腹部创伤335例临床分析
作者：李伟华 刁同进 赵哓东 李冬梅 李凤池
单位：(解放军第四○一医院普外肝胆外科,山东 青岛 266071)
关键词：诊断；治疗；腹部创伤；外科学
海军医学杂志000311 [摘要] 目的:探讨提高腹部创伤、尤其是严重腹部多脏器损伤并 发伤的早期诊断与抢救成功率。方 法:总结我院1990年8月以来收治的335例腹部创伤的诊断、急救及诊疗经验。其 中,男289例(86.3 %),女46例(13.7%),共损伤腹部脏器425个。闭合性腹部损伤277例(82.7%),开放性损伤58例( 17.3%),合并其它部位损伤249例次。结果:保守治疗65例(19.4% ),手术治疗270例(80.6%),死 亡9例(2.7%),治愈326例(97.3%)。结论:①腹腔穿刺、腹腔灌注、B 超、X线检查对闭合性腹 部损伤有较高的诊断价值,准确率高,简便易行;②在心肺复苏,积极抗休克及处理多发伤的同 时,应积极腹部探查,并应反复多点腹穿,动态观察腹部体征变化以减少腹部损伤的漏诊,提高 诊断率;③正确掌握剖腹探查指征,认真全面地腹腔探查,合理使用有效抗生素,积极预防多功 能器官障碍(MODS)或/和多器官功能衰竭(MOF)是抢救成功的关键。
, 百拇医药
[中图分类号] R656；R64 [文献标识码] A
[文章编号] 1009-0754(2000)03-0223-04
Clinical Analysis of 335 Cases of Abdominal Trauma
LI Wei-hua, DIAO Tong-jin, ZHAO Xiao-dong
(Department of General Surgery and Hepatobiliary Surgery,No. 401 Hospital of PLA, Qingdao 266071, China)
Abstract: Objective:To investigate and improve early diagn osis and emergency treatment survival rate of abdominal injuries, especially severe abdominal multiple organ injur ies accompanied by multiple injuries. Methods:To summarize the experience in the diagnosis a nd emergency treatment of 335 abdominal trauma patients who were treated in our unit from Aug. 1990 to Aug. 19 99.Of the 335 cases, 289 patients were male (86.3%), and 46 were female (13.7% ) with a total of 425 abdominal organs injured. Of all these, 277 were cases with closed wounds (86.3%), 58 were cases with open wounds (17.3%), and 249 were case s accompanied with other body injuries. Results:65 patient s (19.4%) were given c onservative treatment, 270 (80.6%) were given operative treatment, 9(2.7 %) died, and 326 (97.3%) were cured. Conclusion:(1)Abdominocentesis , peritoneal lavage, ul trasonic B and X-ray examinations played an important role in the diagnosis of closed abdominal injuries with high accuracy and simplicity. (2)Besides cardio -p ulmonary resuscitation, antishock treatment measures and positive treatment of multiple injuries, laparotomy repeated multi-point abdominocentesis and close observation of changes in abdominal signs should not be neglected so as to decre a se the rate of missed diagnosis. (3)The key to the success of emergency treatm e nt was to have g good grip of signs of exploratory laparotomy, to conduct thorou gh abdominal exploration, administers antibiotics and to take preventive measure s against multi-organ dysfunction syndromes (MODS) and or multi-organ failure (M OF).
