广州市农村合作医疗的探索与成效
作者：张宏星 卢振光
单位：张宏星 广东省广州市卫生局 510180；卢振光 广东省广州市健康教育所 510180
关键词：
中国初级卫生保健990405 1 基本概况与现状
广州市的农村合作医疗建设与全国一样，经历了历史沧桑，90年代，进入了重新建设、不断发展和完善的新时期。由于农村经济发展迅速，人民生活水平不断提高，广大群众对健康的需求与日递增，农村医疗保健问题就日显滞后。过去我市各级政府曾为完善农村卫生网络，解决广大农村缺医少药、农民看病难的问题付出了巨大努力，克服了重重困难，做了大量工作。在实施农村初级卫生保健中，把合作医疗建设作为重点、难点来抓，因地制宜地开展了形式多样的农村合作医疗。到1997年底，全市有636个行政村实行了合作医疗，占我市行政村总数的53%，参加人数为117.3万，接近我市农村人口的一半，比1990年的18.7%上升了2.5倍。目前，我市的合作医疗保健制度大体分为3种类型：第一种类型是经济较好，农民收入较高，又有集体经济支持的村、镇。其筹费水平、补偿比例都高一些，能够抵御重大的疾病风险，既保小又保大，既合医又合药。第二种类型是经济基础不太好，农民收入不高，集体经济比较薄弱的地区。这些地区因地制宜地采取了合医不合药，报销按比例，保大不保小或低水平的合医合药。小病治疗和用药自费，大病费用给予较高比例的减免补偿，其意义在于防止或减轻农民因大病无钱医治而致贫，目前这种类型在我市占大多数。第三种类型是各种形式的健康医疗保险。如单病住院医疗保险，由地方保险公司承办，每人每年投入保险金60～90元，被保人在保险期内因意外事故或因病在镇以上医院住院治疗的，保险公司予以一定补偿，每人每年最高补偿3000元。目前，全市这种类型的医疗保险只占4.7%，限于番禺市、增城市部分村镇，是今后农村合作医疗发展的趋向之一。这种医疗保险在形式上又可分为村办、镇办、村镇联办3种形式，农村合作医疗已成为防病治病的一种主要制度，有效地保障了广大农民的身体健康，为我市实现“人人享有初级卫生保健”的目标，打下了良好的基础。
, 百拇医药
2 主要做法与体会
2.1 政府重视，加强领导，是办好合作医疗的关键
从我市开展合作医疗的情况看，凡是开展得好的地方，都有一条共同的经验，就是领导重视。如番禺市政府把巩固发展合作医疗作为政府的重要工作来抓，并把它纳入农村社会主义教育工作的重要内容，一手抓经济建设，一手抓卫生保健。经过几年的努力，全市305个行政村已有223个实行了合作医疗和医疗保险，覆盖率达73.11%。1999年该市将对全市17条尚未开展合作医疗的空白村进行重点宣传教育，指导扶持，争取全市100%的村开展各种不同形式的合作医疗。天河区历任政府领导都十分重视农村合作医疗，克服困难，排除阻力，使合作医疗覆盖率达到100%。花都市政府想方设法办好多种形式的“民心工程”，1999年力争使农村合作医疗覆盖率超过70%。目前，黄埔区、芳村区、海珠区、白云区、增城市、从化市的农村合作医疗覆盖率分别为93.75%、88.24%、88.9%、69.61%、13.29%、0.95%。以上数据表明，我市的合作医疗发展很不平衡，有些地区合作医疗大起大落，办起来不到两年几乎全部跨掉，一些已建立的合作医疗质量不高，没有抵挡风险的能力。在这里，单用经济落后来解释显然是不够的。笔者认为，这里有思想认识问题，有部门协调问题，也有科学管理问题，其中最关键的是各级政府对这项工作是否重视。只要端正认识，合作医疗就会越办越好。
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2.2 因地制宜，分类指导，实行合理的补偿机制，是完善发展合作医疗的有效办法
