糖尿病病人围手术期处理
作者：毛平传 益福明 莫国贤 陈森林
单位：(解放军第四一一医院普外科，上海 200081)
关键词：糖尿病；围手术期；处理
海军医学杂志000214 摘要 目的：明确糖尿病病人围手术期血糖控制的安全措施。 方法：对38例合并糖尿病的外科病人(血糖大于8.1 mmol/L)围 手术期 处理进行了回顾性分析。结果：发现2例病人病情隐匿，术前漏诊， 在术后发生严重并发症才明确诊断。在治疗中3例出现Somogyi效应，1例出现对胰岛素拮抗 ，有3例发生了糖尿病危象。结论：认为合理地使用正规胰岛素是围 手术期糖尿病病人血糖控制的安全有效方法。
中图分类号 R587.1；R619 文献标识码 A 文章编号 1009-0754(2000)02-0127-03
, 百拇医药 Perioperative Management of Patients with Diabetes Mel litus
MAO Ping-chuan, YI Fu-ming, MO Guo-xian, et al
Department of Surgery, No. 411 Hospital of PLA, Shanghai 200081
Abstract Objective: To find out a safe method of peri operative glycemic control in diabetic patients. Methods: A retrospective analysis was made on perioperative management of 38 surgical pat ients with diabetes. Results: 2 patients were misdiagnosed due to insidious diabetic course. 3 patients developed Somogyi' s e ffect, antagonism of insulin appeared in 1 patient and 3 patients occurred the crisis of diabetes mellitus. Conclusion: The proper us e of insulin is an effective and safe method for the management of diabetic pati ents during the perioperative period.
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Key words diabetes mellitus; perioperative period; manage ment
糖尿病是以血中葡萄糖增高为特征的常见代谢性疾病，近年来其发病率有不断增加趋势 。外科病人合并糖尿病的存在，增加了手术的危险性及手术前后处理的难度，成为外科医师 的一大难题。本文总结了我院普外科收治的38例糖尿病病人围手术期处理的经验，现报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例糖尿病患者中男性31例，女性7例，年龄50～82岁 ，平均(68.74±8.75)岁，其中60～75岁27例，占71.1%。
1.2 病情状况及诊断 29例在入院时已确诊糖尿病平均(7.84±3.76)年 ， 其中23例在日常以口服降糖类药物治疗，另6例需用胰岛素治疗。空腹血糖(11.68±3.14)(8 .1 ～15) mmol/L；7例在入院后行术前检查时发现糖尿病，空腹血糖(11.24±4.6)(8～13) mmo l/ L；另外2例在手术后发生了并发症才明确诊断，空腹血糖分别达27.6 mmol/L和34.5 mmol/L 。 本组的糖尿病诊断符合世界卫生组织的诊断标准，即随机测得血糖≥11.1 mmol/L，或空腹 血糖≥7.8 mmol/L。
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1.3 合并的疾病种类及并发症 全组合并有胆道疾病的23例，占63.2% ，胃肠道肿瘤9例，乳腺癌2例，原发性肝癌2例，门静脉高压症1例，胰腺脓肿1例。病人均 施行择期外科手术治疗。手术前后发生糖尿病危象3例，手术切口感染、裂开3例(其中1例为 糖尿病危象者)，肺部感染2例，多脏器功能衰竭2例。
2 结 果
死亡2例，1例为胆囊和胃手术，另1例为胰腺脓肿者，均死于多脏器功能衰竭。其余36例均 治愈出院。
3 讨 论
糖尿病是一种糖代谢异常的内分泌性疾病，体内胰岛素不足是其主要原因。外科手术病人中 遇有糖尿病者约为2%，其中70%在术前就可以明确诊断，另30%在术后才弄清楚诊断[ 1]。糖尿病病人在手术后发生的并发症较多，且较严重，是外科病人的一个危险因子， 也是困扰外科医师的问题之一，因此，正确掌握糖尿病病人围手术期的处理，甚为重要 。
, 百拇医药
