急性心肌梗死近期预后指数的评价
作者：王 倩 范维琥 LynetteLim
单位：王 倩 范维琥 上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心(200040)；LynetteLim 澳大利亚Newcastle大学临床流行病和统计学培训中心
关键词：急性心肌梗死；预后指数；ROC分析
中国慢性病预防与控制990509 摘 要 目的：对文献报道的8种急性心肌梗死(AMI)近期预后指数进行评价。方法：利用340例AMI住院病人资料计算各指数，用ROC曲线分析法对各指数预测AMI病人近期预后的能力进行比较。结果：Dubois指数的ROC曲线下面积为0.7221(95%可信限为0.6568～0.7873)，预测能力居第二位。与ROC曲线下面积最大的Norris指数比较差异无统计学意义。与其他7种AMI指数相比，Dubois指数同时具有计算相对简便、所需变量较少且均为容易收集的临床指标等优点。结论：Dubois指数为一种判断力较强、适用于我国AMI临床医疗和科研的AMI近期预后指数。
, 百拇医药
中图分类号 R542.2+2 文献标识码 A
文章编号 1004-6194(1999)05-0216-03
Short-term Prognostic Indices of Acute Myocardial Infarction
Wang Qian,et al;
Clinical Epidemiology Unit of Shanghai Medical University,Hua Shan Hospital,Shanghai(200040)
Abstract Objective:To determine the prognostic index which will reflect best the short-term outcome of acute myocardial infarction(AMI) in Chi nese patients.Methods:340 patients admitted to the hospital with AMI from January 1985 to December 1995 were enrolled in this study.The predictive a bilities of 8 published short-term prognostic indices for AMI were compared wit h each other in 340 AMI patients by receiver-operator characteristic curve(ROC) analysis.Mortality status within 28 days after onset of symptoms was used as th e outcome.Results:From the ROC analysis,the Dubois index was the seco nd best performing index with the ROC of 0.722 1(95% CI:0.656 8～0.787 3),and had no significant difference with the best performing index:the Norris index.Wh en compared with the other indices,Dubois index had the advantage of higher accu racy,easier calculating and less missing data.Conclusion:Dubois inde x appears to be an appropriate index for the short-term prognosis of AMI in the Chinese population.
, http://www.100md.com
Key words Acute myocardial infarction Prognostic index ROC ana lysis
对急性心肌梗死(AMI)的严重程度和预后进行客观的评价，不仅对临床治疗有积极的指导意义，而且能为临床科研中对AMI严重程度进行校正提供恰当的方法。自60年代，有关AMI近期预后指数的研究不少，但未见对这类指数在我国应用情况进行综合评价的文章。作者利用我院AMI住院病人资料，对8种AMI近期预后指数进行评价，以筛选出一种适用于我国病人的、预测能力较强的AMI近期预后指数。
1 材料与方法
文献检索到由Killip、Peel、Norris、Helmers、Dubois、Selker、Chapman和Woo等8位研究者发表的预测AMI近期预后的方法〔1～8〕，这些指数均以发病后2个月内的死亡情况或住院病死率为预后指标，计算所需的变量为常见临床表现或检查结果，并在原文中刊有详细的计算方法，详见表1及原文。
, http://www.100md.com
表1 各种指数的计算方法 Peel
年龄、性别、心血管疾病史、心源性休克、心衰、心电图异常、心律失常各变量积分之和
Killip
按临床表现分为：无心衰、心衰、严重心衰和心源性休克四级
Norris
3.9年龄+2.8心梗部位+10SBP+1.5心脏扩大+3.3肺水肿+0.4心肌缺血史
Helmers
0.61923+0.01668入院时呼吸频率+0.00062SGOT
Dubois
, 百拇医药
5.9019-0.8961心衰-0.5708心梗部位-0.0369年龄
Selker
[1+exp(5.6769-0.0733年龄+0.0145SBP-0.0347(SBP)2-0.6008T波异常-0.6453Q波异常-0.7683心率×SBP]-1
Chapman
SGOT、心源性休克和少尿三变量积分之和
Woo
2.1年龄+2.5SBP+0.1心脏扩大+0.7肺水肿+2.5尿素氮+1.2心律失常+3.8心便部位
注：除Helmers指数中呼吸频率和SGOT为原始值，其他各指数中各变量的定义和评分应参考原文
, 百拇医药
