深化医院改革的几点思考
作者：黄幸青
单位：512026 广东省韶关市粤北人民医院
关键词：
中华医院管理杂志991207 根据国家改革开放的总方针和卫生工作要与经济体制相适应的要求，各级卫生主管部门及医院为了振兴医疗卫生事业，相继制定了一些改革措施，进行了多方面的探索和实践。总体来说，取得相当大的成效，但也存在不少问题，需要进一步解放思想，加大改革力度，加快改革步伐。
一、医院体制改革的基本成效及特点
1.医院体制改革的基本成效：①全面推行区域卫生规划和医院分级管理试点工作，建立医疗机构评审制度，初步使医疗市场纳入规范化建设轨道；②普遍实行医院经济体制改革，建立以经济管理为主要手段的激励机制，增强了医院活力；③大多数医院进行了面向医疗市场的经营方式转变，使医院开始成为适应医疗市场的主体。
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2.医院体制改革的特点：①思想解放是医疗体制改革的根本动力：医院体制改革之所以稳步发展且成效较大，是坚持了实事求是、解放思想、不唯书、不唯上、只唯实的思想路线，这既是中国市场经济体制改革的成功之处，也是医院体制改革思路特点之一。②紧紧抓住以经济改革作为医院体制改革的突破口：医院改革紧紧抓住经济改革作为突破口，突破一点，带动全面，使医院改革逐渐深入，从实行“院长负责制”到确立医院的“法人地位”，从“院科两级核算”到“市场化经营”无不打下经济改革一马当先的印记。③始终把社会效益放在首位是医院体制改革得以顺利进行的关键：公立医院是政府兴办的福利性公益事业，由于医疗工作的特殊性，必须把社会效益放在首位。经济改革必须建立在“服务社会，以病人为中心”的支点上，只有通过拓展功能、改善服务、把病人利益放在首位、满足人民群众日益增长的医疗保健需求，才能获取社会的支持和认同。
二、医院体制改革前进中的问题
1.卫生投入与补偿不足是医院体制改革的难点：卫生投入不足，一般来说是指社会卫生总费用不足。目前，我国卫生总费用占GDP3.8%，低于WHO(世界卫生组织)对发展中国家提出的5%的建议指标，在发展中国家尚属中低水平。所谓卫生总费用不足，主要是政府投入的部分缺口太大。这使医院把“社会效益”放在首位的做法受到严峻的挑战。其原因之一是国家财政资助与固定资产建设的投入部分力度不足；原因之二是人们对医疗卫生事业仍有模糊认识，仍未摆脱医疗卫生事业是“消耗性”行业的观念；原因之三是国家单一投资体制，制约了社会其它资金的进入。
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2.思想观念及理论准备不足是医院体制改革焦点：在思想观念上，存在众多的争议。理论上系统的研究不多，给医院改革带来导向上的“困惑”。
3.医疗保障制度不合理影响了医疗市场的进一步发育，加大了改革“成本”。由于医疗费是一笔巨大“风险”投资，医疗保障制度的不健全将极大地影响了病人对医疗费用的支付。缺乏共济性的结果，导致医院的社会效益实现与大部分“用者自付”的费用支付方式产生尖锐的矛盾。
4.资源配置不合理造成重复建设，浪费严重，效率低下。1993年全国县及县以上医院和乡卫生院病床使用率分别为60.8%和38.4%，1996年县及县以上医院略有上升为64.7%而乡卫生院则下降为36.9%。这反映出城乡医疗资源有大量闲置和过剩的趋势。
三、医院体制改革的目标模式及其依据
1.落实医疗经费补助和医疗服务价格两项经济政策，是体现医疗卫生事业性质关键。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(以下简称《决定》)中提到“医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应，政府对发展卫生事业负有重要责任”。医疗卫生事业的福利性是以国家投入水平为基础的，卫生开支是政府财政开支的一部分，也是国民收入再分配的一部分。因此，体现医疗卫生的福利性关键是落实两项政府重要的经济政策。
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(1)“医疗经费补助政策”的重点是政府加大卫生事业的投入，使其与经济发展相适应。政府对医疗卫生经济补助政策提出了明确目标，尽管实施有一定的难度，但只要各级政府部门的高度重视，全社会的支持，是有可能办到的。
(2)“医疗服务价格政策”是完善医疗补偿机制的客观要求，是医疗事业发展的物质基础。医疗服务价格改革难度虽大，但不可怕，多年物价改革经验证明，只要做好调查研究，按照经济规律办事，在二、三年内解决这个问题是完全有可能的。
2.完善区域卫生规划和社会医疗保障制度两项社会配套工程，为医院体制改革创造必要的良好环境。
