更新高血压防治观念 强化综合防治意识
作者：任树生
单位：天津市高血压防治中心(300250)
关键词：高血压；综合防治
中国慢性病预防与控制990501 中图分类号 R544.101 文献标识码 C
文章编号 1004-6194(1999)05-0193-03
1 高血压患病率逐年增高，预防与控制刻不容缓
高血压全球患病率逐年增高，既存在于发达国家，也存在于发展中国家，是全球范围的重大公共卫生问题。有关资料显示，欧美高血压患病率在10%～20%,亚洲10%～15%，非洲3%～10%(南非除外，其患病率高达19%～30%)，全世界患病人数达6亿之多。高血压是心脑血管病死亡的主要因素之一，全球每年死于心脑血管病的人数约1500万，占总死亡人数的30%，对人们生命及生活构成极大的危胁。
, http://www.100md.com
随着经济、文化、社会的发展，在发达国家由于运用政治、经济、教育的力量共同致力于高血压的综合防治，已使这些国家(如美国、西欧、澳大利亚、新西兰等)冠心病及脑卒中发病率、死亡率明显下降，从70年代始其下降幅度即已超过50%。与此相反，发展中国家随着人口迅速增长、老龄化、高出生率与平均期望寿命之延长，有充分理由预测在这些经济不发达地区心血管病将成为主要流行病，目前有关流行病学资料已证实这一推论。全球每年有720万人死于冠心病，460万人死于中风，其中2/3发生在发展中国家，其死亡人数为发达国家的一倍多，并呈逐年递增趋势。
我国目前高血压及心脑血管病的发病及死亡亦面临着严峻的局面，据全国人群调查资料估算，我国15岁以上人群高血压患病率成逐年上升趋势，1959年为5.11%，患病人数约3000万人，1979年为7.73%，患病人数约5000万人，20年间患病率上升了51%，平均每年增加150万患者。到1991年高血压患病率上升为11.88%，患病人数达9000万人，仅12年患病率就上升了54%，平均年增患者300万，截止1997年估计高血压患病数达1.1亿人。这就是说我国每三个家庭或每10个人中即有一名高血压，其惊人的增长速度令人担忧，预防与控制刻不容缓。
, 百拇医药
2 重视高血压定义和分类的变迁，合理应用统一建议的标准
定义高血压很困难，只得人为用一个实用标准来确定，在正常血压和高血压之间没有绝对分界线。血压和心血管危险之间存在一种直接相关，血压越高，冠状动脉事件与脑卒中两者的危险性就越大。因此，高血压往往定义为检出与治疗利大于弊的血压水平，这一水平只能通过干预试验证明因血压降低获益来确定，这不可避免地带有主观臆断性和随意性。高血压定义的人为性造成了不同国家尤其是一些权威部门，所发布的高血压定义的不同。世界卫生组织关注高血压始自1950年，1958年10月、1961年10月、1978年3月、1994年10月在日内瓦召开了数次专家委员会，针对高血压的分类和诊断标准以及预防与控制问题进行讨论，不断修改高血压的定义及分类。为了减少高血压定义和分类的混乱和给全世界临床医生提供一个比较一致的建议，WHO-ISH治疗指导委员会于1998年10月确定，原则上采用JNCⅥ所提出的高血压定义和分类方案，这个新的定义把高血压下限定为收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。与1993年WHO-ISH指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，即高血压是指在未服用抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并选择了1、2、3级分类方法，相当于1993年WHO-ISH指导原则分类中的“轻、中、重”度，临界高血压在分类中作为1级(轻度)高血压中的一个亚组(见表1)。
, 百拇医药
表1 高血压水平的定义与分类 分 类
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
最佳血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
130～139
85～89
, 百拇医药
1级高血压(轻度)
140～159
90～99
亚组临界高血压
140～149
90～94
2级高血压(中度)
160～179
100～109
3级高血压(重度)
≥180
