中国农村贫困地区卫生问题及对策初探
作者：杨亚玲 吴国文
单位：贵州省遵义医学院卫生管理系 563003
关键词：贫困农村；基本 医疗；扶贫；合作医疗
中国初级卫生保健990402 摘 要 本文对我国农村贫困地区的卫生问题及产生的原 因进行了分析，运用政策学的方法，提出了相应的政策，同时分析了政策实施的可行性、可 操作性，对政策评价及指标也进行了探讨。
我国是一个发展中国家，各地区之间经济发展极不平衡。8亿农民的 医疗卫生服务由于合作医疗的解体，医药费用的迅速增长而面临困境。生活在贫困线以下的 8000万农民尤为引起人们的关注和忧虑。
1 我国农村贫困地区卫生问题现状分析
1.1 基本医疗服务难以保障，健康状况较为低下
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根据1993年～1995年广西东兰县，贵州施秉县，陕西旬邑县3个贫困县调查的资料显示，有1 /3患病农民未得到基本医疗服务。全国抽样调查中，患病而未能就诊的农民中20%是由于付 不起医药费，在贫困县因经济困难而未就诊比例则为24%。对上述3个贫困县的个案调查，41 %因经济原因患病后未能就诊，需要住院治疗者中59%因无法支付医药费用而未能入院。由此 可见农村贫困地区存在着惊人的医疗卫生服务需求。
1.2 预防保健工作削弱
“预防为主”是我国卫生工作四大指导原则之一。建国以来，在这个原则的指导下，我们加 强了防疫机构、妇幼保健机构和农村预防保健三级网的建设，并各自形成体系，为我国传染 病控制、提高人民健康水平发挥了不可磨灭的作用。我国人口众多，经济不发达，预防工作 作为一种低投入高产出的有效模式，已成为我国卫生工作的一大特色。但是80年代以来，由 于合作医疗解体，乡村医生队伍不稳定，我国农村的预防保健工作遭到削弱，传染病、寄生 虫病、地方病的发病率有所回升，局部地区时有规模不一的流行，这是一个非常严峻的现实 。施秉县孕产妇的产前检查率仅为18%，96%的产妇在家中分娩，接生者47%是产妇家属。贫 困地区产前检查和产后访视的平均次数低于广大农村的平均水平。在一些贫困地区，由于经 费不足，妇幼保健仅在县城开展。贫困地区孕产妇死亡率和婴儿死亡率均明显高于农村的平 均水平。
, 百拇医药
2 贫困地区卫生问题产生原因初析
贫困农村严重的卫生问题的产生涉及众多领域，现分述如下：
2.1 经济发展水平低下
农村贫困地区卫生问题的产生其最根本的原因是低下的经济发展水平。改革开放以来，由于 历史原因、地理原因，贫困地区居民的生活水平已有较大提高，但发展速度远远落后于全 国平均水平。而医疗卫生作为第三产业，属于公益性的福利事业，它必须依赖于经济发展水 平。目前我国实行新的财税制度，贫困地区的地方财政收入十分有限，影响了卫生事业费的 投入，尤其是预防保健事业费更为紧张，这也造成了卫生系统为了自身发展而舍社会效益不 顾，偏向追求经济利益。
其次，农民的收入低。这些农民尚难维持温饱，更无力求医问药，这部分农民患病后得不到 基本医疗的主要原因不是“缺医少药”，因为贫困地区卫生资源的拥有量与全国平均水平接 近，而是农民支付医药费的能力有限，导致有效需求降低和卫生资源利用不足，陷入了下面 的恶性循环。
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再次，农村乡、村集体经济薄弱，集体经济无力支持农村合作医疗和村卫生室建设，乡 村医生的报酬难以兑现，因而农村合作医疗的重建困难颇大，农民缺乏必要的卫生保障，沦 为原始的自费医疗，一旦遭受严重疾病的侵袭，即陷入更加贫困的低谷。在贫困地区，因病 致贫、因病返贫的现象比较普遍。
2.2 我国医药费用上升过快，农民不堪重负
近年来我国医药费用迅速上升，其上升速度远远超过农民收入水平的提高速度。以县医院为 例，门诊次均医药费用在1990年到1994年间上升1.23倍，平均年增长率22%；次均住院医药 费用平均年增长率20%，医药费用增长率超过物价指数。虽然贫困县人均医药费用水平低于 富裕县，但如果结合人均收入分析，贫困县农民医疗费用支出负担更重。据调查，贫困县农 民医疗费用支出占其收入的7～16%，而在富裕地区约占2～3%。
2.3 预防保健业务费减少而导致防保工作的削弱