以本院在1985～1995年期间所有收治的340例AMI病人为研究对象，其中男267例，女73例，平均年龄68岁，中位住院时间为29天，住院病死率为26%(89例)。从住院病史中收集计算各指数所需的临床资料，其中22例病人无SGOT或尿素氮检查记录，故在计算Helmers、Chapman和Woo指数时仅用318例。Norris和Woo指数的计算须X线胸片检查判定是否有肺水肿和心衰，计算Norris指数时根据原文以临床表现代替缺失的169例无X线胸片检查者的情况，而Woo指数则以0.5分(正常)替代缺失值。以入院后28天的存活情况为近期预后指标。
用ROC曲线(ReceiverOperatingCurve)分析法评定和比较各指数对28天死亡的判断效率。通过计算ROC曲线下的面积(AUC，Areaundercurve)和95%可信限对指数的预测能力进行量化，并比较两指数间的判断能力〔9～10〕。
2 结果
, http://www.100md.com
ROC分析结果表明Norris指数的AUC值最高，其次为Dubois指数。Helmer指数的AUC最低(表2)。对各指数的AUC间进行两两比较，结果仅Norris指数和Helmers指数间、Norris指数与Killip分级间的差异存在统计学意义(P<0.05)。计算Norris指数时需要X线胸片检查资料，可能存在缺失值并影响预测的准确性，计算指数时所需变量较多。相比之下Dubois指数具有较大的AUC值，同时拥有计算相对简便、所需变量较少且均为容易收集的临床指标等优点，故在此8种AMI近期预后指数中，Dubois指数为判断力较强、较实用的指数。
表2 AMI指数估计28天死亡的ROC曲线分析 指 数
AUC
标准误(AUC)
95%可信限
, 百拇医药 Helmers
0.6360
0.0392
0.5591～0.7129
Killip
0.6423
0.0372
0.5693～0.7152
Chapman
0.6721
0.0396
0.5945～0.7498
, 百拇医药
Peel
0.6891
0.0350
0.6240～0.7578
Woo
0.6908
0.0369
0.6185～0.7631
Selker
0.7087
0.0334
0.6431～0.7742
, 百拇医药
Dubois
0.7221
0.0333
0.6568～0.7873
Norris
0.7471
0.0315
0.6823～0.8088
在Dubois指数的计算中(表1)，左心功能定义为0(无肺部哑 罗音)，1(肺底部湿哑 罗音)，2(肩胛下肺部湿哑 罗音)，3(急性肺水肿表现)和4(心源性休克)。梗死部位分为1(前壁心梗)和0(其它部位)。分值越低，表示心梗越严重预后越差。根据原文中的方法将340例AMI病人划分为轻(大于3分)、中(1～3分)和重(低于1分)三组〔5〕，各组的28天病死率分别为11%、22%和54%(趋势卡方检验χ2=38.7，P<0.001)。
, 百拇医药
3 讨论
在我国临床和科研中较常用的判别AMI病情严重程度的指标是Killip分级，因为它是以临床心功能表现为依据，直接估计AMI的严重程度，其方法易于被临床医生掌握，且无需辅助检查。但Killip分级用于判断AMI严重程度和预后的准确性如何?是否还有更好的方法?从本研究中得出的结果是：Killip分级的判断能力较差，而Dubois指数为一种判断力较强、适用于我国AMI临床医疗和科研的AMI近期预后指数。
在评价指数时除考虑预测的准确性外，还必须考虑该指数是否易于应用，如变量是否易于收集、是否易出现缺失值等〔11，12〕。虽然X线胸片检查和生化检验的结果可能比临床判断更客观，但在实际应用中，不是每个病人都进行了相应的检查，由此可能带来缺失值。而未检查的病人与检查病人间的病情可能不同，例如早期死亡的严重病人中无胸片检查的病人占的比例较大。因此Nooris、Woo、Chapman和Helmers指数的实用性不如Dubois指数。
, 百拇医药
Woo指数是唯一建立在中国病人基础上的指数，但其判断力未见高于其他指数，由此推断种族差异对AMI预后的判断力影响不大。用于计算Woo指数的变量多达8个，但并未提高其预测能力，说明并非指数涉及的变量越多、计算越复杂，其判断能力就强，应综合考虑指数判断能力提高的幅度与应用可行性之间的关系。
从ROC分析结果上看，所有指数的AUC值与理想值1.0均有一定的距离，这是因为指数的计算均以治疗前的资料为基础，而病人的实际预后在很大的程度上受到治疗的影响，同时病人接受的治疗也不一致，因此用指数预测的结果必然与实际病人的预后存在一定的差异，否则也无需进行临床治疗。治疗方法可能对指数判断预后的准确度存在一定的影响，但本研究中各指数间的比较基于同一组病人，且都用治疗前的资料进行计算，故治疗方法和药物对指数间比较的结果，即8种指数孰优孰劣的影响不大。
* 本研究为国际临床流行病网(INCLEN)科研基金资助项目RF1004-95-1102
, 百拇医药
参考文献
1 Peel AAF,Semple T,Wang I,et al.A coronary prognosis index for gra ding the severity of infarction.Br Heart J,1962,24∶745
2 Killip T,Kimball JT.Treatment of myocardial infarction in a Coron ary Care Unit.Am J Cardiology,1967,20∶457
3 Norris RM,Brandt PWT,Caughey DE,et al.A new coronary prognostic i ndex.The Lancet,1969,1∶274
4 Helmers C.Short and longterm pronostic indices in acute myocardil infarction.Acta Med Scand,1973,sup555∶6
, http://www.100md.com
5 Dubois C,Pierard LA,Albert A,et al.Short-term risk stratificatio n at admission based on simple clinical data in acute myocardial infarction.Am J Cardiology,1988,61∶216
