从22所大医院病历中看三级医师查房情况
作者：张岚
单位：110001 沈阳，中国医科大学医务处
关键词：
中华医院管理杂志991107 三级医师查房是临床最基本最重要的医疗活动；是加强医疗工作、提高医疗质量的中心环节；是培养年轻医生“三基、三严”，提高临床实际能力的有效途径。而病历又是最直接、最完整、最具体反映三级医师查房内容、质量的客观依据。为此，我们在1998年11月～1999年1月抽查了14个省的22所三级医院的部分病历，对三级医师查房情况进行了分析。
资料与方法
1.资料来源：1998年11月～1999年1月，依据卫生部《关于“百佳”参评医院评审复核工作的几点要求》中的规定，在被检的14个省、直辖市、自治区内，抽查了22所三级医院部分科室的183份病历。检查的标准以全国创建“百佳”医院20条标准评分办法及全国三级甲等医院评审标准中的相关条款为依据。检查的主要内容为各级医师每周查房的次数和查房质量。
, 百拇医药
2.调查方法：检查人员深入到被检医院的病案室、科室，一是按照病历号随机抽取；二是到科室的病历架上随机抽取，避免了被检病历的不真实性。根据调查内容和检查的标准逐份翻阅病历，逐项登记。
结 果
一、抽检的183份病历科室分布(附表)
附表 183份病历科室分布及查房次数完成情况 科室
抽检
份数
完成查房次数
的病历份数
占科抽检份数
的百分比(%)
, 百拇医药
神经外科
20
3
15.0
骨外科
19
2
10.5
普通外科
19
3
15.7
眼 科
, 百拇医药 19
4
21.1
泌尿外科
18
2
11.1
妇产科
18
1
5.5
耳鼻喉科
18
2
, 百拇医药
11.1
肿瘤科
18
1
5.5
心脏内科
18
4
22.2
消化内科
16
1
6.2
, 百拇医药 合计
183
23
12.6
二、被检科室查房次数完成情况(附表)
三、三级医师查房次数完成情况
以主任(副主任)医师每周1次，主治医师每周2次、住院医师每日1～2次查房为标准，183份病历所记载的三级医师查房次数完成情况为：主任(副主任)医师完成的23份，占12.6%；主治医师完成的6份，占3.3%；住院医师完成的为0。
四、查房质量
1.主任(副主任)医师级：在查阅的183份病历中有4份病历，包括心脏内科2份、消化内科1份、肿瘤科1份，对被查病人的诊断、鉴别诊断有自己的独到见解，对目前所采取的治疗手段科学依据充分，能将医学基础、高新技术容于查房内容之中，基本上体现了该级医师查房的水平。其余179份病历的查房记录存在不同程度的缺陷，有的仅在住院医师的病程记录的末尾加上“×××主任看病人”，或“×××主任同意目前诊断及治疗”。
, 百拇医药
2.主治医师：在被检的病历中仅有3份病历，其中心脏内科2份、消化内科1份，在查房中对病人的诊断提出充分的依据，同时提到鉴别诊断，并敢于提出与上级医师不同的见解。对本病的治疗、检查方法、检查结果均有明确的交代，起到了对下级医师传帮带的作用。
3.住院医师：183份病历的病程记录只是见到什么写什么，缺乏思想，对检查结果有阳性改变的大多数无记录，个别有记录的也无分析。还有的医师为病人所做的处置，没有医嘱，从整体看，记录内容浅薄，不利于住院医师水平的提高。对上级医师查房内容的记录，没有表达出上级医师查房的意思。
以上可见，各级医师不仅没有按规定次数查房，而且查房质量也较低。讨 论
在22所三级医院，所抽的科室数目不等，但所检查的科室是相同的。从查房次数完成情况看，其排列顺序为心脏内科、眼科第一，神经外科、普通外科第二，骨外科、泌尿外科、耳鼻喉科第三，肿瘤科、妇科、消化内科第四(附表)。查房质量除心脏内科、肿瘤科、消化内科个别病历完成较好以外，其它科室均未达到查房质量的标准。
, 百拇医药
分析未完成查房次数的原因，一是医院管理不到位，规章制度不落实，未做到逐级负责制，关键是科主任抓的不紧，要求不严；二是由于中级职务人员断档，主治医师短缺，有的科室由副主任医师兼作主治医师；三是各级医师对查房的重要意义认识不足，使查房流于形式；四是过多的院外活动严重分散了各级医师查房的精力，不能保证查房的次数。
查房质量低，一是对“以病人为中心”的内涵理解不深，对于所管辖的病人情况缺乏认真研究；二是查房前的工作做的不够，故查房的内容单调、乏味，对下级医师的指导无力；三是查房时忽略了自己所担当的角色和承担的义务，没有做到各负其责，各尽其能。由于查房的质量低，影响了整体医疗水平的提高。
