社区医疗服务的难点和政策保障
作者：罗力 郝模 姜晓鹏 章滨云 吴延风 信亚东 李鹏翔 贺国平 周杏元 沈涛 戈荣
单位：罗力、郝模、姜晓鹏、章滨云、吴延风、信亚东、李鹏翔 200032 上海医科大学；贺国平、周杏元、沈涛、戈荣 上海南市区卫生局
关键词：
中华医院管理杂志990803 政府财政对一级医院(除部分的全民所有制)几乎没有投入的情况下，通过医疗服务活动收取相应费用是一级医院经济补偿的主要来源。考虑到政府对防保的投入远远少于一级医院开展防保项目支出[1]，医疗服务收费不仅是维持医院正常诊疗活动的先决条件，而且还起到了贴补防保的作用，保证了一系列政府指定的防保任务得以有效完成。因此，医疗服务在当前一级医院各项功能中处于极为关键的地位，如何正确认识将来社区的医疗服务功能就显得格外重要。
本文将综合讨论社区医疗服务功能的定义、现状、问题和相应政策条件，文后括号内的数字是一级医院院长认可和支持的百分率。考虑到街道(地段)医院和乡镇卫生院态度上潜在的差别，文章对经χ2检验有显著意义者(P<0.05)将分别加以阐述。
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一、社区医疗服务功能的界定
关于社区医疗服务功能的界定[2，3]，学术界有多种看法。总的看来，可归纳如下：所谓社区医疗服务功能，即是指从方便社区内群众角度出发，在充分掌握社区内群众基本健康状况和需求的基础上，针对常见病、多发病和已明确诊断疾病，灵活运用候诊、出诊、转诊、会诊、定期访视、部分住院等医疗手段，以提供便捷、有效、适宜价格的医疗服务项目(97.8%)。
二、社区医疗服务现状
(一)总体情况：一级医院医疗服务工作开展的好坏事关医院生存。然而，一级医院的总体情况却并不乐观。就街道(地段)医院、乡镇卫生院而言，医疗服务工作运转良好的医院比例分别为18.2%、9.8%；处于勉强维持状态的医院比例分别为58.2%、45.1%；处于难以维持状态的医院比例分别为18.2%、28.7%。
(二)医疗形式：
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1.坐堂候诊，为每一个到医院来的病人提供医疗保健服务，几乎所有一级均开展此项工作。
2.在离医院较远的居民居住点设立就医点。街道(地段)医院中的81.5%正在开展此项业务，而乡镇卫生院开展此项业务的只有一半。
3.做好医院宣传工作，使社区居民对自己医院所提供的各项医疗服务有全面了解。83.3%的街道(地段)医院和52%的乡镇卫生院院长认为本院在这方面做得比较成功。
4.大多数街道(地段)医院(68.5%)和近一半左右的乡镇卫生院均能在健康调查基础上，通过掌握社区居民疾病变动情况，全面了解居民健康现状，明确社区居民医疗需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜并针对性地展开相应服务。
三、社区医疗服务存在的问题
(一)当地诊疗人次已逐渐稳定在一定范围。在医疗机构普遍过剩的宏观大环境下，医院竞争日益激烈。二三级医院为了自身的生存和发展利益，有追求本可以在一级医院诊治的常见疾病服务项目的倾向。导致一二三级医疗机构之间直接竞争(90.6%)。
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(二)目前的医保和公费劳保定点医疗方式，使得人群难以在所居住街道和地段医院自由就诊，更加剧了一二三级医疗机构之间直接竞争。公费、劳保人群多数集中在城区，街道(地段)医院对此感触最深，赞同率为89.3%。而转诊、公费劳保与乡镇卫生院无密切关联，其赞同率较低，为67.2%。
(三)各级医院鉴于自己的利润机制，双向转诊尤其是从上而下的转诊机制未有效建立或名存实亡。一二三级医疗机构就诊的服务收费价格和病人自负比例未拉开差距，病人就医经济负担相似，往往愿意往大医院就诊(83.5%)。
(四)基层医院技术和设备上的不足，病人更相信二三级医院的医疗质量和技术水平，一级医院对社区病人尚缺乏有效的吸引办法。因此，如何能够吸引住病人一直是一级医院工作中最为担忧的问题(96.2%)。
(五)一级医院职能覆盖范围较广且人员规模偏大，但目前补偿途径略显单一(96.1%)。