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Key words: diagnosis; treatment; abdominal trauma； surgery
为提高腹部创伤,尤其是严重腹部多脏器损伤并发伤的早期诊断与抢救成功率,特将我院1990 年8月至1999年8月收治的335例腹部创伤临床诊治经验作一总结,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男289例,女46例,年龄7～68岁。车祸伤220例,坠落伤41 例,跌打伤32例,锐 器伤43例,枪弹伤15例,机器碾扎伤2例。其中闭合性腹部损伤277例,开放性损伤58例。合并 血气胸28例,其中,心脏损伤3例,肋骨骨折55例,创伤性湿肺6例,颅脑损伤45例,四肢骨折86例 ,骨盆骨折23例,脊柱骨折28例,四肢大血管损伤5例,尿道断裂8例,烧伤或烫伤4例,其它伤17 例。就诊时间15 min～14 d;其中,<2 h 35例,2～8 h 154例,>8 h 12例,>3 d 7例。就诊 至入院时间20 min～5 d,入院至手术时间10 min～13 d。
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1.2 术前诊断依据 根据受伤情况、性质、部位、体征，结合腹腔穿刺 或腹腔灌洗,B超、CT 、X 线(包括消化道或膀胱、肾盂静脉造影)、血尿常规检查而做出诊断。335例腹内脏 器损伤涉及425个腹内脏器,术前诊断腹腔穿刺297例,腹穿正确率80.5%。胃肠道损伤中 术 前腹部X线检查37例,13例见膈下游离气体(35.1%),肝脾损伤病例(包括肠系膜及腹内大血管 损伤) 中,术前行B超检查90例,确诊56例(62.2%)。损伤累及一个脏器215例,二个脏器39例,三个或 三个以上脏器13例。损伤脏器频率依次为脾脏165例次、肝脏67例次、空回肠63例次,肾脏57 例次,膀胱13例次,结直肠12例次,胃12例次,大网膜、肠系膜5例次,膈肌3例次,胰脏3例次,十 二指肠2例次,输尿管2例次,腹主动脉瘤破裂1例次。
1.3 治疗方法 335例腹部损伤中,非手术治疗65例,占19.4%,手术治疗2 70例,占80.6%。其 中9例经保守治疗无效后改行手术治疗。闭合性腹外伤合并颅脑损伤35例,在剖腹探查同时行 开颅 探查,或开颅术后再行剖腹探查术19例(54.3%)。闭合性腹外伤伴腹膜后血肿42例,保守治疗1 8例(42.9%),阴性剖腹探查5例(11.9%)。
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2 结 果
本组335例腹外伤治愈326例,治愈率97.3%,死亡9例,死亡率2.7%,其中1例为股骨干骨折 漏诊脾 破裂及肾破裂,入院后3 h死于失血性休克;2例严重挤压伤综合症伴脾破裂,脾切除术后死于 急性肾功能衰竭(ARF);1例闭合性腹外伤伴腹主动脉瘤破裂大出血死于失血性休克;1例为脾 切除术后漏诊胰十二指肠损伤,死于感染性休克及MOF。1例肝脾破裂术后并发胆瘘、肝肾综 合征,死于中毒性休克及MOF。2例胸腹部联合伤伴重度颅脑外伤,术后死于成人呼吸窘迫综合 症 (ARDS)。严重复合伤伴脾切除术后再出血3例(占3.16%),其中2例脾切除术后未放置腹腔引流 ,撤升压药后休克难以纠正,术后6～12 h经腹穿刺诊为腹腔再出血,再次剖腹探查治愈出院;1 例为四肢骨折伴延迟性脾破裂,脾切除术后腹腔内出血,再次剖腹探查,术后并MOF,经抢救成 功。腹部切口裂开8例(占2.9%),切口感染11例(占3.3%),脂肪液化7例(占2.1%)。隔 下脓肿 5例(占1.5%),脾窝脓肿3例(占0.9%),小肠膀胱瘘1例(占0.3%),胆瘘2例(占0.6%),胰瘘1例(占 0.3%)，粘连性 肠梗阻7例(占2.1%),绞窄性腹内疝1例(占0.3%),再出血3例(占0.9%),腹水5例(占1.5%)。
