高位胸段硬膜外阻滞治疗顽固性心绞痛临床观察
作者：陈康乐 李集慧 夏智源 王 兵 黄 聪 董桂芝
单位：解放军第四○四医院，威海 264200
关键词：顽固性心绞痛；高位胸段硬膜外阻滞法
海军医学杂志990125 顽固性心绞痛的处理十分棘手，常在联合应用β阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林、肝素和硝酸酯情况下仍频发心绞痛，有时需持续静滴硝酸甘油或应用麻醉镇痛剂来缓解心绞痛。我们应用高位胸段硬膜外阻滞法(HTEA)治疗顽固性心绞痛8例，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 对象和方法
本组病人8例，男5例，女3例，年龄54～73岁，平均66.4±7.0岁。病人均为陈旧性心肌梗塞、顽固性心绞痛，伴有高血压5例，糖尿病3例，心衰4例。治疗前每日心绞痛4～10次，平均6次，持续时间2～30min，高位胸段(T1～T3,以T2～T3之间为多)硬膜外阻滞、常规穿刺、留置导管，用注射器注入0.25%～0.5%布吡卡因7.5～12.5mg，每4～6h注射1次，症状控制后用药时间延长，导管留置时间3～60d，大部分病人为3周。
, 百拇医药
1.2 结 果
HTEA后3例病人心绞痛消失，2例每周发作疼痛2次，3例每日发作2～3次，但疼痛程度明显减轻，持续时间显著缩短，口含硝酸酯在2～3min内疼痛缓解，有2例临时加注布吡卡因，疼痛消失，其中1例改为布吡卡因每3h1次，疼痛也完全消失。所有病人活动能力显著增加，能坚持轻度活动，其中1例术前不能上二楼，坚持上楼即发作心绞痛，途中需休息2～3次，术后能提一热水瓶自行上下三楼，平路步行1000多米无不适。另2例术前平路步行7～8步即发生心绞痛，一直卧床，基本生活也需帮助，术后步行1例达200多米，另1例500多米，无心绞痛发作。术前后心电图5例无明显变化，3例ST段降低有所减轻，血压无明显变化，心率术前平均75次/min，术后平均65次/min。导管留置时间一般2～3周，最长者为60d，1例因导管堵塞在术后5d拔除。不良反应：1例注药后头痛头昏、右上肢麻木，考虑与注药剂量大有关，减量后症状消失。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1 HTEA治疗顽固性心绞痛的机理
顽固性心绞痛与心脏交感神经过度激活有关，不稳定心绞痛在缺血发作时血清去甲肾上腺素含量显著增加。已有实验证实缺血时与心脏交感神经活动正相关。HTEA的作用阻滞胸段运动、感觉和自主神经。支配心脏的交感神经起自脊髓胸段第1～5的中间外侧柱，在星状神经节、颈上神经节和颈中神经节换元后，节后纤维支配心脏，因此阻滞心交感神经是HTEA治疗心绞痛的主要机理。HTEA可阻断疼痛信号的传入，扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加冠脉血流；减慢心率，减少心肌的氧耗，抑制心肌的应激反应，还有人认为可降低血液的高凝状态。
2.2 HTEA的疗效
本组病例应用HTEA后能显著降低心绞痛的次数，有3例近期心绞痛消失，2例心绞痛每周发作2次，显著增加活动能力。Olausson等[1]报告应用动态心电图观察HTEA与对照组相比较，心肌缺血的发生率较低(22%对60%，P<0.05)，心肌缺血的发生次数较少(1.0±0.6对3.6±0.9次，P<0.05)；心肌缺血的持续时间较短(4.1±2.5min对19.7±6.2min,P<0.05)；平均ST段压低程度(mm)与时间(min)的乘积分别为6.8±4.3mm*min和32.2±14.3mm*min，两者比较P<0.05；心绞痛发作平均次数分别为1次和15次，两者比较P<0.01。Babb等[2]报告10例难治性心绞痛Ⅳ级病人，经HTEA后5例降为Ⅱ级，5例降为Ⅲ级，7例需静滴硝酸甘油、肝素和主动脉气囊反搏的病人均终止了上述治疗。
, http://www.100md.com
2.3 副作用及不良反应
本组病例有1例发生头痛头昏，右上肢麻木，Olausson等发现多例尿潴留，2例发生霍纳氏综合征，Babb等报告有1例死亡，但与HTEA治疗无关，3例发生导管相关并发症，其中1例导管堵塞，1例脊肌痉挛性疼痛，1例局部感染，所有病例未发生心肌梗塞和严重心律失常。神经系统的副作用和不良反应考虑与用药剂量大、麻醉平面过宽有关，减量后消失，脊柱痉挛性疼痛考虑与导管刺激、感染与无菌操作不严有关，大部分不良反应是可预防的。
总之，HTEA治疗顽固性心绞痛能有效缓解心绞痛，增加患者的活动能力，提高生活质量。
参考文献
1 Olausson K,Magnusdottir H,Lurje L et al. Antiischemi cand anti-anginal effect of thoracic epidural anesthesia versus those of conven tional medical therapy in the treatment of severe refractory unstable angina pectoris. Circulation,1997,96(7)：2178
2 Babb PG, Miller MJ, Reeves ST et al. Treatment of medica lly and surgic ally refractory angina pectoris with high thoracic epidural analgesia :initial c linical experience. Am Heart J,1997,133(6)：648
(收稿：1998-06-22), 百拇医药
