小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前软组织缺损
作者：朱晓堂 蒲涛 陈忠义
单位：朱晓堂 蒲涛(解放军第四一三医院骨科，浙江 舟山 316000)；陈忠义(浙江台州医院)
关键词：“反折型”筋膜瓣；胫前软组织损伤；外科治疗
海军医学杂志000215 摘要 目的：探讨小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前软 组织缺损的治疗效果。方法：9例胫前软组织缺损患者行小腿内侧侧 向“反折型”筋膜瓣修复术，术前术后常规使用抗生素。结果：随访3～4个月，胫前创面平均愈合时间为10.7 d，合并胫腓骨骨折行胫骨内固定术，术后3个月X线示骨折愈合。结论：采用小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫 前软组织缺损是可行的。
中图分类号 R686 文献标识码 A 文章编号 1009-0754(20 00)02-0130-02
, 百拇医药 小腿胫前外伤常致软组织损伤合并胫腓骨骨折，使骨外露，易造成创伤性骨髓炎。骨不 连或延长愈合时间，我院于1996～1998年间采用小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前皮 肤、骨外露患者9例，经随访观察，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男8例，女1例，年龄19～42岁，平均28.7岁 。损伤部位：左侧6例，右侧3例。致伤原因：机械皮带绞伤3例，缆绳绞伤4例，车祸1例， 胫前电烧伤致皮肤干性坏死骨外露1例。其中8例合并胫腓骨骨折，胫前创面最大11.0 cm ×8. 0 cm，最小7.0 cm×6.0 cm，修复创面所取筋膜瓣最大为12.0 cm×9.0 cm，最小为8.0 cm×7.0 cm 。伤后至手术时间：1～3 h 4例，4～8 h 2例，2例因污染严重行急诊清创术后7 d行二期修 复，1例胫骨内固定术后出现皮肤坏死，于术后10 d行扩创修复术。
1.2 治疗方法 术前常规运用抗生素，蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者行仰 卧位，驱血后于大腿近端上气囊止血带，彻底清创。合并胫腓骨骨折的8例，1例行胫骨加压 钢板内固定术，7例行胫骨髓内针内固定术。皮瓣设计以胫前创面长度为其宽度，宽度为其 长度，各增加1 cm，以创面内侧缘上方为蒂部，制作筋膜瓣，皮肤切口取创面纵轴中点与小 腿垂直作“S”形，于皮下脂肪层向周围锐性剥离至所需大小，切开筋膜瓣两侧及远端，掀 起并向蒂部于深筋膜及肌膜之间锐性剥离至隐神经及大隐静脉处，将筋膜反折至受区缝合， 取中厚皮片于筋膜上植皮，适当力量打包加压，术后常规运用抗生素，10 d后拆线。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例术后10 d拆线，其中8例创面愈合(占88.8%)，1例有0.5 cm×0.4 cm创面坏死，经 换 药于7 d后愈合。术后随访3～4个月，X线示愈合良好，创面移植皮片无皱缩，外形良好。
3 讨 论
小腿血供的显微解剖学研究发现[1]，顺沿胫前、胫后及腓动脉的走行，存在着前 、内、外3个纵向的深筋膜血管网。并与踝部肌腱支持带的横行血管网相交汇。同时，伴随 着腓浅神经、隐神经及腓肠神经的走行，在浅筋膜层存在着前、内、外3个纵行的皮神经血 管丛，深浅筋膜的两套纵行血管网，通过分支相互沟通，两套血管网在肌间隔部位的纵轴线 附近吻合充分，血管分布稠密，因而筋膜皮支侧旁的筋膜瓣能包含有较多的皮支，所以筋膜 瓣的血运特别丰富，不带皮桥，以筋膜血管为蒂不影响其血供，可以动脉皮支为轴设计轴 型瓣，也可以深筋膜上致密的血管网为蒂按随意型设计。无论在肢体的近心端、远心端或侧 面，长宽比均可达4：1[2]。小腿内侧胫骨后缘动脉有小腿内侧肌间隔伴行隐神经 下降的降动脉隐支，因此在此部位隐支及胫后动脉发出内侧肌间隔、肌间隙血管及肌间穿支 ，三种动脉在深筋膜层互相吻合，血供丰富[3]，小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣 以此为解剖基础，可保留隐神经及大隐静脉。