对糖尿病者手术前的重点是将血糖控制在符合手术要求范围[2]，这样才会大大 减 少术中术后并发症。我们的体会是，凡是术前已用口服药物控制血糖的病人，应在术前3～5 d改用正规胰岛素(RI)，每克甲糖宁(D860)可用8 U RI替代；原来注射中或长效胰岛素( PZI)者 也应改为短效胰岛素，使病人有一短期的适应过程，对掌握术中术后RI的合适用量也是十分 必要的。其目标是控制血糖在空腹时低于8.1 mmol/L。对重型糖尿病病人可用2：1 RI+ PZI预 混合剂治疗，血糖控制在8.5 mmol/L以下，尿糖+～++即可。RI在皮下注射后3～4 h其作用 达 到高峰，而PZI使用后14～20 h作用最强，即往往在次日晨发挥最大作用，此时容易出现低 血 糖，有的病人在低血糖之后随即出现反跳性高血糖反应，被称为Somogyi效应。这种病人在 晚睡前血糖正常，尿糖也阴性，而在夜间或次晨起床时空腹血糖甚高，尿糖也呈强阳性。这 种现象容易使医师造成“此病人对胰岛素无效”的错觉。本组曾有1例属此种情况而放弃手 术 ，导致不良后果，应引起注意。对这种病例应在昼夜(尤其在夜间)密切观察血、尿糖变化， 调整胰岛素用量及预混剂比例，也可在晚睡前吃半两咸饼干类食品预防之。本组后来又遇到 2例此类病人，按上述办法处理，使血糖控制在平稳水平，顺利地施行了手术治疗。
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少数糖尿病病人由于胰岛素的严重缺乏，以及抗胰岛素抗体或抗胰岛素受体的抗体存在，使 胰岛素用量大大增加，若每日用量超过200 U，并持续48 h以上，而无酮症或感染等存在， 称 其为对胰岛素有抗药性。对这类病人的处理方法可以更换另一家药厂产品或批号的胰岛素。 如果抗药性仍然存在，则需用ACTH或强的松每日30～60 mg进行抵抗，约70%病人可于1～2周 内见效，使胰岛素用量明显减少[3]。有效后激素用量应减至每日5～10 mg作为维 持量，直到胰岛素用量减到最少需要量时停用。这可能由于糖皮质类固醇抑制产生新的胰岛 素抗体而奏效。要强调的是在对胰岛素抗药性处理过程中，必须详细观察病情，每天数次检 查血、尿糖及尿酮，防止抗药性消失时突然发生严重低血糖症。本组即按上述方法治疗1例 ，收到满意效果。
糖尿病病人当糖摄入过量，或胰岛素减量，或在感染、手术创伤等应激情况下，可诱发糖尿 病危象，若处理不当其死亡率高达40%～70%[4]。本组有3例发生了严重的糖尿病 危 象，对此我们的处理措施是：(1)无论是通过什么途径均停用一切含碳水化合物类用品。(2) 积极 纠正、并维持体内水、电解质及酸碱平衡，维护内环境稳定，保护重要脏器功能。(3)即刻 静 脉注射正规胰岛素12 U，尔后再用6～8 U/h加入生理盐水或林格溶液(忌用含有乳酸的林格 溶 液)，通过专用通道滴注作维持量，若2 h后血糖下降达不到30%，胰岛素用量则需加倍。当 血 糖下降接近11.1 mmol/L，则用2～4 U/h溶于5%葡萄糖盐水作维持，期间如果血糖又有升高 ， 可酌情再以2～4 U皮下注射(一般以尿糖增加一个+则追加RI 4 U推算)，直到血糖稳定在8.3 ～9.0 mm ol/L，尿糖+～++，胰岛素完全改为皮下注射为止。(4)加强监护，每2 h测血、尿糖1次，以 便 观察血糖动态变化，并尽快找出胰岛素用量与血糖浓度之间的关系，掌握合适的胰岛素用量 。(5)血糖值过高或过低都可以引起病人昏迷，又可加重病情，或发生心、肺功能受损、脑 水 肿以及低血钾等严重并发症，甚至死亡。因此，在糖尿病危象救治过程中应严格控制血糖大 幅度地波动，同时还应监测血、尿酮、血渗透压及pH值等。(6)当血糖控制在平稳状态下， 应 早日恢复饮食，并恢复病人原来降糖用药方法。本组3例糖尿病危象者，2例按上法积极处理 均获救，康复出院，另1例因处理不当死亡，值得吸取教训。
, 百拇医药
鉴于一部分病人术前未能做出糖尿病的诊断，为了安全起见，对可疑者或预计术后需要行营 养支持、年龄大者，即使无糖尿病史，血糖不高，术前也应加做葡萄糖耐量试验，以免由于 手 术创伤的应激或营养支持时补入大量碳水化合物而发生并发症。本组后来采取这一措施，手 术后未再发生有关糖尿病险情。
参考文献
1，Eldidge AJ, Sear JW. Perioperative management of diabetic pat ients. Anaesthes, 1996,5(1):45
2，董砚虎，钱立荣主编.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科技出版社，1994 .297
3，Gilbert RE, Cooper ME, Krum H. Drug administration in patients with di abetes mellitus, safety considerations. Drug Saf, 1998,18(6):441
4，Penn I. Diabetes mellitus and the surgeon. Curr Probl Surg, 1987, 24(9):535
