卫生技术评估优先顺序的确定
作者：董恒进
单位：200032 上海医科大学医院管理教研室
关键词：卫生技术评估；；顺序；优先
中华医院管理杂志990829 摘 要 笔者介绍了医学技术评估过程中技术评估优先顺序的确定方法与步骤。其步骤①确定决策者关心的卫生问题与技术；②确定有助于决策者解决这些卫生问题(技术)的评估方法；③判断进行技术评估的成本与效益以决定技术评估的优先顺序；④将需要进行评估的技术先后顺序通告评估人员与使用这些技术的有关组织与人员，以及监督评估运动。
Priority setting for health technology assessment
Dong Hengjin.
Department of Hospital Management,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
, 百拇医药
Abstract The paper introduces the methods and steps of priority setting in health technology assessment. What follows are some of the steps inv olved. One is to identify health problems and technologies that are of concern t o the decision makers.Another is to identify the assessment methods that can hel p the decision makers deal with these health problems.The third is to set priori ties for assessment by judging the cost and benefit involved.The fourth is to co mmunicate the priorities to those taking part in the assessment process and the organizations and people using the technologies.And the fifth is to monitor the assessment and review the priorities.
, 百拇医药
Key Words Health technology assessment Priority setting
卫生(医学)技术是指用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系，包括用于医疗保健的药物、仪器设备、医疗程序与方案、手术操作、相关的组织系统和后勤支持系统等[1]。而卫生(医学)技术评估是指通过一系列的定量与定性方法，系统研究卫生(医学)技术在卫生领域使用中所带来的长期与短期结果与问题[2]。评估的主要目的是为不同层次的决策者(政府官员、医院院长、医生等)提供卫生技术决策方面的信息。评估过程包括：确定卫生问题与可能解决这个卫生问题的相关技术，确定技术评估的优先顺序，进行评估，向有关组织与人员传播评估信息，评估信息在有关决策方面的应用及应用后效果评价。
在《医学技术评估的内容与方法》一文中[1]，我们简单介绍了医学技术评估的内容(有效性、安全性、经济性与社会影响)以及在评价中所使用的方法学，包括定性与定量方法。本文的目的是在此文的基础上进一步介绍医学技术评估的操作过程，确定评估技术时应考虑的因素以及怎样决定技术评估的优先顺序等。因为在卫生领域中使用的技术很多，需要进行评估的技术也很多，并且使用在医学技术评估方面的资源是有限的。
, 百拇医药
评估技术选择的过程包括确定决策者关心的卫生问题与技术，确定有助于决策者解决这些卫生问题(技术)的评估方法，判断进行技术评估的成本与效益以决定技术评估的优先顺序，将需要进行评估的技术先后顺序通告评估人员与使用这些技术的有关组织与人员，以及监督评估活动。进行技术评估选择的目的是确定可以创造最大效益(相对于成本)的评估活动，从而使得医学技术评估投资的效益最大化。下面将技术评估选择的程序逐一进行介绍。
一、确定卫生决策者感兴趣的卫生问题与需要评估的技术
在确定卫生技术评估的优先顺序之前，找出卫生决策者感兴趣的卫生问题是必要的。首先可以列出感兴趣问题的清单，有两种方法可以有助于列出决策者感兴趣卫生问题的清单，即反应法与主动法。反应法是根据决策者本身感兴趣的领域来选择需要评估的卫生问题，而这些卫生问题通常是新技术的应用和目前公众普遍感兴趣的领域。这些问题的评估有助于卫生问题的解决。而主动法是研究者根据一定策略主动确定一些决策者应该感兴趣的卫生问题，可以采取如下步骤进行：①评估一般的卫生政策或卫生问题；②评估已经使用的或即将使用的技术，而这些技术在成本与效益方面还存在未解决的一些问题；③评估目前的卫生服务提供系统，以确定那些在治疗效益方面还不能确定的技术。也可以召开一个决策者与公共卫生、卫生服务与卫生服务技术方面的专家参加的讨论会，以确定卫生决策者感兴趣的卫生问题与需要评估的卫生技术。