筹资是合作医疗的重点和难点。由于我市各区、县级市、镇与镇、村与村的经济发展不平衡，在开展合作医疗中，各地根据自己经济发展的实际情况，坚持因地制宜，分类指导，采取先发展后完善，先普及后提高，先抓两头，然后带动中间，最终达到全面普及。在选择合作医疗模式和补偿方法上不搞一刀切，强调从实际出发。如花都市对经济较好的地区采取门诊、住院按比例报销的形式，村民交纳少量的医疗资金，不主张由村全包。经济中等水平的地区采取三级筹集资金的形式，门诊、住院的医疗费按比例报销，或视经济发展情况，采用1年积累最高报销限额定出标准。经济发展较慢的地区也采取三级筹集资金，鼓励镇村联办的形式，主要是减轻患大病、重病的农民的医疗负担，使因病致贫、返贫的现象有所缓解。积极、稳妥地推进合作医疗健康地向前发展，让农民真正受益。一些地方多年实践已经证明，合作医疗的社会化程度越高，其抗风险能力就越强。番禺市准备在一些已经实行合作医疗的村、镇开展社区卫生服务，由镇医院对卫生站实施统一管理，这也是一种社会化程度较高的模式，应当不断完善，加以推广。
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2.3 完善措施，科学管理，是合作医疗建设的核心问题
分析我市一些地区，合作医疗建设一哄而上，一哄而散，究其原因，一个非常重要的问题就是管理不善。花都市乐同村合作医疗坚持了30年，他们村的经济并不富裕，农民集资也不高，费用只有20元，能持之以恒，就是管理在中间起了重要作用。公益村也是如此，集资额也不高，能够办起来，也是靠科学管理。由此可见，合作医疗在运作过程中，科学管理至关重要，是失败与成功的关键所在。在新形势下，建立和发展合作医疗，不是原有的合作医疗的简单恢复和重办，而是在吸取经验的基础上，不断改革和完善。
归纳我市农村合作医疗的管理办法是：(1)由镇政府、卫生院(医院)和村委组成合作医疗委员会，行使对合作医疗实施过程中的组织、管理，协调、监督等职权。(2)各级合作医疗管理委员会研究制订各种制度与措施，形成管理条文，发布执行。做到有章可循，有规可遵。(3)合作医疗基金由专人专账管理，实行专户储存，专款专用。(4)建立健全财会、审计制度，报销严格按照管理条文规定办理。(5)合作医疗收支账目公开，接受群众监督，杜绝在就诊、转诊、用药和报销环节上的不正之风，让广大农民放心。(6)合作医疗的收支情况及工作情况，每年逐级上报。广州市农村合作医疗领导小组汇总各区、县级市全年的工作情况，以便掌握信息，了解情况，指导工作。
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2.4 加强三级医疗卫生网络建设，合理解决乡医报酬，是巩固合作医疗的保证
村卫生室是开展合作医疗的直接承办者，要增加镇村两级集体经济的投入，扶持卫生室的建设。我市各级政府对农村卫生工作采取了扶持政策，收到了明显效果。1991年～1995年各级政府共投入1.3亿元，用于基层卫生单位“一无三配套”建设，使卫生院的建筑面积由原来的16.6万平方米增加到97.2万平方米，改建、新建卫生院78所，新添医疗设备价值900多万元，使农村基层卫生院发生了较大的变化，全市已有70%的卫生站达到了甲级站标准。此外，各级政府还想方设法采取措施，解决基层卫生人员的住房问题，保证卫生人员收入不低于教师水平，稳定和发展了乡村医生队伍，提高了这支队伍的专业素质和岗位服务水平。市政府决定从1998年起将连续3年对合作医疗拨出专项经费，扶持农村合作医疗的发展。
3 总体目标与措施
1997年3月广州市政府下发了《关于加强农村合作医疗建设的通知》，确立了到2000年我市农村合作医疗建设和发展的总体目标是：80%的行政村、80%的农村人口参加多种形式的合作医疗，并逐步提高社会化程度，有条件的镇村向社会医疗保险过渡；大力培养乡村基层卫生技术人员，到2000年80%的乡村医务人员达到中专以上水平；大力建设以合作医疗为构架，适应社会主义市场经济体制和农村健康需求的农村医疗保障制度，解决农民看病难的问题，避免农民因病致贫、因病返贫的现象，真正达到人人享有卫生保健的目标，农民健康主要指标达到发展中国家先进水平。
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农村合作医疗是一项十分艰巨、细致的社会系统的民心工程，我市计划分“打牢基础”、“稳妥推进”、“巩固发展”3步达到2000年总体目标。
为实现我市农村合作医疗总体目标，笔者认为应实施如下措施：