(收稿：1999-06-07), 百拇医药
单位：(解放军第四一一医院普外科，上海 200081)
关键词：糖尿病；围手术期；处理
海军医学杂志000214 摘要 目的：明确糖尿病病人围手术期血糖控制的安全措施。 方法：对38例合并糖尿病的外科病人(血糖大于8.1 mmol/L)围 手术期 处理进行了回顾性分析。结果：发现2例病人病情隐匿，术前漏诊， 在术后发生严重并发症才明确诊断。在治疗中3例出现Somogyi效应，1例出现对胰岛素拮抗 ，有3例发生了糖尿病危象。结论：认为合理地使用正规胰岛素是围 手术期糖尿病病人血糖控制的安全有效方法。
中图分类号 R587.1；R619 文献标识码 A 文章编号 1009-0754(2000)02-0127-03
, 百拇医药 Perioperative Management of Patients with Diabetes Mel litus
MAO Ping-chuan, YI Fu-ming, MO Guo-xian, et al
Department of Surgery, No. 411 Hospital of PLA, Shanghai 200081
Abstract Objective: To find out a safe method of peri operative glycemic control in diabetic patients. Methods: A retrospective analysis was made on perioperative management of 38 surgical pat ients with diabetes. Results: 2 patients were misdiagnosed due to insidious diabetic course. 3 patients developed Somogyi' s e ffect, antagonism of insulin appeared in 1 patient and 3 patients occurred the crisis of diabetes mellitus. Conclusion: The proper us e of insulin is an effective and safe method for the management of diabetic pati ents during the perioperative period.
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Key words diabetes mellitus; perioperative period; manage ment
糖尿病是以血中葡萄糖增高为特征的常见代谢性疾病，近年来其发病率有不断增加趋势 。外科病人合并糖尿病的存在，增加了手术的危险性及手术前后处理的难度，成为外科医师 的一大难题。本文总结了我院普外科收治的38例糖尿病病人围手术期处理的经验，现报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例糖尿病患者中男性31例，女性7例，年龄50～82岁 ，平均(68.74±8.75)岁，其中60～75岁27例，占71.1%。
1.2 病情状况及诊断 29例在入院时已确诊糖尿病平均(7.84±3.76)年 ， 其中23例在日常以口服降糖类药物治疗，另6例需用胰岛素治疗。空腹血糖(11.68±3.14)(8 .1 ～15) mmol/L；7例在入院后行术前检查时发现糖尿病，空腹血糖(11.24±4.6)(8～13) mmo l/ L；另外2例在手术后发生了并发症才明确诊断，空腹血糖分别达27.6 mmol/L和34.5 mmol/L 。 本组的糖尿病诊断符合世界卫生组织的诊断标准，即随机测得血糖≥11.1 mmol/L，或空腹 血糖≥7.8 mmol/L。
, http://www.100md.com
1.3 合并的疾病种类及并发症 全组合并有胆道疾病的23例，占63.2% ，胃肠道肿瘤9例，乳腺癌2例，原发性肝癌2例，门静脉高压症1例，胰腺脓肿1例。病人均 施行择期外科手术治疗。手术前后发生糖尿病危象3例，手术切口感染、裂开3例(其中1例为 糖尿病危象者)，肺部感染2例，多脏器功能衰竭2例。
2 结 果
死亡2例，1例为胆囊和胃手术，另1例为胰腺脓肿者，均死于多脏器功能衰竭。其余36例均 治愈出院。
3 讨 论
糖尿病是一种糖代谢异常的内分泌性疾病，体内胰岛素不足是其主要原因。外科手术病人中 遇有糖尿病者约为2%，其中70%在术前就可以明确诊断，另30%在术后才弄清楚诊断[ 1]。糖尿病病人在手术后发生的并发症较多，且较严重，是外科病人的一个危险因子， 也是困扰外科医师的问题之一，因此，正确掌握糖尿病病人围手术期的处理，甚为重要 。
, 百拇医药