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3 讨 论
意外事故所致的闭合性腹部损伤,由于受伤原因不一,造成腹部创伤情况各异，且常因合并全 身 多发伤掩盖腹部伤情,给诊断及治疗带来困难,严重腹部创伤来院急诊时大多处于休克、昏迷 、呼吸困难、病情严重,死亡率高达3%～15%[1],应争取早期诊断、早期抗休克、 积极手术救治及早期预防MODS的发生,是提高抢救成功率、降低死亡率的关键所在[2 ]。
3.1 重视院前急救及院内急救是抢救严重复合伤的前提
现场初级生命支持和快速将患者送至医院,并及时将患者情况报告医院,以便院内急救更及时 ,更有针对性。闭合性腹外伤伴多发伤内出血休克患者,病情凶险,必要时应在急诊科手术抢 救。因此,院内急救应加强急诊科的手术抢救条件,有利于对来不及进手术室抢救的患者赢得 复苏争取宝贵时间。
, http://www.100md.com 3.2 提高对严重腹部创伤的认识,早期诊断、避免误诊、漏诊或延误诊断是救治工 作的关键
对于开放性损伤应根据伤口部位、走向、伤口溢出性质、呕吐物是否混有血液,扩创详 细探查而明确诊断。
对于闭合性腹部损伤应详细了解受伤史、钝性暴力作用的部位、腹部伤痕有定位意义。伤后 持续性腹部剧痛、腹胀,可伴呕吐,呕吐物可混有血液。仔细全面地体检,严密动态观察。严 重腹部创伤最重要的是确定有无内脏损伤,尤其多发伤、合并伤时病情复杂凶险,症状互相影 响,早期诊断较为困难。要特别注意这类病例往往病情不允许作过多的辅助检查,常需通过病 史、体征迅速作出诊断,必要时应动态、多点腹穿或腹腔灌洗来明确诊断[3]。对 于腹穿阴性而高度怀疑有腹内脏器损伤者，可在保守观察期间应用腹腔灌洗。对 于危重病人要抓住矛盾,采取边抢救边检查边诊断或先抢救后诊断的方式进行,严禁作病情不 允许的检查。B超在诊断闭合性腹创伤中具有无创、简便、准确率较高等优点,对于判断有无 腹腔内出血的早期诊断有较大价值[4],据报道B超检查对腹腔实质性脏器损伤诊断 符 合率高达93.3%[2]。对于肠破裂的诊断不能过份依赖X线检查。膀胱造影对于诊断 膀胱破裂有很高的价值。CT对颅脑损伤有确定性的诊断价值,对闭合性腹部创伤的价值 也已充分肯定,具有简捷性、敏感性及无创性等优点。当临床检查及B超不能提供满意诊断, 且病情尚稳定时,尤其合并颅脑损伤时,可同时行头颅及胸、腹部CT检查。
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3.3 早期抗休克治疗是抢救成功的首要措施
休克的治疗要求争分夺秒,尽快恢复组织细胞的供氧,立即予以大流量的吸氧,必要时行 气管插管、机械通气,同时建立大静脉或多静脉通路,进行有效的扩容治疗。静脉通路应选颈 部或上肢为宜,以避免使补充的液体通过损伤区中途丢失而影响扩容效果,尽快纠正休克是降 低病死率的关键。对于失血性休克的抢救要以控制出血为首要目的,特别是大出血,要在积极 抗休克的同时行紧急止血处理,活动性大出血不制止休克难以纠正。早期抗休克要求及早、 足 量、快速输液输血,尽快恢复血容量,保证重要生命器官重新得到充足的血液灌注,要注意纠 正抢救中输液、输血不足、速度不快、输入不及时的问题。
3.4 正确掌握剖腹探查指征,及时把握手术时机,争取早期剖腹探查是救治严重 腹部创伤伴多发伤的决定性治疗手段
