药物变态反应专题讲座之七药物变态反应的治疗和预防
作者：李世荫
单位：李世荫(北京医科大学第三临床学院皮肤科 100083)
关键词：
药物流行病学杂志000218 1 治疗
1.1 原则
1.1.1 早期诊断
治疗药疹， 早期诊断极为重要， 关系着有利时机的争取和治疗的成败。对一切药疹， 都要尽早做出明确诊断， 以便能早下决心停药和给以治疗， 以免病情继续恶化。要做到早期诊断， 就要在一切药物治疗过程中， 注意异常现象的出现， 及时加以分析， 尤其要注意严重药物反应的早期现象。有些治疗失败的病例就是由于没做到早期诊断， 而使致敏药物未能及时停用， 未能得到及时治疗， 失去救治的时机而造成的。
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1.1.2 及时停用致敏药物
除极特殊的情况以外， 药物反应的诊断一经构成或有高度可能， 就应停用致敏药物和可疑致敏药物。有些病例经停用致敏药物之后， 虽未进行有关治疗， 在数日之内症状可完全消失。但如不及时停药， 则病情有由轻症发展成重症反应的可能， 以致难以救治。如在反应发生前较长时间内， 只用过一种药物， 则致敏药物较易判断。如同时使用着几种药物， 不易分清哪个药物是致敏者时， 一般应全部停用， 但有时因原有疾病仍需继续治疗， 全部停用不大可能， 那就要将致敏可能性最大的药物首先停
用。例如常用的抗菌药物、 水杨酸盐类、 巴比妥类及抗痉挛药物等， 这些都是常见的致敏药物。如停用的药物中， 有对原有疾病治疗属于必需者， 可用药理作用相似， 但免疫化学构造上不同的药物来代替。
在少数情况下，例如病人原有疾病较严重，停用原有治疗药物的问题就不能仅从药物反应一方面去考虑，而要从病人的具体情况出发，全面衡量得失而确定： ① 此次发生的药物反应的严重程度及其可能导致的结局；② 原有疾病是否迫切需要继续治疗；③ 目前有否在免疫化学上无关的， 较为安全且有相似药理作用的药来代替。要求统一的标准是不切实际的， 但不要以为有了代用药就可保险不出问题， 还要随时注意仔细观察病情， 及时采取措施。
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1.1.3 及时治疗
及时治疗的内容包括及时停药在内。停用致敏药物是消除致病因素， 极为重要。停药后的治疗则要消除已产生的病变及对症治疗。这里着重提出的有两种情况， 其一是危急的病例， 如过敏性休克、 喉头水肿、 哮喘等， 需要分秒必争、 迅速救治；其二是早期表现并非十分严重， 但由于无充分的警惕， 放松了治疗， 以致病情发展， 丧失了抢救时机。例如， 急性黄色肝萎缩、 肾脏病变、 剥脱性皮炎、 表皮坏死性松解型药疹等， 其早期症状可为发热、 发疹性皮疹、 严重瘙痒、 出血性皮疹等一般症状， 不久之后出现更为严重的或足以致死的反应。其实， 在严重病变形成之前给以合理治疗， 也有可能减少死亡或缩短病程。
1.1.4 抓住重点， 解决主要矛盾
治疗中要抓住重点，针对危害最大的症状予以治疗。休克的病人， 先要设法升高其血压；喉头水肿者， 先解决呼吸困难或窒息。有不少剥脱性皮炎病人入院时， 除严重的皮肤症状外， 还合并严重的脱水、 酸中毒或肝、 肾病变。这时， 要分析病人当前的主要矛盾， 优先解决。当然， 在此同时也注意解决别的属于第二位、 第三位的问题。这种皮炎病人， 皮肤的严重炎症应该迅速控制， 但合并的水-电解质紊乱可能已达到危及生命的程度， 那就要在治疗皮肤炎症同时， 着重先解决危及生命的电解质紊乱， 这样才会争取到最后治愈的机会。在有些治疗失败的病例中， 只注意了前者， 忽略了后者， 未能帮助病人渡过危机。
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1.1.5 从整体出发， 全面考虑
这里要讨论的内容， 实际上是前述原则的伸延。对严重过敏反应的病例， 尤其是可能存在两个或两个以上的器官病变的病人， 在治疗中一定要从整体观点出发， 全面处理。并且， 原有疾病和药物变态反应病变之间的相互关联， 也要求全面处理。全面处理的基础是对病人的病情有全面的了解， 即不但要看到部分， 而且要看到全体， 主观和片面是最害人的。在全面考虑中， 一般应注意到以下几个问题。