单位：解放军第四○四医院，威海 264200
关键词：顽固性心绞痛；高位胸段硬膜外阻滞法
海军医学杂志990125 顽固性心绞痛的处理十分棘手，常在联合应用β阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林、肝素和硝酸酯情况下仍频发心绞痛，有时需持续静滴硝酸甘油或应用麻醉镇痛剂来缓解心绞痛。我们应用高位胸段硬膜外阻滞法(HTEA)治疗顽固性心绞痛8例，取得良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 对象和方法
本组病人8例，男5例，女3例，年龄54～73岁，平均66.4±7.0岁。病人均为陈旧性心肌梗塞、顽固性心绞痛，伴有高血压5例，糖尿病3例，心衰4例。治疗前每日心绞痛4～10次，平均6次，持续时间2～30min，高位胸段(T1～T3,以T2～T3之间为多)硬膜外阻滞、常规穿刺、留置导管，用注射器注入0.25%～0.5%布吡卡因7.5～12.5mg，每4～6h注射1次，症状控制后用药时间延长，导管留置时间3～60d，大部分病人为3周。
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1.2 结 果
HTEA后3例病人心绞痛消失，2例每周发作疼痛2次，3例每日发作2～3次，但疼痛程度明显减轻，持续时间显著缩短，口含硝酸酯在2～3min内疼痛缓解，有2例临时加注布吡卡因，疼痛消失，其中1例改为布吡卡因每3h1次，疼痛也完全消失。所有病人活动能力显著增加，能坚持轻度活动，其中1例术前不能上二楼，坚持上楼即发作心绞痛，途中需休息2～3次，术后能提一热水瓶自行上下三楼，平路步行1000多米无不适。另2例术前平路步行7～8步即发生心绞痛，一直卧床，基本生活也需帮助，术后步行1例达200多米，另1例500多米，无心绞痛发作。术前后心电图5例无明显变化，3例ST段降低有所减轻，血压无明显变化，心率术前平均75次/min，术后平均65次/min。导管留置时间一般2～3周，最长者为60d，1例因导管堵塞在术后5d拔除。不良反应：1例注药后头痛头昏、右上肢麻木，考虑与注药剂量大有关，减量后症状消失。
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2.1 HTEA治疗顽固性心绞痛的机理
顽固性心绞痛与心脏交感神经过度激活有关，不稳定心绞痛在缺血发作时血清去甲肾上腺素含量显著增加。已有实验证实缺血时与心脏交感神经活动正相关。HTEA的作用阻滞胸段运动、感觉和自主神经。支配心脏的交感神经起自脊髓胸段第1～5的中间外侧柱，在星状神经节、颈上神经节和颈中神经节换元后，节后纤维支配心脏，因此阻滞心交感神经是HTEA治疗心绞痛的主要机理。HTEA可阻断疼痛信号的传入，扩张冠状动脉，降低冠脉阻力，增加冠脉血流；减慢心率，减少心肌的氧耗，抑制心肌的应激反应，还有人认为可降低血液的高凝状态。
2.2 HTEA的疗效
本组病例应用HTEA后能显著降低心绞痛的次数，有3例近期心绞痛消失，2例心绞痛每周发作2次，显著增加活动能力。Olausson等[1]报告应用动态心电图观察HTEA与对照组相比较，心肌缺血的发生率较低(22%对60%，P<0.05)，心肌缺血的发生次数较少(1.0±0.6对3.6±0.9次，P<0.05)；心肌缺血的持续时间较短(4.1±2.5min对19.7±6.2min,P<0.05)；平均ST段压低程度(mm)与时间(min)的乘积分别为6.8±4.3mm*min和32.2±14.3mm*min，两者比较P<0.05；心绞痛发作平均次数分别为1次和15次，两者比较P<0.01。Babb等[2]报告10例难治性心绞痛Ⅳ级病人，经HTEA后5例降为Ⅱ级，5例降为Ⅲ级，7例需静滴硝酸甘油、肝素和主动脉气囊反搏的病人均终止了上述治疗。
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2.3 副作用及不良反应
本组病例有1例发生头痛头昏，右上肢麻木，Olausson等发现多例尿潴留，2例发生霍纳氏综合征，Babb等报告有1例死亡，但与HTEA治疗无关，3例发生导管相关并发症，其中1例导管堵塞，1例脊肌痉挛性疼痛，1例局部感染，所有病例未发生心肌梗塞和严重心律失常。神经系统的副作用和不良反应考虑与用药剂量大、麻醉平面过宽有关，减量后消失，脊柱痉挛性疼痛考虑与导管刺激、感染与无菌操作不严有关，大部分不良反应是可预防的。
总之，HTEA治疗顽固性心绞痛能有效缓解心绞痛，增加患者的活动能力，提高生活质量。
参考文献
1 Olausson K,Magnusdottir H,Lurje L et al. Antiischemi cand anti-anginal effect of thoracic epidural anesthesia versus those of conven tional medical therapy in the treatment of severe refractory unstable angina pectoris. Circulation,1997,96(7)：2178
2 Babb PG, Miller MJ, Reeves ST et al. Treatment of medica lly and surgic ally refractory angina pectoris with high thoracic epidural analgesia :initial c linical experience. Am Heart J,1997,133(6)：648
(收稿：1998-06-22), 百拇医药