6 Selker HP,Griffith JL,D′Agostino RB.A time-insensitive predicti ve instrument for acute myocardial infarction mortality.Med Care,1991,29∶1196
7 Chapman BL,Gray CH.Prognostic index for myocardial infarction tre ated in a coronary care unit.Br Heart J,1973,35∶135
, http://www.100md.com
8 WOO KS.Coronary prognostic index for the Chinese.Aust NZ J Med,19 87,17∶562～567
9 Hanley JA,McNeil BJ.A method of comparing the areas under Receive r operating characteristic(ROC) curves derived from the same cases.Radiol,1983,1 48∶839
10 DeLong ER.COmparing the areas under two or more correlated recei ver operating characteristic curves:A nonparametric approach.Biometrics,1988,44 ∶837
11 Horwitz RI,Cicchetti DV1.A comparison of the Norris and Killip c oronary prognostic indices.J Chron Dis,1984,37∶369
12 Madsen EB,Gilpin E,Henning H.Short-term prognosis in acute myoc ardial infarction:Evaluation of different prediction methods.Am Heart J,1984,107∶1241
(收稿：1998-12-20 修回：1999-07-04), http://www.100md.com
单位：王 倩 范维琥 上海医科大学附属华山医院临床流行病学培训中心(200040)；LynetteLim 澳大利亚Newcastle大学临床流行病和统计学培训中心
关键词：急性心肌梗死；预后指数；ROC分析
中国慢性病预防与控制990509 摘 要 目的：对文献报道的8种急性心肌梗死(AMI)近期预后指数进行评价。方法：利用340例AMI住院病人资料计算各指数，用ROC曲线分析法对各指数预测AMI病人近期预后的能力进行比较。结果：Dubois指数的ROC曲线下面积为0.7221(95%可信限为0.6568～0.7873)，预测能力居第二位。与ROC曲线下面积最大的Norris指数比较差异无统计学意义。与其他7种AMI指数相比，Dubois指数同时具有计算相对简便、所需变量较少且均为容易收集的临床指标等优点。结论：Dubois指数为一种判断力较强、适用于我国AMI临床医疗和科研的AMI近期预后指数。
, 百拇医药
中图分类号 R542.2+2 文献标识码 A
文章编号 1004-6194(1999)05-0216-03
Short-term Prognostic Indices of Acute Myocardial Infarction
Wang Qian,et al;
Clinical Epidemiology Unit of Shanghai Medical University,Hua Shan Hospital,Shanghai(200040)
Abstract Objective:To determine the prognostic index which will reflect best the short-term outcome of acute myocardial infarction(AMI) in Chi nese patients.Methods:340 patients admitted to the hospital with AMI from January 1985 to December 1995 were enrolled in this study.The predictive a bilities of 8 published short-term prognostic indices for AMI were compared wit h each other in 340 AMI patients by receiver-operator characteristic curve(ROC) analysis.Mortality status within 28 days after onset of symptoms was used as th e outcome.Results:From the ROC analysis,the Dubois index was the seco nd best performing index with the ROC of 0.722 1(95% CI:0.656 8～0.787 3),and had no significant difference with the best performing index:the Norris index.Wh en compared with the other indices,Dubois index had the advantage of higher accu racy,easier calculating and less missing data.Conclusion:Dubois inde x appears to be an appropriate index for the short-term prognosis of AMI in the Chinese population.