1.1.5.1 内脏器官的功能 要注意各重要器官， 如肝、 肾、 心、 肺及血液等的病变是否存在， 功能状况如何。这些器官可能在本次药物反应中也发生了相应的病变， 也可能原来就有由其他原因造成的病变， 如有忽略， 常致成不良后果。例如剥脱性皮炎病人， 可因急性黄色肝萎缩、 尿毒症或支气管肺炎而死亡， 也可因未考虑到心脏功能状况而在输液治疗中使病人死于急性心力衰竭。我们曾分析过19例最后死亡的剥脱性皮炎的病例， 肯定和可能死于急性心力衰竭者有5例。叶氏报告的20例剥脱性皮炎中9例死亡， 其中5例经尸体解剖， 发现2例有出血性化脓性支气管炎， 5例发生肺水肿， 2例发生胸膜炎， 1例发现支气管粘膜剥脱， 并有1例肺出血性栓塞。其中3例发生典型药物过敏的内脏病变， 计亚急性间质性肝炎2例， 亚急性间质性肾炎1例。对有些以白细胞减少症或粒细胞缺乏症、 黄疸或肝炎、 肾炎等为主， 没有或仅有轻度皮肤改变的药物变态反应病例， 则更应引起注意。因此， 一定要着重注意药物反应的全身性改变， 不要注意了一个局部， 忽视了其他器官， 忽视了整体。
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1.1.5.2 水和电解质平衡 剥脱性皮炎病人， 因皮肤广泛炎症、 渗液、 高热等使体内水分及电解质丢失量增加， 严重的胃肠道症状又减少水和电解质的摄入， 致成水和电解质的平衡失调。不少病人来诊时已有一定程度的脱水或酸中毒现象存在。如果病人再伴有肾脏病变， 那就会更为复杂化。在这类病例中， 注意并及时纠正水和电解质平衡失调很重要。此外， 在长时间使用皮质类固醇激素治疗的病例中， 也要注意水和电解质的代谢问题。
1.1.5.3 支持疗法 再生障碍性贫血、 溶血性贫血、 粒细胞缺乏症等需输血治疗， 剥脱性皮炎的病人每日有大量蛋白质从皮肤剥脱或渗液中丢失， 要注意其蛋白质代谢的平衡。一般可给高热高蛋白高维生素饮食， 必要时也可输血。
1.1.5.4 预防感染 过去对较长时间应用皮质类固醇激素的病人和剥脱性皮炎病人， 有时给较小量的抗生素以预防感染的发生， 这种治疗可能利少害多或没有必要， 最好是先采取其他措施。对炎症、 渗液或糜烂的皮肤和粘膜损害首先加强护理， 注意隔离与消毒， 经常观察并治疗可能出现的轻微感染。当一旦有较明显的感染症状出现时， 再给强有力的抗菌治疗。
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1.1.6 用药力求简单， 避免新的过敏
在对药疹进行治疗时，用药种类务必简单。凡与原致敏药物的免疫化学构造相近的药物，尽量不用，以免发生交叉过敏。另外，也须注意其他在构造上无关的药物引发过敏的可能性。一个病人一旦对某种药物发生变态反应， 对其他在免疫化学上无关的药物，也较易发生反应。因此， 不管是治疗病人的原有疾病， 还是治疗药物变态反应症状， 用药力求简单， 可避免许多不必要的麻烦。事实上， 即使没有变态反应的存在， 一个病人同时服用上十种药物， 是否真的有必要， 是否真有好处， 也值得考虑。
1.1.7 中西医结合治疗
中药引起药物反应的机会， 远较化学制剂为少， 在药物反应的治疗中， 应充分发挥其作用。中药可用以代替致敏药物治疗原有疾病， 也可用以治疗药物反应本身。
1.1.8 治疗中密切观察
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观察的内容包括三个方面： ① 现有的药物反应症状的演变；② 有否新的过敏反应发生；③ 原有疾病的病情变化。要随时掌握上述三方面情况， 及时给以合理的处理。
1.2 药物应用
治疗药物变态反应， 一是减轻或消除现有症状， 二是帮助重症病人渡过危机。在少数情况下， 要通过治疗促进致病药物的排泄或降解， 例如致病药物为金、 汞或砷剂， 可用二巯丙醇(BAL)治疗。
一般轻症药疹， 如致敏药物已停止使用， 不进行药物治疗亦可自愈。较重的反应则需认真治疗， 严重的反应则要及时合理救治。治疗方法包括药物及必要时的应急措施， 例如严重喉头水肿， 用药物治疗不能缓解时用气管切开等。药物变态反应的临床症状多种多样， 其治疗方法亦不尽相同， 此处只介绍有关的治疗药物的应用方法。