3.1 统一思想，营造氛围
当前，要在干部和农民中克服认识上的“三不管”和“四怕”思想：即农村已联产承包，农民花钱看病是自己的事不必管；干部看病靠报销，农民看病掏钱包不用管；合作医疗集资难，管理难，不能管。一怕无病交钱吃亏；二怕交钱治不好病上当；三怕交钱给干部买好药受骗；四怕报销手续繁杂麻烦。这些不正确的认识，都会严重影响合作医疗的开展。应根据具体情况举办各种类型的村、镇干部学习班，要组织好人员深入到农民群众中做好宣传教育工作，广播、电视、报刊等宣传部门要密切配合，大力宣传合作医疗的好处，使广大干部、农民提高办好合作医疗的认识，从而增强干部组织的积极性和农民群众参与的自觉性，推动各地合作医疗的开展。
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3.2 健全机构，制订目标
首先建立由政府牵头、各职能部门参与的合作医疗管理机构，齐抓共管，全社会参与。机构应做到组织落实、人员到位、责任明确、分工详细、各司其职。其次是要把合作医疗建设纳入政府经济发展目标，纳入领导的任期责任目标进行管理。区和县级市的目标要分解到各镇，各镇再把目标分解到各村，一级抓一级，一级带着一级干，把合作医疗这件为人民服务的好事办好。
3.3 建章立制，强化科学管理和民主监督
各地应根据本地情况，本着管理、监督两条线的原则，建立健全各级合作医疗基金的管理和监督组织。要针对基金筹集及使用、转诊、村卫生室和乡村医生考核、镇卫生院考核、信息统计等合作医疗运行的各个环节，制订和落实相应的制度，完善监督机制，确保合作医疗基金使用公开化、合理化，真正做到取之于民，用之于民。
笔者确信，广州市的农村合作医疗建设已经有了很好的基础，并取得了显著成效。在本世纪末，只要各级政府和领导能像抓教育和计划生育一样抓好农村合作医疗，加大投入，加大管理力度，加大宣传教育，不断发展完善，2000年的总体目标就一定能实现。
[收稿 1999-02-25], http://www.100md.com
单位：张宏星 广东省广州市卫生局 510180；卢振光 广东省广州市健康教育所 510180
关键词：
中国初级卫生保健990405 1 基本概况与现状
广州市的农村合作医疗建设与全国一样，经历了历史沧桑，90年代，进入了重新建设、不断发展和完善的新时期。由于农村经济发展迅速，人民生活水平不断提高，广大群众对健康的需求与日递增，农村医疗保健问题就日显滞后。过去我市各级政府曾为完善农村卫生网络，解决广大农村缺医少药、农民看病难的问题付出了巨大努力，克服了重重困难，做了大量工作。在实施农村初级卫生保健中，把合作医疗建设作为重点、难点来抓，因地制宜地开展了形式多样的农村合作医疗。到1997年底，全市有636个行政村实行了合作医疗，占我市行政村总数的53%，参加人数为117.3万，接近我市农村人口的一半，比1990年的18.7%上升了2.5倍。目前，我市的合作医疗保健制度大体分为3种类型：第一种类型是经济较好，农民收入较高，又有集体经济支持的村、镇。其筹费水平、补偿比例都高一些，能够抵御重大的疾病风险，既保小又保大，既合医又合药。第二种类型是经济基础不太好，农民收入不高，集体经济比较薄弱的地区。这些地区因地制宜地采取了合医不合药，报销按比例，保大不保小或低水平的合医合药。小病治疗和用药自费，大病费用给予较高比例的减免补偿，其意义在于防止或减轻农民因大病无钱医治而致贫，目前这种类型在我市占大多数。第三种类型是各种形式的健康医疗保险。如单病住院医疗保险，由地方保险公司承办，每人每年投入保险金60～90元，被保人在保险期内因意外事故或因病在镇以上医院住院治疗的，保险公司予以一定补偿，每人每年最高补偿3000元。目前，全市这种类型的医疗保险只占4.7%，限于番禺市、增城市部分村镇，是今后农村合作医疗发展的趋向之一。这种医疗保险在形式上又可分为村办、镇办、村镇联办3种形式，农村合作医疗已成为防病治病的一种主要制度，有效地保障了广大农民的身体健康，为我市实现“人人享有初级卫生保健”的目标，打下了良好的基础。
