冠心病诊治方法的正确选择
作者：陈纪言
单位：广东省心血管病研究所(510080)
关键词：
广东医学990201
作者简介 陈纪言，男，1961年出生，1984年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。现任广东省心血管病研究所副主任医师，硕士研究生导师，心内科副主任。1993～1994年曾在澳大利亚墨尔本皇家医学院学习。1987～1998年间，荣获国家级、省级及卫生厅的科技进步成果奖共7次，1997年被评为“广东省劳动模范”，1998年获得我国卫生部评选的强生优秀中青年临床医学二等奖及广东省突出贡献专家奖。曾在The New England Journal of Medicine, Journal of American College of Cardiology等权威英文医学杂志发表过学术论文。研究主要方向为冠心病的介入诊断和治疗。
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1 冠心病诊断
冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30%～40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病患者被漏诊。我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：没有可操作性冠心病诊断指引；概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等；臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率地诊断为冠心病；对负荷试验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却有大量病人诊断冠心病；放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验；冠脉造影普及率低。
冠心病正确诊断包括详细病史询问、危险因素分析、心脏负荷实验、临床综合分析判断以及必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。进行冠心病诊断时应强调综合分析。冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影像可清楚分辨小致0.2 mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。但是冠脉造影只观察冠脉腔是否出现狭窄，并不能了解血管壁的改变。对血栓性病变敏感性不高，不能了解是否有梗死后存活心肌。为了弥补这些不足，一些新的检查方法应运而生：①血管内超声(IVUS)：可了解血管壁结构改变。有些患者冠脉已出现明显粥样硬化改变，大块粥样斑块形成，但由于出现适应性血管重塑(adaptive remodeling)，冠脉造影不能看到血管腔狭窄，而IVUS可清楚辨认。IVUS对了解冠心病的发生、发展、药物干预效果、观察PTCA疗效和再狭窄的研究等很有帮助，但是由于价格昂贵而不易普及。②正电子发射断层显像(PET)：可通过心肌代谢显像检测顿抑或冬眠心肌，对是否行血运重建术及预后分析有帮助。18F-PET显像对心肌梗死区存活心肌判断的阳性预测率为85%，阴性预测率为95%[1]。但最近发现PET检测有活性的心肌与血运重建后功能的恢复并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性与功能的脱偶联有待于进一步明确。另外，PET价格昂贵，在国内尚难以普及。③血管内多普勒：对了解冠脉储备能力、决定是否行干预治疗有帮助。④血管镜检查：对了解血栓性病变有帮助，但实用性不大。⑤超高速CT：仅能观察冠状动脉近段钙化程度，而冠状动脉钙化并不一定有冠状动脉狭窄，冠脉钙化程度与冠脉病变程度不成正比。目前阶段超高速CT对冠心病诊断临床意义不大。
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2 不稳定型心绞痛的治疗
不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)预后较稳定型心绞痛为差。住院期病死率和1 a期病死率分别为5%和9%，5%患者4～6周内出现急性心肌梗死，25%的患者1 a内需再次住院。UA病人应立即住院治疗，有条件者应在CCU监护下治疗。对药物治疗无效者，考虑行IABP及考虑紧急PTCA或紧急搭桥治疗。PTCA治疗UA成功率高(>90%)，但并发症较稳定型心绞痛高。UA 48～72 h内行PTCA者，再狭窄率较高。所以最好先用药物治疗，待病情稳定后才行PTCA。ISIS 3 B实验结果表明，UA患者常规进行冠脉造影及PTCA可减少心肌缺血复发，缩短住院时间和减少再次住院次数。冠脉搭桥术(CABG)可改善三支血管病变或左室功能不全UA患者生存率。CABG也用于PTCA失败或解剖上不适于行PTCA者。但急诊CABG病死率(4%)较择期CABG(1%)高，应予注意。如能用药物使病情稳定，最好能选择择期手术，不能用药物稳定者才考虑紧急CABG。
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3 急性心肌梗死的治疗
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实(GISSI-1、ISIS-2、ASSET试验)。溶栓疗效是时间依赖性的，越早使用溶栓剂，越早出现血流再灌注，则越有效缩小梗死面积，保护心功能。ISIS-2试验显示溶栓治疗可使病死率下降23%。如起病3 h内用药，则病死率下降34%。但溶栓治疗也有不足之处，如再灌注率仅为60%～80%，颅内出血发生率为0.5%～0.75%。因此非常迫切需要有效提高再灌注率的治疗新方法。