≥110
, 百拇医药
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组临界高血压
140～149
<90
当一个受试者的收缩压和舒张压处在不同类别时，取较高一个类别
必须强调指出，在高血压分类中所谓轻度高血压，并不意味着良性预后即心血管疾病的绝对危险性只是轻度升高，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况，用来描述血压轻度升高。“中度”和“重度”高血压是指进展更显著的收缩压和舒张压升高，而不是指中度或重度的总危险性。将收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg划入“正常高值”，使很大数目的人群划入有危险性的范畴，虽未得到公认，但视血压为一种连续的生物变量，注重血压的变化，对控制整体高血压患病率不失为可行的预防措施。新的指导原则还强调，对一个特定的患者，决定是否降低其升高的血压，并不单单根据血压水平，而且要根据对该患者总体心血管危险因素的估计。
, 百拇医药
3 整体心血管危险性的评估是决定高血压防治措施的主要依据
高血压是心血管疾病的数种危险因素之一，高血压与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭、肾功能损害呈连续独立相关。还有许多其他并存的心血管疾病危险因素如年龄、性别、吸烟、既往心脑血管病事件、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、左室肥厚、糖尿病、葡萄糖耐量异常、肥胖、惯坐生活方式等等，直接影响着高血压的预后。虽然高血压与心血管危险性增加呈独立相关，但该危险性会因其他危险因素的存在和程度增高而大大增加，当危险因素组合不同时，同等血压水平会带来不同的危险性。同时由于很多因素的影响，高血压引起的器官损害进展速度，不同个体存在差异，显著的高血压可能并不伴有器官损害，相反器官损害可能只与中度高血压并存。因此，高血压的防治决策不仅要依据其血压水平，还应依据其他危险因素的存在情况以及同时存在的其他疾病如糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或肾脏疾病，即所谓的整体心血管危险性进行全面的评估。1998年9月底在日本召开的第七届世界卫生组织/国际高血压联盟高血压大会，确定了新修改的高血压治疗指南，新指南对总体心血管危险因素水平评估提供了一个简单的分层方法，即将相关危险因素和高血压相关性器官损害的进展程度考虑在内，根据年龄、性别、吸烟、胆固醇水平、糖尿病、靶器官损害、心脑血管疾病或肾脏疾病史等进行全面评估，最后结合血压水平将患者分成低度危险、中度危险、高度危险、极高度危险四个层次类别，每一类都代表某一范围的绝对疾病危险性，在每一范围中个人危险性将由现存的危险因素严重程度和危险因素的数目来决定，当然这种评估方法的实用性还有待在实践中进一步证实(见表2、表3)。
, http://www.100md.com
表2 影响高血压患者预后的因素 心血管疾病危险因素
靶器官损害
有关临床情况
1 用于评估的危险因素
收缩压、舒张压水平
(1～3级)
男性 >55岁
女性 >65岁
吸烟
总胆固醇>6.5mmol/L(250mg/dl)
糖尿病
, http://www.100md.com 心血管病家族史
2 影响预后的危险因素
高密度脂蛋白降低
低密度脂蛋白升高
糖尿病伴微量白蛋白尿
葡萄糖耐量异常
肥胖
惯坐生活方式
纤维蛋白原升高
高危社会经济群体
高危种族群体
高危地域
, 百拇医药
左室肥厚
蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2～2.0mg/dl)
超声心动图或X线证实有动脉粥样斑块(颈A髂A腹A主A)
视网膜A全面或局限性狭窄
1 脑血管疾病
缺血性脑卒中
脑出血
暂短性脑缺血发作(TIA)
2 心脏疾病
心肌梗塞
心绞痛
, http://www.100md.com
冠脉重建术
充血性心衰
3 肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭(血浆肌酐>2.0mg/dl)
4 血管疾病
夹层A瘤
体A瘤