救治效果主要取决于受伤距手术时间的早晚、内出血脏器损伤程度、损伤脏器数目及治疗 技术等因素,而时间是最重要的关键因素,伤员第二死亡之高峰为伤后6～8 h,此为抢救严重 腹部创伤伴多发伤的“黄金时刻”。在心肺复苏、积极抗休克及处理多发伤的同时,应积 极 剖腹探查,正确掌握剖腹探查的手术指征:①伤后有明确的腹膜炎体征;②腹穿阳性;③腹部膨 隆排除其它部位出血而表现为失血性休克;④立位X线腹部平片及CT发现腹膜后及在肾区存在 固定气体或在腰大肌影模糊[5];⑤B超发现实质性脏器损伤严重;⑥伤后伴有呕血 及便血者。临床实践证明对于部分闭合性腹部损伤不需要手术处理,随着影像学的发展和SIC U的建立,,非手术治疗腹部闭合性损伤的适应范围已不断扩大[6]。
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3.5 系统全面的腹腔探查，严格操作规范,是防止并发症，提高抢救成功的重要环 节
腹部创伤的手术原则是手术时间不宜过长,手术方法宁简勿繁,要抓住主要矛盾,把抢救生命 放在首位,力争简单有效。进腹后按先止血后修补的原则,处理要有计划、有步骤地认真全面 探查,避免遗漏及术后再出血。对于腹部创伤合并颅脑损伤的处理原则,应视两者的严重程度 而定,首先处理危及生命的损伤。对腹内出血应首先剖腹探查止血或与开颅探查同时进行;对 颅脑损伤合并腹部多脏器破裂者,应先开颅探查待病情稳定后再行剖腹探查。对于颅内高压 与失血性休克同时存在时应先抗休克,在腹部创伤血液动力学转稳定,再适当应用脱水剂及胶 体液治疗。对于胸腹联合伤,抢救时应首先抢救休克,恢复正常呼吸并充分给氧,对于开放性 血气胸或张力性气胸应首先处理、清创止血、关闭胸膜腔、置胸腔闭式引流,恢复胸腔负压 再进行腹部手术。对于创伤性腹膜后血肿、骨盆型腹膜后血肿因有其自限性,原则上应保守 治疗。对肾周围血肿伴休克、中央型腹膜后血肿、胰十二指肠区腹膜后血肿, 应积极切开探 查。
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3.6 重视围手术期的综合治疗,积极预防MODS或MOF,是抢救成功的重要保障
严重腹部创伤伴多发伤,病情危重,处理不当易致MODS及MOF,一旦发生,病死率极高,是腹部创 伤伴多发伤最直接、最重要的死亡原因[7]。腹部创伤围手术期应强调对MODS及MO F的早期识别、早期检查、早期诊断、早期治疗,强调治疗上的统筹兼顾、防治结合,强调器 官的相关概念。因此,凡能提高MODS及MOF抢救成功率的治疗方法均应得到支持,并不断使之 更加完善。一旦发生MODS及MOF应积极采取以下综合治疗措施:①改善供氧,保持呼吸道通畅, 必要时应用PEEP,予以血液动力学支持;②控制感染,合理应用抗需氧菌及厌氧菌联合治疗;③ 保持腹腔或胸腔引流通畅;④改善微循环,防止微血栓形成;⑤保护肝肾功能,必要时应用人工 肾血液透析;⑥积极促进机体的修复及愈合,应用氨基酸、新鲜血、血浆、白蛋白及完全的营 养代谢支持;⑦予以炎性细胞因子的拮抗剂。必要时给予强有力的综合治疗,以期降低MODS及 MOF的死亡率。
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[参考文献]
[1] 戴植本.关于腹部创伤诊治中的几点建议[J].腹部外科,1998,11(2):49.
[2] 岳茂兴.腹部外科多器官功能衰竭的特点及其现代救治[J].普外临床,199 6,11(2):72.
[3] 刘 开.闭合性腹部创伤的诊断与治疗[J].腹部外科,1999,12(3):124.
[4] 陈立章,王全华,钱温秋，等.超声对腹部脏器损伤及内出血急诊中的诊断[ J].中国超声医学杂志,1993,9:214.
[5] 华积德,沈炎明,申功恩，等.腹部内脏损伤468例的救治[J].中华创伤杂 志,1992,8:278.
[6] 余东升, 赵中亲,李恭根，等.腹部创伤急救182例临床分析[J].腹部外科 ,1999,12(4):165.
