急危重度有机磷农药中毒抢救的新方案探讨
作者：杨梦华 刘加华 余用干
单位：河南省商城县余集中心医院急诊科 商城465350
关键词：快速阿速品化；复能剂；维持阿托品化；通气支持疗法
数理医药学杂志990441
摘 要 为了提高对急危重度有机磷农药中毒(AOPP)的抢救存活率，采用突击剂量的阿托品、复能剂及脱水剂等综合治疗措施，治疗组120例抢救成功率为90%。结果提示，早期、足量使用阿托品和复能剂，可以快速阿托品化和减少中间综合征的发生；维持阿托品化阶段的治疗，可有效防治阿托品反跳现象；通气支持疗法是抢救呼吸衰竭的关键。
急危重度有机磷农药中毒是常见的内科急危症之一，由于其不易快速阿托品化、阿托品反跳现象、中间综合症(IMS)及呼吸衰竭的发生，临床病死率仍较高。我院于1993年元月～1998年9月收治220例重度AOPP患者，随机分成两组。对照组用常规治疗，治疗组采用阿托品突击量(50～100mg)等综合治疗措施，明显提高了抢救成功率。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般情况
220例中男50例，女170例，男∶女=1∶3.4。年龄20～40岁165例(75%)，>40岁55例(25%)。经皮肤中毒11例(5%)，经口服中毒209例(95%)。参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]进行病情分级，均符合重度中毒标准。随机分为治疗组(120例)，对照组(100例)。
1.2 治疗方法
对照组均符合常规治疗[2]。治疗组采用突击剂量的阿托品、复能剂及脱水剂等综合治疗，具体方法如下：在彻底、干净、反复洗胃的同时，建立静脉双通道，一组给予阿托品突击量50～100mg[3]，静推，每10～15分钟一次；同时首次给予复能剂负荷量，解磷定0.5g，静推，后持续24小时静滴，总量6～10g。一组给予20%甘露醇250ml，快速静注，每4～6小时一次。阿托品化后，改阿托品10～30mg，静注，每0.5～1小时一次，维持阿托品化阶段24小时[4]。患者神志清楚后，改阿托品4～6mg，静推，每1～4小时一次，维持3～5天。同时根据病情给予激素、抗生素、保肝及选用机械通气疗法等其它综合措施。
, 百拇医药
2 结果
对照组100例，治愈70例，抢救成功率70%。治疗组120例，治愈108例，抢救成功率90%。具体结果见表1、2。
表1 综合措施抢救危重度AOPP的疗效 组 别
阿托品化时间(h)
住院天数
对照组(n=100)
8.16±3.46
14.38±3.41
治疗组(n=120)
4.22±1.95△
, 百拇医药
10.52±2.43*
注：△ P1<0.05; * P2<0.05表2 综合措施抢救危重度AOPP的疗效 组别
阿托品化前死亡数
(例)
反跳
(例)
呼吸衰竭
(例)
对照组(n=100)
16
8
, 百拇医药
30
治疗组(n=120)
4*
0▲
7▲▲
注：* P3<0.05; ▲ P4<0.05； ▲▲ P5<0.053 讨论
早期、足量、快速给予阿托品可有效对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，呼吸道分泌物过多和循环衰竭，从而维持生命。由于乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，导致神经肌肉接头处乙酰胆碱大量蓄积，使机体对阿托品的耐受性大大增加，且阿托品半衰竭期短，因此拟定出了一个以突击量阿托品、复能剂等为主的急救治疗方案。如果患者在6小时内未达阿托品化、甚至12小时以上未达者，则预后差，说明中毒晚期并发症多，影响阿托品的药物利用度和受体的反应[5]。与对照组相比，治疗组明显使阿托品化期提前P1<0.05)。阿托品对中毒酶活力无重活化作用，如何使磷酰化酶得以复能剂是治“本”的关键。有人提出的AOPP呼吸衰竭的新类型中间型综合征(IMS)[6]。Haddad和Benson等研究认为胆碱酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生[7,8]。因为磷酰化酶得到及早期复能时，可使体内大量集聚的乙酰胆碱迅速水解，所以复能剂可直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断(包括呼吸肌麻痹)[9]。实验表明，只要有极少量的乙酰胆碱酯酶即可维持呼吸功能[10]。治疗组采用早期、足量和维持使用复能剂等综合治疗措施，减少了反跳现象发生(P4<0.05)，降低了阿托品化期前死亡率(P3<0.05)和呼吸衰竭发生例数(P5<0.05)。
, 百拇医药
中毒经抢救病情好转或中毒症状已控制，突然又出现病情反复，甚至昏迷、肺水肿等称为阿托品反跳现象。反跳现象发生于重度AOPP后的一周内，一般多发生于阿托品化24小时内和第七天。其可能原因：清洗毒物不彻底，残毒继续吸收；阿托品不经阿托品化后维持阶段而减量过快或停用过早；复能剂使用不当，使阿托品剂量相对过小；有些有机磷农药经肝氧化后生成毒性更强的毒物，随胆汁存于胆囊内，当病情好转，恢复食欲，进食刺激胆囊收缩，毒物又随胆汁排入小肠，再吸收中毒；有机磷农药中某些杂质的缓毒作用；其他尚未阐明的机制所致。反跳现象一旦发生，应立即再次阿托品化阶段是十分必要的，并注意其后的阿托品减量与延长用药间隔也不宜同时进行。
呼吸衰竭是重度AOPP致死的首要原因，可分为中枢性和外周型呼吸衰竭两种类型。其主要发生机制包括：有机磷化合物或过量的阿托品直接抑制了呼吸中枢；中毒性脑水肿、肺水肿间接地抑制了呼吸中枢；支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难；昏迷患者，洗胃时所致的吸入性肺炎；导泻采用硫酸镁时，大量吸收的镁离子对呼吸中枢的抑制作用。采取早期预防可减少呼吸衰竭的发生，而快速阿托品化、早期复能剂的足量使用是有效的防治手段之一。在实验中可见超致死量有机磷毒物中毒动物，呼吸衰竭发生时，用人工呼吸可维持1小时以上的存活[11]。因此，一旦呼吸衰竭发生，及时、正确地应用机械通气疗法，对维持患者呼吸功能的重要性便显而易见了。
, 百拇医药
参考文献
1 丁钨，倪为民主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出版社，1994，441～443.