(1)区域卫生规划是政府对医疗卫生事业实行宏观调控的重要手段。医疗卫生事业是社会公益事业，既不能完全走向市场，又不能不适应市场。医疗卫生事业的特殊性决定其既要接受政府区域卫生规划这个“有形之手”的调控，又要受到市场经济“无形之手”的影响。政府主管部门要转变职能，政医分开，充分发挥政府主管部门政策指导、执法监督的“裁判”功能，使医疗资源在区域卫生规划的规范下得以合理配置。
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(2)社会医疗保障制度是医疗卫生事业公益性的最突出体现。医疗卫生事业的本质属性是公益性，公益性就是社会成员公共的、公众的“利益”或使公众共同受益的特征。建立与社会主义市场经济体制相适应的医院管理体制，保障行为主体多元化(个人、家庭、单位、社会、国家)，资金来源多渠道，保障方式多层次，基本医疗保障覆盖全社会，以建立个人医疗帐户与社会统筹相结合的医疗保障制度，是医院体制改革顺利进行的有力保证。
3.突破医院所有制和经济运行机制两项改革难点，是医院体现改革的重要举措。
(1)医院所有制改革是医院体制改革的主要障碍：在社会主义市场经济条件下，坚持公有制主体地位，主要表现在公有资产在社会生产中占优势。国有经济控制国民经济的命脉，对经济起主导作用，不一定要体现在量的优势，主要体现在控制力上。因此，探索多样化的公有制实现形式是当前医院体制改革的难点所在。公有制实现形式的多样化为医院体制改革创出一条新路，是改革中的新事物，应不断总结经验，使之逐步完善。
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(2)医院经济运行机制改革主要体现在医院经营管理机制和分配机制方面。
四、深化医院体制改革，必须实现5个根本转变
1.在投资方式上，要由国家单一投资转变为国家投资与社会多渠道融资相结合的方式。
2.在资源配置方式上，由国家直接计划配置转变为在政府区域卫生规划指导下的市场调节方式。
3.在产权改革上，由国家单一所有制转变为国家独资、控股或部分持股与民间、职工持股相结合的产权多元化方式。
4.在宏观政策上，政府主要以控制医疗服务供给价格和供应量转变为以参与社会医疗保障制度改革，引导医疗合理消费的调控方式。
5.在医院经营管理方式上，由政府直接参与管理转变为政府主要以制定和执行卫生行业政策法规，医院自主经营，自我发展的模式。
(收稿：1999-03-19), http://www.100md.com
单位：512026 广东省韶关市粤北人民医院
关键词：
中华医院管理杂志991207 根据国家改革开放的总方针和卫生工作要与经济体制相适应的要求，各级卫生主管部门及医院为了振兴医疗卫生事业，相继制定了一些改革措施，进行了多方面的探索和实践。总体来说，取得相当大的成效，但也存在不少问题，需要进一步解放思想，加大改革力度，加快改革步伐。
一、医院体制改革的基本成效及特点
1.医院体制改革的基本成效：①全面推行区域卫生规划和医院分级管理试点工作，建立医疗机构评审制度，初步使医疗市场纳入规范化建设轨道；②普遍实行医院经济体制改革，建立以经济管理为主要手段的激励机制，增强了医院活力；③大多数医院进行了面向医疗市场的经营方式转变，使医院开始成为适应医疗市场的主体。
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2.医院体制改革的特点：①思想解放是医疗体制改革的根本动力：医院体制改革之所以稳步发展且成效较大，是坚持了实事求是、解放思想、不唯书、不唯上、只唯实的思想路线，这既是中国市场经济体制改革的成功之处，也是医院体制改革思路特点之一。②紧紧抓住以经济改革作为医院体制改革的突破口：医院改革紧紧抓住经济改革作为突破口，突破一点，带动全面，使医院改革逐渐深入，从实行“院长负责制”到确立医院的“法人地位”，从“院科两级核算”到“市场化经营”无不打下经济改革一马当先的印记。③始终把社会效益放在首位是医院体制改革得以顺利进行的关键：公立医院是政府兴办的福利性公益事业，由于医疗工作的特殊性，必须把社会效益放在首位。经济改革必须建立在“服务社会，以病人为中心”的支点上，只有通过拓展功能、改善服务、把病人利益放在首位、满足人民群众日益增长的医疗保健需求，才能获取社会的支持和认同。
二、医院体制改革前进中的问题
1.卫生投入与补偿不足是医院体制改革的难点：卫生投入不足，一般来说是指社会卫生总费用不足。目前，我国卫生总费用占GDP3.8%，低于WHO(世界卫生组织)对发展中国家提出的5%的建议指标，在发展中国家尚属中低水平。所谓卫生总费用不足，主要是政府投入的部分缺口太大。这使医院把“社会效益”放在首位的做法受到严峻的挑战。其原因之一是国家财政资助与固定资产建设的投入部分力度不足；原因之二是人们对医疗卫生事业仍有模糊认识，仍未摆脱医疗卫生事业是“消耗性”行业的观念；原因之三是国家单一投资体制，制约了社会其它资金的进入。