1.2.1 抗组织胺药
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抗组织胺药物不能阻止抗原抗体反应的发生，也不能阻止组织胺的释放。它只对有组织胺参与的变态反应如即发型(I型)反应有真正的疗效，而对其他型变态反应无针对性效果。在其它类型变态反应中，有时也使用抗组织胺药物，但不是主要的治疗药物。
1.2.2 皮质类固醇激素
皮质类固醇激素在药疹的治疗中起着重要作用， 能在关键时刻使许多垂危的病人得到解救。此类药物的作用机制是： ① 抗炎作用： 它可抑制炎症病灶内血管的扩张， 降低其通透性， 减少渗液和细胞浸润， 使水肿消退。它还能抑制受损细胞形成促进炎症的酶， 减少炎症反应的发生。对纤维母细胞的活力和胶原纤维的形成全有抑制作用， 故可促进间质性炎症的消退。通过这些作用， 促使炎症迅速消失或减轻。② 抑制免疫反应和抗过敏作用： 它可抑制抗原-抗体反应和抑制抗体的产生， 还可抑制过敏反应中组织胺及其他药理活性物质的产生或释放。此外， 它还有抗休克作用及抗毒作用。
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在临床应用中， 氢化可的松20 mg大体相当于泼尼松或氢化泼尼松5 mg、 曲安西龙(去炎松)4 mg、 地塞米松0.75 mg或醋酸可的松25 mg。
应用原则： 皮质类固醇激素对大多数药物变态反应的症状， 有较强的抑制作用， 适用于症状较重、 病程较长或用其他药物不能控制的情况， 例如严重的血清病样反应、 严重的血液学反应、 重症多形性红斑型反应、 剥脱性皮炎、 表皮坏死性松解型反应等。其用药剂量必须足以抑制症状， 以泼尼松为准， 每日量要到40～80 mg。当症状被控制之后， 应尽快减量， 一般可每日或隔日减日10 mg， 至每日用量为20 mg时， 则可每日或隔日减5 mg， 直至停用。如症状复发， 可暂再增加剂量， 症状控制之后， 以更慢速度减量。并用抗组织胺药物， 有时可缩短皮质类固醇激素的应用时间。氢化可的松用于静脉内滴注， 用量200～400 mg， 依具体病情而定。地塞米松静脉内滴注对喉头水肿、 支气管哮喘及过敏性休克效果良好， 但通常无快速效果。故对上述情况， 多先给肾上腺素或去甲肾上腺素和抗组织胺药物， 然后再给皮质类固醇激素。
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对大多数药疹而言， 因其本身具有自限性， 皮质类固醇治疗的疗程通常为1～2周， 很少出现不良反应。但对个别情况需较长时间皮质类固醇治疗者， 则须注意预防和及时处理其有关副作用或并发症。
1.2.3 肾上腺素及类似药物
肾上腺素能加强心肌收缩力， 使心脏输出量增加， 能使皮肤、 粘膜及肾脏血管收缩，骨骼肌血管和冠状动脉舒张。还可使脾包膜收缩， 将脾脏内贮存的血液送入循环。对脑、肺血管的收缩作用较弱，并有时可因血压升高而使之被动地扩张。由上述作用，可使血压上升。此外， 还有较强的松弛支气管平滑肌的作用， 在支气管痉挛时作用尤其明显。
肾上腺素的上述药理学作用是治疗过敏性休克、 喉头水肿和严重支气管哮喘发作时所必需的， 是抢救时的首选药物。肾上腺素的不良反应常见者有心悸、 头痛、 精神紧张等。剂量过大或皮下注射误入血管内可使血压骤升， 有时也可引起心动过速甚至心律失常， 故应严格掌握用量， 禁用于高血压、 甲状腺机能亢进及有器质性病变的心脏病人。
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去甲肾上腺素除对冠状血管略有舒张作用外， 对其它血管都有强烈的收缩作用。对心脏的兴奋作用较肾上腺素为弱， 不易引起心动过速， 但对支气管痉挛无效。
1.2.4 二巯丙醇
二巯丙醇(British anti-Lewisite,BAL)分子中有两个活性巯基， 与金属亲和力大， 能夺取与组织中酶系统结合的金属， 形成无毒的络合物由尿中排出， 从而解除金属中毒的症状。本药能促进金、 砷、 汞、 镍及锑剂的排泄。由重金属如砷剂引起的剥脱性皮炎， 应用本药治疗有良好效果。重金属制剂现已极少应用， 故使用方法从略。
1.3 具体治疗措施