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贫困县预防保健服务的业务费很少，对乡卫生院及乡村医生的预防保健 补贴更少，甚至连防保机构的人头费都不能保证，影响正常业务开展。防保机构为解决经费 不足，通常的方法：一是削减预防保健服务，减少开支；二是扩大有偿服务范围，变无偿为 有偿；三是开设门诊和医院抢病人，以增加收入。这必然导致了农村预防保健工作的削弱。
3 政策及可行性分析
世界银行在1993年世界发展报告中，就改善发展中国家的医疗卫生状况，对政府提出一个三 管齐下的方案：一是政府应培育一个使居民改善其自身健康的经济环境；二是重新分配政府 的医疗卫生支出，使之用于更有助于穷人且成本效益更好的计划；三是政府应鼓励医疗卫生 服务方面更大程度的多样性和更广泛的竞争。这给我们解决贫困地区的卫生问题以很大的启 示，现谨提出以下政策：
3.1 扩大扶贫工作力度，改善贫困地区经济状况
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经济发展水平低下是导致农村贫困地区卫生问题的根源，因此发展经济 的重要性勿容置疑。1993年我国政府提出了“八七攻坚计划”，旨在用7年时间解决8000万 人口的贫困问题。现在不少领导已经认识到改革和研究扶贫方式的重要性，扶贫工作应由“ 输血型”向“造血型”方式转变，鼓励贫困地区能动地脱贫，我们深信，解决贫困问题虽需 要一个漫长的过程，但前景是乐观的。
3.2 建立和完善合作医疗制度
解决好农村贫困地区居民的基本医疗保障特别是解决好普遍存在的因病致贫、因病返贫问题 ，当务之急是建立和完善合作医疗制度。
在推行农村合作医疗进程中遇到了很多问题，主要表现在：①合作医疗的法律地位未得到认 可，缺乏政策法规的支持；②合作医疗的筹资渠道不畅，合作医疗资金难以足额到位；③过 分强调因地制宜导致合作医疗无法规范，在全国范围内未能形成各方面都能接受、经济可行 、可广泛推广的合作医疗模式；④农村基层卫生服务体系改革滞后。在农村贫困地区，这些 问题显得更加突出。
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要在农村贫困地区建立和完善合作医疗制度，必须从下面几个方面着手。
3.2.1 加快合作医疗立法进程 长期以来，推行合作医 疗往往依赖于行政干预，一旦宏观政策有所变动甚至是政府的换届，就会影响合作医疗的运 行。现在国家对城市医疗制度改革即将以行政法规的形式加以推行，这无疑推动了城市基本 医疗保障制度的建立，也值得农村贫困地区加以借鉴。
既然合作医疗确实是解决贫困地区卫生问题的根本途径，可以在当地实行地方立法，根据经 济水平和群众负担能力，推行强制保险。在研究制订法规时，一要明确政府和有关部门的职 责；二要明确建立政府引导、集体扶持、个人投入的筹资机制；三要明确规定参保者、管理 者、服务提供者的权利和义务。有了立法，才能保证合作医疗的稳固地位，不致因外界情况 变化而动摇甚至滑坡。
3.2.2 建立和完善合作医疗筹资机制 合作医疗资金能 否及时足额到位，是办好合作医疗的关键和首要前提，资金的筹集，一方面要通过立法来保 证，另一方面，筹资水平应在当地经济发展水平和基础上采用保险精算的方法科学地测算。 对贫困地区而言，解决农民因病致贫、因病返贫显得更为重要，可先实行“保大病”合作医 疗，提高农民抗大病风险的能力，同时，费用交纳上也不至负担过重。
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合作医疗筹资应遵照“政府引导支持，集体扶持，个人投入为主”的原则。政府和集体的支 持一方面是行政上的，另一方面是经济上的，但是贫困地区地方财政困难，集体经济薄弱， 应由中央财政在税收上适当减免或返回一定比例的税款，或由扶贫款中拨一部分到合作医疗 专项基金中去作为启动资金。
对特困户，其应缴纳的合作医疗费用应免掉，由民政救济金，扶贫基金或乡村福利基金支付 。
3.2.3 加强合作医疗基金的管理 对合作医疗基金的管 理，应在乡设立由政府，卫生机构及农民代表组成的专门机构，对合作医疗基金的使用进行 经常的监督，严格执行财务制度，严格规定报销制度，确定基本用药范围，严禁基金挪作它 用。