, http://www.100md.com
Key words Acute myocardial infarction Prognostic index ROC ana lysis
对急性心肌梗死(AMI)的严重程度和预后进行客观的评价，不仅对临床治疗有积极的指导意义，而且能为临床科研中对AMI严重程度进行校正提供恰当的方法。自60年代，有关AMI近期预后指数的研究不少，但未见对这类指数在我国应用情况进行综合评价的文章。作者利用我院AMI住院病人资料，对8种AMI近期预后指数进行评价，以筛选出一种适用于我国病人的、预测能力较强的AMI近期预后指数。
1 材料与方法
文献检索到由Killip、Peel、Norris、Helmers、Dubois、Selker、Chapman和Woo等8位研究者发表的预测AMI近期预后的方法〔1～8〕，这些指数均以发病后2个月内的死亡情况或住院病死率为预后指标，计算所需的变量为常见临床表现或检查结果，并在原文中刊有详细的计算方法，详见表1及原文。
, http://www.100md.com
表1 各种指数的计算方法 Peel
年龄、性别、心血管疾病史、心源性休克、心衰、心电图异常、心律失常各变量积分之和
Killip
按临床表现分为：无心衰、心衰、严重心衰和心源性休克四级
Norris
3.9年龄+2.8心梗部位+10SBP+1.5心脏扩大+3.3肺水肿+0.4心肌缺血史
Helmers
0.61923+0.01668入院时呼吸频率+0.00062SGOT
Dubois
, 百拇医药
5.9019-0.8961心衰-0.5708心梗部位-0.0369年龄
Selker
[1+exp(5.6769-0.0733年龄+0.0145SBP-0.0347(SBP)2-0.6008T波异常-0.6453Q波异常-0.7683心率×SBP]-1
Chapman
SGOT、心源性休克和少尿三变量积分之和
Woo
2.1年龄+2.5SBP+0.1心脏扩大+0.7肺水肿+2.5尿素氮+1.2心律失常+3.8心便部位
注：除Helmers指数中呼吸频率和SGOT为原始值，其他各指数中各变量的定义和评分应参考原文
, 百拇医药
以本院在1985～1995年期间所有收治的340例AMI病人为研究对象，其中男267例，女73例，平均年龄68岁，中位住院时间为29天，住院病死率为26%(89例)。从住院病史中收集计算各指数所需的临床资料，其中22例病人无SGOT或尿素氮检查记录，故在计算Helmers、Chapman和Woo指数时仅用318例。Norris和Woo指数的计算须X线胸片检查判定是否有肺水肿和心衰，计算Norris指数时根据原文以临床表现代替缺失的169例无X线胸片检查者的情况，而Woo指数则以0.5分(正常)替代缺失值。以入院后28天的存活情况为近期预后指标。
用ROC曲线(ReceiverOperatingCurve)分析法评定和比较各指数对28天死亡的判断效率。通过计算ROC曲线下的面积(AUC，Areaundercurve)和95%可信限对指数的预测能力进行量化，并比较两指数间的判断能力〔9～10〕。
2 结果
, http://www.100md.com
ROC分析结果表明Norris指数的AUC值最高，其次为Dubois指数。Helmer指数的AUC最低(表2)。对各指数的AUC间进行两两比较，结果仅Norris指数和Helmers指数间、Norris指数与Killip分级间的差异存在统计学意义(P<0.05)。计算Norris指数时需要X线胸片检查资料，可能存在缺失值并影响预测的准确性，计算指数时所需变量较多。相比之下Dubois指数具有较大的AUC值，同时拥有计算相对简便、所需变量较少且均为容易收集的临床指标等优点，故在此8种AMI近期预后指数中，Dubois指数为判断力较强、较实用的指数。
表2 AMI指数估计28天死亡的ROC曲线分析 指 数
AUC
标准误(AUC)
95%可信限
, 百拇医药 Helmers
0.6360
0.0392
0.5591～0.7129
Killip
0.6423
0.0372
0.5693～0.7152
Chapman
0.6721
0.0396
0.5945～0.7498
, 百拇医药
Peel
0.6891
0.0350
0.6240～0.7578
Woo
0.6908
0.0369
0.6185～0.7631
Selker
0.7087
0.0334
0.6431～0.7742
, 百拇医药
Dubois
0.7221
0.0333
0.6568～0.7873
Norris
0.7471
0.0315
0.6823～0.8088
在Dubois指数的计算中(表1)，左心功能定义为0(无肺部哑 罗音)，1(肺底部湿哑 罗音)，2(肩胛下肺部湿哑 罗音)，3(急性肺水肿表现)和4(心源性休克)。梗死部位分为1(前壁心梗)和0(其它部位)。分值越低，表示心梗越严重预后越差。根据原文中的方法将340例AMI病人划分为轻(大于3分)、中(1～3分)和重(低于1分)三组〔5〕，各组的28天病死率分别为11%、22%和54%(趋势卡方检验χ2=38.7，P<0.001)。
, 百拇医药
3 讨论
在我国临床和科研中较常用的判别AMI病情严重程度的指标是Killip分级，因为它是以临床心功能表现为依据，直接估计AMI的严重程度，其方法易于被临床医生掌握，且无需辅助检查。但Killip分级用于判断AMI严重程度和预后的准确性如何?是否还有更好的方法?从本研究中得出的结果是：Killip分级的判断能力较差，而Dubois指数为一种判断力较强、适用于我国AMI临床医疗和科研的AMI近期预后指数。