[7] 岳茂兴.消化系统疾病并多器官功能障碍衰竭的救治[J].华人消化杂志,1 998,6(4):277.
(收稿:2000-03-25), http://www.100md.com
单位：(解放军第四○一医院普外肝胆外科,山东 青岛 266071)
关键词：诊断；治疗；腹部创伤；外科学
海军医学杂志000311 [摘要] 目的:探讨提高腹部创伤、尤其是严重腹部多脏器损伤并 发伤的早期诊断与抢救成功率。方 法:总结我院1990年8月以来收治的335例腹部创伤的诊断、急救及诊疗经验。其 中,男289例(86.3 %),女46例(13.7%),共损伤腹部脏器425个。闭合性腹部损伤277例(82.7%),开放性损伤58例( 17.3%),合并其它部位损伤249例次。结果:保守治疗65例(19.4% ),手术治疗270例(80.6%),死 亡9例(2.7%),治愈326例(97.3%)。结论:①腹腔穿刺、腹腔灌注、B 超、X线检查对闭合性腹 部损伤有较高的诊断价值,准确率高,简便易行;②在心肺复苏,积极抗休克及处理多发伤的同 时,应积极腹部探查,并应反复多点腹穿,动态观察腹部体征变化以减少腹部损伤的漏诊,提高 诊断率;③正确掌握剖腹探查指征,认真全面地腹腔探查,合理使用有效抗生素,积极预防多功 能器官障碍(MODS)或/和多器官功能衰竭(MOF)是抢救成功的关键。
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[中图分类号] R656；R64 [文献标识码] A
[文章编号] 1009-0754(2000)03-0223-04
Clinical Analysis of 335 Cases of Abdominal Trauma
LI Wei-hua, DIAO Tong-jin, ZHAO Xiao-dong
(Department of General Surgery and Hepatobiliary Surgery,No. 401 Hospital of PLA, Qingdao 266071, China)
Abstract: Objective:To investigate and improve early diagn osis and emergency treatment survival rate of abdominal injuries, especially severe abdominal multiple organ injur ies accompanied by multiple injuries. Methods:To summarize the experience in the diagnosis a nd emergency treatment of 335 abdominal trauma patients who were treated in our unit from Aug. 1990 to Aug. 19 99.Of the 335 cases, 289 patients were male (86.3%), and 46 were female (13.7% ) with a total of 425 abdominal organs injured. Of all these, 277 were cases with closed wounds (86.3%), 58 were cases with open wounds (17.3%), and 249 were case s accompanied with other body injuries. Results:65 patient s (19.4%) were given c onservative treatment, 270 (80.6%) were given operative treatment, 9(2.7 %) died, and 326 (97.3%) were cured. Conclusion:(1)Abdominocentesis , peritoneal lavage, ul trasonic B and X-ray examinations played an important role in the diagnosis of closed abdominal injuries with high accuracy and simplicity. (2)Besides cardio -p ulmonary resuscitation, antishock treatment measures and positive treatment of multiple injuries, laparotomy repeated multi-point abdominocentesis and close observation of changes in abdominal signs should not be neglected so as to decre a se the rate of missed diagnosis. (3)The key to the success of emergency treatm e nt was to have g good grip of signs of exploratory laparotomy, to conduct thorou gh abdominal exploration, administers antibiotics and to take preventive measure s against multi-organ dysfunction syndromes (MODS) and or multi-organ failure (M OF).