, 百拇医药
其次多方协商确定评估的技术与内容。确定一个需要评估的技术以及评估的内容可能需要多方面的协商，因为各方的兴趣所在不完全一致。例如，对于骨头显微测密术，仪器制造商可能希望在做这项技术评价中，重点放在测量骨密度的成本与效果，而对应用这项技术政策的重要性则不考虑。决策者与专业人员可能感兴趣于在筛选高危骨折危险中，骨头显微测密术仪器的成本与效果，而其他人员可能感兴趣于这项技术评估在卫生研究与关于在骨质疏松预防成本与效果方面的重要性。
二、确定需要评估技术的优先顺序
确定优先顺序的目的是使卫生技术评估投资的效益最大化。这样，确定优先顺序包含着在某些方面要进行评估活动的成本与效益的价值判断，同时也需要考虑评估的可行性。判断评估的效益是指确定评估活动本身产生的效益，而不是指所评估的那个技术可能产生的效益。换句话来说，也就是来自降低技术效果不稳定性而产生的效益。当然这种效益与这项技术的健康作用及这项技术的覆盖人群数量有着一定的联系。例如，某项技术在适当的价格下被大多数人所利用可以产生明显的效益，这时技术评估的效益将依赖于这项技术实际效果的不稳定程度，如果它的效果不稳定性很小，对它进行评估的价值也很小，如果它的效果不稳定性很大，对它进行评估价值也很大。进行价值判断是很复杂的，许多研究者很想将组成价值的所有成份都进行量化，但大多数情况下是不可能的，因此价值的量化过程包含着许多猜测的成份。事实上，价值判断经常采用定量与定性相结合的方法，最好能有一个模型，利用定量与定性方法，客观地对技术评估活动进行价值判断，这是在卫生技术评估中目前遇到的一个挑战。
, 百拇医药
在价值判断中经常考虑如下标准：技术有关健康作用的不稳定方面，技术有关经济作用的不稳定方面，技术使用的覆盖面，技术在实际使用的发展趋势，技术评估对卫生服务公平性、社会与伦理问题上的贡献以及评估结果与卫生政策及其它技术评估活动的相关性。Donaldson和Sox[3]建议发展一系列标准来决定需要评估技术的优先顺序，并且每项标准要有一系列的权重，这样优先顺序的确定则依赖于标准与权重的综合。
前面已经谈到，技术评估优先顺序的确定要综合考虑评估活动的成本与效益。成本估计的精确性则依赖于评估时采用的方法、深度与广度。即使评估的广度与深度都已确定，评估的方法对成本人影响也是很大的。一般说来，对现成资料进行评估，费用是不贵的，所以，在此种情况下决定技术评估的优先顺序将取决于影响评估效益的因素。而另一方面，大范围的临床试验可能是非常昂贵的，因而评估成本的高低是决定优先顺序的主要因素。在优先化过程中考虑成本的影响因素是我们卫生技术评估中又一挑战，因为将来的成本总是不稳定的。
, 百拇医药
总之，优先顺序的确定将反映评估活动的成本与效益。效益的估计则取决于评估的标准与权重以及使用在评估中的方法。成本的评估将尽可能采用定量与定性资料。
三、传播优先顺序的确定结果
一旦确立技术评估的优先顺序之后，对这个顺序需要进一步考虑，包括向执行评估人员传播优先顺序的信息，有时也需要向那些使用这些技术的人员传播信息。要保证有关的组织(如资金、委托与执行技术评估)了解到在确定优先顺序过程中考虑的主题和特殊问题，关于方法讨论中产生的任何信息，执行技术评估的特殊技能、时间与资料的可利用性等。
需要传播信息的组织将取决于一个国家或地区的评估组织结构。一种情况下，确定优先顺序、经费与执行技术评估的组织是相互独立的；而在另一种情况下，负责确定优先顺序的组织也可能是负责经费、委托、甚至是具体执行技术评估的组织。如果将优先顺序的信息告诉当地、地区、国家和国际上一些潜在的资金组织，确定优先顺序的工作将会产生更大的作用。卫生技术评估的优先顺序确定过程也可能揭示了需要进一步研究与发展的主题与更好地使用现有知识的活动。
, 百拇医药
负责确定卫生技术评估优先顺序的组织，也需要保证那些在卫生保健体系中负责技术的部署与使用的组织，了解参与评估的重要性。希望他们能在了解评估结果以后才决定技术的部署与使用步骤。
四、监督评估活动
在进行评估时，对评估活动需要监督以保证：①一旦发现在评估过程中出现新情况或发现在优先顺序确定时未考虑某些重要问题时对评估活动进行修改；②对于那些发展迅速的技术，评估的结果应及时通告有关决策人员；③根据评估的结果可确定需要进一步评估的方面，并将这些方面纳入优先顺序确定的过程中。
参考文献
1 董恒进，陈英耀，吕军，等.医学技术评估的内容与方法.中华医院管理杂志，1998，14：709-711.
2 Chris Henshall,Wija Oortwijn,Andrew Stevens, et al.Priority setting fo r health technology assessment.International Journal of Technology Assessment in H ealth Care,1997,13：144-185.
3 Donaldson MS， Sox HC.(eds).Setting priority for health technology assessment：a model process.Washington DC:National Academy Press,1992.