5 进行性高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
表3 高血压危险性综合评估 其他危险因素
, 百拇医药
和疾病史
血压(mmHg)
1 级
(轻度高血压)
收缩压140～159
舒张压90～99
2 级
(中度高血压)
收缩压160～179
舒张压100～109
3 级
(重度高血压)
, 百拇医药
收缩压≥180
舒张压≥110
Ⅰ.无其他危险因素
低 危
中 危
高 危
Ⅱ.1～2个危险因素
中 危
中 危
极高危
Ⅲ.3个以上危险因素
或靶器官损害
或糖尿病
, 百拇医药
高 危
高 危
极高危
Ⅳ.伴随的有关临床
情况
极高危
极高危
极高危
高血压病不仅有血流动力学异常，而且是伴有多种代谢障碍的综合征。高血压治疗不仅在于控制血压，还应减少并发症、逆转靶器官的某些病理改变及代谢异常，降低总体心血管疾病危险性，最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。因此，提出了综合防治的新观念。在治疗高血压的同时必须对所有已明确的可逆性危险因素及相关临床情况同步防治，并根据患者存在的危险因素和有关临床情况的多少及严重程度，来决定治疗措施及治疗强度。如对高危及极高危患者，应立即开始对高血压和存在的其他危险因素或相关疾病进行药物治疗，监测危险因素的同时建立生活方式改良方案。对中危患者在决定是否给予药物治疗之前，观察血压和其他危险因素数周，观察期间开始改良生活方式即非药物治疗，视血压及危险因素改善状况考虑抗高血压治疗。对低危患者在决定药物治疗前对患者要进行较长一段时间的观察与非药物治疗，最后确定综合防治方案。
根据患者总体心血管危险性进行分层不仅有助于决定何时开始抗高血压治疗，而且有助于确定目标血压以及为达到这一目标而应采取的措施。根据国际大规模临床试验显示，中青年或糖尿病患者宜将血压降至<130/85mmHg的正常或理想血压范围内，对老年患者，至少降至<140/90mmHg的正常高值血压范围内。有了相应的目标血压，即可为每个患者确定相应的防治方案，即监测血压及其他危险因素，改良生活方式及药物治疗，最终达到目标血压并控制危险因素及相关临床疾病。只有更新高血压防治观念，强化综合防治意识，才有可能使高血压防治工作提高到一个新的水平。(收稿：1999-07-01), 百拇医药
单位：天津市高血压防治中心(300250)
关键词：高血压；综合防治
中国慢性病预防与控制990501 中图分类号 R544.101 文献标识码 C
文章编号 1004-6194(1999)05-0193-03
1 高血压患病率逐年增高，预防与控制刻不容缓
高血压全球患病率逐年增高，既存在于发达国家，也存在于发展中国家，是全球范围的重大公共卫生问题。有关资料显示，欧美高血压患病率在10%～20%,亚洲10%～15%，非洲3%～10%(南非除外，其患病率高达19%～30%)，全世界患病人数达6亿之多。高血压是心脑血管病死亡的主要因素之一，全球每年死于心脑血管病的人数约1500万，占总死亡人数的30%，对人们生命及生活构成极大的危胁。
, http://www.100md.com
随着经济、文化、社会的发展，在发达国家由于运用政治、经济、教育的力量共同致力于高血压的综合防治，已使这些国家(如美国、西欧、澳大利亚、新西兰等)冠心病及脑卒中发病率、死亡率明显下降，从70年代始其下降幅度即已超过50%。与此相反，发展中国家随着人口迅速增长、老龄化、高出生率与平均期望寿命之延长，有充分理由预测在这些经济不发达地区心血管病将成为主要流行病，目前有关流行病学资料已证实这一推论。全球每年有720万人死于冠心病，460万人死于中风，其中2/3发生在发展中国家，其死亡人数为发达国家的一倍多，并呈逐年递增趋势。
我国目前高血压及心脑血管病的发病及死亡亦面临着严峻的局面，据全国人群调查资料估算，我国15岁以上人群高血压患病率成逐年上升趋势，1959年为5.11%，患病人数约3000万人，1979年为7.73%，患病人数约5000万人，20年间患病率上升了51%，平均每年增加150万患者。到1991年高血压患病率上升为11.88%，患病人数达9000万人，仅12年患病率就上升了54%，平均年增患者300万，截止1997年估计高血压患病数达1.1亿人。这就是说我国每三个家庭或每10个人中即有一名高血压，其惊人的增长速度令人担忧，预防与控制刻不容缓。