本次调查存在的不足是由于参加评审复核工作的人员少、时间紧、任务重，所以只能对被检医院的部分科室的病历进行检查，而各科所检病历的份数只能限制在1份，因而就22所三级医院来讲，所查的病历份数相对较少，缺乏全面性。尽管如此，本次调查的结果、结论对卫生行政部门、医院管理者的价值在于为其提供了一些目前医院管理中存在的缺憾，告戒管理人员在当前形势下，不应忽视的仍是医院的内涵建设，质量管理必须进一步加强。应当清楚地认识到，如果三级医师队伍的整体水平滞留，将会严重影响医院的生存和发展。
, 百拇医药
为保证今后三级医师查房的次数和质量，我们认为：一是应加强管理，高度重视三级医师查房工作，设专人负责，对三级医师查房工作进行督查。可定期组织全院示范查房，以促进各科相互间的学习。各科室根据院里的规章制度，做到每周、每月自查，并将自查情况形成文字材料，提交院医务科(处)备案。科主任应将各级医师查房的情况、内容、质量记录在案，并及时提出指导意见。二是医院可根据各级医师的职责拟订查房的内容。如：主任(副主任)医师查房的重点内容，应是对自己所查病人的疾病诊断、鉴别诊断的依据要有独到见解；能介绍国内、外对此种疾病研究的进展情况，与本病相关的新学科知识；几种不同的治疗方案及为什么同意采取当前的治疗方案；介绍对此病的各种检查的目的意义；能向下级医师提出问题，同时能回答下级医师提出的各种问题。主治医师查房的重点应是对所查病人清晰明了的提出目前诊断、治疗的意见；介绍目前国内对此病有哪些新技术、新疗法、病人是否可以采用；对病人的管理可提出自己的意见；认真查阅住院医师病历，对于发现的问题应及时修正；允许与上级医师持不同见解，但依据要充分、有理、有力；能向上级医师提出问题，亦能回答下级医师提出的问题。住院医师查房以了解病情为主，及时完成常规的病历书写及病程记录；对自己的医嘱，在记录中应说明其依据；对为病人所做的各种检查，正常的要记入病历中，异常的还应有分析及对策；对病人住院期间发生的任何病情变化，均应记录在案，同时找出原因，提出治疗意见；在整个病历中，要注意前后病程记录的科学性、连续性、严谨性。
加强三级医师查房的管理，提高医师队伍的整体水平，已迫在眉睫，医院必须将此项工作作为医院建设的头等大事来抓。
(收稿：1999-04-09 修回：1999-08-20), 百拇医药
单位：110001 沈阳，中国医科大学医务处
关键词：
中华医院管理杂志991107 三级医师查房是临床最基本最重要的医疗活动；是加强医疗工作、提高医疗质量的中心环节；是培养年轻医生“三基、三严”，提高临床实际能力的有效途径。而病历又是最直接、最完整、最具体反映三级医师查房内容、质量的客观依据。为此，我们在1998年11月～1999年1月抽查了14个省的22所三级医院的部分病历，对三级医师查房情况进行了分析。
资料与方法
1.资料来源：1998年11月～1999年1月，依据卫生部《关于“百佳”参评医院评审复核工作的几点要求》中的规定，在被检的14个省、直辖市、自治区内，抽查了22所三级医院部分科室的183份病历。检查的标准以全国创建“百佳”医院20条标准评分办法及全国三级甲等医院评审标准中的相关条款为依据。检查的主要内容为各级医师每周查房的次数和查房质量。
, 百拇医药
2.调查方法：检查人员深入到被检医院的病案室、科室，一是按照病历号随机抽取；二是到科室的病历架上随机抽取，避免了被检病历的不真实性。根据调查内容和检查的标准逐份翻阅病历，逐项登记。
结 果
一、抽检的183份病历科室分布(附表)
附表 183份病历科室分布及查房次数完成情况 科室
抽检
份数
完成查房次数
的病历份数
占科抽检份数
的百分比(%)
, 百拇医药
神经外科
20
3
15.0
骨外科
19
2
10.5
普通外科
19
3
15.7
眼 科
, 百拇医药 19
4
21.1
泌尿外科
18
2
11.1
妇产科
18
1
5.5
耳鼻喉科
18
2
, 百拇医药
11.1
肿瘤科
18
1
5.5
心脏内科
18
4
22.2
消化内科
16
1
6.2
, 百拇医药 合计
183
23
12.6
二、被检科室查房次数完成情况(附表)
三、三级医师查房次数完成情况
以主任(副主任)医师每周1次，主治医师每周2次、住院医师每日1～2次查房为标准，183份病历所记载的三级医师查房次数完成情况为：主任(副主任)医师完成的23份，占12.6%；主治医师完成的6份，占3.3%；住院医师完成的为0。
四、查房质量