直接PTCA是90年代治疗急性心梗一大进展。已完成的直接PTCA与溶栓治疗的对比研究(PAMI试验、ZWOLLE试验、MAYO CLINIC试验)结果显示，直接PTCA可降低脑卒中的发生率、减低反复心肌缺血、减低再次心梗及病死率、缩短住院时间、增加LVEF，但不缩小梗死面积。PAMI试验表明溶栓组病死率为6.5%，而PTCA组为2.6%。直接PTCA可能对下列亚组患者疗效较溶栓治疗为佳：①前壁心梗；②心衰；③老年人，年龄>70岁。对AMI合并心源性休克，PTCA可使病死率下降50%，对存在溶栓禁忌者，尤应积极采用直接PTCA治疗。
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关于AMI的药物治疗，阿斯匹林被证实使再梗死率下降30%，应长期应用。SAVE、SOLVE试验证实ACEI可改善AMI患者预后，使病死率降低，EF正常者应使用6个月，EF<50%者应长期应用。β-受体阻滞剂可使再梗死率下降30%，使病死率下降，应长期应用。4 S研究、CARE试验、LIPID试验等证实HMG COA还原酶抑制剂可使冠心病病死率下降，急性冠脉事件下降、再次住院及再次血运重建术可能性下降。上述4类药物被多项大规模、多中心试验证实能改善心梗病人预后，心梗患者如无反指征，应常规应用。为方便记忆，简称为AABC方案。
4 展望未来
急性心肌梗死治疗的中心任务是：①缩小梗死面积，保护心功能；②预防及治疗并发症。为了达到上述目的，最重要的是不管使用何种手段(药物溶栓、机械溶栓)，尽快使闭塞的血管再通。由于药物溶栓再通率不够理想，直接PTCA又对技术和设备有较高的要求，因此对新一代溶栓药物的要求是既安全，又更为有效。急性心梗时血栓的组成为血小板和纤维蛋白等。使用溶栓剂仅能溶解纤维蛋白，而对血小板组成的白色血栓无效。这可能是溶栓治疗再灌注率不理想的主要原因。糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受体的激活是引起血小板聚集的最后共同通路。拮抗该受体可有效的阻止血小板的聚集。美国Eric.Topal教授提出溶栓剂与GP Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂合用有可能提高疗效的设想。初步结果表明，tPA组溶栓再通率为65%，Reopro组为50%，但tPA+Reopro组为88%，提示有可能两药联用使疗效增加。
急性心梗何种治疗方法为优目前尚未有定论。一些大规模、多中心试验正在进行中：GUSTO-Ⅱ试验对比溶栓治疗和直接PTCA疗效；GUSTO-Ⅱ B试验对比Reopro及溶栓剂与PTCA疗效对比。这些实验的结果将为我们未来治疗措施的选择提供客观依据。
5 参考文献
1 Di-Carli-MF. Position emission tomography for assessment of myocardiol perfusion and viability. Cardiology in Review， 1998. 6(5)：290, 百拇医药
单位：广东省心血管病研究所(510080)
关键词：
广东医学990201
作者简介 陈纪言，男，1961年出生，1984年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。现任广东省心血管病研究所副主任医师，硕士研究生导师，心内科副主任。1993～1994年曾在澳大利亚墨尔本皇家医学院学习。1987～1998年间，荣获国家级、省级及卫生厅的科技进步成果奖共7次，1997年被评为“广东省劳动模范”，1998年获得我国卫生部评选的强生优秀中青年临床医学二等奖及广东省突出贡献专家奖。曾在The New England Journal of Medicine, Journal of American College of Cardiology等权威英文医学杂志发表过学术论文。研究主要方向为冠心病的介入诊断和治疗。
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1 冠心病诊断
冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30%～40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病患者被漏诊。我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：没有可操作性冠心病诊断指引；概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等；臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率地诊断为冠心病；对负荷试验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却有大量病人诊断冠心病；放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验；冠脉造影普及率低。