, 百拇医药
2 重视高血压定义和分类的变迁，合理应用统一建议的标准
定义高血压很困难，只得人为用一个实用标准来确定，在正常血压和高血压之间没有绝对分界线。血压和心血管危险之间存在一种直接相关，血压越高，冠状动脉事件与脑卒中两者的危险性就越大。因此，高血压往往定义为检出与治疗利大于弊的血压水平，这一水平只能通过干预试验证明因血压降低获益来确定，这不可避免地带有主观臆断性和随意性。高血压定义的人为性造成了不同国家尤其是一些权威部门，所发布的高血压定义的不同。世界卫生组织关注高血压始自1950年，1958年10月、1961年10月、1978年3月、1994年10月在日内瓦召开了数次专家委员会，针对高血压的分类和诊断标准以及预防与控制问题进行讨论，不断修改高血压的定义及分类。为了减少高血压定义和分类的混乱和给全世界临床医生提供一个比较一致的建议，WHO-ISH治疗指导委员会于1998年10月确定，原则上采用JNCⅥ所提出的高血压定义和分类方案，这个新的定义把高血压下限定为收缩压140mmHg和舒张压90mmHg。与1993年WHO-ISH指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，即高血压是指在未服用抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并选择了1、2、3级分类方法，相当于1993年WHO-ISH指导原则分类中的“轻、中、重”度，临界高血压在分类中作为1级(轻度)高血压中的一个亚组(见表1)。
, 百拇医药
表1 高血压水平的定义与分类 分 类
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
最佳血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常高值
130～139
85～89
, 百拇医药
1级高血压(轻度)
140～159
90～99
亚组临界高血压
140～149
90～94
2级高血压(中度)
160～179
100～109
3级高血压(重度)
≥180
≥110
, 百拇医药
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组临界高血压
140～149
<90
当一个受试者的收缩压和舒张压处在不同类别时，取较高一个类别
必须强调指出，在高血压分类中所谓轻度高血压，并不意味着良性预后即心血管疾病的绝对危险性只是轻度升高，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况，用来描述血压轻度升高。“中度”和“重度”高血压是指进展更显著的收缩压和舒张压升高，而不是指中度或重度的总危险性。将收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg划入“正常高值”，使很大数目的人群划入有危险性的范畴，虽未得到公认，但视血压为一种连续的生物变量，注重血压的变化，对控制整体高血压患病率不失为可行的预防措施。新的指导原则还强调，对一个特定的患者，决定是否降低其升高的血压，并不单单根据血压水平，而且要根据对该患者总体心血管危险因素的估计。
, 百拇医药
3 整体心血管危险性的评估是决定高血压防治措施的主要依据
高血压是心血管疾病的数种危险因素之一，高血压与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭、肾功能损害呈连续独立相关。还有许多其他并存的心血管疾病危险因素如年龄、性别、吸烟、既往心脑血管病事件、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、左室肥厚、糖尿病、葡萄糖耐量异常、肥胖、惯坐生活方式等等，直接影响着高血压的预后。虽然高血压与心血管危险性增加呈独立相关，但该危险性会因其他危险因素的存在和程度增高而大大增加，当危险因素组合不同时，同等血压水平会带来不同的危险性。同时由于很多因素的影响，高血压引起的器官损害进展速度，不同个体存在差异，显著的高血压可能并不伴有器官损害，相反器官损害可能只与中度高血压并存。