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(六)一级医院提供的常见疾病诊治项目收费标准偏低，比如与社区医疗服务相关项目如出诊、家庭病床等；某些项目甚至免费，如定期访视等(88.3%)。
(七)由于补偿不善的问题，医院对必要的医疗仪器、就医环境的改善投入不足，影响业务开展(91.2%)。
上述问题中，一级医院最关注的问题当属一二三级医院对病人的直接竞争，其中涉及到医疗保险定点、就医自负比例和转诊制度等方面。
四、社区医疗服务展开需要的政策保障
(一)政府必须加大对社区卫生事业的投入和制定相应的投入额度标准。在卫生事业费投入中，逐年按比例从二三级医院向社区卫生服务中心分流，医院差额补助逐渐向防保等社区卫生服务等功能倾斜。78.2%的街道(地段)医院院长支持该措施。乡镇卫生院院长对此更持欢迎态度，支持率为90.4%。
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(二)改革目前病人定点医疗方式，至少增加病人在工作单位和居住地点一级医院就诊的自主性，并逐步将社区医疗服务纳入医疗保险制度报销范围(82.7%)。
(三)合理拉开不同级别医院病人自负比例和收费标准[3，4]，尤其是简单疾病诊治项目，以促使病人合理分流，防止常见病病人纷纷流向大医院(94.4%)。
根据院长意见，对于相同常见疾病的诊治项目的收费标准，三级医院与一级医院之比∶挂号、诊疗费为2.8∶1，住院床位费及护理费应为2.5∶1，化验、输助检查费用应为1.9∶1，对于相同常见疾病的门诊和住院的诊治，医保病人自负比例在三级医院应是32%，在一级医院应是16%。此外，尚可增设某些社区医疗服务相关项目以及提高如出诊、家庭病床等收费标准。院长们建议增设的服务项目有：定期访视、测血压、钟点护理、BP机应急服务等。
参考文献
1 傅华，王祝三，朱冰玲，等.城市社区卫生服务可持续发展的对策探讨.中国初级卫生保健，1997，7：46.
2 王梅，李卫平.我国城市社区卫生服务政策研究总报告.中国卫生经济，1997，7：5-8.
3 于天才.围绕初级保健目标开展社区卫生服务工作.中国初级卫生保健，1998，1：8-9.
4 于宝荣.积极发展城市社区卫生服务.中国卫生经济，1998，6：30-31.
收稿：1999-02-26, 百拇医药
单位：罗力、郝模、姜晓鹏、章滨云、吴延风、信亚东、李鹏翔 200032 上海医科大学；贺国平、周杏元、沈涛、戈荣 上海南市区卫生局
关键词：
中华医院管理杂志990803 政府财政对一级医院(除部分的全民所有制)几乎没有投入的情况下，通过医疗服务活动收取相应费用是一级医院经济补偿的主要来源。考虑到政府对防保的投入远远少于一级医院开展防保项目支出[1]，医疗服务收费不仅是维持医院正常诊疗活动的先决条件，而且还起到了贴补防保的作用，保证了一系列政府指定的防保任务得以有效完成。因此，医疗服务在当前一级医院各项功能中处于极为关键的地位，如何正确认识将来社区的医疗服务功能就显得格外重要。
本文将综合讨论社区医疗服务功能的定义、现状、问题和相应政策条件，文后括号内的数字是一级医院院长认可和支持的百分率。考虑到街道(地段)医院和乡镇卫生院态度上潜在的差别，文章对经χ2检验有显著意义者(P<0.05)将分别加以阐述。
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一、社区医疗服务功能的界定
关于社区医疗服务功能的界定[2，3]，学术界有多种看法。总的看来，可归纳如下：所谓社区医疗服务功能，即是指从方便社区内群众角度出发，在充分掌握社区内群众基本健康状况和需求的基础上，针对常见病、多发病和已明确诊断疾病，灵活运用候诊、出诊、转诊、会诊、定期访视、部分住院等医疗手段，以提供便捷、有效、适宜价格的医疗服务项目(97.8%)。
二、社区医疗服务现状
(一)总体情况：一级医院医疗服务工作开展的好坏事关医院生存。然而，一级医院的总体情况却并不乐观。就街道(地段)医院、乡镇卫生院而言，医疗服务工作运转良好的医院比例分别为18.2%、9.8%；处于勉强维持状态的医院比例分别为58.2%、45.1%；处于难以维持状态的医院比例分别为18.2%、28.7%。
(二)医疗形式：
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1.坐堂候诊，为每一个到医院来的病人提供医疗保健服务，几乎所有一级均开展此项工作。
