谈医疗保险定点机构的管理
作者：林峰
单位：361004 福建省厦门市医疗保险管理中心
关键词：医疗保险；定点机构；管理
中华医院管理杂志991211 摘要 厦门市自1997年7月1日医改后参保人持医疗IC卡自主选择就医的办法，取消过去公费、劳保的定点医疗。医疗机构通过统一认识，内外调整，强化服务，注意形象等，增强了竞争意识、经营意识、服务意识。另外针对存在的问题如成本核算意识淡漠，控制费用成效甚微，约束机制未形成，医疗浪费较突出，质量管理亟待加强等。笔者建议：加强监督管理，强化制度落实；完善补偿机制，把握“阀门”开关；完善“社区”服务，拓展机构网点；实行病种管理，优化结算办法。
On the management of designated medical insurance institutions
, http://www.100md.com
Lin Feng.
Management Center for Medical Insurance of Xiamen, Fujian Province 361004
Abstract Since July 1,1997, medical reforms in Xiamen have enabled policy holders to take their medical IC cards and seek medical services of their own choice, doing away with past practices of designated medical treatment for those enjoying free medical care and labor insurance. Medical institutions, on their part, have enhanced their sense of competition, management and service by means of seeking unity of thinking, adopting internal and external readjustment, optimizing services and improving their images. However, there are still some weaknesses, such as a dim awareness of cost accountng, lack of effectiveness in cost containment, failure to form a binding mechanism, serious medical waste, and weak quality management. To counter these problems, the writer suggests that supervision and management be strengthened and implementation of rules and regulations be reinforced; compensation mechanism be perfected and appropriate control be exerciesed; community services be improved and institutional networks be expanded; and diseases-related management be adopted and methods of accounting be optimized.
, 百拇医药
Key Words Medical insurance Designated institutions Management
厦门市于1997年7月1日实行职工医疗保险制度，至1998年12月全市参保人数达25.4万，参保率为66.5%。医疗保险制度实施1年多来，引起了医疗服务需求、卫生资源分配、卫生机构运行机制等方面的变革。在诸多因素的交互作用中，医疗机构的变化引人深思。
一、医疗机构在医改中的可喜变化
(一)用文件统一认识：医疗保障制度的改革关系到广大参保职工的切身利益，医院是医改工作中各种矛盾的交汇点。为做好这项工作，我市大部分医疗机构的管理者认真组织职工学习中央文件和医改方案及实施细则。成立了医保领导小组和工作小组，并对全员进行了医改政策法规，包括医保用药目录、服务目录等培训考核，使广大医务工作者对医疗保障制度改革的必要性、重要性以及实际操作有了更深一层的认识。与此同时各医疗机构结合医改引导职工解放思想、更新观念、建立起有责任、有激励、有竞争、有活力的运行机制。
, 百拇医药
(二)通过内外调整适应医改：医疗基金筹资比例是相对恒定的，基金使用原则是“以收定支、略有结余”。因此，实行医改之后，不合理的医疗费用增长受到抑制，不少医疗机构的经济收入受到限制，如何探索一条新路，保证既与医改接轨，又能使医院生存和发展，这是不少医院关切的问题。1年多来，我市大部分医院均在医院内外环境上积极进行调整。在内部环境上，它们从调整医院整体功能入手，向医疗、预防、康复、保健多功能发展，在医疗上除重点科室向高、精、尖技术发展外，其它科室应以保证群众基本医疗，解决常见病、多发病，提高基本诊疗技术为重点，同时加强家庭病床科，以满足病人日益增长的康复需求。为力求医改后医院收入不受大的影响，医院医疗服务层次也从单一向多层次发展，积极开展特需医疗服务，“以医补医”，弥补基本医疗服务收入的不足。部分医疗机构还从人事和分配制度改革入手，根据实际工作量重新定岗定员，减员增效。通过一系列调整，减少资源消耗，开源节流，为调整收入的结构，增加收入的含金量，各医疗机构除认真执行基本用药目录外，还多方面努力降低药品收入在总收入中的比重，以期达到市里下达的增幅水平。这些内部调整措施，使医院从外延规模型向内涵质量效益型转变。在认真进行内部调整的同时，医院还精心营造与内在环境相配套的外部环境，通过各种会议宣传形式，以取得政府及社会各界的理解和支持，取得财政和物价部门的同情和扶持。理顺卫生服务价格，调整了部分医疗劳务性收费标准，增强了医院的外补偿机制，这些均为医院适应医改创造了有利条件。
, 百拇医药