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Key words: diagnosis; treatment; abdominal trauma； surgery
为提高腹部创伤,尤其是严重腹部多脏器损伤并发伤的早期诊断与抢救成功率,特将我院1990 年8月至1999年8月收治的335例腹部创伤临床诊治经验作一总结,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 男289例,女46例,年龄7～68岁。车祸伤220例,坠落伤41 例,跌打伤32例,锐 器伤43例,枪弹伤15例,机器碾扎伤2例。其中闭合性腹部损伤277例,开放性损伤58例。合并 血气胸28例,其中,心脏损伤3例,肋骨骨折55例,创伤性湿肺6例,颅脑损伤45例,四肢骨折86例 ,骨盆骨折23例,脊柱骨折28例,四肢大血管损伤5例,尿道断裂8例,烧伤或烫伤4例,其它伤17 例。就诊时间15 min～14 d;其中,<2 h 35例,2～8 h 154例,>8 h 12例,>3 d 7例。就诊 至入院时间20 min～5 d,入院至手术时间10 min～13 d。
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1.2 术前诊断依据 根据受伤情况、性质、部位、体征，结合腹腔穿刺 或腹腔灌洗,B超、CT 、X 线(包括消化道或膀胱、肾盂静脉造影)、血尿常规检查而做出诊断。335例腹内脏 器损伤涉及425个腹内脏器,术前诊断腹腔穿刺297例,腹穿正确率80.5%。胃肠道损伤中 术 前腹部X线检查37例,13例见膈下游离气体(35.1%),肝脾损伤病例(包括肠系膜及腹内大血管 损伤) 中,术前行B超检查90例,确诊56例(62.2%)。损伤累及一个脏器215例,二个脏器39例,三个或 三个以上脏器13例。损伤脏器频率依次为脾脏165例次、肝脏67例次、空回肠63例次,肾脏57 例次,膀胱13例次,结直肠12例次,胃12例次,大网膜、肠系膜5例次,膈肌3例次,胰脏3例次,十 二指肠2例次,输尿管2例次,腹主动脉瘤破裂1例次。
1.3 治疗方法 335例腹部损伤中,非手术治疗65例,占19.4%,手术治疗2 70例,占80.6%。其 中9例经保守治疗无效后改行手术治疗。闭合性腹外伤合并颅脑损伤35例,在剖腹探查同时行 开颅 探查,或开颅术后再行剖腹探查术19例(54.3%)。闭合性腹外伤伴腹膜后血肿42例,保守治疗1 8例(42.9%),阴性剖腹探查5例(11.9%)。
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2 结 果
本组335例腹外伤治愈326例,治愈率97.3%,死亡9例,死亡率2.7%,其中1例为股骨干骨折 漏诊脾 破裂及肾破裂,入院后3 h死于失血性休克;2例严重挤压伤综合症伴脾破裂,脾切除术后死于 急性肾功能衰竭(ARF);1例闭合性腹外伤伴腹主动脉瘤破裂大出血死于失血性休克;1例为脾 切除术后漏诊胰十二指肠损伤,死于感染性休克及MOF。1例肝脾破裂术后并发胆瘘、肝肾综 合征,死于中毒性休克及MOF。2例胸腹部联合伤伴重度颅脑外伤,术后死于成人呼吸窘迫综合 症 (ARDS)。严重复合伤伴脾切除术后再出血3例(占3.16%),其中2例脾切除术后未放置腹腔引流 ,撤升压药后休克难以纠正,术后6～12 h经腹穿刺诊为腹腔再出血,再次剖腹探查治愈出院;1 例为四肢骨折伴延迟性脾破裂,脾切除术后腹腔内出血,再次剖腹探查,术后并MOF,经抢救成 功。腹部切口裂开8例(占2.9%),切口感染11例(占3.3%),脂肪液化7例(占2.1%)。隔 下脓肿 5例(占1.5%),脾窝脓肿3例(占0.9%),小肠膀胱瘘1例(占0.3%),胆瘘2例(占0.6%),胰瘘1例(占 0.3%)，粘连性 肠梗阻7例(占2.1%),绞窄性腹内疝1例(占0.3%),再出血3例(占0.9%),腹水5例(占1.5%)。