2.在离医院较远的居民居住点设立就医点。街道(地段)医院中的81.5%正在开展此项业务，而乡镇卫生院开展此项业务的只有一半。
3.做好医院宣传工作，使社区居民对自己医院所提供的各项医疗服务有全面了解。83.3%的街道(地段)医院和52%的乡镇卫生院院长认为本院在这方面做得比较成功。
4.大多数街道(地段)医院(68.5%)和近一半左右的乡镇卫生院均能在健康调查基础上，通过掌握社区居民疾病变动情况，全面了解居民健康现状，明确社区居民医疗需求和潜在需求，以此确定医院服务项目的增设或倾斜并针对性地展开相应服务。
三、社区医疗服务存在的问题
(一)当地诊疗人次已逐渐稳定在一定范围。在医疗机构普遍过剩的宏观大环境下，医院竞争日益激烈。二三级医院为了自身的生存和发展利益，有追求本可以在一级医院诊治的常见疾病服务项目的倾向。导致一二三级医疗机构之间直接竞争(90.6%)。
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(二)目前的医保和公费劳保定点医疗方式，使得人群难以在所居住街道和地段医院自由就诊，更加剧了一二三级医疗机构之间直接竞争。公费、劳保人群多数集中在城区，街道(地段)医院对此感触最深，赞同率为89.3%。而转诊、公费劳保与乡镇卫生院无密切关联，其赞同率较低，为67.2%。
(三)各级医院鉴于自己的利润机制，双向转诊尤其是从上而下的转诊机制未有效建立或名存实亡。一二三级医疗机构就诊的服务收费价格和病人自负比例未拉开差距，病人就医经济负担相似，往往愿意往大医院就诊(83.5%)。
(四)基层医院技术和设备上的不足，病人更相信二三级医院的医疗质量和技术水平，一级医院对社区病人尚缺乏有效的吸引办法。因此，如何能够吸引住病人一直是一级医院工作中最为担忧的问题(96.2%)。
(五)一级医院职能覆盖范围较广且人员规模偏大，但目前补偿途径略显单一(96.1%)。
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(六)一级医院提供的常见疾病诊治项目收费标准偏低，比如与社区医疗服务相关项目如出诊、家庭病床等；某些项目甚至免费，如定期访视等(88.3%)。
(七)由于补偿不善的问题，医院对必要的医疗仪器、就医环境的改善投入不足，影响业务开展(91.2%)。
上述问题中，一级医院最关注的问题当属一二三级医院对病人的直接竞争，其中涉及到医疗保险定点、就医自负比例和转诊制度等方面。
四、社区医疗服务展开需要的政策保障
(一)政府必须加大对社区卫生事业的投入和制定相应的投入额度标准。在卫生事业费投入中，逐年按比例从二三级医院向社区卫生服务中心分流，医院差额补助逐渐向防保等社区卫生服务等功能倾斜。78.2%的街道(地段)医院院长支持该措施。乡镇卫生院院长对此更持欢迎态度，支持率为90.4%。
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(二)改革目前病人定点医疗方式，至少增加病人在工作单位和居住地点一级医院就诊的自主性，并逐步将社区医疗服务纳入医疗保险制度报销范围(82.7%)。
(三)合理拉开不同级别医院病人自负比例和收费标准[3，4]，尤其是简单疾病诊治项目，以促使病人合理分流，防止常见病病人纷纷流向大医院(94.4%)。
根据院长意见，对于相同常见疾病的诊治项目的收费标准，三级医院与一级医院之比∶挂号、诊疗费为2.8∶1，住院床位费及护理费应为2.5∶1，化验、输助检查费用应为1.9∶1，对于相同常见疾病的门诊和住院的诊治，医保病人自负比例在三级医院应是32%，在一级医院应是16%。此外，尚可增设某些社区医疗服务相关项目以及提高如出诊、家庭病床等收费标准。院长们建议增设的服务项目有：定期访视、测血压、钟点护理、BP机应急服务等。
参考文献
1 傅华，王祝三，朱冰玲，等.城市社区卫生服务可持续发展的对策探讨.中国初级卫生保健，1997，7：46.
2 王梅，李卫平.我国城市社区卫生服务政策研究总报告.中国卫生经济，1997，7：5-8.
3 于天才.围绕初级保健目标开展社区卫生服务工作.中国初级卫生保健，1998，1：8-9.
4 于宝荣.积极发展城市社区卫生服务.中国卫生经济，1998，6：30-31.
收稿：1999-02-26, 百拇医药