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2.1 政府重视，加强领导，是办好合作医疗的关键
从我市开展合作医疗的情况看，凡是开展得好的地方，都有一条共同的经验，就是领导重视。如番禺市政府把巩固发展合作医疗作为政府的重要工作来抓，并把它纳入农村社会主义教育工作的重要内容，一手抓经济建设，一手抓卫生保健。经过几年的努力，全市305个行政村已有223个实行了合作医疗和医疗保险，覆盖率达73.11%。1999年该市将对全市17条尚未开展合作医疗的空白村进行重点宣传教育，指导扶持，争取全市100%的村开展各种不同形式的合作医疗。天河区历任政府领导都十分重视农村合作医疗，克服困难，排除阻力，使合作医疗覆盖率达到100%。花都市政府想方设法办好多种形式的“民心工程”，1999年力争使农村合作医疗覆盖率超过70%。目前，黄埔区、芳村区、海珠区、白云区、增城市、从化市的农村合作医疗覆盖率分别为93.75%、88.24%、88.9%、69.61%、13.29%、0.95%。以上数据表明，我市的合作医疗发展很不平衡，有些地区合作医疗大起大落，办起来不到两年几乎全部跨掉，一些已建立的合作医疗质量不高，没有抵挡风险的能力。在这里，单用经济落后来解释显然是不够的。笔者认为，这里有思想认识问题，有部门协调问题，也有科学管理问题，其中最关键的是各级政府对这项工作是否重视。只要端正认识，合作医疗就会越办越好。
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2.2 因地制宜，分类指导，实行合理的补偿机制，是完善发展合作医疗的有效办法
筹资是合作医疗的重点和难点。由于我市各区、县级市、镇与镇、村与村的经济发展不平衡，在开展合作医疗中，各地根据自己经济发展的实际情况，坚持因地制宜，分类指导，采取先发展后完善，先普及后提高，先抓两头，然后带动中间，最终达到全面普及。在选择合作医疗模式和补偿方法上不搞一刀切，强调从实际出发。如花都市对经济较好的地区采取门诊、住院按比例报销的形式，村民交纳少量的医疗资金，不主张由村全包。经济中等水平的地区采取三级筹集资金的形式，门诊、住院的医疗费按比例报销，或视经济发展情况，采用1年积累最高报销限额定出标准。经济发展较慢的地区也采取三级筹集资金，鼓励镇村联办的形式，主要是减轻患大病、重病的农民的医疗负担，使因病致贫、返贫的现象有所缓解。积极、稳妥地推进合作医疗健康地向前发展，让农民真正受益。一些地方多年实践已经证明，合作医疗的社会化程度越高，其抗风险能力就越强。番禺市准备在一些已经实行合作医疗的村、镇开展社区卫生服务，由镇医院对卫生站实施统一管理，这也是一种社会化程度较高的模式，应当不断完善，加以推广。
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2.3 完善措施，科学管理，是合作医疗建设的核心问题
分析我市一些地区，合作医疗建设一哄而上，一哄而散，究其原因，一个非常重要的问题就是管理不善。花都市乐同村合作医疗坚持了30年，他们村的经济并不富裕，农民集资也不高，费用只有20元，能持之以恒，就是管理在中间起了重要作用。公益村也是如此，集资额也不高，能够办起来，也是靠科学管理。由此可见，合作医疗在运作过程中，科学管理至关重要，是失败与成功的关键所在。在新形势下，建立和发展合作医疗，不是原有的合作医疗的简单恢复和重办，而是在吸取经验的基础上，不断改革和完善。
归纳我市农村合作医疗的管理办法是：(1)由镇政府、卫生院(医院)和村委组成合作医疗委员会，行使对合作医疗实施过程中的组织、管理，协调、监督等职权。(2)各级合作医疗管理委员会研究制订各种制度与措施，形成管理条文，发布执行。做到有章可循，有规可遵。(3)合作医疗基金由专人专账管理，实行专户储存，专款专用。(4)建立健全财会、审计制度，报销严格按照管理条文规定办理。(5)合作医疗收支账目公开，接受群众监督，杜绝在就诊、转诊、用药和报销环节上的不正之风，让广大农民放心。(6)合作医疗的收支情况及工作情况，每年逐级上报。广州市农村合作医疗领导小组汇总各区、县级市全年的工作情况，以便掌握信息，了解情况，指导工作。