对糖尿病者手术前的重点是将血糖控制在符合手术要求范围[2]，这样才会大大 减 少术中术后并发症。我们的体会是，凡是术前已用口服药物控制血糖的病人，应在术前3～5 d改用正规胰岛素(RI)，每克甲糖宁(D860)可用8 U RI替代；原来注射中或长效胰岛素( PZI)者 也应改为短效胰岛素，使病人有一短期的适应过程，对掌握术中术后RI的合适用量也是十分 必要的。其目标是控制血糖在空腹时低于8.1 mmol/L。对重型糖尿病病人可用2：1 RI+ PZI预 混合剂治疗，血糖控制在8.5 mmol/L以下，尿糖+～++即可。RI在皮下注射后3～4 h其作用 达 到高峰，而PZI使用后14～20 h作用最强，即往往在次日晨发挥最大作用，此时容易出现低 血 糖，有的病人在低血糖之后随即出现反跳性高血糖反应，被称为Somogyi效应。这种病人在 晚睡前血糖正常，尿糖也阴性，而在夜间或次晨起床时空腹血糖甚高，尿糖也呈强阳性。这 种现象容易使医师造成“此病人对胰岛素无效”的错觉。本组曾有1例属此种情况而放弃手 术 ，导致不良后果，应引起注意。对这种病例应在昼夜(尤其在夜间)密切观察血、尿糖变化， 调整胰岛素用量及预混剂比例，也可在晚睡前吃半两咸饼干类食品预防之。本组后来又遇到 2例此类病人，按上述办法处理，使血糖控制在平稳水平，顺利地施行了手术治疗。
, http://www.100md.com
少数糖尿病病人由于胰岛素的严重缺乏，以及抗胰岛素抗体或抗胰岛素受体的抗体存在，使 胰岛素用量大大增加，若每日用量超过200 U，并持续48 h以上，而无酮症或感染等存在， 称 其为对胰岛素有抗药性。对这类病人的处理方法可以更换另一家药厂产品或批号的胰岛素。 如果抗药性仍然存在，则需用ACTH或强的松每日30～60 mg进行抵抗，约70%病人可于1～2周 内见效，使胰岛素用量明显减少[3]。有效后激素用量应减至每日5～10 mg作为维 持量，直到胰岛素用量减到最少需要量时停用。这可能由于糖皮质类固醇抑制产生新的胰岛 素抗体而奏效。要强调的是在对胰岛素抗药性处理过程中，必须详细观察病情，每天数次检 查血、尿糖及尿酮，防止抗药性消失时突然发生严重低血糖症。本组即按上述方法治疗1例 ，收到满意效果。
糖尿病病人当糖摄入过量，或胰岛素减量，或在感染、手术创伤等应激情况下，可诱发糖尿 病危象，若处理不当其死亡率高达40%～70%[4]。本组有3例发生了严重的糖尿病 危 象，对此我们的处理措施是：(1)无论是通过什么途径均停用一切含碳水化合物类用品。(2) 积极 纠正、并维持体内水、电解质及酸碱平衡，维护内环境稳定，保护重要脏器功能。(3)即刻 静 脉注射正规胰岛素12 U，尔后再用6～8 U/h加入生理盐水或林格溶液(忌用含有乳酸的林格 溶 液)，通过专用通道滴注作维持量，若2 h后血糖下降达不到30%，胰岛素用量则需加倍。当 血 糖下降接近11.1 mmol/L，则用2～4 U/h溶于5%葡萄糖盐水作维持，期间如果血糖又有升高 ， 可酌情再以2～4 U皮下注射(一般以尿糖增加一个+则追加RI 4 U推算)，直到血糖稳定在8.3 ～9.0 mm ol/L，尿糖+～++，胰岛素完全改为皮下注射为止。(4)加强监护，每2 h测血、尿糖1次，以 便 观察血糖动态变化，并尽快找出胰岛素用量与血糖浓度之间的关系，掌握合适的胰岛素用量 。(5)血糖值过高或过低都可以引起病人昏迷，又可加重病情，或发生心、肺功能受损、脑 水 肿以及低血钾等严重并发症，甚至死亡。因此，在糖尿病危象救治过程中应严格控制血糖大 幅度地波动，同时还应监测血、尿酮、血渗透压及pH值等。(6)当血糖控制在平稳状态下， 应 早日恢复饮食，并恢复病人原来降糖用药方法。本组3例糖尿病危象者，2例按上法积极处理 均获救，康复出院，另1例因处理不当死亡，值得吸取教训。
, 百拇医药
鉴于一部分病人术前未能做出糖尿病的诊断，为了安全起见，对可疑者或预计术后需要行营 养支持、年龄大者，即使无糖尿病史，血糖不高，术前也应加做葡萄糖耐量试验，以免由于 手 术创伤的应激或营养支持时补入大量碳水化合物而发生并发症。本组后来采取这一措施，手 术后未再发生有关糖尿病险情。
参考文献
1，Eldidge AJ, Sear JW. Perioperative management of diabetic pat ients. Anaesthes, 1996,5(1):45
2，董砚虎，钱立荣主编.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科技出版社，1994 .297
3，Gilbert RE, Cooper ME, Krum H. Drug administration in patients with di abetes mellitus, safety considerations. Drug Saf, 1998,18(6):441
4，Penn I. Diabetes mellitus and the surgeon. Curr Probl Surg, 1987, 24(9):535
(收稿：1999-06-07), 百拇医药