1.3.1 轻症药疹
首先要停用一切可疑的致敏药物及与其结构近似的药物。停用致敏药物后， 轻症病例的皮疹多迅速消退， 必要时可口服抗组织胺药、 维生素C等。症状重者可口服泼尼松， 皮疹消退后减量以至停药。外用药一般可给炉甘石洗剂， 轻症也可不用。固定性药疹有糜烂及渗液时， 可用3%硼酸溶液或生理盐水持续湿敷患处， 一日2～3次， 每次30～60 min， 不湿敷时可外用40%氧化锌油， 一般可迅速治愈。
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1.3.2 重症药疹
重症药疹如表皮坏死松解型、 剥脱性皮炎型及重症多形性红斑型药疹， 其皮肤症状重， 并多合并有高热、 肝脏和肾脏损害， 死亡率高， 需及时抢救， 其措施要点为：
① 尽早足量使用皮质类固醇激素， 以控制病情， 一般可给氢化可的松静滴；
② 预防感染， 必要时给抗生素；
③ 支持疗法， 注意保持水电解质平衡， 蛋白质摄入量不足时， 可小量输血等；
④ 积极发现和处理心、 肾、 肝、 肺等重要器官病变；
⑤ 若致病药物为重金属， 应使用二巯丙醇(BAL)或二巯丁二酸钠， 以促进药物排出；
, 百拇医药 ⑥ 加强眼及口腔护理；
⑦ 调整室温， 不可过冷过热， 室内应加强消毒；
⑧ 用药中注意避免新的过敏；
⑨ 根据病情需要， 可用中医中药辅助治疗；
⑩ 外用药则根据皮肤病变特点对症处理。
2 预防
药疹是医源性疾病， 可采取适当预防措施以减少其发生。
2.1 主要预防措施
① 临床用药应针对性强， 力求简单， 切勿滥用药物；
② 用药前应询问患者是否有过敏性体质、 有否药物过敏史， 避免使用过去曾过敏的药物或与其结构相似的药物；
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③ 谨慎对待皮试： 在使用青霉类抗菌素或破伤风抗毒素时， 必须按规定做皮肤过敏试验， 阴性时方可使用， 皮试时一定设有对照， 皮试场所应备急救药物；
④ 用药过程中如出现皮疹， 应注意药疹的可能， 一旦确诊应立即停用可疑药物；
⑤ 致敏药物确认后， 向患者交待清楚， 以后避免再用该药物或含有该药的复方药物， 并应将可疑致敏药物记录于患者的病历或医疗手册的首页；
⑥ 注意药物间的交叉过敏。
2.2 注意交叉过敏
药物间交叉过敏的问题， 有时易被忽略， 对常见者有着重说明的必要。
2.2.1 青霉素类之间
包括青霉素、 氨苄西林、 甲氧西林(新青Ⅰ)、 苯唑西林(新青Ⅱ)、 苄星青霉素(长效青霉素)及其他半合成类似物。这些青霉素类药物在降解后可产生相同的青霉噻唑基(penicilloyl)， 可有交叉过敏性。故对一种青霉素发生变态反应后， 应该用其他抗菌素代替， 不应再用青霉素类， 也不用头孢菌素类药物。
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2.2.2 青霉素类与头孢菌素类药物之间
青霉素类、 头孢菌素类药物， 都有共同的β-内酰胺环。因此， 它们之间可发生交叉过敏。
2.2.3 新霉素、 卡那霉素、 庆大霉素之间
新霉素、 卡那霉素、 庆大霉素、 链霉素等， 构造有甚为相似之处， 可发生交叉过敏。
2.2.4 各种磺胺及有关化合物之间
① 磺胺类： 各种磺胺类抗菌剂；
② 磺胺类口服降糖药： 甲苯磺丁脲(D860)、 格列苯脲(优降糖HB-419)、 氯磺丙脲(P-607)等；
③ 噻嗪类利尿剂： 如氢噻嗪、 环戊氯噻嗪、 苄氟噻嗪等；
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④ 其他有关利尿剂： 如氯噻酮、 呋塞米(速尿)、 乙酰唑胺等， 上述各药全有相同的磺酰胺基(见图1)。对上列药物过敏时， 可应用非磺胺类， 而作用类似的药物代替。
图1 磺酰胺基
2.2.5 具有苯胺核的药物
包括磺胺类， 对氨水杨酸钠(PAS)， 普鲁卡因及类似药物， 氨苯砜(DDS)等， 苯胺核的结构式见图2。
图2 苯胺核
2.2.6 吡唑酮类
包括安替比林、 氨基比林和安乃近等。它们的构造相似， 故可交叉过敏。
对上述退热止痛剂过敏时， 应改用非吡唑酮类退热止痛剂。