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2.4 加强三级医疗卫生网络建设，合理解决乡医报酬，是巩固合作医疗的保证
村卫生室是开展合作医疗的直接承办者，要增加镇村两级集体经济的投入，扶持卫生室的建设。我市各级政府对农村卫生工作采取了扶持政策，收到了明显效果。1991年～1995年各级政府共投入1.3亿元，用于基层卫生单位“一无三配套”建设，使卫生院的建筑面积由原来的16.6万平方米增加到97.2万平方米，改建、新建卫生院78所，新添医疗设备价值900多万元，使农村基层卫生院发生了较大的变化，全市已有70%的卫生站达到了甲级站标准。此外，各级政府还想方设法采取措施，解决基层卫生人员的住房问题，保证卫生人员收入不低于教师水平，稳定和发展了乡村医生队伍，提高了这支队伍的专业素质和岗位服务水平。市政府决定从1998年起将连续3年对合作医疗拨出专项经费，扶持农村合作医疗的发展。
3 总体目标与措施
1997年3月广州市政府下发了《关于加强农村合作医疗建设的通知》，确立了到2000年我市农村合作医疗建设和发展的总体目标是：80%的行政村、80%的农村人口参加多种形式的合作医疗，并逐步提高社会化程度，有条件的镇村向社会医疗保险过渡；大力培养乡村基层卫生技术人员，到2000年80%的乡村医务人员达到中专以上水平；大力建设以合作医疗为构架，适应社会主义市场经济体制和农村健康需求的农村医疗保障制度，解决农民看病难的问题，避免农民因病致贫、因病返贫的现象，真正达到人人享有卫生保健的目标，农民健康主要指标达到发展中国家先进水平。
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农村合作医疗是一项十分艰巨、细致的社会系统的民心工程，我市计划分“打牢基础”、“稳妥推进”、“巩固发展”3步达到2000年总体目标。
为实现我市农村合作医疗总体目标，笔者认为应实施如下措施：
3.1 统一思想，营造氛围
当前，要在干部和农民中克服认识上的“三不管”和“四怕”思想：即农村已联产承包，农民花钱看病是自己的事不必管；干部看病靠报销，农民看病掏钱包不用管；合作医疗集资难，管理难，不能管。一怕无病交钱吃亏；二怕交钱治不好病上当；三怕交钱给干部买好药受骗；四怕报销手续繁杂麻烦。这些不正确的认识，都会严重影响合作医疗的开展。应根据具体情况举办各种类型的村、镇干部学习班，要组织好人员深入到农民群众中做好宣传教育工作，广播、电视、报刊等宣传部门要密切配合，大力宣传合作医疗的好处，使广大干部、农民提高办好合作医疗的认识，从而增强干部组织的积极性和农民群众参与的自觉性，推动各地合作医疗的开展。
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3.2 健全机构，制订目标
首先建立由政府牵头、各职能部门参与的合作医疗管理机构，齐抓共管，全社会参与。机构应做到组织落实、人员到位、责任明确、分工详细、各司其职。其次是要把合作医疗建设纳入政府经济发展目标，纳入领导的任期责任目标进行管理。区和县级市的目标要分解到各镇，各镇再把目标分解到各村，一级抓一级，一级带着一级干，把合作医疗这件为人民服务的好事办好。
3.3 建章立制，强化科学管理和民主监督
各地应根据本地情况，本着管理、监督两条线的原则，建立健全各级合作医疗基金的管理和监督组织。要针对基金筹集及使用、转诊、村卫生室和乡村医生考核、镇卫生院考核、信息统计等合作医疗运行的各个环节，制订和落实相应的制度，完善监督机制，确保合作医疗基金使用公开化、合理化，真正做到取之于民，用之于民。
笔者确信，广州市的农村合作医疗建设已经有了很好的基础，并取得了显著成效。在本世纪末，只要各级政府和领导能像抓教育和计划生育一样抓好农村合作医疗，加大投入，加大管理力度，加大宣传教育，不断发展完善，2000年的总体目标就一定能实现。
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