当前位置: 首页 > 期刊 > 《护理学杂志》 > 1998年第3期
编号:10262495
老年人外伤性颅脑损伤预后分析及护理
http://www.100md.com 《护理学杂志》 1998年第3期
     作者:苗新英 陈志红 杜晓芹 李翠红

    单位:第三军医大学西南医院脑外科,重庆 400038

    关键词:

    护理学杂志980312 交通事故已成为威胁人类生命的重要因素[1]。我院1985~1996年收治60~85岁老年人因交通事故致颅脑损伤病人108例。笔者对本组病人致伤原因、临床表现、并发症与预后的关系,进行了回顾性分析,总结如下。

    1 临床资料

    108例中男86例,女22例,年龄60~85岁。致伤原因:火车伤3例,汽车伤85例、摩托车伤16例、自行车伤4例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分31例,4分10例,5~8分31例,≥9分36例。术前双侧瞳孔散大32例,单侧瞳孔散大33例。伤前合并重要器官疾病20例,其中高血压病9例,慢性支气管炎7例,肺气肿2例,冠心病2例。伤后呼吸道不通畅76例,多由误吸、呼吸道梗阻和肺功能不全所致。CT示颅内血肿82例。保守治疗21例,手术清除血肿61例。61例术中见硬膜外血肿4例、硬膜下血肿合并脑挫裂伤35例,脑内血肿3例,多发血肿19例。术后并发症36例 ,其中肺炎24例,消化道出血9例,心功能不全2例,肾功能衰竭1例。全组死亡76例(70.37%),其中术前脑疝65例,死亡57例(87.69%);无脑疝43例,死亡19例(44.19%)。
, 百拇医药
    2 影响预后的因素分析

    ①易出血。老年人脑组织萎缩,脑血管硬化,损伤出血后难以自行停止,易形成大血肿。交通事故性颅脑损伤的致伤机制复杂、致伤力大、多发伤多、伤情重。本组GCS 3~8分72例(66.67%);术前发生脑疝65例。脑内多发血肿19例,脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿35例,占全组病人的50.00%。②并发症多。老年人伤前常有多器官功能下降或合并重要器官疾病,伤后容易使原有的疾病加重或产生新的并发症,是病人死亡的重要原因之一。本组伤前合并其它疾病20例,术后发生并发症36例,占总数的33.33%,其中肺炎发生率达22.22%,消化道出血占8.33%,死于并发症12例。③呼吸道不通畅。76例中死亡56例,其中误吸22例,死亡18例;呼吸道梗阻44例,死亡31例;肺功能不全10例,死亡7例。呼吸道不通畅致全身缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调使多器官功能障碍;脑缺氧致脑组织发生病理改变,影响预后。④意识障碍。意识障碍的程度直接影响预后,昏迷程度越深病死率越高。本组GCS 3分者31例,无1例存活。
, 百拇医药
    3 护理

    3.1 密切观察病情变化

    3.1.1 观察瞳孔及意识变化。观察双侧瞳孔是否等大、等圆,对光反应的灵敏度,眼球的活动度。一般颞叶占位性病变瞳孔变化出现较早且进展快;颞叶沟回疝时瞳孔变化常伴意识障碍,如清醒病人突然躁动,有意识改变,提示病情趋于恶化。本组1例女病人,61岁。入院2 h行右颞叶血肿清除术,回病房后全麻清醒。术后13 h右侧瞳孔大于左侧瞳孔,出现烦躁,CT示颅内出血。再次行血肿清除术,术后27 d痊愈出院。

    3.1.2 脑疝的观察。老年人颅脑损伤病情有多变、易变、突变的特点,脑疝是颅脑损伤主要死亡原因[2]。因此,病人入院后(特别是伤后4~10 d)无论有无意识障碍,均应动态观察生命体征变化。本组1例男病人,78岁。被减速汽车撞倒,有无昏迷史不详,伤后2 h搀扶下可行走。伤后3 h入院,病人神志清楚,语言流畅。GCS 14分,CT提示双额叶脑挫伤。入院4 h,病人呈嗜睡状、尿失禁。测量脉搏、呼吸、血压,出现明显的“两慢一高”改变,疑为颅内血肿。快速静滴20%甘露醇250ml,做好术前准备,30min后行开颅探查术。术中清除双额叶硬膜下血肿100ml,病人住院21 d痊愈出院。
, http://www.100md.com
    3.1.3 加强轻型颅脑损伤(GCS 13~15分)病人的观察。Rockswold和Pheley[3]综合分析了近年来文献中有关资料,认为神志清醒到昏迷是脑外伤病情加重的征象。本组1例女病人,65岁。被自行车撞伤,无昏迷史,入院时神志清楚、语言流畅,诉头痛,能配合检查,精神差。GCS 13分,CT提示双额叶脑挫伤,给予保守治疗。入院23 h病人出现烦躁、血压升高,随之发生脑疝额叶硬膜下血肿,经抢救无效死亡。由于脱水剂治疗后,脑组织肿胀减轻,颅内压降低,导致原被压迫的损伤血管出血。因此,轻型颅脑损伤病人在使用脱水剂治疗时,尤其应密切观察有无脑内出血迹象。病人一旦发生烦躁,应重视有无脑内出血。

    3.2 防治并发症

    3.2.1 加强呼吸道管理。①放宽气管切开指征。对意识障碍较重,伤前合并肺部疾病及肺部损伤者,伤后应立即行气管切开,以减少呼吸道死腔,保持有效的通气量。本组病人术后常规鼻导管低流量持续吸氧3~7 d。②气管切开者,鼻饲前充分吸痰,鼻饲后短期内勿吸痰,避免食物返流误吸导致吸入性肺炎。③昏迷病人翻身叩背,每2 h 1次,利于分泌物排出。④充分湿化气道。⑤经皮血氧饱和度(SaO2)监测。本组1例病人在吸氧过程中出现吸气性呼吸困难,SaO2为0.70。原因为内套管被分泌物粘附而不完全堵塞。清除后呼吸改善,10min后SaO2上升为0.90。⑥定期痰培养及药敏试验,以便调整抗生素。
, 百拇医药
    3.2.2 防治消化道出血。昏迷病人提倡早期(伤后6~24 h)留置胃管。每次鼻饲前抽胃液,观察胃内容物的变化,以便及时发现消化道出血。本组GCS≤8分的72例病人于伤后8 h内常规胃管内注入氢氧化铝凝胶,静注甲氢咪呱及止血药等。其中有9例于伤后1~13 d并发消化道出血,1周内4例,8~13 d 5例。经停用激素、输入新鲜血液、鼻饲去甲肾上腺素、冰盐水及胃粘膜保护剂等,1周内止血6例,2周内止血3例。5例病人治愈,4例病人因病情重,抢救无效而死亡。

    参 考 文 献

    1 王正国.加强交通事故伤的研究.创伤杂志,1990,6(2):1

    2 钱佳霞,宋红梅.32例颅脑损伤死亡病例对护理的启示.护士进修杂志,1995,10(2):35

    3 Rockswold G L, Pheley P J. Patients who talk and deteriorate. Ann Emerg Med, 1993,22(6):1004

    (1997-08-07 收稿), 百拇医药