腓肠神经伴行血管皮瓣的临床应用
作者：范乃人
单位：阳春市人民医院外一科(529600)
关键词：外科皮瓣；腓肠神经；皮肤移植
广东医学990225 【摘要】 目的 研究新的腓肠神经伴行血管皮瓣的解剖特征和临床应用特点。方法 对12例足跟、跟底、踝部，足中部和胫前区软组织缺损的病例，取腓肠神经伴行血管皮瓣逆行转位修复；同时测量腓肠神经伴行血管的发出部位。结果 12例皮瓣中11例全部成活，1例部分坏死。10例成人腓肠神经伴行血管的发出部位在外踝尖上6.5～7 cm处，2例小儿在5 cm处，12例中10例的腓肠神经以内侧支为主，2例的内侧支和外侧支基本等粗。12例中有11例的优势血管位于内侧支，1例位于外侧支。腓肠神经伴行血管在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌深面。结论 腓肠神经伴行血管皮瓣操作简便，易行，不需要吻合血管，不牺牲主要血管。为基层医院在修复足跟、跟底、踝部和小腿中下1/3软组织缺损，提供一个理想供区。
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足踝部和小腿是常见的损伤部位，损伤后常有骨和肌腱组织裸露，而局部软组织少，使得修复困难。过去常需要用比较复杂和牺牲主要血管的游离皮瓣、岛状或病人极端不舒服的交腿皮瓣修复。1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]首次报告了皮神经伴行血管皮瓣的解剖和临床应用，国内王和驹等[3]报道了腓肠神经伴行血管皮瓣的临床应用。但由于此类皮瓣出现时间不长，相关文献不多，对此类皮瓣的优缺点认识尚不全面。本科室从1997年6月～1998年6月临床应用该皮瓣12例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男9例，女3例，年龄5～47岁，平均30.8岁。车祸伤致外踝慢性溃疡，跟骨跟腱外露，跟底慢性溃疡，骨外露7例，石膏压迫致跟腱外露1例，机器压伤致足毁损伤，足中部骨外露1例，石头砸压伤致跟腱外露跟骨骨折1例，慢性骨髓炎伴胫前区溃疡1例，跟底肿瘤溃疡1例。病程1个月～4 a。皮瓣大小6 cm×7 cm～7 cm×15 cm，血管蒂长4～15 cm，平均9.25 cm。腓肠神经数目2例为2条，其余为1条。皮瓣伴行血管发出部位(距离外踝尖)，2例儿童为5 cm，成人中3例为6.5 cm，其余为7 cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 以月 国窝中点至外踝内侧缘联线为皮瓣中轴，根据受区所需蒂长度在该中轴线上于小腿下2/3段任意设计皮瓣，在外踝和跟腱之间切开皮肤，在皮下浅筋膜层内分离出和小隐静脉伴行的腓肠神经，在其表面向近端作锐性分离，至外踝尖上约6.5～7 cm处，可以见到腓肠神经的伴行血管从深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走，在神经两侧各0.5 cm处切开深筋膜，在深筋膜深面将神经游离出，向近端分离，如果有两条腓肠神经，尽量都带上。根据腓肠神经伴行血管从深筋膜深面穿出部位的确切位置，以此点为蒂作旋转点，适当调整已设计好的皮瓣。分离至小腿中段腓肠肌腹时，神经会穿深筋膜进入肌肉，这时应注意不要让神经和皮瓣分离，在神经深面连同肌袖和周围的深筋膜，将整个皮瓣切下来。皮瓣可顺时针或逆时针或反转180°，经皮下隧道或明道转移至受区。供区较小时可直接缝合，太大时需植皮修复。
1.3 解剖测量方法 对本组12例作解剖测量。测量指标包括：腓肠神经伴行血管发出部位，腓肠神经分支数，腓肠神经伴行血管优势支。
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2 结果
12例中有11例完全成活，1例部分坏死。腓肠神经伴行血管的发出部位在10例成人中7例是外踝尖上7cm，3例是6.5 cm，2例儿童是5cm。腓肠神经在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌。12例中10例是以内侧腓肠神经为主，2例是内侧和外侧神经基本等粗。其中1例是外侧支优势血管，其余全部是内侧支优势血管。
3 讨论
腓肠神经血管蒂较长时，应防止皮瓣脱套，顺着血管蒂向近端分离较可靠。以往的文献未提及此点。当皮瓣的神经血管蒂较长(超过10 cm)时，腓肠神经会穿过深筋膜进入腓肠肌，这时如果按照传统皮瓣的逆行分离方法，在深筋膜深面和肌膜之间分离，可能会将腓肠神经伴行血管从皮瓣上分离出来，导致血供障碍。本组1例就是将两条神经中的一条逆行分离，导致脱套，皮瓣部分坏死。
腓肠神经伴行血管蒂的发出部位是外踝尖上6.5～7 cm。本组除2例儿童外，神经伴行血管蒂的发出部位是外踝尖上6.5～7 cm，因此在分离皮瓣血管蒂时，如果血管蒂够长，可不必分出伴行血管发出部位。如必须分出时，在外踝尖上6～7 cm处就必须注意不要误伤血管。
, 百拇医药
