但是卫生事业作为国家实施一定福利政策的社会公益事业，财政的投入且随着经济发展水平的同比例的投入是必不可少的，是“实施一定福利政策”的体现。
, http://www.100md.com
2.物价体系未建立相应的机制：由于医疗费用的价格指数尚未建立，“总控”中物价部门所进行的调整则是根据上一年度服务性收入按比例调整。存在着一定的经验性和主观性，缺乏科学的衡量、评价和决策的依据。如何建立医疗市场的价格指数，随着该市场价格指数的变动，相应地调整医疗服务的收费标准，则是摆在我们面前的又一新的课题。建立了良好地价格补偿机制，就能够保持卫生事业长期地稳定地发展。
3.卫生事业的发展与“总控”发展的问题：卫生行政管理部门为了解决医疗费用过快增长的问题，制订出了“总量控制、结构调整”的政策，并且取得了相应的成效。“总控”政策作为解决当前社会负担较重、矛盾突出等问题的政策措施，起到了应有的作用。但是该政策发展前途应该如何?如何处理好卫生事业的发展与“总控”政策之间的协调?作为卫生管理部门应如何把握两者的均衡点，从而在不增加社会负担的前提下，保证卫生事业的可持续发展，如何协调好医疗保险机构与卫生行政管理部门之间关系和归属的问题，以保证医保与总控政策的平稳实施，均是值得深入思考的问题。
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(二)医疗机构方面：“总控”政策实施的短期内出现过“劳务诱导需求”的现象，随着指标体系的逐步完善，这一现象逐渐减少，同时，医院也认识到以质量取胜、服务取胜的重要性。否则，从长远来说，群众满意度下降，医院声誉受到影响，最终医院将受到经济损害。但是不可否认的是这一现象至今仍然存在。次均费用指标出台后，出现了二级医院的次均费用小于街道医院的倒挂现象。这其中究竟是帐面分解还是实际分解，是二级医院在玩财务游戏还是街道医院在乱收费而造成的，还需进一步调研。同时，医疗机构中出现的“体外循环”现象，即将医疗机构中发生的医疗费用列入其“三产”等其它帐目中，以保证其总帐不超总控指标。这一现象的出现，将使卫生行政部门无法客观准确地掌握医疗费用的变化情况，制订相应的调整策略。而使广大群众再次陷入负担加重的境地，产生新的矛盾焦点。如果不加以严控，任其泛滥成灾，必将使“总控”政策的效果给予全部否定，从而使“总控”走向失败，应引起高度重视。此外还有“斩自费”现象的出现，客观上加重了自费者的疾病经济负担，而自费者往往又是经济条件比较差的那部分医疗需求者，从而加剧了贫困与社会分配不公，同时也造成了卫生资源的浪费。
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(三)医疗费用合理增长的问题：“总控”的目的是将过快增长的医疗费用控下来，其实质是将医疗费用增长中不合理的部分控下来，调整医疗机构的合理补偿机制。这就存在着何为医疗费用合理增长的问题，增长合理的标准如何制订。从深层次的角度来看，这个问题包含着3方面内容。
1.医疗费用的增长能否与经济发展水平相均衡：即国家对卫生事业的投入及医疗费用的增长是否随着经济水平的增长同步增长。卫生总费用占国内生产总值(简称GDP)的比例应为多少。根据世界卫生组织(WHO)关于“2000年人人享有卫生保健”的卫生发展战略中提出的要求是，卫生总费用应占国内生产总值的5%。我国现在的水平是不到4%。究其实质，就是卫生事业在国民经济中的平均利益应为多少才是合理的问题，也是卫生事业与社会如何协调发展的问题。
2.“总控”政策能否保持这种均衡发展的问题：即“总控”政策如何进一步完善其相应的考核指标，从而保持医疗费用的均衡增长。这是“总控”政策的方法学问题。包含着政策指标的合理性、可行性以及指标的一贯性如何掌握这两个方面。
3.医院的长远规划能否和是否考虑的问题：医院对“总控”政策是长期政策还是短期政策尚未明了。因此，目前医院针对这一政策处于短期调整接受阶段。如不能尽快明确其政策的时效性，医院的长远计划和发展就无法考虑。从另一方面来讲，作为政策制订者——卫生行政管理部门来讲，在明确这一政策的时效性时，则存在着是否考虑医院的长远规划的问题，这是牵涉到卫生事业的可持续发展的重要问题。再者，尽快明确“总控”的合理增长水平，使医院在制定长期规划时能适时考虑这一问题，必将有益于医疗机构的长期稳定发展。
收稿：1998-12-10, 百拇医药