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3 讨 论
意外事故所致的闭合性腹部损伤,由于受伤原因不一,造成腹部创伤情况各异，且常因合并全 身 多发伤掩盖腹部伤情,给诊断及治疗带来困难,严重腹部创伤来院急诊时大多处于休克、昏迷 、呼吸困难、病情严重,死亡率高达3%～15%[1],应争取早期诊断、早期抗休克、 积极手术救治及早期预防MODS的发生,是提高抢救成功率、降低死亡率的关键所在[2 ]。
3.1 重视院前急救及院内急救是抢救严重复合伤的前提
现场初级生命支持和快速将患者送至医院,并及时将患者情况报告医院,以便院内急救更及时 ,更有针对性。闭合性腹外伤伴多发伤内出血休克患者,病情凶险,必要时应在急诊科手术抢 救。因此,院内急救应加强急诊科的手术抢救条件,有利于对来不及进手术室抢救的患者赢得 复苏争取宝贵时间。
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对于开放性损伤应根据伤口部位、走向、伤口溢出性质、呕吐物是否混有血液,扩创详 细探查而明确诊断。
对于闭合性腹部损伤应详细了解受伤史、钝性暴力作用的部位、腹部伤痕有定位意义。伤后 持续性腹部剧痛、腹胀,可伴呕吐,呕吐物可混有血液。仔细全面地体检,严密动态观察。严 重腹部创伤最重要的是确定有无内脏损伤,尤其多发伤、合并伤时病情复杂凶险,症状互相影 响,早期诊断较为困难。要特别注意这类病例往往病情不允许作过多的辅助检查,常需通过病 史、体征迅速作出诊断,必要时应动态、多点腹穿或腹腔灌洗来明确诊断[3]。对 于腹穿阴性而高度怀疑有腹内脏器损伤者，可在保守观察期间应用腹腔灌洗。对 于危重病人要抓住矛盾,采取边抢救边检查边诊断或先抢救后诊断的方式进行,严禁作病情不 允许的检查。B超在诊断闭合性腹创伤中具有无创、简便、准确率较高等优点,对于判断有无 腹腔内出血的早期诊断有较大价值[4],据报道B超检查对腹腔实质性脏器损伤诊断 符 合率高达93.3%[2]。对于肠破裂的诊断不能过份依赖X线检查。膀胱造影对于诊断 膀胱破裂有很高的价值。CT对颅脑损伤有确定性的诊断价值,对闭合性腹部创伤的价值 也已充分肯定,具有简捷性、敏感性及无创性等优点。当临床检查及B超不能提供满意诊断, 且病情尚稳定时,尤其合并颅脑损伤时,可同时行头颅及胸、腹部CT检查。
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3.3 早期抗休克治疗是抢救成功的首要措施
休克的治疗要求争分夺秒,尽快恢复组织细胞的供氧,立即予以大流量的吸氧,必要时行 气管插管、机械通气,同时建立大静脉或多静脉通路,进行有效的扩容治疗。静脉通路应选颈 部或上肢为宜,以避免使补充的液体通过损伤区中途丢失而影响扩容效果,尽快纠正休克是降 低病死率的关键。对于失血性休克的抢救要以控制出血为首要目的,特别是大出血,要在积极 抗休克的同时行紧急止血处理,活动性大出血不制止休克难以纠正。早期抗休克要求及早、 足 量、快速输液输血,尽快恢复血容量,保证重要生命器官重新得到充足的血液灌注,要注意纠 正抢救中输液、输血不足、速度不快、输入不及时的问题。
3.4 正确掌握剖腹探查指征,及时把握手术时机,争取早期剖腹探查是救治严重 腹部创伤伴多发伤的决定性治疗手段