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手术时应注意下列事项：(1)在设计筋膜瓣的长度时，大隐静脉和隐神经应距胫骨前缘后方3 .5 cm，同时应将内侧创缘距大隐静脉的距离一并考虑；(2)在筋膜表面的皮肤设计“S”形 切 口，切开皮肤，在筋膜层表面掀起皮肤时，应保留真皮下血管网的完整，即保留一层薄薄的 皮下脂肪，以防掀起后皮肤供血不足而坏死。本组9例手术，无一例出现提供筋膜外皮肤坏 死；(3)植皮时，打包力量要适中，以免影响血运。
小腿胫前软组织缺损，多由开放性骨折所致，胫前骨外露易造成骨坏死、骨不连及创伤性骨 髓炎，临床处理较为棘手，传统的交腿皮瓣转移不便，加之长期的非功能位固定易造成下肢 关节僵直，如采用足背动脉或胫后动脉皮瓣修复，要牺牲一条主要血管，取腓肠肌内侧头肌 皮瓣则显臃肿，且游离皮瓣移植需要一定的设备和技术力量。采用小腿内侧侧向“反折型” 筋 膜瓣有以下几个优点：(1)切取方便，无需寻找知名动脉，且寻找隐神经及大隐静脉非常方 便；(2)筋膜瓣血运丰富，能改善胫前缺损创面的血供，有利于骨折的愈合，抗感染力强；( 3)筋膜瓣可修复较大胫前创面，切取14.0 cm×10.0 cm筋膜瓣是安全的[4]；(4) 筋 膜瓣上植皮，皮下脂肪少，厚度适中；(5)不牺牲主要的知名动脉，可修复小腿全长及任何 部位胫前皮肤缺损；(6)保留了隐神经、大隐静脉及周围淋巴管，术后无明显下肢肿胀。可 见采用小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前皮肤缺损，是一种可行的方法。
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参考文献
1，钟世镇主编.显微外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1984. 36～37
2，李柱田.筋膜蒂岛状皮瓣实验结果和14例临床报告.吉林医学，1985， 6：19
3，王成琪，陈中伟，朱盛修主编.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1992. 738～741
4，王正红，朱义用，张德文等.筋膜瓣转位移植治疗深部骨疾患.中华显微外科杂志 ，1992， 15：101
(收稿：1999-09-06), http://www.100md.com
单位：朱晓堂 蒲涛(解放军第四一三医院骨科，浙江 舟山 316000)；陈忠义(浙江台州医院)
关键词：“反折型”筋膜瓣；胫前软组织损伤；外科治疗
海军医学杂志000215 摘要 目的：探讨小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前软 组织缺损的治疗效果。方法：9例胫前软组织缺损患者行小腿内侧侧 向“反折型”筋膜瓣修复术，术前术后常规使用抗生素。结果：随访3～4个月，胫前创面平均愈合时间为10.7 d，合并胫腓骨骨折行胫骨内固定术，术后3个月X线示骨折愈合。结论：采用小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫 前软组织缺损是可行的。
中图分类号 R686 文献标识码 A 文章编号 1009-0754(20 00)02-0130-02
, 百拇医药 小腿胫前外伤常致软组织损伤合并胫腓骨骨折，使骨外露，易造成创伤性骨髓炎。骨不 连或延长愈合时间，我院于1996～1998年间采用小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前皮 肤、骨外露患者9例，经随访观察，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男8例，女1例，年龄19～42岁，平均28.7岁 。损伤部位：左侧6例，右侧3例。致伤原因：机械皮带绞伤3例，缆绳绞伤4例，车祸1例， 胫前电烧伤致皮肤干性坏死骨外露1例。其中8例合并胫腓骨骨折，胫前创面最大11.0 cm ×8. 0 cm，最小7.0 cm×6.0 cm，修复创面所取筋膜瓣最大为12.0 cm×9.0 cm，最小为8.0 cm×7.0 cm 。伤后至手术时间：1～3 h 4例，4～8 h 2例，2例因污染严重行急诊清创术后7 d行二期修 复，1例胫骨内固定术后出现皮肤坏死，于术后10 d行扩创修复术。