3.2.4 改革合作医疗支付方式 以往合作医疗采用按服务项目付费方式，导 致医疗服务提供者诱导需求，医疗费用迅速不合理上升，不重视预防保健，合作医疗资金超 支等问题，解决问题的关键是改革支付方式。目前普遍认为按人头预付方式比较理想，对医 疗费用控制力度强，重视预防保健，降低发病，减轻病情，管理容易。
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3.3 对医疗机构实行“总量控制，结构调整”政策
农村医疗机构也存在补偿不全，劳务价值偏低的问题。要解决这个问题，应当适当提高劳务 价值，按当地经济水平，收入及物价上涨等因素制定卫生服务收费标准，从而既有利于医疗 机构的生存发展，居民又可以承受，以控制医药费用不合理的增长。
总之，一项政策的制定，必须有科学的理论和实践基础。执行政策就是理论变为现实的突破 。所以，政策的制定应着眼于在执行过程中来自各方面的动力与阻力，做好可行性研究和政 策实施评估工作。
4 政策评估
政策评估是政策制定，执行中科学化的关键环节，对本政策的评价，可从以下几个方面进行 。
4.1 政策执行过程的评价，指标如下：
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①合作医疗覆盖率；②年脱贫比例；③合作医疗基金到位率；④合作医疗基金超支率；⑤医 药费用年增长率。
4.2 政策执行效果的评价
①因病未就诊率；②政府、医疗机构及农民个人满意度分析；③孕产妇死亡率，婴儿死亡率
参考文献
1 世界银行.1993年世界发展报告.中国财政经济出版社
2 顾杏元.我国农村医疗保健制度研究.中国初级卫生保健，1998，12(1)：17～2 0
3 夏迎秋.发展和完善农村合作医疗的思考.中国农村卫生事业管理，1998(10)
4 顾杏元.中国农村贫困地区卫生问题及对策研究.中华医院管理，1996，11
5 兰秉洁.政策学.中国统计出版社
[收稿 1999-02-25], http://www.100md.com
单位：贵州省遵义医学院卫生管理系 563003
关键词：贫困农村；基本 医疗；扶贫；合作医疗
中国初级卫生保健990402 摘 要 本文对我国农村贫困地区的卫生问题及产生的原 因进行了分析，运用政策学的方法，提出了相应的政策，同时分析了政策实施的可行性、可 操作性，对政策评价及指标也进行了探讨。
我国是一个发展中国家，各地区之间经济发展极不平衡。8亿农民的 医疗卫生服务由于合作医疗的解体，医药费用的迅速增长而面临困境。生活在贫困线以下的 8000万农民尤为引起人们的关注和忧虑。
1 我国农村贫困地区卫生问题现状分析
1.1 基本医疗服务难以保障，健康状况较为低下
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根据1993年～1995年广西东兰县，贵州施秉县，陕西旬邑县3个贫困县调查的资料显示，有1 /3患病农民未得到基本医疗服务。全国抽样调查中，患病而未能就诊的农民中20%是由于付 不起医药费，在贫困县因经济困难而未就诊比例则为24%。对上述3个贫困县的个案调查，41 %因经济原因患病后未能就诊，需要住院治疗者中59%因无法支付医药费用而未能入院。由此 可见农村贫困地区存在着惊人的医疗卫生服务需求。
1.2 预防保健工作削弱
“预防为主”是我国卫生工作四大指导原则之一。建国以来，在这个原则的指导下，我们加 强了防疫机构、妇幼保健机构和农村预防保健三级网的建设，并各自形成体系，为我国传染 病控制、提高人民健康水平发挥了不可磨灭的作用。我国人口众多，经济不发达，预防工作 作为一种低投入高产出的有效模式，已成为我国卫生工作的一大特色。但是80年代以来，由 于合作医疗解体，乡村医生队伍不稳定，我国农村的预防保健工作遭到削弱，传染病、寄生 虫病、地方病的发病率有所回升，局部地区时有规模不一的流行，这是一个非常严峻的现实 。施秉县孕产妇的产前检查率仅为18%，96%的产妇在家中分娩，接生者47%是产妇家属。贫 困地区产前检查和产后访视的平均次数低于广大农村的平均水平。在一些贫困地区，由于经 费不足，妇幼保健仅在县城开展。贫困地区孕产妇死亡率和婴儿死亡率均明显高于农村的平 均水平。