2 陈灏珠主编.内科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1998，852～857.
3 赵振远.足量阿托品抢救救乐果中毒1例.中国实用内科杂志，1995，15：353.
4 Hayes WJ. Pesticides studied in man. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983,304～306.
5 杨文芝.抢救重度有机磷中毒应用阿托品的几个关键问题.临床荟卒，1997，12：700.
6 Senanayake N. Karallieded L. Neurotoxic effects of organophosphorus insesticides: An intermediate syndrome. N EngI J Med. 1987,316:761.
, 百拇医药
7 Haddad LM. Organophosphate poisoning-intermediate syndrome. Toxicol Clin Toxicol, 1992,20:331.
8 Benson BJ, David T, Matildal M, et al. Is the intermediate syndrome in Organophosphate poisoning the result of insufficient Oxime therapy. Toxicol Clin Toxicol, 1992,30:347.
9 Besser R, Weilemann LS, Gutmann L. Efficacy of obidoxime in human organphosphorus poisoning: determination by the neuromuscular transmission studies. Muscle Nerve, 1995,18:15～22.
10 赵德禄.复能剂在抢救急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志，1994，33：417.
11 王汉斌.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365.
收稿日期：1999-01-21, 百拇医药
单位：河南省商城县余集中心医院急诊科 商城465350
关键词：快速阿速品化；复能剂；维持阿托品化；通气支持疗法
数理医药学杂志990441
摘 要 为了提高对急危重度有机磷农药中毒(AOPP)的抢救存活率，采用突击剂量的阿托品、复能剂及脱水剂等综合治疗措施，治疗组120例抢救成功率为90%。结果提示，早期、足量使用阿托品和复能剂，可以快速阿托品化和减少中间综合征的发生；维持阿托品化阶段的治疗，可有效防治阿托品反跳现象；通气支持疗法是抢救呼吸衰竭的关键。
急危重度有机磷农药中毒是常见的内科急危症之一，由于其不易快速阿托品化、阿托品反跳现象、中间综合症(IMS)及呼吸衰竭的发生，临床病死率仍较高。我院于1993年元月～1998年9月收治220例重度AOPP患者，随机分成两组。对照组用常规治疗，治疗组采用阿托品突击量(50～100mg)等综合治疗措施，明显提高了抢救成功率。
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1 临床资料
1.1 一般情况
220例中男50例，女170例，男∶女=1∶3.4。年龄20～40岁165例(75%)，>40岁55例(25%)。经皮肤中毒11例(5%)，经口服中毒209例(95%)。参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》[1]进行病情分级，均符合重度中毒标准。随机分为治疗组(120例)，对照组(100例)。
1.2 治疗方法
对照组均符合常规治疗[2]。治疗组采用突击剂量的阿托品、复能剂及脱水剂等综合治疗，具体方法如下：在彻底、干净、反复洗胃的同时，建立静脉双通道，一组给予阿托品突击量50～100mg[3]，静推，每10～15分钟一次；同时首次给予复能剂负荷量，解磷定0.5g，静推，后持续24小时静滴，总量6～10g。一组给予20%甘露醇250ml，快速静注，每4～6小时一次。阿托品化后，改阿托品10～30mg，静注，每0.5～1小时一次，维持阿托品化阶段24小时[4]。患者神志清楚后，改阿托品4～6mg，静推，每1～4小时一次，维持3～5天。同时根据病情给予激素、抗生素、保肝及选用机械通气疗法等其它综合措施。
, 百拇医药
2 结果
对照组100例，治愈70例，抢救成功率70%。治疗组120例，治愈108例，抢救成功率90%。具体结果见表1、2。
表1 综合措施抢救危重度AOPP的疗效 组 别
阿托品化时间(h)
住院天数
对照组(n=100)
8.16±3.46
14.38±3.41
治疗组(n=120)
4.22±1.95△
, 百拇医药
10.52±2.43*
注：△ P1<0.05; * P2<0.05表2 综合措施抢救危重度AOPP的疗效 组别
阿托品化前死亡数
(例)
反跳
(例)
呼吸衰竭
(例)
对照组(n=100)
16
8
, 百拇医药
30
治疗组(n=120)
4*
0▲
7▲▲
注：* P3<0.05; ▲ P4<0.05； ▲▲ P5<0.053 讨论