救治效果主要取决于受伤距手术时间的早晚、内出血脏器损伤程度、损伤脏器数目及治疗 技术等因素,而时间是最重要的关键因素,伤员第二死亡之高峰为伤后6～8 h,此为抢救严重 腹部创伤伴多发伤的“黄金时刻”。在心肺复苏、积极抗休克及处理多发伤的同时,应积 极 剖腹探查,正确掌握剖腹探查的手术指征:①伤后有明确的腹膜炎体征;②腹穿阳性;③腹部膨 隆排除其它部位出血而表现为失血性休克;④立位X线腹部平片及CT发现腹膜后及在肾区存在 固定气体或在腰大肌影模糊[5];⑤B超发现实质性脏器损伤严重;⑥伤后伴有呕血 及便血者。临床实践证明对于部分闭合性腹部损伤不需要手术处理,随着影像学的发展和SIC U的建立,,非手术治疗腹部闭合性损伤的适应范围已不断扩大[6]。
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3.5 系统全面的腹腔探查，严格操作规范,是防止并发症，提高抢救成功的重要环 节
腹部创伤的手术原则是手术时间不宜过长,手术方法宁简勿繁,要抓住主要矛盾,把抢救生命 放在首位,力争简单有效。进腹后按先止血后修补的原则,处理要有计划、有步骤地认真全面 探查,避免遗漏及术后再出血。对于腹部创伤合并颅脑损伤的处理原则,应视两者的严重程度 而定,首先处理危及生命的损伤。对腹内出血应首先剖腹探查止血或与开颅探查同时进行;对 颅脑损伤合并腹部多脏器破裂者,应先开颅探查待病情稳定后再行剖腹探查。对于颅内高压 与失血性休克同时存在时应先抗休克,在腹部创伤血液动力学转稳定,再适当应用脱水剂及胶 体液治疗。对于胸腹联合伤,抢救时应首先抢救休克,恢复正常呼吸并充分给氧,对于开放性 血气胸或张力性气胸应首先处理、清创止血、关闭胸膜腔、置胸腔闭式引流,恢复胸腔负压 再进行腹部手术。对于创伤性腹膜后血肿、骨盆型腹膜后血肿因有其自限性,原则上应保守 治疗。对肾周围血肿伴休克、中央型腹膜后血肿、胰十二指肠区腹膜后血肿, 应积极切开探 查。
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3.6 重视围手术期的综合治疗,积极预防MODS或MOF,是抢救成功的重要保障
严重腹部创伤伴多发伤,病情危重,处理不当易致MODS及MOF,一旦发生,病死率极高,是腹部创 伤伴多发伤最直接、最重要的死亡原因[7]。腹部创伤围手术期应强调对MODS及MO F的早期识别、早期检查、早期诊断、早期治疗,强调治疗上的统筹兼顾、防治结合,强调器 官的相关概念。因此,凡能提高MODS及MOF抢救成功率的治疗方法均应得到支持,并不断使之 更加完善。一旦发生MODS及MOF应积极采取以下综合治疗措施:①改善供氧,保持呼吸道通畅, 必要时应用PEEP,予以血液动力学支持;②控制感染,合理应用抗需氧菌及厌氧菌联合治疗;③ 保持腹腔或胸腔引流通畅;④改善微循环,防止微血栓形成;⑤保护肝肾功能,必要时应用人工 肾血液透析;⑥积极促进机体的修复及愈合,应用氨基酸、新鲜血、血浆、白蛋白及完全的营 养代谢支持;⑦予以炎性细胞因子的拮抗剂。必要时给予强有力的综合治疗,以期降低MODS及 MOF的死亡率。
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[参考文献]
[1] 戴植本.关于腹部创伤诊治中的几点建议[J].腹部外科,1998,11(2):49.
[2] 岳茂兴.腹部外科多器官功能衰竭的特点及其现代救治[J].普外临床,199 6,11(2):72.
[3] 刘 开.闭合性腹部创伤的诊断与治疗[J].腹部外科,1999,12(3):124.
[4] 陈立章,王全华,钱温秋，等.超声对腹部脏器损伤及内出血急诊中的诊断[ J].中国超声医学杂志,1993,9:214.
[5] 华积德,沈炎明,申功恩，等.腹部内脏损伤468例的救治[J].中华创伤杂 志,1992,8:278.
[6] 余东升, 赵中亲,李恭根，等.腹部创伤急救182例临床分析[J].腹部外科 ,1999,12(4):165.
[7] 岳茂兴.消化系统疾病并多器官功能障碍衰竭的救治[J].华人消化杂志,1 998,6(4):277.
(收稿:2000-03-25), http://www.100md.com