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2 贫困地区卫生问题产生原因初析
贫困农村严重的卫生问题的产生涉及众多领域，现分述如下：
2.1 经济发展水平低下
农村贫困地区卫生问题的产生其最根本的原因是低下的经济发展水平。改革开放以来，由于 历史原因、地理原因，贫困地区居民的生活水平已有较大提高，但发展速度远远落后于全 国平均水平。而医疗卫生作为第三产业，属于公益性的福利事业，它必须依赖于经济发展水 平。目前我国实行新的财税制度，贫困地区的地方财政收入十分有限，影响了卫生事业费的 投入，尤其是预防保健事业费更为紧张，这也造成了卫生系统为了自身发展而舍社会效益不 顾，偏向追求经济利益。
其次，农民的收入低。这些农民尚难维持温饱，更无力求医问药，这部分农民患病后得不到 基本医疗的主要原因不是“缺医少药”，因为贫困地区卫生资源的拥有量与全国平均水平接 近，而是农民支付医药费的能力有限，导致有效需求降低和卫生资源利用不足，陷入了下面 的恶性循环。
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再次，农村乡、村集体经济薄弱，集体经济无力支持农村合作医疗和村卫生室建设，乡 村医生的报酬难以兑现，因而农村合作医疗的重建困难颇大，农民缺乏必要的卫生保障，沦 为原始的自费医疗，一旦遭受严重疾病的侵袭，即陷入更加贫困的低谷。在贫困地区，因病 致贫、因病返贫的现象比较普遍。
2.2 我国医药费用上升过快，农民不堪重负
近年来我国医药费用迅速上升，其上升速度远远超过农民收入水平的提高速度。以县医院为 例，门诊次均医药费用在1990年到1994年间上升1.23倍，平均年增长率22%；次均住院医药 费用平均年增长率20%，医药费用增长率超过物价指数。虽然贫困县人均医药费用水平低于 富裕县，但如果结合人均收入分析，贫困县农民医疗费用支出负担更重。据调查，贫困县农 民医疗费用支出占其收入的7～16%，而在富裕地区约占2～3%。
2.3 预防保健业务费减少而导致防保工作的削弱
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贫困县预防保健服务的业务费很少，对乡卫生院及乡村医生的预防保健 补贴更少，甚至连防保机构的人头费都不能保证，影响正常业务开展。防保机构为解决经费 不足，通常的方法：一是削减预防保健服务，减少开支；二是扩大有偿服务范围，变无偿为 有偿；三是开设门诊和医院抢病人，以增加收入。这必然导致了农村预防保健工作的削弱。
3 政策及可行性分析
世界银行在1993年世界发展报告中，就改善发展中国家的医疗卫生状况，对政府提出一个三 管齐下的方案：一是政府应培育一个使居民改善其自身健康的经济环境；二是重新分配政府 的医疗卫生支出，使之用于更有助于穷人且成本效益更好的计划；三是政府应鼓励医疗卫生 服务方面更大程度的多样性和更广泛的竞争。这给我们解决贫困地区的卫生问题以很大的启 示，现谨提出以下政策：
3.1 扩大扶贫工作力度，改善贫困地区经济状况
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经济发展水平低下是导致农村贫困地区卫生问题的根源，因此发展经济 的重要性勿容置疑。1993年我国政府提出了“八七攻坚计划”，旨在用7年时间解决8000万 人口的贫困问题。现在不少领导已经认识到改革和研究扶贫方式的重要性，扶贫工作应由“ 输血型”向“造血型”方式转变，鼓励贫困地区能动地脱贫，我们深信，解决贫困问题虽需 要一个漫长的过程，但前景是乐观的。
3.2 建立和完善合作医疗制度
解决好农村贫困地区居民的基本医疗保障特别是解决好普遍存在的因病致贫、因病返贫问题 ，当务之急是建立和完善合作医疗制度。
在推行农村合作医疗进程中遇到了很多问题，主要表现在：①合作医疗的法律地位未得到认 可，缺乏政策法规的支持；②合作医疗的筹资渠道不畅，合作医疗资金难以足额到位；③过 分强调因地制宜导致合作医疗无法规范，在全国范围内未能形成各方面都能接受、经济可行 、可广泛推广的合作医疗模式；④农村基层卫生服务体系改革滞后。在农村贫困地区，这些 问题显得更加突出。