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2.思想观念及理论准备不足是医院体制改革焦点：在思想观念上，存在众多的争议。理论上系统的研究不多，给医院改革带来导向上的“困惑”。
3.医疗保障制度不合理影响了医疗市场的进一步发育，加大了改革“成本”。由于医疗费是一笔巨大“风险”投资，医疗保障制度的不健全将极大地影响了病人对医疗费用的支付。缺乏共济性的结果，导致医院的社会效益实现与大部分“用者自付”的费用支付方式产生尖锐的矛盾。
4.资源配置不合理造成重复建设，浪费严重，效率低下。1993年全国县及县以上医院和乡卫生院病床使用率分别为60.8%和38.4%，1996年县及县以上医院略有上升为64.7%而乡卫生院则下降为36.9%。这反映出城乡医疗资源有大量闲置和过剩的趋势。
三、医院体制改革的目标模式及其依据
1.落实医疗经费补助和医疗服务价格两项经济政策，是体现医疗卫生事业性质关键。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(以下简称《决定》)中提到“医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应，政府对发展卫生事业负有重要责任”。医疗卫生事业的福利性是以国家投入水平为基础的，卫生开支是政府财政开支的一部分，也是国民收入再分配的一部分。因此，体现医疗卫生的福利性关键是落实两项政府重要的经济政策。
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(1)“医疗经费补助政策”的重点是政府加大卫生事业的投入，使其与经济发展相适应。政府对医疗卫生经济补助政策提出了明确目标，尽管实施有一定的难度，但只要各级政府部门的高度重视，全社会的支持，是有可能办到的。
(2)“医疗服务价格政策”是完善医疗补偿机制的客观要求，是医疗事业发展的物质基础。医疗服务价格改革难度虽大，但不可怕，多年物价改革经验证明，只要做好调查研究，按照经济规律办事，在二、三年内解决这个问题是完全有可能的。
2.完善区域卫生规划和社会医疗保障制度两项社会配套工程，为医院体制改革创造必要的良好环境。
(1)区域卫生规划是政府对医疗卫生事业实行宏观调控的重要手段。医疗卫生事业是社会公益事业，既不能完全走向市场，又不能不适应市场。医疗卫生事业的特殊性决定其既要接受政府区域卫生规划这个“有形之手”的调控，又要受到市场经济“无形之手”的影响。政府主管部门要转变职能，政医分开，充分发挥政府主管部门政策指导、执法监督的“裁判”功能，使医疗资源在区域卫生规划的规范下得以合理配置。
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(2)社会医疗保障制度是医疗卫生事业公益性的最突出体现。医疗卫生事业的本质属性是公益性，公益性就是社会成员公共的、公众的“利益”或使公众共同受益的特征。建立与社会主义市场经济体制相适应的医院管理体制，保障行为主体多元化(个人、家庭、单位、社会、国家)，资金来源多渠道，保障方式多层次，基本医疗保障覆盖全社会，以建立个人医疗帐户与社会统筹相结合的医疗保障制度，是医院体制改革顺利进行的有力保证。
3.突破医院所有制和经济运行机制两项改革难点，是医院体现改革的重要举措。
(1)医院所有制改革是医院体制改革的主要障碍：在社会主义市场经济条件下，坚持公有制主体地位，主要表现在公有资产在社会生产中占优势。国有经济控制国民经济的命脉，对经济起主导作用，不一定要体现在量的优势，主要体现在控制力上。因此，探索多样化的公有制实现形式是当前医院体制改革的难点所在。公有制实现形式的多样化为医院体制改革创出一条新路，是改革中的新事物，应不断总结经验，使之逐步完善。
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(2)医院经济运行机制改革主要体现在医院经营管理机制和分配机制方面。
四、深化医院体制改革，必须实现5个根本转变
1.在投资方式上，要由国家单一投资转变为国家投资与社会多渠道融资相结合的方式。
2.在资源配置方式上，由国家直接计划配置转变为在政府区域卫生规划指导下的市场调节方式。
3.在产权改革上，由国家单一所有制转变为国家独资、控股或部分持股与民间、职工持股相结合的产权多元化方式。
4.在宏观政策上，政府主要以控制医疗服务供给价格和供应量转变为以参与社会医疗保障制度改革，引导医疗合理消费的调控方式。
5.在医院经营管理方式上，由政府直接参与管理转变为政府主要以制定和执行卫生行业政策法规，医院自主经营，自我发展的模式。
(收稿：1999-03-19), http://www.100md.com