因此，高血压的防治决策不仅要依据其血压水平，还应依据其他危险因素的存在情况以及同时存在的其他疾病如糖尿病、靶器官损害、心血管疾病或肾脏疾病，即所谓的整体心血管危险性进行全面的评估。1998年9月底在日本召开的第七届世界卫生组织/国际高血压联盟高血压大会，确定了新修改的高血压治疗指南，新指南对总体心血管危险因素水平评估提供了一个简单的分层方法，即将相关危险因素和高血压相关性器官损害的进展程度考虑在内，根据年龄、性别、吸烟、胆固醇水平、糖尿病、靶器官损害、心脑血管疾病或肾脏疾病史等进行全面评估，最后结合血压水平将患者分成低度危险、中度危险、高度危险、极高度危险四个层次类别，每一类都代表某一范围的绝对疾病危险性，在每一范围中个人危险性将由现存的危险因素严重程度和危险因素的数目来决定，当然这种评估方法的实用性还有待在实践中进一步证实(见表2、表3)。
, http://www.100md.com
表2 影响高血压患者预后的因素 心血管疾病危险因素
靶器官损害
有关临床情况
1 用于评估的危险因素
收缩压、舒张压水平
(1～3级)
男性 >55岁
女性 >65岁
吸烟
总胆固醇>6.5mmol/L(250mg/dl)
糖尿病
, http://www.100md.com 心血管病家族史
2 影响预后的危险因素
高密度脂蛋白降低
低密度脂蛋白升高
糖尿病伴微量白蛋白尿
葡萄糖耐量异常
肥胖
惯坐生活方式
纤维蛋白原升高
高危社会经济群体
高危种族群体
高危地域
, 百拇医药
左室肥厚
蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2～2.0mg/dl)
超声心动图或X线证实有动脉粥样斑块(颈A髂A腹A主A)
视网膜A全面或局限性狭窄
1 脑血管疾病
缺血性脑卒中
脑出血
暂短性脑缺血发作(TIA)
2 心脏疾病
心肌梗塞
心绞痛
, http://www.100md.com
冠脉重建术
充血性心衰
3 肾脏疾病
糖尿病肾病
肾功能衰竭(血浆肌酐>2.0mg/dl)
4 血管疾病
夹层A瘤
体A瘤
5 进行性高血压性视网膜病变
出血或渗出
视乳头水肿
表3 高血压危险性综合评估 其他危险因素
, 百拇医药
和疾病史
血压(mmHg)
1 级
(轻度高血压)
收缩压140～159
舒张压90～99
2 级
(中度高血压)
收缩压160～179
舒张压100～109
3 级
(重度高血压)
, 百拇医药
收缩压≥180
舒张压≥110
Ⅰ.无其他危险因素
低 危
中 危
高 危
Ⅱ.1～2个危险因素
中 危
中 危
极高危
Ⅲ.3个以上危险因素
或靶器官损害
或糖尿病
, 百拇医药
高 危
高 危
极高危
Ⅳ.伴随的有关临床
情况
极高危
极高危
极高危
高血压病不仅有血流动力学异常，而且是伴有多种代谢障碍的综合征。高血压治疗不仅在于控制血压，还应减少并发症、逆转靶器官的某些病理改变及代谢异常，降低总体心血管疾病危险性，最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。因此，提出了综合防治的新观念。在治疗高血压的同时必须对所有已明确的可逆性危险因素及相关临床情况同步防治，并根据患者存在的危险因素和有关临床情况的多少及严重程度，来决定治疗措施及治疗强度。如对高危及极高危患者，应立即开始对高血压和存在的其他危险因素或相关疾病进行药物治疗，监测危险因素的同时建立生活方式改良方案。对中危患者在决定是否给予药物治疗之前，观察血压和其他危险因素数周，观察期间开始改良生活方式即非药物治疗，视血压及危险因素改善状况考虑抗高血压治疗。对低危患者在决定药物治疗前对患者要进行较长一段时间的观察与非药物治疗，最后确定综合防治方案。
根据患者总体心血管危险性进行分层不仅有助于决定何时开始抗高血压治疗，而且有助于确定目标血压以及为达到这一目标而应采取的措施。根据国际大规模临床试验显示，中青年或糖尿病患者宜将血压降至<130/85mmHg的正常或理想血压范围内，对老年患者，至少降至<140/90mmHg的正常高值血压范围内。有了相应的目标血压，即可为每个患者确定相应的防治方案，即监测血压及其他危险因素，改良生活方式及药物治疗，最终达到目标血压并控制危险因素及相关临床疾病。只有更新高血压防治观念，强化综合防治意识，才有可能使高血压防治工作提高到一个新的水平。(收稿：1999-07-01), 百拇医药