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要在农村贫困地区建立和完善合作医疗制度，必须从下面几个方面着手。
3.2.1 加快合作医疗立法进程 长期以来，推行合作医 疗往往依赖于行政干预，一旦宏观政策有所变动甚至是政府的换届，就会影响合作医疗的运 行。现在国家对城市医疗制度改革即将以行政法规的形式加以推行，这无疑推动了城市基本 医疗保障制度的建立，也值得农村贫困地区加以借鉴。
既然合作医疗确实是解决贫困地区卫生问题的根本途径，可以在当地实行地方立法，根据经 济水平和群众负担能力，推行强制保险。在研究制订法规时，一要明确政府和有关部门的职 责；二要明确建立政府引导、集体扶持、个人投入的筹资机制；三要明确规定参保者、管理 者、服务提供者的权利和义务。有了立法，才能保证合作医疗的稳固地位，不致因外界情况 变化而动摇甚至滑坡。
3.2.2 建立和完善合作医疗筹资机制 合作医疗资金能 否及时足额到位，是办好合作医疗的关键和首要前提，资金的筹集，一方面要通过立法来保 证，另一方面，筹资水平应在当地经济发展水平和基础上采用保险精算的方法科学地测算。 对贫困地区而言，解决农民因病致贫、因病返贫显得更为重要，可先实行“保大病”合作医 疗，提高农民抗大病风险的能力，同时，费用交纳上也不至负担过重。
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合作医疗筹资应遵照“政府引导支持，集体扶持，个人投入为主”的原则。政府和集体的支 持一方面是行政上的，另一方面是经济上的，但是贫困地区地方财政困难，集体经济薄弱， 应由中央财政在税收上适当减免或返回一定比例的税款，或由扶贫款中拨一部分到合作医疗 专项基金中去作为启动资金。
对特困户，其应缴纳的合作医疗费用应免掉，由民政救济金，扶贫基金或乡村福利基金支付 。
3.2.3 加强合作医疗基金的管理 对合作医疗基金的管 理，应在乡设立由政府，卫生机构及农民代表组成的专门机构，对合作医疗基金的使用进行 经常的监督，严格执行财务制度，严格规定报销制度，确定基本用药范围，严禁基金挪作它 用。
3.2.4 改革合作医疗支付方式 以往合作医疗采用按服务项目付费方式，导 致医疗服务提供者诱导需求，医疗费用迅速不合理上升，不重视预防保健，合作医疗资金超 支等问题，解决问题的关键是改革支付方式。目前普遍认为按人头预付方式比较理想，对医 疗费用控制力度强，重视预防保健，降低发病，减轻病情，管理容易。
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3.3 对医疗机构实行“总量控制，结构调整”政策
农村医疗机构也存在补偿不全，劳务价值偏低的问题。要解决这个问题，应当适当提高劳务 价值，按当地经济水平，收入及物价上涨等因素制定卫生服务收费标准，从而既有利于医疗 机构的生存发展，居民又可以承受，以控制医药费用不合理的增长。
总之，一项政策的制定，必须有科学的理论和实践基础。执行政策就是理论变为现实的突破 。所以，政策的制定应着眼于在执行过程中来自各方面的动力与阻力，做好可行性研究和政 策实施评估工作。
4 政策评估
政策评估是政策制定，执行中科学化的关键环节，对本政策的评价，可从以下几个方面进行 。
4.1 政策执行过程的评价，指标如下：
, http://www.100md.com
①合作医疗覆盖率；②年脱贫比例；③合作医疗基金到位率；④合作医疗基金超支率；⑤医 药费用年增长率。
4.2 政策执行效果的评价
①因病未就诊率；②政府、医疗机构及农民个人满意度分析；③孕产妇死亡率，婴儿死亡率
参考文献
1 世界银行.1993年世界发展报告.中国财政经济出版社
2 顾杏元.我国农村医疗保健制度研究.中国初级卫生保健，1998，12(1)：17～2 0
3 夏迎秋.发展和完善农村合作医疗的思考.中国农村卫生事业管理，1998(10)
4 顾杏元.中国农村贫困地区卫生问题及对策研究.中华医院管理，1996，11
5 兰秉洁.政策学.中国统计出版社
[收稿 1999-02-25], http://www.100md.com