腓肠神经的支数及优势血管。虽然解剖书将腓肠神经分为外侧支和内侧支，但本组解剖时发现仅有两条腓肠神经的内、外侧支差不多粗，其中1例是外侧支供血为主，1例是内侧支供血为主。其余10例均是一条行走在小腿后侧中间的一条内侧腓肠神经为主，而另外一支极小，或者根本看不见，优势血管也是在内侧腓肠神经。分离血管时如果同时有内、外侧神经，应全部带上较稳妥。
女性患者的皮瓣应该设计得较大。女性小腿的皮下脂肪相当厚，如果仍按常规切取皮瓣，使得皮瓣面偏小，不能完全修复创面。因此皮瓣应该比修复面积大得较多，缝合时才无张力。本组1例按常规设计皮瓣，由于皮下脂肪太厚，无法完全覆盖创面，只得疏松缝合，延长了伤口愈合时间。
腓肠神经血管蒂可以显露于明道，这是和传统的岛状或游离皮瓣不同之处。腓肠神经血管蒂带上周围的筋膜，组织量大，而足部皮肤周径小，局部软组织少，有时缝合皮肤后，会压迫血管蒂，这时可将缝线拆除，让神经血管蒂暴露于明道，暴露的神经血管蒂可薄皮片植皮覆盖。本组有5例这样处理，效果良好。
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腓肠神经伴行血管皮瓣的局限性。血管较细，对于血管蒂长于15 cm的皮瓣供血可能嫌不足。使得这种皮瓣的修复足的范围不能超过足中部，达不到足前部。有文献报告以小腿中上2/3交界处为界，超过此界限可能会出现皮瓣坏死。本组1例术前设计血管蒂长超过15 cm，皮瓣远端超过小腿中上2/3交界处，虽然部分坏死，但其主要原因是未将优势血管带上。因此该皮瓣的最大切取面积究竟多大，还有待于实验和临床工作进一步研究和证实。
本组结果表明，对于踝部、足跟、跟底和小腿中下1/3软组织缺损，掌握好适应证，腓肠神经伴行血管皮瓣无疑是一个简便易行，可靠，不需要吻合血管的理想的皮瓣供区，特别适用于人力不足的基层医院。
4 参考文献
1 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg.Plast Reconster Surg,1992,89:115
2 Bertelli JA,khouy Z.Neurocutaneous island flap in the hand:anatomical basis and preliminary result.Br J Plast Surg,1992,45:586
3 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：82, http://www.100md.com
单位：阳春市人民医院外一科(529600)
关键词：外科皮瓣；腓肠神经；皮肤移植
广东医学990225 【摘要】 目的 研究新的腓肠神经伴行血管皮瓣的解剖特征和临床应用特点。方法 对12例足跟、跟底、踝部，足中部和胫前区软组织缺损的病例，取腓肠神经伴行血管皮瓣逆行转位修复；同时测量腓肠神经伴行血管的发出部位。结果 12例皮瓣中11例全部成活，1例部分坏死。10例成人腓肠神经伴行血管的发出部位在外踝尖上6.5～7 cm处，2例小儿在5 cm处，12例中10例的腓肠神经以内侧支为主，2例的内侧支和外侧支基本等粗。12例中有11例的优势血管位于内侧支，1例位于外侧支。腓肠神经伴行血管在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌深面。结论 腓肠神经伴行血管皮瓣操作简便，易行，不需要吻合血管，不牺牲主要血管。为基层医院在修复足跟、跟底、踝部和小腿中下1/3软组织缺损，提供一个理想供区。
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足踝部和小腿是常见的损伤部位，损伤后常有骨和肌腱组织裸露，而局部软组织少，使得修复困难。过去常需要用比较复杂和牺牲主要血管的游离皮瓣、岛状或病人极端不舒服的交腿皮瓣修复。1992年Masquelet[1]和Bertelli[2]首次报告了皮神经伴行血管皮瓣的解剖和临床应用，国内王和驹等[3]报道了腓肠神经伴行血管皮瓣的临床应用。但由于此类皮瓣出现时间不长，相关文献不多，对此类皮瓣的优缺点认识尚不全面。本科室从1997年6月～1998年6月临床应用该皮瓣12例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男9例，女3例，年龄5～47岁，平均30.8岁。车祸伤致外踝慢性溃疡，跟骨跟腱外露，跟底慢性溃疡，骨外露7例，石膏压迫致跟腱外露1例，机器压伤致足毁损伤，足中部骨外露1例，石头砸压伤致跟腱外露跟骨骨折1例，慢性骨髓炎伴胫前区溃疡1例，跟底肿瘤溃疡1例。病程1个月～4 a。皮瓣大小6 cm×7 cm～7 cm×15 cm，血管蒂长4～15 cm，平均9.25 cm。腓肠神经数目2例为2条，其余为1条。皮瓣伴行血管发出部位(距离外踝尖)，2例儿童为5 cm，成人中3例为6.5 cm，其余为7 cm。