收稿：1999-01-07, 百拇医药
单位：200032 上海医科大学医院管理教研室
关键词：卫生技术评估；；顺序；优先
中华医院管理杂志990829 摘 要 笔者介绍了医学技术评估过程中技术评估优先顺序的确定方法与步骤。其步骤①确定决策者关心的卫生问题与技术；②确定有助于决策者解决这些卫生问题(技术)的评估方法；③判断进行技术评估的成本与效益以决定技术评估的优先顺序；④将需要进行评估的技术先后顺序通告评估人员与使用这些技术的有关组织与人员，以及监督评估运动。
Priority setting for health technology assessment
Dong Hengjin.
Department of Hospital Management,Shanghai Medical University,Shanghai 200032
, 百拇医药
Abstract The paper introduces the methods and steps of priority setting in health technology assessment. What follows are some of the steps inv olved. One is to identify health problems and technologies that are of concern t o the decision makers.Another is to identify the assessment methods that can hel p the decision makers deal with these health problems.The third is to set priori ties for assessment by judging the cost and benefit involved.The fourth is to co mmunicate the priorities to those taking part in the assessment process and the organizations and people using the technologies.And the fifth is to monitor the assessment and review the priorities.
, 百拇医药
Key Words Health technology assessment Priority setting
卫生(医学)技术是指用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系，包括用于医疗保健的药物、仪器设备、医疗程序与方案、手术操作、相关的组织系统和后勤支持系统等[1]。而卫生(医学)技术评估是指通过一系列的定量与定性方法，系统研究卫生(医学)技术在卫生领域使用中所带来的长期与短期结果与问题[2]。评估的主要目的是为不同层次的决策者(政府官员、医院院长、医生等)提供卫生技术决策方面的信息。评估过程包括：确定卫生问题与可能解决这个卫生问题的相关技术，确定技术评估的优先顺序，进行评估，向有关组织与人员传播评估信息，评估信息在有关决策方面的应用及应用后效果评价。
在《医学技术评估的内容与方法》一文中[1]，我们简单介绍了医学技术评估的内容(有效性、安全性、经济性与社会影响)以及在评价中所使用的方法学，包括定性与定量方法。本文的目的是在此文的基础上进一步介绍医学技术评估的操作过程，确定评估技术时应考虑的因素以及怎样决定技术评估的优先顺序等。因为在卫生领域中使用的技术很多，需要进行评估的技术也很多，并且使用在医学技术评估方面的资源是有限的。
, 百拇医药
评估技术选择的过程包括确定决策者关心的卫生问题与技术，确定有助于决策者解决这些卫生问题(技术)的评估方法，判断进行技术评估的成本与效益以决定技术评估的优先顺序，将需要进行评估的技术先后顺序通告评估人员与使用这些技术的有关组织与人员，以及监督评估活动。进行技术评估选择的目的是确定可以创造最大效益(相对于成本)的评估活动，从而使得医学技术评估投资的效益最大化。下面将技术评估选择的程序逐一进行介绍。
一、确定卫生决策者感兴趣的卫生问题与需要评估的技术
在确定卫生技术评估的优先顺序之前，找出卫生决策者感兴趣的卫生问题是必要的。首先可以列出感兴趣问题的清单，有两种方法可以有助于列出决策者感兴趣卫生问题的清单，即反应法与主动法。反应法是根据决策者本身感兴趣的领域来选择需要评估的卫生问题，而这些卫生问题通常是新技术的应用和目前公众普遍感兴趣的领域。这些问题的评估有助于卫生问题的解决。而主动法是研究者根据一定策略主动确定一些决策者应该感兴趣的卫生问题，可以采取如下步骤进行：①评估一般的卫生政策或卫生问题；②评估已经使用的或即将使用的技术，而这些技术在成本与效益方面还存在未解决的一些问题；③评估目前的卫生服务提供系统，以确定那些在治疗效益方面还不能确定的技术。也可以召开一个决策者与公共卫生、卫生服务与卫生服务技术方面的专家参加的讨论会，以确定卫生决策者感兴趣的卫生问题与需要评估的卫生技术。