(三)强化服务、注意形象：我市实行医保制度1年多来，各医院均十分注重塑造和培育“一切为了病人”和认真满足社会和患者需求的形象。把“医心慈、医表端、医风正、医纪严”作为医院员工形象；把“热情、周到、优质、高效、低耗”作为医院的服务形象；把“清洁、美观、安静、舒适”作为医院的环境形象。医院自领导层到每一个员工都从自我做起，努力塑造医院的良好形象。为了解决群众反映的门诊嘈杂，挂号、看病、划价、取药多次排队以及划价不准确的问题，市第一医院投巨资新建门诊大楼，市中山医院拓展了门诊候诊大厅，并建立了与医保中心无缝接口的电脑系统，实行挂号、划价、收费“一条龙”服务，减少了病人排队次数。并设立了多媒体查询系统及电子监控系统，使门诊顺畅方便、划价准确及时。同时医院还公布了多项收费标准，增加了医院收费的透明度，大大方便了群众就医。思明区医院等二级医院则根据自身特点，增设服务网点，加强家庭医疗科力量。部分医院还为医务人员印制名片分发给病人，以利病人随时联系服务与监督。这些便民措施显著地提高了各医院在医疗市场上的竞争力，在全市形成了活跃的可供选择的多元医疗市场。在确保医疗安全的前提下，各医院还内引外联，积极稳妥地开展新技术，提高自身解决复杂疑难问题的能力。1年多来我市先开展了PTCA和全心移植术等高新技术项目。市医保中心对这些新技术的开展也给予支持。
, http://www.100md.com
二、主要问题
(一)成本核算意识淡薄，控制费用成效甚微。
(二)约束机制未能形成，违规行为屡禁不止。
(三)医疗浪费仍较突出，质量管理亟待加强。
三、对策与建议
(一)加强监督管理，强化制度落实。针对医改以来医疗机构显现的问题，医疗保险管理中心将协同卫生主管部门及医改办加强对医疗机构的管理和监督。管理中心将每年对各定点医疗机构执行医保有关政策法规情况，认真按年度考核办法逐项进行考核，并与年医保发生额的5%挂钩。
(二)完善补偿机制，把握“阀门”开关。我市对医疗保险定点医疗机构的医药总收入和药品总收入年增幅分别从1997年的26%和20%，调整为1998年的24%和16%。这对于遏制医疗费用的增长将起着“阀门”的作用，并促使医院纠正畸形的补偿机制。在条件成熟时实行医药分开核算、分别管理。
(三)完善“社区”服务，拓展机构网点。各级卫生主管部门及医疗保险管理机构必须努力探索、完善社区卫生服务，拓展医疗保险服务网点的方式，并积极做好管理和指导工作。
(四)实行病种管理，优化结算办法。我市已对部分病种进行了单病种结算方法。经验证明这种方法更趋科学性和合理性，有利于医院提高医疗质量，加强成本核算；也有利于医保基金的合理支付。
(收稿：1999-03-19), http://www.100md.com
单位：361004 福建省厦门市医疗保险管理中心
关键词：医疗保险；定点机构；管理
中华医院管理杂志991211 摘要 厦门市自1997年7月1日医改后参保人持医疗IC卡自主选择就医的办法，取消过去公费、劳保的定点医疗。医疗机构通过统一认识，内外调整，强化服务，注意形象等，增强了竞争意识、经营意识、服务意识。另外针对存在的问题如成本核算意识淡漠，控制费用成效甚微，约束机制未形成，医疗浪费较突出，质量管理亟待加强等。笔者建议：加强监督管理，强化制度落实；完善补偿机制，把握“阀门”开关；完善“社区”服务，拓展机构网点；实行病种管理，优化结算办法。
On the management of designated medical insurance institutions
, http://www.100md.com
Lin Feng.
Management Center for Medical Insurance of Xiamen, Fujian Province 361004
Abstract Since July 1,1997, medical reforms in Xiamen have enabled policy holders to take their medical IC cards and seek medical services of their own choice, doing away with past practices of designated medical treatment for those enjoying free medical care and labor insurance. Medical institutions, on their part, have enhanced their sense of competition, management and service by means of seeking unity of thinking, adopting internal and external readjustment, optimizing services and improving their images. However, there are still some weaknesses, such as a dim awareness of cost accountng, lack of effectiveness in cost containment, failure to form a binding mechanism, serious medical waste, and weak quality management. To counter these problems, the writer suggests that supervision and management be strengthened and implementation of rules and regulations be reinforced; compensation mechanism be perfected and appropriate control be exerciesed; community services be improved and institutional networks be expanded; and diseases-related management be adopted and methods of accounting be optimized.