(续完 1999-10-20 收稿), 百拇医药
单位：李世荫(北京医科大学第三临床学院皮肤科 100083)
关键词：
药物流行病学杂志000218 1 治疗
1.1 原则
1.1.1 早期诊断
治疗药疹， 早期诊断极为重要， 关系着有利时机的争取和治疗的成败。对一切药疹， 都要尽早做出明确诊断， 以便能早下决心停药和给以治疗， 以免病情继续恶化。要做到早期诊断， 就要在一切药物治疗过程中， 注意异常现象的出现， 及时加以分析， 尤其要注意严重药物反应的早期现象。有些治疗失败的病例就是由于没做到早期诊断， 而使致敏药物未能及时停用， 未能得到及时治疗， 失去救治的时机而造成的。
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1.1.2 及时停用致敏药物
除极特殊的情况以外， 药物反应的诊断一经构成或有高度可能， 就应停用致敏药物和可疑致敏药物。有些病例经停用致敏药物之后， 虽未进行有关治疗， 在数日之内症状可完全消失。但如不及时停药， 则病情有由轻症发展成重症反应的可能， 以致难以救治。如在反应发生前较长时间内， 只用过一种药物， 则致敏药物较易判断。如同时使用着几种药物， 不易分清哪个药物是致敏者时， 一般应全部停用， 但有时因原有疾病仍需继续治疗， 全部停用不大可能， 那就要将致敏可能性最大的药物首先停
用。例如常用的抗菌药物、 水杨酸盐类、 巴比妥类及抗痉挛药物等， 这些都是常见的致敏药物。如停用的药物中， 有对原有疾病治疗属于必需者， 可用药理作用相似， 但免疫化学构造上不同的药物来代替。
在少数情况下，例如病人原有疾病较严重，停用原有治疗药物的问题就不能仅从药物反应一方面去考虑，而要从病人的具体情况出发，全面衡量得失而确定： ① 此次发生的药物反应的严重程度及其可能导致的结局；② 原有疾病是否迫切需要继续治疗；③ 目前有否在免疫化学上无关的， 较为安全且有相似药理作用的药来代替。要求统一的标准是不切实际的， 但不要以为有了代用药就可保险不出问题， 还要随时注意仔细观察病情， 及时采取措施。
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1.1.3 及时治疗
及时治疗的内容包括及时停药在内。停用致敏药物是消除致病因素， 极为重要。停药后的治疗则要消除已产生的病变及对症治疗。这里着重提出的有两种情况， 其一是危急的病例， 如过敏性休克、 喉头水肿、 哮喘等， 需要分秒必争、 迅速救治；其二是早期表现并非十分严重， 但由于无充分的警惕， 放松了治疗， 以致病情发展， 丧失了抢救时机。例如， 急性黄色肝萎缩、 肾脏病变、 剥脱性皮炎、 表皮坏死性松解型药疹等， 其早期症状可为发热、 发疹性皮疹、 严重瘙痒、 出血性皮疹等一般症状， 不久之后出现更为严重的或足以致死的反应。其实， 在严重病变形成之前给以合理治疗， 也有可能减少死亡或缩短病程。
1.1.4 抓住重点， 解决主要矛盾
治疗中要抓住重点，针对危害最大的症状予以治疗。休克的病人， 先要设法升高其血压；喉头水肿者， 先解决呼吸困难或窒息。有不少剥脱性皮炎病人入院时， 除严重的皮肤症状外， 还合并严重的脱水、 酸中毒或肝、 肾病变。这时， 要分析病人当前的主要矛盾， 优先解决。当然， 在此同时也注意解决别的属于第二位、 第三位的问题。这种皮炎病人， 皮肤的严重炎症应该迅速控制， 但合并的水-电解质紊乱可能已达到危及生命的程度， 那就要在治疗皮肤炎症同时， 着重先解决危及生命的电解质紊乱， 这样才会争取到最后治愈的机会。在有些治疗失败的病例中， 只注意了前者， 忽略了后者， 未能帮助病人渡过危机。
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1.1.5 从整体出发， 全面考虑
这里要讨论的内容， 实际上是前述原则的伸延。对严重过敏反应的病例， 尤其是可能存在两个或两个以上的器官病变的病人， 在治疗中一定要从整体观点出发， 全面处理。并且， 原有疾病和药物变态反应病变之间的相互关联， 也要求全面处理。全面处理的基础是对病人的病情有全面的了解， 即不但要看到部分， 而且要看到全体， 主观和片面是最害人的。在全面考虑中， 一般应注意到以下几个问题。