, 百拇医药
其次多方协商确定评估的技术与内容。确定一个需要评估的技术以及评估的内容可能需要多方面的协商，因为各方的兴趣所在不完全一致。例如，对于骨头显微测密术，仪器制造商可能希望在做这项技术评价中，重点放在测量骨密度的成本与效果，而对应用这项技术政策的重要性则不考虑。决策者与专业人员可能感兴趣于在筛选高危骨折危险中，骨头显微测密术仪器的成本与效果，而其他人员可能感兴趣于这项技术评估在卫生研究与关于在骨质疏松预防成本与效果方面的重要性。
二、确定需要评估技术的优先顺序
确定优先顺序的目的是使卫生技术评估投资的效益最大化。这样，确定优先顺序包含着在某些方面要进行评估活动的成本与效益的价值判断，同时也需要考虑评估的可行性。判断评估的效益是指确定评估活动本身产生的效益，而不是指所评估的那个技术可能产生的效益。换句话来说，也就是来自降低技术效果不稳定性而产生的效益。当然这种效益与这项技术的健康作用及这项技术的覆盖人群数量有着一定的联系。例如，某项技术在适当的价格下被大多数人所利用可以产生明显的效益，这时技术评估的效益将依赖于这项技术实际效果的不稳定程度，如果它的效果不稳定性很小，对它进行评估的价值也很小，如果它的效果不稳定性很大，对它进行评估价值也很大。进行价值判断是很复杂的，许多研究者很想将组成价值的所有成份都进行量化，但大多数情况下是不可能的，因此价值的量化过程包含着许多猜测的成份。事实上，价值判断经常采用定量与定性相结合的方法，最好能有一个模型，利用定量与定性方法，客观地对技术评估活动进行价值判断，这是在卫生技术评估中目前遇到的一个挑战。
, 百拇医药
在价值判断中经常考虑如下标准：技术有关健康作用的不稳定方面，技术有关经济作用的不稳定方面，技术使用的覆盖面，技术在实际使用的发展趋势，技术评估对卫生服务公平性、社会与伦理问题上的贡献以及评估结果与卫生政策及其它技术评估活动的相关性。Donaldson和Sox[3]建议发展一系列标准来决定需要评估技术的优先顺序，并且每项标准要有一系列的权重，这样优先顺序的确定则依赖于标准与权重的综合。
前面已经谈到，技术评估优先顺序的确定要综合考虑评估活动的成本与效益。成本估计的精确性则依赖于评估时采用的方法、深度与广度。即使评估的广度与深度都已确定，评估的方法对成本人影响也是很大的。一般说来，对现成资料进行评估，费用是不贵的，所以，在此种情况下决定技术评估的优先顺序将取决于影响评估效益的因素。而另一方面，大范围的临床试验可能是非常昂贵的，因而评估成本的高低是决定优先顺序的主要因素。在优先化过程中考虑成本的影响因素是我们卫生技术评估中又一挑战，因为将来的成本总是不稳定的。
, 百拇医药
总之，优先顺序的确定将反映评估活动的成本与效益。效益的估计则取决于评估的标准与权重以及使用在评估中的方法。成本的评估将尽可能采用定量与定性资料。
三、传播优先顺序的确定结果
一旦确立技术评估的优先顺序之后，对这个顺序需要进一步考虑，包括向执行评估人员传播优先顺序的信息，有时也需要向那些使用这些技术的人员传播信息。要保证有关的组织(如资金、委托与执行技术评估)了解到在确定优先顺序过程中考虑的主题和特殊问题，关于方法讨论中产生的任何信息，执行技术评估的特殊技能、时间与资料的可利用性等。
需要传播信息的组织将取决于一个国家或地区的评估组织结构。一种情况下，确定优先顺序、经费与执行技术评估的组织是相互独立的；而在另一种情况下，负责确定优先顺序的组织也可能是负责经费、委托、甚至是具体执行技术评估的组织。如果将优先顺序的信息告诉当地、地区、国家和国际上一些潜在的资金组织，确定优先顺序的工作将会产生更大的作用。卫生技术评估的优先顺序确定过程也可能揭示了需要进一步研究与发展的主题与更好地使用现有知识的活动。
, 百拇医药
负责确定卫生技术评估优先顺序的组织，也需要保证那些在卫生保健体系中负责技术的部署与使用的组织，了解参与评估的重要性。希望他们能在了解评估结果以后才决定技术的部署与使用步骤。
四、监督评估活动
在进行评估时，对评估活动需要监督以保证：①一旦发现在评估过程中出现新情况或发现在优先顺序确定时未考虑某些重要问题时对评估活动进行修改；②对于那些发展迅速的技术，评估的结果应及时通告有关决策人员；③根据评估的结果可确定需要进一步评估的方面，并将这些方面纳入优先顺序确定的过程中。
参考文献
1 董恒进，陈英耀，吕军，等.医学技术评估的内容与方法.中华医院管理杂志，1998，14：709-711.
2 Chris Henshall,Wija Oortwijn,Andrew Stevens, et al.Priority setting fo r health technology assessment.International Journal of Technology Assessment in H ealth Care,1997,13：144-185.
3 Donaldson MS， Sox HC.(eds).Setting priority for health technology assessment：a model process.Washington DC:National Academy Press,1992.
收稿：1999-01-07, 百拇医药