, 百拇医药
Key Words Medical insurance Designated institutions Management
厦门市于1997年7月1日实行职工医疗保险制度，至1998年12月全市参保人数达25.4万，参保率为66.5%。医疗保险制度实施1年多来，引起了医疗服务需求、卫生资源分配、卫生机构运行机制等方面的变革。在诸多因素的交互作用中，医疗机构的变化引人深思。
一、医疗机构在医改中的可喜变化
(一)用文件统一认识：医疗保障制度的改革关系到广大参保职工的切身利益，医院是医改工作中各种矛盾的交汇点。为做好这项工作，我市大部分医疗机构的管理者认真组织职工学习中央文件和医改方案及实施细则。成立了医保领导小组和工作小组，并对全员进行了医改政策法规，包括医保用药目录、服务目录等培训考核，使广大医务工作者对医疗保障制度改革的必要性、重要性以及实际操作有了更深一层的认识。与此同时各医疗机构结合医改引导职工解放思想、更新观念、建立起有责任、有激励、有竞争、有活力的运行机制。
, 百拇医药
(二)通过内外调整适应医改：医疗基金筹资比例是相对恒定的，基金使用原则是“以收定支、略有结余”。因此，实行医改之后，不合理的医疗费用增长受到抑制，不少医疗机构的经济收入受到限制，如何探索一条新路，保证既与医改接轨，又能使医院生存和发展，这是不少医院关切的问题。1年多来，我市大部分医院均在医院内外环境上积极进行调整。在内部环境上，它们从调整医院整体功能入手，向医疗、预防、康复、保健多功能发展，在医疗上除重点科室向高、精、尖技术发展外，其它科室应以保证群众基本医疗，解决常见病、多发病，提高基本诊疗技术为重点，同时加强家庭病床科，以满足病人日益增长的康复需求。为力求医改后医院收入不受大的影响，医院医疗服务层次也从单一向多层次发展，积极开展特需医疗服务，“以医补医”，弥补基本医疗服务收入的不足。部分医疗机构还从人事和分配制度改革入手，根据实际工作量重新定岗定员，减员增效。通过一系列调整，减少资源消耗，开源节流，为调整收入的结构，增加收入的含金量，各医疗机构除认真执行基本用药目录外，还多方面努力降低药品收入在总收入中的比重，以期达到市里下达的增幅水平。这些内部调整措施，使医院从外延规模型向内涵质量效益型转变。在认真进行内部调整的同时，医院还精心营造与内在环境相配套的外部环境，通过各种会议宣传形式，以取得政府及社会各界的理解和支持，取得财政和物价部门的同情和扶持。理顺卫生服务价格，调整了部分医疗劳务性收费标准，增强了医院的外补偿机制，这些均为医院适应医改创造了有利条件。
, 百拇医药
(三)强化服务、注意形象：我市实行医保制度1年多来，各医院均十分注重塑造和培育“一切为了病人”和认真满足社会和患者需求的形象。把“医心慈、医表端、医风正、医纪严”作为医院员工形象；把“热情、周到、优质、高效、低耗”作为医院的服务形象；把“清洁、美观、安静、舒适”作为医院的环境形象。医院自领导层到每一个员工都从自我做起，努力塑造医院的良好形象。为了解决群众反映的门诊嘈杂，挂号、看病、划价、取药多次排队以及划价不准确的问题，市第一医院投巨资新建门诊大楼，市中山医院拓展了门诊候诊大厅，并建立了与医保中心无缝接口的电脑系统，实行挂号、划价、收费“一条龙”服务，减少了病人排队次数。并设立了多媒体查询系统及电子监控系统，使门诊顺畅方便、划价准确及时。同时医院还公布了多项收费标准，增加了医院收费的透明度，大大方便了群众就医。思明区医院等二级医院则根据自身特点，增设服务网点，加强家庭医疗科力量。部分医院还为医务人员印制名片分发给病人，以利病人随时联系服务与监督。这些便民措施显著地提高了各医院在医疗市场上的竞争力，在全市形成了活跃的可供选择的多元医疗市场。在确保医疗安全的前提下，各医院还内引外联，积极稳妥地开展新技术，提高自身解决复杂疑难问题的能力。1年多来我市先开展了PTCA和全心移植术等高新技术项目。市医保中心对这些新技术的开展也给予支持。
, http://www.100md.com
二、主要问题
(一)成本核算意识淡薄，控制费用成效甚微。
(二)约束机制未能形成，违规行为屡禁不止。
(三)医疗浪费仍较突出，质量管理亟待加强。
三、对策与建议
(一)加强监督管理，强化制度落实。针对医改以来医疗机构显现的问题，医疗保险管理中心将协同卫生主管部门及医改办加强对医疗机构的管理和监督。管理中心将每年对各定点医疗机构执行医保有关政策法规情况，认真按年度考核办法逐项进行考核，并与年医保发生额的5%挂钩。
(二)完善补偿机制，把握“阀门”开关。我市对医疗保险定点医疗机构的医药总收入和药品总收入年增幅分别从1997年的26%和20%，调整为1998年的24%和16%。这对于遏制医疗费用的增长将起着“阀门”的作用，并促使医院纠正畸形的补偿机制。在条件成熟时实行医药分开核算、分别管理。
(三)完善“社区”服务，拓展机构网点。各级卫生主管部门及医疗保险管理机构必须努力探索、完善社区卫生服务，拓展医疗保险服务网点的方式，并积极做好管理和指导工作。
(四)实行病种管理，优化结算办法。我市已对部分病种进行了单病种结算方法。经验证明这种方法更趋科学性和合理性，有利于医院提高医疗质量，加强成本核算；也有利于医保基金的合理支付。
(收稿：1999-03-19), http://www.100md.com