1.1.5.1 内脏器官的功能 要注意各重要器官， 如肝、 肾、 心、 肺及血液等的病变是否存在， 功能状况如何。这些器官可能在本次药物反应中也发生了相应的病变， 也可能原来就有由其他原因造成的病变， 如有忽略， 常致成不良后果。例如剥脱性皮炎病人， 可因急性黄色肝萎缩、 尿毒症或支气管肺炎而死亡， 也可因未考虑到心脏功能状况而在输液治疗中使病人死于急性心力衰竭。我们曾分析过19例最后死亡的剥脱性皮炎的病例， 肯定和可能死于急性心力衰竭者有5例。叶氏报告的20例剥脱性皮炎中9例死亡， 其中5例经尸体解剖， 发现2例有出血性化脓性支气管炎， 5例发生肺水肿， 2例发生胸膜炎， 1例发现支气管粘膜剥脱， 并有1例肺出血性栓塞。其中3例发生典型药物过敏的内脏病变， 计亚急性间质性肝炎2例， 亚急性间质性肾炎1例。对有些以白细胞减少症或粒细胞缺乏症、 黄疸或肝炎、 肾炎等为主， 没有或仅有轻度皮肤改变的药物变态反应病例， 则更应引起注意。因此， 一定要着重注意药物反应的全身性改变， 不要注意了一个局部， 忽视了其他器官， 忽视了整体。
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1.1.5.2 水和电解质平衡 剥脱性皮炎病人， 因皮肤广泛炎症、 渗液、 高热等使体内水分及电解质丢失量增加， 严重的胃肠道症状又减少水和电解质的摄入， 致成水和电解质的平衡失调。不少病人来诊时已有一定程度的脱水或酸中毒现象存在。如果病人再伴有肾脏病变， 那就会更为复杂化。在这类病例中， 注意并及时纠正水和电解质平衡失调很重要。此外， 在长时间使用皮质类固醇激素治疗的病例中， 也要注意水和电解质的代谢问题。
1.1.5.3 支持疗法 再生障碍性贫血、 溶血性贫血、 粒细胞缺乏症等需输血治疗， 剥脱性皮炎的病人每日有大量蛋白质从皮肤剥脱或渗液中丢失， 要注意其蛋白质代谢的平衡。一般可给高热高蛋白高维生素饮食， 必要时也可输血。
1.1.5.4 预防感染 过去对较长时间应用皮质类固醇激素的病人和剥脱性皮炎病人， 有时给较小量的抗生素以预防感染的发生， 这种治疗可能利少害多或没有必要， 最好是先采取其他措施。对炎症、 渗液或糜烂的皮肤和粘膜损害首先加强护理， 注意隔离与消毒， 经常观察并治疗可能出现的轻微感染。当一旦有较明显的感染症状出现时， 再给强有力的抗菌治疗。
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1.1.6 用药力求简单， 避免新的过敏
在对药疹进行治疗时，用药种类务必简单。凡与原致敏药物的免疫化学构造相近的药物，尽量不用，以免发生交叉过敏。另外，也须注意其他在构造上无关的药物引发过敏的可能性。一个病人一旦对某种药物发生变态反应， 对其他在免疫化学上无关的药物，也较易发生反应。因此， 不管是治疗病人的原有疾病， 还是治疗药物变态反应症状， 用药力求简单， 可避免许多不必要的麻烦。事实上， 即使没有变态反应的存在， 一个病人同时服用上十种药物， 是否真的有必要， 是否真有好处， 也值得考虑。
1.1.7 中西医结合治疗
中药引起药物反应的机会， 远较化学制剂为少， 在药物反应的治疗中， 应充分发挥其作用。中药可用以代替致敏药物治疗原有疾病， 也可用以治疗药物反应本身。
1.1.8 治疗中密切观察
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观察的内容包括三个方面： ① 现有的药物反应症状的演变；② 有否新的过敏反应发生；③ 原有疾病的病情变化。要随时掌握上述三方面情况， 及时给以合理的处理。
1.2 药物应用
治疗药物变态反应， 一是减轻或消除现有症状， 二是帮助重症病人渡过危机。在少数情况下， 要通过治疗促进致病药物的排泄或降解， 例如致病药物为金、 汞或砷剂， 可用二巯丙醇(BAL)治疗。
一般轻症药疹， 如致敏药物已停止使用， 不进行药物治疗亦可自愈。较重的反应则需认真治疗， 严重的反应则要及时合理救治。治疗方法包括药物及必要时的应急措施， 例如严重喉头水肿， 用药物治疗不能缓解时用气管切开等。药物变态反应的临床症状多种多样， 其治疗方法亦不尽相同， 此处只介绍有关的治疗药物的应用方法。
