中西医结合诊治感染性休克
作者：薛松 肖烈钢
单位：(解放军第四二一医院，广东 广州 510318)
关键词：感染性休克；中西医疗法
海军医学杂志000329 [中图分类号] R631.4；R242 [文献 标识码] A
[文章编号] 1009-0754(2000)03-0255-02
感染性休克是感染的严重并发症，系由微生物及其毒素等作为动因所引起的 急性微循环灌注不足，造成组织缺氧、代谢障碍、细胞损害以及器官功能衰竭的危重综合征 ，其发生率虽略低于出血性休克，但死亡率可高达50%～80%，近十多年来通过中西医结合急 救，死亡率有明显下降。
感染性休克多见于革兰氏阴性细菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、尿路感染、 腹腔感染、菌痢等患者。常见致病菌为革兰氏阴性细菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、脑膜炎球 菌等，革兰氏阳性细菌，如金葡菌、肺炎球菌和链球菌等，以及某些病毒感染(如流行性出 血热)也易引起休克。引起感染性休克的常见原发病，主要有尿路感染、呼吸道感染、腹膜 炎、烧伤、感染性流产以及泌尿系统的器械检查后等。
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1 临床表现
1.1 初期 常有寒战和高热，皮肤苍白，血压略低或正常(收缩压10.7 ～13.3 kPa，脉压差>2.67 kPa)，但脉搏往往加快且细微(100～110次/min)，白细胞初 起 时可减少，其后迅速升高，常可达2.5×109/L以上，并有核左移现象，尿量仍正常。
1.2 休克期 血压迅速降至9.33 kPa以下，脉压差≤2.67 kPa；心动过 速(心率100～130次/min)，脉搏细弱无力，少数病人可有以暖休克(血管扩张型休克)为主的 表现，其特征为血压降低，皮肤红润，并有足够的尿量，暖休克持续时间往往十分短暂，很 快可转为(见于多数病人)冷休克(血管收缩型休克)，后者则表现为皮肤苍白而湿冷，末梢紫 绀。休克期一般皆少尿(<20 ml/h)或无尿，脱水明显，电解质平衡紊乱；常可发生代谢性 酸中毒、乳酸血症等；患者神志障碍，大多意识不清，可有谵妄、躁动或昏迷，白细胞计数 可增高或低于正常，但均有明显的核左移；血小板计数通常减少。
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1.3 晚期 患者多呈神志不清或昏迷状态，而且对各种治疗措施缺乏反 应；因凝血机能常遭破坏而呈现出血倾向。
根据实验结果，感染性休克的血流动力学自然过程大致分为三个阶段，由高排低阻发展至低 排高阻，最后演变为低排低阻而成为不可逆期。三个阶段大致可视为机体的代偿→部分代偿 →失代偿过程；前二个阶段约占整个过程的90%，失代偿过程较快。
2 急 救
2.1 补充血容量 是抗休克的基本手段。补充血容量并纠正水、电解质 失衡，可酌情选用低分子右旋糖酐、生理盐水、各种浓度葡萄糖液、平衡盐液、代用血浆、 血浆、全血等，并根据其血清电解质的水平适当补充钠、钾、钙、磷、镁等，有条件时宜施 行中心静脉压监测输液，中心静脉压60 mmH2O以下时可行快速补液(休克期患者可<40 mm H2O)；介于60～100 mmH2O时可作适当补液；达100 mmH2O以上时补液需慎重。头24 h输液总量一般可达3～4 L，老年病人及心肾功能不全者液体入量要酌减。
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2.2 改善微循环 (1)使用血管活性药。经1～2 h快速补液(1～2 L)血 压仍不回升且休克症状无明显改善者，应考虑用血管活性药，早期休克或高排低阻型休克， 血 压骤降，血容量一时未能补足，可短期小剂选用缩血管药以提高血压，加强心肌收缩，保证 心肌供血，争取时间进行其它治疗措施；中晚期休克或低排高阻型休克宜采用扩血管药，或 将其与缩血管药并用。常用的缩血管药有去甲肾上腺素和间羟胺，剂量前者为0.5%～1.0%， 后者10%～20%，滴速20～40滴/min。扩血管药有多巴胺和苄胺唑啉，常用剂量前者为10%～2 0%，滴速10～40滴/min；亦可将苄胺唑淋10 mg加入5%葡萄糖液250 ml内静滴。(2)使用胆碱 能阻滞药。最常用的是山莨菪碱(654-2)5～10 mg静注，5～15 min重复给药1次，连用5次 ，获 效后改为静滴；亦可用阿托品1～2 mg或东莨菪碱0.3～0.6 mg，5～10 min重复给药1次 ，获 效后改为静滴维持。(3)肾上腺皮质激素类药物。中度或重度休克且无出血倾向者，在有效 抗菌素的治疗下可短期(1～3 d)使用肾上腺皮质激素类药，如地塞米松10～30 mg/d。