在评价指数时除考虑预测的准确性外，还必须考虑该指数是否易于应用，如变量是否易于收集、是否易出现缺失值等〔11，12〕。虽然X线胸片检查和生化检验的结果可能比临床判断更客观，但在实际应用中，不是每个病人都进行了相应的检查，由此可能带来缺失值。而未检查的病人与检查病人间的病情可能不同，例如早期死亡的严重病人中无胸片检查的病人占的比例较大。因此Nooris、Woo、Chapman和Helmers指数的实用性不如Dubois指数。
, 百拇医药
Woo指数是唯一建立在中国病人基础上的指数，但其判断力未见高于其他指数，由此推断种族差异对AMI预后的判断力影响不大。用于计算Woo指数的变量多达8个，但并未提高其预测能力，说明并非指数涉及的变量越多、计算越复杂，其判断能力就强，应综合考虑指数判断能力提高的幅度与应用可行性之间的关系。
从ROC分析结果上看，所有指数的AUC值与理想值1.0均有一定的距离，这是因为指数的计算均以治疗前的资料为基础，而病人的实际预后在很大的程度上受到治疗的影响，同时病人接受的治疗也不一致，因此用指数预测的结果必然与实际病人的预后存在一定的差异，否则也无需进行临床治疗。治疗方法可能对指数判断预后的准确度存在一定的影响，但本研究中各指数间的比较基于同一组病人，且都用治疗前的资料进行计算，故治疗方法和药物对指数间比较的结果，即8种指数孰优孰劣的影响不大。
* 本研究为国际临床流行病网(INCLEN)科研基金资助项目RF1004-95-1102
, 百拇医药
参考文献
1 Peel AAF,Semple T,Wang I,et al.A coronary prognosis index for gra ding the severity of infarction.Br Heart J,1962,24∶745
2 Killip T,Kimball JT.Treatment of myocardial infarction in a Coron ary Care Unit.Am J Cardiology,1967,20∶457
3 Norris RM,Brandt PWT,Caughey DE,et al.A new coronary prognostic i ndex.The Lancet,1969,1∶274
4 Helmers C.Short and longterm pronostic indices in acute myocardil infarction.Acta Med Scand,1973,sup555∶6
, http://www.100md.com
5 Dubois C,Pierard LA,Albert A,et al.Short-term risk stratificatio n at admission based on simple clinical data in acute myocardial infarction.Am J Cardiology,1988,61∶216
6 Selker HP,Griffith JL,D′Agostino RB.A time-insensitive predicti ve instrument for acute myocardial infarction mortality.Med Care,1991,29∶1196
7 Chapman BL,Gray CH.Prognostic index for myocardial infarction tre ated in a coronary care unit.Br Heart J,1973,35∶135
, http://www.100md.com
8 WOO KS.Coronary prognostic index for the Chinese.Aust NZ J Med,19 87,17∶562～567
9 Hanley JA,McNeil BJ.A method of comparing the areas under Receive r operating characteristic(ROC) curves derived from the same cases.Radiol,1983,1 48∶839
10 DeLong ER.COmparing the areas under two or more correlated recei ver operating characteristic curves:A nonparametric approach.Biometrics,1988,44 ∶837
11 Horwitz RI,Cicchetti DV1.A comparison of the Norris and Killip c oronary prognostic indices.J Chron Dis,1984,37∶369
12 Madsen EB,Gilpin E,Henning H.Short-term prognosis in acute myoc ardial infarction:Evaluation of different prediction methods.Am Heart J,1984,107∶1241
(收稿：1998-12-20 修回：1999-07-04), http://www.100md.com