1.2.1 抗组织胺药
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抗组织胺药物不能阻止抗原抗体反应的发生，也不能阻止组织胺的释放。它只对有组织胺参与的变态反应如即发型(I型)反应有真正的疗效，而对其他型变态反应无针对性效果。在其它类型变态反应中，有时也使用抗组织胺药物，但不是主要的治疗药物。
1.2.2 皮质类固醇激素
皮质类固醇激素在药疹的治疗中起着重要作用， 能在关键时刻使许多垂危的病人得到解救。此类药物的作用机制是： ① 抗炎作用： 它可抑制炎症病灶内血管的扩张， 降低其通透性， 减少渗液和细胞浸润， 使水肿消退。它还能抑制受损细胞形成促进炎症的酶， 减少炎症反应的发生。对纤维母细胞的活力和胶原纤维的形成全有抑制作用， 故可促进间质性炎症的消退。通过这些作用， 促使炎症迅速消失或减轻。② 抑制免疫反应和抗过敏作用： 它可抑制抗原-抗体反应和抑制抗体的产生， 还可抑制过敏反应中组织胺及其他药理活性物质的产生或释放。此外， 它还有抗休克作用及抗毒作用。
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在临床应用中， 氢化可的松20 mg大体相当于泼尼松或氢化泼尼松5 mg、 曲安西龙(去炎松)4 mg、 地塞米松0.75 mg或醋酸可的松25 mg。
应用原则： 皮质类固醇激素对大多数药物变态反应的症状， 有较强的抑制作用， 适用于症状较重、 病程较长或用其他药物不能控制的情况， 例如严重的血清病样反应、 严重的血液学反应、 重症多形性红斑型反应、 剥脱性皮炎、 表皮坏死性松解型反应等。其用药剂量必须足以抑制症状， 以泼尼松为准， 每日量要到40～80 mg。当症状被控制之后， 应尽快减量， 一般可每日或隔日减日10 mg， 至每日用量为20 mg时， 则可每日或隔日减5 mg， 直至停用。如症状复发， 可暂再增加剂量， 症状控制之后， 以更慢速度减量。并用抗组织胺药物， 有时可缩短皮质类固醇激素的应用时间。氢化可的松用于静脉内滴注， 用量200～400 mg， 依具体病情而定。地塞米松静脉内滴注对喉头水肿、 支气管哮喘及过敏性休克效果良好， 但通常无快速效果。故对上述情况， 多先给肾上腺素或去甲肾上腺素和抗组织胺药物， 然后再给皮质类固醇激素。
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对大多数药疹而言， 因其本身具有自限性， 皮质类固醇治疗的疗程通常为1～2周， 很少出现不良反应。但对个别情况需较长时间皮质类固醇治疗者， 则须注意预防和及时处理其有关副作用或并发症。
1.2.3 肾上腺素及类似药物
肾上腺素能加强心肌收缩力， 使心脏输出量增加， 能使皮肤、 粘膜及肾脏血管收缩，骨骼肌血管和冠状动脉舒张。还可使脾包膜收缩， 将脾脏内贮存的血液送入循环。对脑、肺血管的收缩作用较弱，并有时可因血压升高而使之被动地扩张。由上述作用，可使血压上升。此外， 还有较强的松弛支气管平滑肌的作用， 在支气管痉挛时作用尤其明显。
肾上腺素的上述药理学作用是治疗过敏性休克、 喉头水肿和严重支气管哮喘发作时所必需的， 是抢救时的首选药物。肾上腺素的不良反应常见者有心悸、 头痛、 精神紧张等。剂量过大或皮下注射误入血管内可使血压骤升， 有时也可引起心动过速甚至心律失常， 故应严格掌握用量， 禁用于高血压、 甲状腺机能亢进及有器质性病变的心脏病人。
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去甲肾上腺素除对冠状血管略有舒张作用外， 对其它血管都有强烈的收缩作用。对心脏的兴奋作用较肾上腺素为弱， 不易引起心动过速， 但对支气管痉挛无效。
1.2.4 二巯丙醇
二巯丙醇(British anti-Lewisite,BAL)分子中有两个活性巯基， 与金属亲和力大， 能夺取与组织中酶系统结合的金属， 形成无毒的络合物由尿中排出， 从而解除金属中毒的症状。本药能促进金、 砷、 汞、 镍及锑剂的排泄。由重金属如砷剂引起的剥脱性皮炎， 应用本药治疗有良好效果。重金属制剂现已极少应用， 故使用方法从略。
1.3 具体治疗措施
1.3.1 轻症药疹