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2.3 纠正酸中毒 只有纠正酸中毒，抗休克的各项措施才能获得满意疗 效，且越早越好，据CO2结合力或血液pH值适当补碱。常用的药物为5%碳酸氢钠溶液，一 般情况下轻度酸中毒者300 ml/d，中度或重度者500～800 ml/d。
2.4 积极抗感染 (1)给予抗生素。可选氨苄青霉素、氯霉素、卡那霉 素、庆大霉素等，先锋霉素与卡那霉素对绝大多数革兰氏阴性菌皆有效，在血培养结果尚无 报告前，可先考虑联合先锋霉素(或氨苄青霉素)6～8 g/d与卡那霉素1 g/d。(2)若是外科情 况所致者，无论前述治疗是否有效皆应考虑外科处理，如引产、清创、切除坏死组织等。
2.5 处理并发症 常见并发症有心衰、弥漫性血管内凝血、急性肾衰及 ARDS等，积极防治并发症是降低病死率的关键。
2.6 中医药治疗 中医认为感染性休克系毒血症引起的严重微循环障碍 及重要脏器的功能衰竭，属热毒内陷，损伤营阴所致的“热厥”、“脱厥”范畴。其病理过 程，初期多为正不胜邪，热深厥深，形成厥症或闭症；若进一步发展，正虚邪陷，阴伤气耗 ，可见内闭外脱；甚则内闭转脱，阴伤及阳，发展为阴竭阳脱，直致阴阳离决而死亡。针对 上述病机，常用治法有：(1)解毒通腑法。选用清热解毒之剂，有腑实不通者加用急下存阴 类 药物，如大、小承气汤等。(2)益气复脉法。选用生脉散为主，或用参麦注射液加入液体中 静滴。(3)回阳救逆法。选方以四逆汤或参附汤为代表或用参附注射液加入液体中静滴。(4) 开闭固脱法。可在上述固脱的同时，加用解毒、通下、开窍、息风之剂，开窍息风可选用清 开灵注射液、牛黄醒脑静注射液、“三宝”、犀珀至宝丹等。(5)针灸疗法。早期宜针刺内 关(双)、涌泉(双)、足三里(双)，若证属内闭外脱者，则宜灸百会、关元。针灸有较好的升 压作用，为进一步抢救赢得时机。
(收稿：2000-06-30), 百拇医药
单位：(解放军第四二一医院，广东 广州 510318)
关键词：感染性休克；中西医疗法
海军医学杂志000329 [中图分类号] R631.4；R242 [文献 标识码] A
[文章编号] 1009-0754(2000)03-0255-02
感染性休克是感染的严重并发症，系由微生物及其毒素等作为动因所引起的 急性微循环灌注不足，造成组织缺氧、代谢障碍、细胞损害以及器官功能衰竭的危重综合征 ，其发生率虽略低于出血性休克，但死亡率可高达50%～80%，近十多年来通过中西医结合急 救，死亡率有明显下降。
感染性休克多见于革兰氏阴性细菌败血症、暴发型流脑、肺炎、化脓性胆管炎、尿路感染、 腹腔感染、菌痢等患者。常见致病菌为革兰氏阴性细菌，如大肠杆菌、绿脓杆菌、脑膜炎球 菌等，革兰氏阳性细菌，如金葡菌、肺炎球菌和链球菌等，以及某些病毒感染(如流行性出 血热)也易引起休克。引起感染性休克的常见原发病，主要有尿路感染、呼吸道感染、腹膜 炎、烧伤、感染性流产以及泌尿系统的器械检查后等。
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1 临床表现
1.1 初期 常有寒战和高热，皮肤苍白，血压略低或正常(收缩压10.7 ～13.3 kPa，脉压差>2.67 kPa)，但脉搏往往加快且细微(100～110次/min)，白细胞初 起 时可减少，其后迅速升高，常可达2.5×109/L以上，并有核左移现象，尿量仍正常。
1.2 休克期 血压迅速降至9.33 kPa以下，脉压差≤2.67 kPa；心动过 速(心率100～130次/min)，脉搏细弱无力，少数病人可有以暖休克(血管扩张型休克)为主的 表现，其特征为血压降低，皮肤红润，并有足够的尿量，暖休克持续时间往往十分短暂，很 快可转为(见于多数病人)冷休克(血管收缩型休克)，后者则表现为皮肤苍白而湿冷，末梢紫 绀。休克期一般皆少尿(<20 ml/h)或无尿，脱水明显，电解质平衡紊乱；常可发生代谢性 酸中毒、乳酸血症等；患者神志障碍，大多意识不清，可有谵妄、躁动或昏迷，白细胞计数 可增高或低于正常，但均有明显的核左移；血小板计数通常减少。