冠心病正确诊断包括详细病史询问、危险因素分析、心脏负荷实验、临床综合分析判断以及必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。进行冠心病诊断时应强调综合分析。冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影像可清楚分辨小致0.2 mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。但是冠脉造影只观察冠脉腔是否出现狭窄，并不能了解血管壁的改变。对血栓性病变敏感性不高，不能了解是否有梗死后存活心肌。为了弥补这些不足，一些新的检查方法应运而生：①血管内超声(IVUS)：可了解血管壁结构改变。有些患者冠脉已出现明显粥样硬化改变，大块粥样斑块形成，但由于出现适应性血管重塑(adaptive remodeling)，冠脉造影不能看到血管腔狭窄，而IVUS可清楚辨认。IVUS对了解冠心病的发生、发展、药物干预效果、观察PTCA疗效和再狭窄的研究等很有帮助，但是由于价格昂贵而不易普及。②正电子发射断层显像(PET)：可通过心肌代谢显像检测顿抑或冬眠心肌，对是否行血运重建术及预后分析有帮助。18F-PET显像对心肌梗死区存活心肌判断的阳性预测率为85%，阴性预测率为95%[1]。但最近发现PET检测有活性的心肌与血运重建后功能的恢复并不完全一致，是否存在缺血心肌生物活性与功能的脱偶联有待于进一步明确。另外，PET价格昂贵，在国内尚难以普及。③血管内多普勒：对了解冠脉储备能力、决定是否行干预治疗有帮助。④血管镜检查：对了解血栓性病变有帮助，但实用性不大。⑤超高速CT：仅能观察冠状动脉近段钙化程度，而冠状动脉钙化并不一定有冠状动脉狭窄，冠脉钙化程度与冠脉病变程度不成正比。目前阶段超高速CT对冠心病诊断临床意义不大。
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2 不稳定型心绞痛的治疗
不稳定型心绞痛(unstable angina, UA)预后较稳定型心绞痛为差。住院期病死率和1 a期病死率分别为5%和9%，5%患者4～6周内出现急性心肌梗死，25%的患者1 a内需再次住院。UA病人应立即住院治疗，有条件者应在CCU监护下治疗。对药物治疗无效者，考虑行IABP及考虑紧急PTCA或紧急搭桥治疗。PTCA治疗UA成功率高(>90%)，但并发症较稳定型心绞痛高。UA 48～72 h内行PTCA者，再狭窄率较高。所以最好先用药物治疗，待病情稳定后才行PTCA。ISIS 3 B实验结果表明，UA患者常规进行冠脉造影及PTCA可减少心肌缺血复发，缩短住院时间和减少再次住院次数。冠脉搭桥术(CABG)可改善三支血管病变或左室功能不全UA患者生存率。CABG也用于PTCA失败或解剖上不适于行PTCA者。但急诊CABG病死率(4%)较择期CABG(1%)高，应予注意。如能用药物使病情稳定，最好能选择择期手术，不能用药物稳定者才考虑紧急CABG。
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3 急性心肌梗死的治疗
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)溶栓治疗的有效性已被很多的大规模、多中心的实验证实(GISSI-1、ISIS-2、ASSET试验)。溶栓疗效是时间依赖性的，越早使用溶栓剂，越早出现血流再灌注，则越有效缩小梗死面积，保护心功能。ISIS-2试验显示溶栓治疗可使病死率下降23%。如起病3 h内用药，则病死率下降34%。但溶栓治疗也有不足之处，如再灌注率仅为60%～80%，颅内出血发生率为0.5%～0.75%。因此非常迫切需要有效提高再灌注率的治疗新方法。
直接PTCA是90年代治疗急性心梗一大进展。已完成的直接PTCA与溶栓治疗的对比研究(PAMI试验、ZWOLLE试验、MAYO CLINIC试验)结果显示，直接PTCA可降低脑卒中的发生率、减低反复心肌缺血、减低再次心梗及病死率、缩短住院时间、增加LVEF，但不缩小梗死面积。PAMI试验表明溶栓组病死率为6.5%，而PTCA组为2.6%。直接PTCA可能对下列亚组患者疗效较溶栓治疗为佳：①前壁心梗；②心衰；③老年人，年龄>70岁。对AMI合并心源性休克，PTCA可使病死率下降50%，对存在溶栓禁忌者，尤应积极采用直接PTCA治疗。
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关于AMI的药物治疗，阿斯匹林被证实使再梗死率下降30%，应长期应用。SAVE、SOLVE试验证实ACEI可改善AMI患者预后，使病死率降低，EF正常者应使用6个月，EF<50%者应长期应用。β-受体阻滞剂可使再梗死率下降30%，使病死率下降，应长期应用。4 S研究、CARE试验、LIPID试验等证实HMG COA还原酶抑制剂可使冠心病病死率下降，急性冠脉事件下降、再次住院及再次血运重建术可能性下降。上述4类药物被多项大规模、多中心试验证实能改善心梗病人预后，心梗患者如无反指征，应常规应用。为方便记忆，简称为AABC方案。
4 展望未来
急性心肌梗死治疗的中心任务是：①缩小梗死面积，保护心功能；②预防及治疗并发症。为了达到上述目的，最重要的是不管使用何种手段(药物溶栓、机械溶栓)，尽快使闭塞的血管再通。由于药物溶栓再通率不够理想，直接PTCA又对技术和设备有较高的要求，因此对新一代溶栓药物的要求是既安全，又更为有效。急性心梗时血栓的组成为血小板和纤维蛋白等。使用溶栓剂仅能溶解纤维蛋白，而对血小板组成的白色血栓无效。这可能是溶栓治疗再灌注率不理想的主要原因。糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受体的激活是引起血小板聚集的最后共同通路。拮抗该受体可有效的阻止血小板的聚集。美国Eric.Topal教授提出溶栓剂与GP Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂合用有可能提高疗效的设想。初步结果表明，tPA组溶栓再通率为65%，Reopro组为50%，但tPA+Reopro组为88%，提示有可能两药联用使疗效增加。
急性心梗何种治疗方法为优目前尚未有定论。一些大规模、多中心试验正在进行中：GUSTO-Ⅱ试验对比溶栓治疗和直接PTCA疗效；GUSTO-Ⅱ B试验对比Reopro及溶栓剂与PTCA疗效对比。这些实验的结果将为我们未来治疗措施的选择提供客观依据。
5 参考文献
1 Di-Carli-MF. Position emission tomography for assessment of myocardiol perfusion and viability. Cardiology in Review， 1998. 6(5)：290, 百拇医药