首先要停用一切可疑的致敏药物及与其结构近似的药物。停用致敏药物后， 轻症病例的皮疹多迅速消退， 必要时可口服抗组织胺药、 维生素C等。症状重者可口服泼尼松， 皮疹消退后减量以至停药。外用药一般可给炉甘石洗剂， 轻症也可不用。固定性药疹有糜烂及渗液时， 可用3%硼酸溶液或生理盐水持续湿敷患处， 一日2～3次， 每次30～60 min， 不湿敷时可外用40%氧化锌油， 一般可迅速治愈。
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1.3.2 重症药疹
重症药疹如表皮坏死松解型、 剥脱性皮炎型及重症多形性红斑型药疹， 其皮肤症状重， 并多合并有高热、 肝脏和肾脏损害， 死亡率高， 需及时抢救， 其措施要点为：
① 尽早足量使用皮质类固醇激素， 以控制病情， 一般可给氢化可的松静滴；
② 预防感染， 必要时给抗生素；
③ 支持疗法， 注意保持水电解质平衡， 蛋白质摄入量不足时， 可小量输血等；
④ 积极发现和处理心、 肾、 肝、 肺等重要器官病变；
⑤ 若致病药物为重金属， 应使用二巯丙醇(BAL)或二巯丁二酸钠， 以促进药物排出；
, 百拇医药 ⑥ 加强眼及口腔护理；
⑦ 调整室温， 不可过冷过热， 室内应加强消毒；
⑧ 用药中注意避免新的过敏；
⑨ 根据病情需要， 可用中医中药辅助治疗；
⑩ 外用药则根据皮肤病变特点对症处理。
2 预防
药疹是医源性疾病， 可采取适当预防措施以减少其发生。
2.1 主要预防措施
① 临床用药应针对性强， 力求简单， 切勿滥用药物；
② 用药前应询问患者是否有过敏性体质、 有否药物过敏史， 避免使用过去曾过敏的药物或与其结构相似的药物；
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③ 谨慎对待皮试： 在使用青霉类抗菌素或破伤风抗毒素时， 必须按规定做皮肤过敏试验， 阴性时方可使用， 皮试时一定设有对照， 皮试场所应备急救药物；
④ 用药过程中如出现皮疹， 应注意药疹的可能， 一旦确诊应立即停用可疑药物；
⑤ 致敏药物确认后， 向患者交待清楚， 以后避免再用该药物或含有该药的复方药物， 并应将可疑致敏药物记录于患者的病历或医疗手册的首页；
⑥ 注意药物间的交叉过敏。
2.2 注意交叉过敏
药物间交叉过敏的问题， 有时易被忽略， 对常见者有着重说明的必要。
2.2.1 青霉素类之间
包括青霉素、 氨苄西林、 甲氧西林(新青Ⅰ)、 苯唑西林(新青Ⅱ)、 苄星青霉素(长效青霉素)及其他半合成类似物。这些青霉素类药物在降解后可产生相同的青霉噻唑基(penicilloyl)， 可有交叉过敏性。故对一种青霉素发生变态反应后， 应该用其他抗菌素代替， 不应再用青霉素类， 也不用头孢菌素类药物。
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2.2.2 青霉素类与头孢菌素类药物之间
青霉素类、 头孢菌素类药物， 都有共同的β-内酰胺环。因此， 它们之间可发生交叉过敏。
2.2.3 新霉素、 卡那霉素、 庆大霉素之间
新霉素、 卡那霉素、 庆大霉素、 链霉素等， 构造有甚为相似之处， 可发生交叉过敏。
2.2.4 各种磺胺及有关化合物之间
① 磺胺类： 各种磺胺类抗菌剂；
② 磺胺类口服降糖药： 甲苯磺丁脲(D860)、 格列苯脲(优降糖HB-419)、 氯磺丙脲(P-607)等；
③ 噻嗪类利尿剂： 如氢噻嗪、 环戊氯噻嗪、 苄氟噻嗪等；
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④ 其他有关利尿剂： 如氯噻酮、 呋塞米(速尿)、 乙酰唑胺等， 上述各药全有相同的磺酰胺基(见图1)。对上列药物过敏时， 可应用非磺胺类， 而作用类似的药物代替。
图1 磺酰胺基
2.2.5 具有苯胺核的药物
包括磺胺类， 对氨水杨酸钠(PAS)， 普鲁卡因及类似药物， 氨苯砜(DDS)等， 苯胺核的结构式见图2。
图2 苯胺核
2.2.6 吡唑酮类
包括安替比林、 氨基比林和安乃近等。它们的构造相似， 故可交叉过敏。
对上述退热止痛剂过敏时， 应改用非吡唑酮类退热止痛剂。
(续完 1999-10-20 收稿), 百拇医药