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1.3 晚期 患者多呈神志不清或昏迷状态，而且对各种治疗措施缺乏反 应；因凝血机能常遭破坏而呈现出血倾向。
根据实验结果，感染性休克的血流动力学自然过程大致分为三个阶段，由高排低阻发展至低 排高阻，最后演变为低排低阻而成为不可逆期。三个阶段大致可视为机体的代偿→部分代偿 →失代偿过程；前二个阶段约占整个过程的90%，失代偿过程较快。
2 急 救
2.1 补充血容量 是抗休克的基本手段。补充血容量并纠正水、电解质 失衡，可酌情选用低分子右旋糖酐、生理盐水、各种浓度葡萄糖液、平衡盐液、代用血浆、 血浆、全血等，并根据其血清电解质的水平适当补充钠、钾、钙、磷、镁等，有条件时宜施 行中心静脉压监测输液，中心静脉压60 mmH2O以下时可行快速补液(休克期患者可<40 mm H2O)；介于60～100 mmH2O时可作适当补液；达100 mmH2O以上时补液需慎重。头24 h输液总量一般可达3～4 L，老年病人及心肾功能不全者液体入量要酌减。
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2.2 改善微循环 (1)使用血管活性药。经1～2 h快速补液(1～2 L)血 压仍不回升且休克症状无明显改善者，应考虑用血管活性药，早期休克或高排低阻型休克， 血 压骤降，血容量一时未能补足，可短期小剂选用缩血管药以提高血压，加强心肌收缩，保证 心肌供血，争取时间进行其它治疗措施；中晚期休克或低排高阻型休克宜采用扩血管药，或 将其与缩血管药并用。常用的缩血管药有去甲肾上腺素和间羟胺，剂量前者为0.5%～1.0%， 后者10%～20%，滴速20～40滴/min。扩血管药有多巴胺和苄胺唑啉，常用剂量前者为10%～2 0%，滴速10～40滴/min；亦可将苄胺唑淋10 mg加入5%葡萄糖液250 ml内静滴。(2)使用胆碱 能阻滞药。最常用的是山莨菪碱(654-2)5～10 mg静注，5～15 min重复给药1次，连用5次 ，获 效后改为静滴；亦可用阿托品1～2 mg或东莨菪碱0.3～0.6 mg，5～10 min重复给药1次 ，获 效后改为静滴维持。(3)肾上腺皮质激素类药物。中度或重度休克且无出血倾向者，在有效 抗菌素的治疗下可短期(1～3 d)使用肾上腺皮质激素类药，如地塞米松10～30 mg/d。
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2.3 纠正酸中毒 只有纠正酸中毒，抗休克的各项措施才能获得满意疗 效，且越早越好，据CO2结合力或血液pH值适当补碱。常用的药物为5%碳酸氢钠溶液，一 般情况下轻度酸中毒者300 ml/d，中度或重度者500～800 ml/d。
2.4 积极抗感染 (1)给予抗生素。可选氨苄青霉素、氯霉素、卡那霉 素、庆大霉素等，先锋霉素与卡那霉素对绝大多数革兰氏阴性菌皆有效，在血培养结果尚无 报告前，可先考虑联合先锋霉素(或氨苄青霉素)6～8 g/d与卡那霉素1 g/d。(2)若是外科情 况所致者，无论前述治疗是否有效皆应考虑外科处理，如引产、清创、切除坏死组织等。
2.5 处理并发症 常见并发症有心衰、弥漫性血管内凝血、急性肾衰及 ARDS等，积极防治并发症是降低病死率的关键。
2.6 中医药治疗 中医认为感染性休克系毒血症引起的严重微循环障碍 及重要脏器的功能衰竭，属热毒内陷，损伤营阴所致的“热厥”、“脱厥”范畴。其病理过 程，初期多为正不胜邪，热深厥深，形成厥症或闭症；若进一步发展，正虚邪陷，阴伤气耗 ，可见内闭外脱；甚则内闭转脱，阴伤及阳，发展为阴竭阳脱，直致阴阳离决而死亡。针对 上述病机，常用治法有：(1)解毒通腑法。选用清热解毒之剂，有腑实不通者加用急下存阴 类 药物，如大、小承气汤等。(2)益气复脉法。选用生脉散为主，或用参麦注射液加入液体中 静滴。(3)回阳救逆法。选方以四逆汤或参附汤为代表或用参附注射液加入液体中静滴。(4) 开闭固脱法。可在上述固脱的同时，加用解毒、通下、开窍、息风之剂，开窍息风可选用清 开灵注射液、牛黄醒脑静注射液、“三宝”、犀珀至宝丹等。(5)针灸疗法。早期宜针刺内 关(双)、涌泉(双)、足三里(双)，若证属内闭外脱者，则宜灸百会、关元。针灸有较好的升 压作用，为进一步抢救赢得时机。
(收稿：2000-06-30), 百拇医药