早期、足量、快速给予阿托品可有效对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，呼吸道分泌物过多和循环衰竭，从而维持生命。由于乙酰胆碱酯酶活性被抑制后，导致神经肌肉接头处乙酰胆碱大量蓄积，使机体对阿托品的耐受性大大增加，且阿托品半衰竭期短，因此拟定出了一个以突击量阿托品、复能剂等为主的急救治疗方案。如果患者在6小时内未达阿托品化、甚至12小时以上未达者，则预后差，说明中毒晚期并发症多，影响阿托品的药物利用度和受体的反应[5]。与对照组相比，治疗组明显使阿托品化期提前P1<0.05)。阿托品对中毒酶活力无重活化作用，如何使磷酰化酶得以复能剂是治“本”的关键。有人提出的AOPP呼吸衰竭的新类型中间型综合征(IMS)[6]。Haddad和Benson等研究认为胆碱酯酶复能剂应用不足可导致IMS的发生[7,8]。因为磷酰化酶得到及早期复能时，可使体内大量集聚的乙酰胆碱迅速水解，所以复能剂可直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断(包括呼吸肌麻痹)[9]。实验表明，只要有极少量的乙酰胆碱酯酶即可维持呼吸功能[10]。治疗组采用早期、足量和维持使用复能剂等综合治疗措施，减少了反跳现象发生(P4<0.05)，降低了阿托品化期前死亡率(P3<0.05)和呼吸衰竭发生例数(P5<0.05)。
, 百拇医药
中毒经抢救病情好转或中毒症状已控制，突然又出现病情反复，甚至昏迷、肺水肿等称为阿托品反跳现象。反跳现象发生于重度AOPP后的一周内，一般多发生于阿托品化24小时内和第七天。其可能原因：清洗毒物不彻底，残毒继续吸收；阿托品不经阿托品化后维持阶段而减量过快或停用过早；复能剂使用不当，使阿托品剂量相对过小；有些有机磷农药经肝氧化后生成毒性更强的毒物，随胆汁存于胆囊内，当病情好转，恢复食欲，进食刺激胆囊收缩，毒物又随胆汁排入小肠，再吸收中毒；有机磷农药中某些杂质的缓毒作用；其他尚未阐明的机制所致。反跳现象一旦发生，应立即再次阿托品化阶段是十分必要的，并注意其后的阿托品减量与延长用药间隔也不宜同时进行。
呼吸衰竭是重度AOPP致死的首要原因，可分为中枢性和外周型呼吸衰竭两种类型。其主要发生机制包括：有机磷化合物或过量的阿托品直接抑制了呼吸中枢；中毒性脑水肿、肺水肿间接地抑制了呼吸中枢；支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难；昏迷患者，洗胃时所致的吸入性肺炎；导泻采用硫酸镁时，大量吸收的镁离子对呼吸中枢的抑制作用。采取早期预防可减少呼吸衰竭的发生，而快速阿托品化、早期复能剂的足量使用是有效的防治手段之一。在实验中可见超致死量有机磷毒物中毒动物，呼吸衰竭发生时，用人工呼吸可维持1小时以上的存活[11]。因此，一旦呼吸衰竭发生，及时、正确地应用机械通气疗法，对维持患者呼吸功能的重要性便显而易见了。
, 百拇医药
参考文献
1 丁钨，倪为民主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出版社，1994，441～443.
2 陈灏珠主编.内科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1998，852～857.
3 赵振远.足量阿托品抢救救乐果中毒1例.中国实用内科杂志，1995，15：353.
4 Hayes WJ. Pesticides studied in man. Baltimore: Williams & Wilkins, 1983,304～306.
5 杨文芝.抢救重度有机磷中毒应用阿托品的几个关键问题.临床荟卒，1997，12：700.
6 Senanayake N. Karallieded L. Neurotoxic effects of organophosphorus insesticides: An intermediate syndrome. N EngI J Med. 1987,316:761.
, 百拇医药
7 Haddad LM. Organophosphate poisoning-intermediate syndrome. Toxicol Clin Toxicol, 1992,20:331.
8 Benson BJ, David T, Matildal M, et al. Is the intermediate syndrome in Organophosphate poisoning the result of insufficient Oxime therapy. Toxicol Clin Toxicol, 1992,30:347.
9 Besser R, Weilemann LS, Gutmann L. Efficacy of obidoxime in human organphosphorus poisoning: determination by the neuromuscular transmission studies. Muscle Nerve, 1995,18:15～22.
10 赵德禄.复能剂在抢救急性有机磷农药中毒的重要作用.中华内科杂志，1994，33：417.
11 王汉斌.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志，1995，34：365.
收稿日期：1999-01-21, 百拇医药