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1.2 手术方法 以月 国窝中点至外踝内侧缘联线为皮瓣中轴，根据受区所需蒂长度在该中轴线上于小腿下2/3段任意设计皮瓣，在外踝和跟腱之间切开皮肤，在皮下浅筋膜层内分离出和小隐静脉伴行的腓肠神经，在其表面向近端作锐性分离，至外踝尖上约6.5～7 cm处，可以见到腓肠神经的伴行血管从深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走，在神经两侧各0.5 cm处切开深筋膜，在深筋膜深面将神经游离出，向近端分离，如果有两条腓肠神经，尽量都带上。根据腓肠神经伴行血管从深筋膜深面穿出部位的确切位置，以此点为蒂作旋转点，适当调整已设计好的皮瓣。分离至小腿中段腓肠肌腹时，神经会穿深筋膜进入肌肉，这时应注意不要让神经和皮瓣分离，在神经深面连同肌袖和周围的深筋膜，将整个皮瓣切下来。皮瓣可顺时针或逆时针或反转180°，经皮下隧道或明道转移至受区。供区较小时可直接缝合，太大时需植皮修复。
1.3 解剖测量方法 对本组12例作解剖测量。测量指标包括：腓肠神经伴行血管发出部位，腓肠神经分支数，腓肠神经伴行血管优势支。
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2 结果
12例中有11例完全成活，1例部分坏死。腓肠神经伴行血管的发出部位在10例成人中7例是外踝尖上7cm，3例是6.5 cm，2例儿童是5cm。腓肠神经在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌。12例中10例是以内侧腓肠神经为主，2例是内侧和外侧神经基本等粗。其中1例是外侧支优势血管，其余全部是内侧支优势血管。
3 讨论
腓肠神经血管蒂较长时，应防止皮瓣脱套，顺着血管蒂向近端分离较可靠。以往的文献未提及此点。当皮瓣的神经血管蒂较长(超过10 cm)时，腓肠神经会穿过深筋膜进入腓肠肌，这时如果按照传统皮瓣的逆行分离方法，在深筋膜深面和肌膜之间分离，可能会将腓肠神经伴行血管从皮瓣上分离出来，导致血供障碍。本组1例就是将两条神经中的一条逆行分离，导致脱套，皮瓣部分坏死。
腓肠神经伴行血管蒂的发出部位是外踝尖上6.5～7 cm。本组除2例儿童外，神经伴行血管蒂的发出部位是外踝尖上6.5～7 cm，因此在分离皮瓣血管蒂时，如果血管蒂够长，可不必分出伴行血管发出部位。如必须分出时，在外踝尖上6～7 cm处就必须注意不要误伤血管。
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腓肠神经的支数及优势血管。虽然解剖书将腓肠神经分为外侧支和内侧支，但本组解剖时发现仅有两条腓肠神经的内、外侧支差不多粗，其中1例是外侧支供血为主，1例是内侧支供血为主。其余10例均是一条行走在小腿后侧中间的一条内侧腓肠神经为主，而另外一支极小，或者根本看不见，优势血管也是在内侧腓肠神经。分离血管时如果同时有内、外侧神经，应全部带上较稳妥。
女性患者的皮瓣应该设计得较大。女性小腿的皮下脂肪相当厚，如果仍按常规切取皮瓣，使得皮瓣面偏小，不能完全修复创面。因此皮瓣应该比修复面积大得较多，缝合时才无张力。本组1例按常规设计皮瓣，由于皮下脂肪太厚，无法完全覆盖创面，只得疏松缝合，延长了伤口愈合时间。
腓肠神经血管蒂可以显露于明道，这是和传统的岛状或游离皮瓣不同之处。腓肠神经血管蒂带上周围的筋膜，组织量大，而足部皮肤周径小，局部软组织少，有时缝合皮肤后，会压迫血管蒂，这时可将缝线拆除，让神经血管蒂暴露于明道，暴露的神经血管蒂可薄皮片植皮覆盖。本组有5例这样处理，效果良好。
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腓肠神经伴行血管皮瓣的局限性。血管较细，对于血管蒂长于15 cm的皮瓣供血可能嫌不足。使得这种皮瓣的修复足的范围不能超过足中部，达不到足前部。有文献报告以小腿中上2/3交界处为界，超过此界限可能会出现皮瓣坏死。本组1例术前设计血管蒂长超过15 cm，皮瓣远端超过小腿中上2/3交界处，虽然部分坏死，但其主要原因是未将优势血管带上。因此该皮瓣的最大切取面积究竟多大，还有待于实验和临床工作进一步研究和证实。
本组结果表明，对于踝部、足跟、跟底和小腿中下1/3软组织缺损，掌握好适应证，腓肠神经伴行血管皮瓣无疑是一个简便易行，可靠，不需要吻合血管的理想的皮瓣供区，特别适用于人力不足的基层医院。
4 参考文献
1 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatornic study and clinical experiecl in the leg.Plast Reconster Surg,1992,89:115
2 Bertelli JA,khouy Z.Neurocutaneous island flap in the hand:anatomical basis and preliminary result.Br J Plast Surg,1992,45:586
3 王和驹，吕国坤，王书成，等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：82, http://www.100md.com