1.2 治疗方法 术前常规运用抗生素，蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者行仰 卧位，驱血后于大腿近端上气囊止血带，彻底清创。合并胫腓骨骨折的8例，1例行胫骨加压 钢板内固定术，7例行胫骨髓内针内固定术。皮瓣设计以胫前创面长度为其宽度，宽度为其 长度，各增加1 cm，以创面内侧缘上方为蒂部，制作筋膜瓣，皮肤切口取创面纵轴中点与小 腿垂直作“S”形，于皮下脂肪层向周围锐性剥离至所需大小，切开筋膜瓣两侧及远端，掀 起并向蒂部于深筋膜及肌膜之间锐性剥离至隐神经及大隐静脉处，将筋膜反折至受区缝合， 取中厚皮片于筋膜上植皮，适当力量打包加压，术后常规运用抗生素，10 d后拆线。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例术后10 d拆线，其中8例创面愈合(占88.8%)，1例有0.5 cm×0.4 cm创面坏死，经 换 药于7 d后愈合。术后随访3～4个月，X线示愈合良好，创面移植皮片无皱缩，外形良好。
3 讨 论
小腿血供的显微解剖学研究发现[1]，顺沿胫前、胫后及腓动脉的走行，存在着前 、内、外3个纵向的深筋膜血管网。并与踝部肌腱支持带的横行血管网相交汇。同时，伴随 着腓浅神经、隐神经及腓肠神经的走行，在浅筋膜层存在着前、内、外3个纵行的皮神经血 管丛，深浅筋膜的两套纵行血管网，通过分支相互沟通，两套血管网在肌间隔部位的纵轴线 附近吻合充分，血管分布稠密，因而筋膜皮支侧旁的筋膜瓣能包含有较多的皮支，所以筋膜 瓣的血运特别丰富，不带皮桥，以筋膜血管为蒂不影响其血供，可以动脉皮支为轴设计轴 型瓣，也可以深筋膜上致密的血管网为蒂按随意型设计。无论在肢体的近心端、远心端或侧 面，长宽比均可达4：1[2]。小腿内侧胫骨后缘动脉有小腿内侧肌间隔伴行隐神经 下降的降动脉隐支，因此在此部位隐支及胫后动脉发出内侧肌间隔、肌间隙血管及肌间穿支 ，三种动脉在深筋膜层互相吻合，血供丰富[3]，小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣 以此为解剖基础，可保留隐神经及大隐静脉。
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手术时应注意下列事项：(1)在设计筋膜瓣的长度时，大隐静脉和隐神经应距胫骨前缘后方3 .5 cm，同时应将内侧创缘距大隐静脉的距离一并考虑；(2)在筋膜表面的皮肤设计“S”形 切 口，切开皮肤，在筋膜层表面掀起皮肤时，应保留真皮下血管网的完整，即保留一层薄薄的 皮下脂肪，以防掀起后皮肤供血不足而坏死。本组9例手术，无一例出现提供筋膜外皮肤坏 死；(3)植皮时，打包力量要适中，以免影响血运。
小腿胫前软组织缺损，多由开放性骨折所致，胫前骨外露易造成骨坏死、骨不连及创伤性骨 髓炎，临床处理较为棘手，传统的交腿皮瓣转移不便，加之长期的非功能位固定易造成下肢 关节僵直，如采用足背动脉或胫后动脉皮瓣修复，要牺牲一条主要血管，取腓肠肌内侧头肌 皮瓣则显臃肿，且游离皮瓣移植需要一定的设备和技术力量。采用小腿内侧侧向“反折型” 筋 膜瓣有以下几个优点：(1)切取方便，无需寻找知名动脉，且寻找隐神经及大隐静脉非常方 便；(2)筋膜瓣血运丰富，能改善胫前缺损创面的血供，有利于骨折的愈合，抗感染力强；( 3)筋膜瓣可修复较大胫前创面，切取14.0 cm×10.0 cm筋膜瓣是安全的[4]；(4) 筋 膜瓣上植皮，皮下脂肪少，厚度适中；(5)不牺牲主要的知名动脉，可修复小腿全长及任何 部位胫前皮肤缺损；(6)保留了隐神经、大隐静脉及周围淋巴管，术后无明显下肢肿胀。可 见采用小腿内侧侧向“反折型”筋膜瓣修复胫前皮肤缺损，是一种可行的方法。
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参考文献
1，钟世镇主编.显微外科解剖学.北京：人民卫生出版社，1984. 36～37
2，李柱田.筋膜蒂岛状皮瓣实验结果和14例临床报告.吉林医学，1985， 6：19
3，王成琪，陈中伟，朱盛修主编.实用显微外科学.北京：人民军医出版社，1992. 738～741
4，王正红，朱义用，张德文等.筋膜瓣转位移植治疗深部骨疾患.中华显微外科杂志 ，1992， 15：101
(收稿：1999-09-06), http://www.100md.com