1.主任(副主任)医师级：在查阅的183份病历中有4份病历，包括心脏内科2份、消化内科1份、肿瘤科1份，对被查病人的诊断、鉴别诊断有自己的独到见解，对目前所采取的治疗手段科学依据充分，能将医学基础、高新技术容于查房内容之中，基本上体现了该级医师查房的水平。其余179份病历的查房记录存在不同程度的缺陷，有的仅在住院医师的病程记录的末尾加上“×××主任看病人”，或“×××主任同意目前诊断及治疗”。
, 百拇医药
2.主治医师：在被检的病历中仅有3份病历，其中心脏内科2份、消化内科1份，在查房中对病人的诊断提出充分的依据，同时提到鉴别诊断，并敢于提出与上级医师不同的见解。对本病的治疗、检查方法、检查结果均有明确的交代，起到了对下级医师传帮带的作用。
3.住院医师：183份病历的病程记录只是见到什么写什么，缺乏思想，对检查结果有阳性改变的大多数无记录，个别有记录的也无分析。还有的医师为病人所做的处置，没有医嘱，从整体看，记录内容浅薄，不利于住院医师水平的提高。对上级医师查房内容的记录，没有表达出上级医师查房的意思。
以上可见，各级医师不仅没有按规定次数查房，而且查房质量也较低。讨 论
在22所三级医院，所抽的科室数目不等，但所检查的科室是相同的。从查房次数完成情况看，其排列顺序为心脏内科、眼科第一，神经外科、普通外科第二，骨外科、泌尿外科、耳鼻喉科第三，肿瘤科、妇科、消化内科第四(附表)。查房质量除心脏内科、肿瘤科、消化内科个别病历完成较好以外，其它科室均未达到查房质量的标准。
, 百拇医药
分析未完成查房次数的原因，一是医院管理不到位，规章制度不落实，未做到逐级负责制，关键是科主任抓的不紧，要求不严；二是由于中级职务人员断档，主治医师短缺，有的科室由副主任医师兼作主治医师；三是各级医师对查房的重要意义认识不足，使查房流于形式；四是过多的院外活动严重分散了各级医师查房的精力，不能保证查房的次数。
查房质量低，一是对“以病人为中心”的内涵理解不深，对于所管辖的病人情况缺乏认真研究；二是查房前的工作做的不够，故查房的内容单调、乏味，对下级医师的指导无力；三是查房时忽略了自己所担当的角色和承担的义务，没有做到各负其责，各尽其能。由于查房的质量低，影响了整体医疗水平的提高。
本次调查存在的不足是由于参加评审复核工作的人员少、时间紧、任务重，所以只能对被检医院的部分科室的病历进行检查，而各科所检病历的份数只能限制在1份，因而就22所三级医院来讲，所查的病历份数相对较少，缺乏全面性。尽管如此，本次调查的结果、结论对卫生行政部门、医院管理者的价值在于为其提供了一些目前医院管理中存在的缺憾，告戒管理人员在当前形势下，不应忽视的仍是医院的内涵建设，质量管理必须进一步加强。应当清楚地认识到，如果三级医师队伍的整体水平滞留，将会严重影响医院的生存和发展。
, 百拇医药
为保证今后三级医师查房的次数和质量，我们认为：一是应加强管理，高度重视三级医师查房工作，设专人负责，对三级医师查房工作进行督查。可定期组织全院示范查房，以促进各科相互间的学习。各科室根据院里的规章制度，做到每周、每月自查，并将自查情况形成文字材料，提交院医务科(处)备案。科主任应将各级医师查房的情况、内容、质量记录在案，并及时提出指导意见。二是医院可根据各级医师的职责拟订查房的内容。如：主任(副主任)医师查房的重点内容，应是对自己所查病人的疾病诊断、鉴别诊断的依据要有独到见解；能介绍国内、外对此种疾病研究的进展情况，与本病相关的新学科知识；几种不同的治疗方案及为什么同意采取当前的治疗方案；介绍对此病的各种检查的目的意义；能向下级医师提出问题，同时能回答下级医师提出的各种问题。主治医师查房的重点应是对所查病人清晰明了的提出目前诊断、治疗的意见；介绍目前国内对此病有哪些新技术、新疗法、病人是否可以采用；对病人的管理可提出自己的意见；认真查阅住院医师病历，对于发现的问题应及时修正；允许与上级医师持不同见解，但依据要充分、有理、有力；能向上级医师提出问题，亦能回答下级医师提出的问题。住院医师查房以了解病情为主，及时完成常规的病历书写及病程记录；对自己的医嘱，在记录中应说明其依据；对为病人所做的各种检查，正常的要记入病历中，异常的还应有分析及对策；对病人住院期间发生的任何病情变化，均应记录在案，同时找出原因，提出治疗意见；在整个病历中，要注意前后病程记录的科学性、连续性、严谨性。
加强三级医师查房的管理，提高医师队伍的整体水平，已迫在眉睫，医院必须将此项工作作为医院建设的头等大事来抓。
(收稿：1999-04-09 修回：1999-08-20), 百拇医药